ESTANDARES Y BARRERAS EN CUIDADO PALIATIVO
Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente 3er año
Medicina Interna UNAB-FOSCALJulio de 2013
• 2007: España fallecieron 384.442 personas– 82,6% mayores de 64 años– 66% mayores de 74 años– Entre un 50 – 60% lo hace tras recorrer una etapa
avanzada y terminal
Estándares en cuidado paliativo
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑAUNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
Importante y heterogenea necesidad asistencial con implicación de múltiples recursos sanitarios y sociales
• Certificación?• Acreditación?• Entrenamiento?
Ausencia de estándares nacionales yrequerimientos legales
Estándares en cuidado paliativo
CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal
Casi cualquiera podría proveer servicios de cuidado no
farmacológico al final de la vida
• USA : legislación nacional exige acreditación
• Gente bien intencionada pero no entrenada
• Regulación laxa
• 16% personas en Ontario mueren con cuidados insuficientes (financiación y enfermería)
Estándares en cuidado paliativo
CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal
Lo positivo de un modelo de cuidado paliativo
• Reducir costos• Incluso aumentar longevidad
Estándares en cuidado paliativo
CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal
Consecuencias negativas de un modelo de cuidado paliativo?
• Creciente demanda superará proveedores• Adición de otra especialidad, pone en peligro
involuntariamente relaciones terapéuticas pre-existentes
• Especialistas o generalistas pueden pensar que no es responsabilidad suya (fragmentación)
Estándares en cuidado paliativo
CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal
NEJM 368;13 . March 28, 2013
DEBE EXISTIR UN MODELO DE ATENCIÓNSaber diferenciar:• Cuidados paliativos primarios (habilidades que
todo médico debe tener)• Cuidados paliativos especializados
(habilidades en atención a casos difíciles o más complejos)
PUEDEN COEXISTIR!
Estándares en cuidado paliativo
CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal
A Model to Guide Hospice Palliative CareCanadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
A Model to Guide Hospice Palliative CareCanadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
Normas o estandares?
Normas se refiere a “usualmente” y son menos específicas o rígidas que estándares
Los estándares son definidos como condiciones mediblesusados para valorar la calidad y la cantidad de un servicio
A Model to Guide Hospice Palliative CareCanadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
A Model to Guide Hospice Palliative CareCanadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
A Model to Guide Hospice Palliative CareCanadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.
HOY En USA:
5000 Médicos especializados en cuidado paliativo
La mitad trabajan menos de tiempo completo
Estándares en cuidado paliativo
CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑAUNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑAUNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑAUNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
Oferta asistencial
Medicina general/de familiaEnfermeríaGeriatríaMedicina internaOncologíaTratamiento del dolorHospital de díaAtención sanitaria domiciliariaUnidades de cuidados paliativosUrgenciasHospitales de media y larga estancia
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑAUNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
•Derechos y garantías
•Consentimiento informado
•Advertencias y consejos sobre acceso o utilización
•Procesos y tratamientos
•Directrices anticipadas
•Atención a la persona cuidadora
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑAUNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
a) La cartera de serviciosb) El plan de acogidac) El código éticod) Las guías, vías o protocolos de práctica clínica y de cuidadose) Los procedimientos escritos de ensayos clínicosf) Las historias clínicasg) Procedimiento sobre instrucciones previash) Los informes de alta médica y de enfermeríai) Los protocolos que garanticen la seguridad, confidencialidad y el acceso legal a los datos de los pacientesj) El libro de reclamaciones y sugerenciask) La póliza de seguros.
Documentación y procedimientos requeridos
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑAUNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑAUNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009
Ausencia de mecanismos de financiamiento estables y
explícitos
Resistencia americana a lidiar con la muerte PRINCIPAL
BARRERA
Barreras en cuidado paliativo
2000 Project HOPE–The People-to-PeopleHealth Foundation, IncH E A L T H A F F A I R S ~ V o l u m e 1 9 , N u m b e r 5
• Falla médica o privar al paciente de esperanzas
• Desinformación– National Hospice Foundation – 75% americanos no sabe que el CP puede
proveerse en casa– 90% desconocen que un hospicio es 100%
financiado por el seguro médico
Barreras en cuidado paliativo
Clinical Interventions in Aging 2008:3(3)
Y en ancianos?
• Se genera menos “shock” y es más esperable• Apoyo familiar y social limitado• Patología no oncológica (menos remisión a cuidado
paliativo)• Dificultad para médicos para “dejar ir”• Se compartimentaliza (manejo de enfermedad crónica y
final de la vida) no lográndose un cuidado paliativo continuo
Barreras en cuidado paliativo
Age and Ageing 2011; 40: 233–238
“En las entrevistas, Grudzen detectó otra barrera percibida para implementar los
cuidados paliativos es el temor a las demandas judiciales por no haber hecho lo
suficiente como para salvar la vida del paciente, aún cuando hayan respetado sus
deseos”
Annals of Emergency Medicine, 7 de julio del 2012.
En Julio de 2006, el 85% (44/52) de los países europeos habían respondido al estudio; los
autores analizan los resultados de 22/25 países (88%) de países de Europa Occidental
Barreras en cuidado paliativo
Palliat Med 2010; 24(8): 812-9.
1.Falta de educación en medicina paliativa y programas docentes.
2. Falta de conocimiento sobre qué son los cuidados paliativos.
3. Limitada disponibilidad y conocimiento sobre analgésicos opioides
4. Falta de financiación.
5. Falta de coordinación entre servicios.
6. Cobertura desigual de cuidados paliativos.
SEIS BARRERAS
Palliat Med 2010; 24(8): 812-9.
Y LOS OPIOIDES?
OPIOIDES
• Opium(poppy tears, lachryma papaveris)
• Papaver somniferum
• 1805 – F. Sertürner
• Morfina: Morfeus
– “Dios griego de los sueños” Meyer, Klaus (2004). "Dem Morphin auf der Spur" (in German). Pharmazeutischen Zeitung.
GOVI-Verlag. Retrieved 8 September 2009
Friedrich Wilhelm Adam Sertürner (1783-1841)
Scan from "Paderborn - Geschichte der Stadt in ihrer Region. Band 2. Die frühe Neuzeit: gesellschaftliche Stabilität und politischer Wandel", p. 402, Verlag Ferdinand Schöningh, Paderborn
1999
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
Agonistas puros: alta afinidadMorfina, heroína, metadona, fentanyl, codeína, oxycodona, tramadol, hidromorfona
Agonistas-antagonistas mixtos: actúan como agonistas en un receptor y agonistas parciales o incluso antagonistas en otro receptorPentazocina, butorfanol, nalorfina
Agonistas parciales: menor eficacia que la de los agonistas purosBuprenorfina
Antagonistas: impiden o revierten la acción de los agonistasNaloxona, naltrexona
Gutstein HB, Akil H: Opioid analgesics. In Hardman JG, Limbird LE (ed): Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 569-619.
ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
• Agonistas delta muestran pobre analgesia y bajo potencial adictivo
• Pueden regular la actividad del receptor mu
• Analgesia, función endocrina y cambios en el comportamiento
RECEPTOR Delta
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
• Mu-1
– Localizados fuera de la médula espinal
– Responsables de la interpretación central del dolor
• Mu-3
– Endotelio: vasodilatación ON
• Mu-2
– Localizados en el SNC
– Responsables de la depresión respiratoria, dependencia física, bradicardia, miosis, hipotensión,hipotermia, analgesia espinal y euforia
RECEPTOR Mu
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
• Analgesia leve a moderada
• Baja o nula depresión respiratoria
• Baja o nula dependencia
• Efectos disfóricos
RECEPTOR Kappa
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
RAZONES PARA ROTAR OPIOIDES
• Falta de eficacia
• Efectos secundarios no tolerables
• Factores cambiantes en el paciente
• Consideraciones prácticas
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones
para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
CONVERSIÓN DE OPIOIDESPRINCIPIOS
• Valoración integral del paciente• Escala EVA >4• Evitar IM• Medicamentos por horario• Evitar 2 medicamentos de la misma clase
– Opioide de acción corta más acción larga• Acción corta: dolor moderado a severo• Acción larga: una vez se ha controlado el dolor
con uno de acción corta
Opioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature.Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008
CONVERSIÓN DE OPIOIDESPRINCIPIOS
• Dolor episódico: 10% total de la dosis diaria• Cada :
– 60 minutos si es oral– 30 minutos si es SC– 15 minutos si es EV
• Cuando se rote de un opioide X a un opioide Y, se sugiere disminuir la dosis del opiode Y un 25-50%
• Manejar efectos secundarios agresivamente
Opioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature.Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008
Si sedación > 3, naloxona diluir una ampolla de 0, 4 mg a 10 cc, aplicar 2 cc IV lentoSi sedación > 2 con FR < 10, medidas de soporte vital básico
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su
manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
PASOS PARA ROTAR OPIOIDES
Paso 1
•Calcule la dosis total del (los) opioide (s) que viene recibiendo en 24 horas
•Observe la vía de administración
Paso 2
•Siempre convierta el opioide a morfina por la misma vía de administración que viene recibiendo de acuerdo a la tabla de equivalencias
Paso 3
•Si está indicado, con esta dosis calculada realice el cambio de vía de acuerdo a la equivalencia oral a IV o subcutánea
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
Paso 4
•Si la rotación se realiza por efectos secundarios, reduzca la dosis en un 25%
•Si la rotación se realiza por dolor no controlado, no reduzca la dosis
Paso 5
•Recuerde dejar una dosis de rescate del 10% de la dosis total diaria
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht C.Accuracy in equianalgesic dosing. conversion dilemmas. J Pain Symptom Manage 2001 May;21(5):397-406
OXICODONA 2METADONA 3
HIDROMORFONA 5
CODEINA 10TRAMADOL 10
HIDROCODONA 10MEPERIDINA 10
MORFINA
Multiplicar
Multiplicar
Dividir
Dividir
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
Source: http://updates.pain-topics.org/2012/02/new-views-on-opioid-equivalency.html
Gazelle. J Pall Med 2003; 6(4):620.
Women control the blue earth
Gracias !