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Martín [email protected]
Médico especialista en Clínica Médica – Abril 2016Instituto de Investigaciones Médicas Dr. Alfredo Lanari – UBA
NEUMONÍA DE LENTA RESOLUCIÓN:
UN ENFOQUE PRÁCTICO
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CASO CLÍNICO N°1 Mujer de 55 años Oriunda de la Pcia. de Bs As, modista Motivo de consulta: fiebre, tos seca, disnea Enfermedad actual: paciente que relata fiebre de
39,5°C acompañada por escalofríos de 72 hs de evolución. Refiere, además, episodios de tos seca junto a disnea de esfuerzo progresiva desde los 7 días previos a la consulta.
Recibe tratamiento sintomático por cuadro clínico compatible con “síndrome gripal” con mejoría parcial.
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CASO CLÍNICO N°1 Enfermedad actual: A los 13 días de la primera consulta, vuelve a
presentar registros febriles de 39°C nuevamente acompañados de tos y disnea.
Diagnóstico presuntivo: NAC
Tratamiento empírico: Ampicilina/Sulbactam
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Se requiere la RxTx para el diagnóstico de pacientes con sospecha de neumonía y diferenciar otras causas comunes
de tos y fiebre como la bronquitis aguda
Diagnóstico de NAC
Según los criterios de Fang, se definió NAC con los siguientes criterios al ingreso o primeras 48 hs presencia de un nuevo infiltrado radiológico
y un criterio mayor (tos, expectoración o fiebre mayor de 37,8° C) o dos criterios menores (disnea, dolor pleurítico, alteración del estado mental,
semiología de consolidación o leucocitosis mayor de 12.000 por mm3).Fang GD, Fine M, Orloff J,et al. New and emerging etiologies for community acquired pneumonia with implications for therapy: a prospective multicenter study of 359 cases.
Medicine (Baltimore) 1990; 69: 307-16
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RxTx al ingreso13 días
posteriores a la consulta
inicial
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Se reinterna 1 mes y medio post-consulta inicial por falta de mejoría.
Recibe nuevo esquema de tratamiento antibiótico
(ceftriaxona/claritromicina) con mejoría parcial de los síntomas
2 meses después y a 3 meses y medio de la primera consulta,
persiste febril, con astenia, pérdida de 7 kg de peso y tos seca.
Nueva internación y TACAR de tórax.
Tratamiento con piperacilina/tazobactam
EVOLUCIÓN
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TACAR
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TACAR
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TACAR
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TACAR
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CONSIDERACIONES FRENTE A UN PACIENTE CON NAC QUE NO
MEJORA 1) ¿ESTAMOS TRATANDO EL GERMEN
INCORRECTO? NAC → S. pneumoniae, Mycoplasma, Haemophilus Neumonía asociada a cuidados de la salud
- Pseudomonas aeruginosa
M. tuberculosis, Pneumocystis jiroveci, hongos…
FBC + BAL
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¿Diagnóstico etiológico?
FIBROBRONCOSCOPÍA
BAL
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TUBERCULOSIS
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CASO CLÍNICO N°2 Hombre de 22 años Sin antecedentes de relevancia Motivo de consulta: fiebre y tos con expectoración Enfermedad actual: paciente que relata registros
intermitentes de fiebre de 37,8°C de 1 mes de evolución agregando en los últimos 7 días episodios de tos con expectoración purulenta. Al interrogatorio dirigido, manifiesta la aparición de lesiones compatibles con pústulas en piel desde el inicio de la fiebre.
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Inicia tratamiento antibiótico empírico con ampicilina/sulbactam y
claritromicina. Cultivo de esputo positivo para Staphylococcus aureus
Presenta mejoría de la tos pero con registros de febrícula siempre
intermitentes.
Nueva consulta a los 3 meses del inicio de la fiebre
EVOLUCIÓN
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Community-Acquired Pneumonia N Engl J Med 2014; 370:543-551
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CONSIDERACIONES FRENTE A UN PACIENTE CON NAC QUE NO
MEJORA 2) ¿ESTAMOS TRATANDO EL GERMEN
CORRECTO CON EL ANTIBIÓTICO EQUIVOCADO? Ampicilina/Sulbactam para una neumonía por
Staphylococcus aureus… pero meticilino-resistente
Clindamicina, TMS Vancomicina, Linezolidad
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CASO CLÍNICO N°3 Mujer de 40 años No tabaquista Motivo de consulta: disnea, tos y fiebre Enfermedad actual: paciente que presenta disnea de
esfuerzo hasta CF III de 2 meses de evolución con tos seca y fiebre de 38°C el día de la consulta
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Inicia tratamiento antibiótico empírico con ampicilina/sulbactam.
Sin rescates bacteriológicos
Vuelve a consultar a los 3 meses por idéntico cuadro clínico
TACAR
EVOLUCIÓN
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Tapones fibroblásticos intra-alveolares (cuerpos de Masson)a: H&E 40xb: H&E 100x
Fig a Fig b
**
**
BTB
NEUMONÍA EN ORGANIZACIÓN
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CONSIDERACIONES FRENTE A UN PACIENTE CON NAC QUE NO
MEJORA 3) RECONSIDERAR EL DIAGNÓSTICO ¿Este cuadro clínico corresponde a otra
enfermedad que se presenta como una neumonía?
Ejemplo: Enfermedades del tejido conectivo que involucran al pulmón
Causas NO infecciosas…
Tratamiento: corticoides ojo: EXCLUIR infección!!! (BAL)
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CASO CLÍNICO N°4 Hombre de 55 años Tabaquista actual Motivo de consulta: tos con expectoración y fiebre Enfermedad actual: paciente que consulta por presentar
tos con expectoración mucopurulenta de 3 días de evolución asociado a fiebre de 38° C
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Inicia tratamiento antibiótico empírico con AMS
Rescate en esputo: H. influenzae.
Vuelve a consultorio a los 3 meses por un disnea y tos con
expectoración. Nuevo esputo con crecimiento de H. influenzae.
Nueva Rx Tx
EVOLUCIÓN
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ATELECTASIA DEL LÓBULO MEDIO
FIBROBRONCOSCOPÍA:
Lesión endoluminal que ocluye el bronquio del lóbulo medio
Anatomía patológica:
carcinoma broncogénico
EVOLUCIÓN
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CONSIDERACIONES FRENTE A UN PACIENTE CON NAC QUE NO
MEJORA 4) ¿HAY UNA RAZÓN MECÁNICA QUE
JUSTIFIQUE EL FRACASO EN LA MEJORA? Bronquio obstruido debido a un carcinoma
Secuestro pulmonar
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CASO CLÍNICO N°5 Hombre de 82 años Parkinsonismo, institucionalizado Ingresa a la guardia por fiebre e hipotensión
arterial Mal estado general, FR 30 x min, mala mecánica
ventilatoria SO2 82% que corrige con O2 a 91% (máscara con reservorio)
Hiperlactacidemia, GB 21000/mm3 Se decide internación en UTI y conexión a ARM
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![Page 34: Seminario Fisiología Respiratoria Nº 3 - Biblioteca del Círculo Médico de … · PPT file · Web viewMujer de 55 años Oriunda de la Pcia. de Bs As, modista Motivo de consulta:](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062306/5c5e5f4609d3f28e758c0bf3/html5/thumbnails/34.jpg)
Tratamiento empírico con ceftriaxona y claritromicina EV. Sin
rescates bacteriológicos.
Weaning dificultoso por debilidad muscular (ARM prolongado)
Traqueostomía. Pasa a piso luego de 60 días en UTI.
Nuevo episodio de fiebre e hipoTA. Vuelve a UTI
TACAR
EVOLUCIÓN
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![Page 36: Seminario Fisiología Respiratoria Nº 3 - Biblioteca del Círculo Médico de … · PPT file · Web viewMujer de 55 años Oriunda de la Pcia. de Bs As, modista Motivo de consulta:](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062306/5c5e5f4609d3f28e758c0bf3/html5/thumbnails/36.jpg)
Nuevo episodio de ARM.
Tratamiento empírico con PTZ (sin rescate en material respiratorio)
Internación prolongada en UTI
Reitera registros febriles
TACAR (día 85 de internación)
EVOLUCIÓN
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![Page 38: Seminario Fisiología Respiratoria Nº 3 - Biblioteca del Círculo Médico de … · PPT file · Web viewMujer de 55 años Oriunda de la Pcia. de Bs As, modista Motivo de consulta:](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062306/5c5e5f4609d3f28e758c0bf3/html5/thumbnails/38.jpg)
Día 90 de internación:
Doppler MSI: tromboflebitis
supurada.
Inicia Vancomicina + PTZ, y resección de la vena. Fondo de ojo
normal, ecocardiograma sin vegetaciones. Cultivos positivos para
SAMR, se suspende PTZ y continúa Vancomicina.
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CONSIDERACIONES FRENTE A UN PACIENTE CON NAC QUE NO
MEJORA 5) ¿NO ESTAMOS IDENTIFICANDO UN FOCO
METASTÁSICO PIOGÉNICO NO DRENADO?
Los pacientes con NLR deben evaluarse para infección extra-pulmonar concomitante o subsecuente
Derrame complicado / Empiema pleural? Considerar drenaje percutáneo/quirúrgico
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CASO CLÍNICO N°6 Mujer de 61 años Infecciones urinarias a repetición, siempre con
registros febriles fiebre Tratamiento con nitrofurantoína (según
sensibilidad) SO2 96% -> 90% (deambulación) Rash cutáneo eritematoso morbiliforme Hipereosinofilia en sangre periférica Dosaje IgE: 248 UI/ml (VN < 100 UI/ml) FVC 2,14 L (75 % valor predicho) DLCO 14,6 ml/min/mmHg (LIN 15,35
ml/min/mmHg
![Page 42: Seminario Fisiología Respiratoria Nº 3 - Biblioteca del Círculo Médico de … · PPT file · Web viewMujer de 55 años Oriunda de la Pcia. de Bs As, modista Motivo de consulta:](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062306/5c5e5f4609d3f28e758c0bf3/html5/thumbnails/42.jpg)
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BIOPSIA TRANSBRONQUIAL
Patrón de neumonía eosinofílica
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CONSIDERACIONES FRENTE A UN PACIENTE CON NAC QUE NO
MEJORA 6) ¿LA FIEBRE PERSISTENTE PUEDE
JUSTIFICARSE POR TOXICIDAD POR DROGAS?
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NEUMONÍA DE LENTA RESOLUCIÓN SÍNDROME CLÍNICO
(causa???)
INFECCIÓN PULMONAR QUE NO MEJORA (O EMPEORA) A PESAR DE TRATAMIENTO ATB POR AL MENOS 10 DÍAS
INFILTRADO RADIOLÓGICO QUE NO RESUELVE EN UN PLAZO DE 12 SEMANAS DEL COMIENZO DE LA NEUMONÍA
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¿Preguntas?
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Bibliografía sugerida Harrison’s, Principles of Internal Medicine. 19th Ed. (2015)
(Chapter 153: “Pneumonia”) Progressive and nonresolving pneumonia
Curr Opin Pulm Med 11:247-252 Radiographic Resolution of Community-Acquired Bacterial
Pneumonia in the ElderlyJ Am Geriatr Soc 52:224–229, 2004
Agradecimiento Dra. Patricia Aruj