Seminario 12:
Evaluación Ecográfica y
Pronóstico de Trisomía 21
Drs. Astrid Ojeda Vial, Daniela Cisternas Olguín,
Susana Aguilera Peña, Leonardo Zúñiga Ibaceta
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
INTRODUCCIÓN
Anormalidad cromosómica más frecuente en recién nacidos
El sd de Down fue descrito por primera vez en 1866 y la
trisomía en 1959
Causa cromosómica más común de discapacidad intelectual
En Chile, la incidencia al nacimiento es >2,2 por 1000
nacimientos, con tendencia al aumento en los últimos años,
asociado a la postergación de la maternidad a edades más
tardías (1)
La tasa global es de 1,39 a 1,88 por 1000 nacimientos, con
clara disminución en los países con ley de aborto para estos
casos, como en Espana (0,6 por 1000 nacimientos)
INTRODUCCIÓN
La incidencia aumenta con la edad materna, un tercio de
los casos se presenta en pacientes de 40 años o más, y
se reduce a mayor edad gestacional
Sólo tres factores son considerados actualmente como
etiologicos: Anomalias cromosomicas de los padres,
capaces de inducir una no-disyuncion meiotica
secundaria, la exposición precigotica materna a
radiaciones ionizantes y la edad materna avanzada
La trisomía 21 puede ocurrir por no disyunción meiótica
del par 21 (95%), translocaciones (3-4 %) o mosaico (1%)
Estudio FASTER
Serie de estudios y ensayos de 42367 mujeres
con embarazos únicos que se sometieron al
cribado combinado de I trimestre (TN, PAPP-A y
bhCG) entre las 10+3 a las 13+6 semanas) y al
cuádruple de II trimestre (AFP, hCG, estriol no
conjugado e inhibina A) de las 15 a las 18
semanas
Estudio FASTER
Se compararon los resultados del cribado
secuencial (con un riesgo asignado después de
cada cribado de I y II trimestre), del cribado
integrado total (1 riesgo asociado a cribados
combinados de I y II trimestre) y del cribado
sérico integrado (igual al cribado integrado total
menos la TN)
El cribado de I trim se realizó en 38167 pctes, de
las cuales, 117 tuvo un feto con trisomía 21
Estudio FASTER
Con un 5% de FP, la tasa de detección de trisomía 21 con el cribado combinado de I trim fue de 87% a las 11 sem, 85% a las 12 sem y 82% a las 13 sem
Con el cribado cuádruple de II trim la tasa de detección fue de 81%, con el secuencial de 95%, con el integrado sérico de 88% y con integrado total (con mediciones de I trim a las 11 sem) de 96%
Se concluyó que el cribado combinado de I trim a las 11 sem es mejor que el cuádruple de II trim, pero a las 13 sem tienen similares resultados
Estudio FASTER
El cribado secuencial y el integrado total tienen
altas tasas de detección, con bajos FP
Otros resultados fueron que las malformaciones
mayores se encontraron en un 8,5% de pctes con
trisomía 21 en el II trim
El pliegue nucal aumentado fue el marcador de II
trim más estadísticamente significativo (LR 49)
La ventriculomegalia como marcador de II trim
tuvo un LR de 25
Otros Estudios
La ausencia de cualquier marcador en la ecografía genética del II trim disminuye en un 60-80% el riesgo de trisomía 21 otorgado por la edad materna o el cribado sérico (3)
La TN tiene una tasa de detección del 77% en el I trim, con 5% de FP (4)
El pliegue nucal aumentado (>6mm) sólo debe ser usado entre las 15 a 20 sem (5)
Las 2 malformaciones mayores más comunes en trisomía 21 son los defectos cardíacos y la atresia duodenal (6)
Otros Estudios
En un estudio en fetos con trisomía 21 y
cardiopatía, el 45% tenía defectos
atrioventriculares septales, y el 35% defectos
ventriculares septales (6)
La atresia duodenal es la malformación
gastrointestinal más frecuente (30% de los fetos
con atresia duodenal tienen tris 21). Aún con
cribado normal ecográfico y bioquímico, la
presencia aislada de atresia duodenal confiere un
LR de 30 de tris 21
Primer Trimestre
Cribado combinado (TN 11-13+6 sem) + PAPP-A, bhCG es la mejor opción (tasa detección 90% FP 5%) (8)
Otros marcadores como ausencia del hueso nasal, ductus venoso o regurgitación tricuspídea se aceptan cuando no hay marcadores bioquímicos disponibles, o como marcadores menores
Cribado sérico integrado es la segunda opción en caso de no disponer de TN (misma tasa de detección y menos FP que cuádruple II trim)
También se acepta como método de screening en pctes de alto riesgo el DNA libre en plasma materno (no diagnóstico) (9)
Ángulo Frontomaxilar
Línea en borde sup. del h. maxilar hasta extremo anterior del hueso (vértice), a la cara externa del hueso frontal. No demostrado como marcador estadísticamente significativo en cribado tris 21, pero es factor independiente. Patológico >85º)
Plasencia W.,Dagkis T.,Nicolaides K., ISUOG 2007
Segundo Trimestre
Test cribado cuádruple (tasa detección 75-
80%con FP 5-10%)
Siempre ofrecer ecografia “sonograma genético”
para recálculo de riesgo basado en 9 marcadores
También se acepta como método de screening en
pctes de alto riesgo el DNA libre en plasma
materno (no diagnóstico) (9)
Trisomía 21
“La trisomia 21 se asocia a hipoplasia del hueso
nasal, aumento del grosor del pliegue nucal,
anomalias cardíacas, foco hiperecogénico
cardíaco, atresia duodenal e intestino
hiperecogénico, hidronefrosis leve, acortamiento
del fémur y aun mas del humero, sandal gap y
clinodactilia o hipoplasia de la falange media del
quinto dedo” (7)
Intestino Hiperecogénico
Foco ecogénico intracardíaco
Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005
Dec;29(6):386-94
CARACTERÍSTICAS DEL RN
Dra. Fanny Cortés Monsalve. Malformaciones Congenitas, Diagnostico Y Manejo Neonatal.
Editorial Universitaria 2005
Síndrome de Down
Casi universalmente presentan epicanto, fisuras
palpebrales oblicuas y braquicefalia
Otras malformaciones están presentes según
distintas series en un 47-82%
Distintos grados de retraso mental y psicomotor,
la mayoría presenta discapacidad intelectual leve
(CI 50 a 70) a moderada (CI 35 a 50), pero hay
algunos casos severos (CI 20 a 35)
Desarrollo psicomotor tarda el doble del tiempo
normal
Síndrome de Down
Curva de aprendizaje más lenta pero logran un
buen desarrollo del lenguaje (en 2/3 más lento en
comprensión y producción, 1/3 normal) y
habilidades, CI alcanza un plateau a los 10
años+- que se mantiene en adolescencia y
adultez, tienen más dificultad en sintaxis que en
vocabulario
Síndrome de Down
Trastornos psiquiátricos y de conducta son más
frecuentes en niños con sd. Down que en niños
sin patología, pero menos frecuentes que en otras
causas de discapacidad intelectual
Los trastornos perturbadores de conducta,
trastorno agresivo, opocicionista, y sd déficit
atencional-hiperactividad son los más comunes
En el adulto el 25% +- presenta un trastorno de
conducta agresiva o depresivo mayor
Síndrome de Down
Autismo concomitante hasta en un 7%
Casos severos de autismo en la edad escolar +
deterioro cognitivo rápido hasta demencia+
insomnio se han llamado “Desorden
desintegrativo del sd Down) (raro)
Usualmente desarrollan cambios tipo Alzheimer
en la 6ª década, y alrededor de la mitad
desarrollan demencia y convulsiones después de
los 50 años
Síndrome de Down
Manifestaciones en cabeza y cuello
Perfil facial plano, puente nasal plano
Orejas plegadas y de implantación baja
Manchas de Brushfield
Boca abierta
Macroglosia, lengua fisurada
Cuello corto, con exceso de piel posterior
Paladar estrecho
Síndrome de Down
Extremidades
Manos anchas y cortas
Hipoplasia de la falange media
Clinodactilia
Pliegue palmar transverso
Sandal gap
Hiperlaxitud
Displasia de caderas
Hipoplasia de
falange media V
dedo
Clinodactilia :
Desviaciones de los
dedos en el plano
transverso
60% fetos con tris
21 tendrían
hipoplasia falange
media V dedo y/o
clinodactilia
Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005
Dec;29(6):386-94
Síndrome de Down
Alrededor de la mitad presenta alguna
cardiopatía, principalmente septal (1º canal AV
completo, 2º CIV, 3º CIA, 4º canal AV incompleto,
5º TF)
También existe un riesgo mayor de desarrollar
valvulopatías en la adultez
La atresia duodenal (2,5-55) se puede presentar
como estenosis y/o estar asociada a páncreas
anular
También puede haber atresia esofágica con
fístula y ano imperforado (menos frecuente)
Síndrome de Down
Tienen mayor riesgo de enf. Hirschsprung (<1%)
5 a 16 veces más riesgo de enfermedad Celiaca
Son más pequeños al nacer y durante la vida
tienen una estatura más baja (huesos largos
cortos y crecimiento más lento)
Mayor prevalencia de obesidad (desde +- 4 años
de edad)
Problemas oftalmológicos (estrabismo 25-57%,
vicios de refracción 35-76%, nistagmus 18-22%
Síndrome de Down
Riesgo de catarata congénita (5%) y durante la
vida, y glaucoma en la adultez
Mayor riesgo de hipoacusia (congénita 15%
versus 0,25% en RN sin tris 21) y problemas
auditivos, otitis media 50-70% en la infancia
Alta prevalencia de problemas tiroideos (hipo-
hiper) y asociación con DM1
Problemas hematológicos tienen aumento del
riesgo sobretodo en la infancia
Síndrome de Down
El riesgo durante la vida de Leucemia en pctes.
con sd Down es de 1-1,5%
Policitemia en un 65% de los RN
Otros trastornos más frecuentes en la infancia
son macrocitosis, leucopenia y trombocitosis
Leucemia transitoria autolimitada hasta en un
20% de los RN
Apnea del sueño 30-75%, asociado a RGE,
además mayor incidencia de infecciones
respiratorias
Síndrome de Down
Piel
Hiperqueratosis palmoplantar 41%
Dermatitis seborreica 31%
Cutis marmorata 13%
Lengua geográfica 11%
Xerosis 10%
Alopecía areata 8%
Síndrome de Down
Mujeres fértiles, hombre en su mayoría infértiles
(azoospermia)
Mayor riesgo de problemas urológicos
(hipospadias, criptorquidea, cáncer testicular) y
malformaciones renales (3,5%)
Mayor riesgo de artritis idiopática juvenil e
inestabilidad atlantoaxoidea
Riesgo de inmunodeficiencia multifactorial, enf.
autoinmunes
Pronóstico
Si bien, la esperanza de vida en el sd. de Down
es menor que en la población general, ha
aumentado sustancialmente en los últimos años
(media 58 años)
En un estudio sueco, la edad media de muerte
fue de 3,6 años entre 1969 a 1973, y 56,8 años
entre 1999 a 2003. Las causas más comunes de
muerte fueron neumonia y otras infecciones,
luego malformaciones congénitas, enfermedad
cardiocirculatoria y demencia (11)
Pronóstico
Algunos predictores propuestos de la
supervivencia incluyen la raza (> en raza blanca),
género (> mujeres), peso al nacer, edad
gestacional al nacer, y la presencia de cardiopatía
u otros defectos estructurales
Bibliografía
1. Julio Nazer H. Estudio Epidemiologico global del
Sindrome de Down, Rev Chil Pediatr 2011; 82
(2): 105-112
2. Fergal D. Malone. N. First-trimester or Second-
trimester screening, or both, for Down’s
Syndrome, Engl J Med 2005;353:2001-11
3. Nyberg Da, Isolate Sonographic Markers for
detection of Fetal Down Syndrome in the second
trimester of Pregnancy. J Ultrasound Med
10:1053 2001
Bibliografía
4. Snijders RJ, UK Multicenter Project on assessment of risk of Trisomy 21 by maternal age and nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Lancet 351:343 1998
5. Benacerraf BR, Frigoletto FD, Down Syndrome, Sonographic Sign for diagnosis in the second trimester Fetus. Radiology 163:811-813 1987
6. Freeman SB, Ethnicity, Sex, and the incidence of Congenital Heart Defects, a report from the National Down Syndrome Project. Genet Med 10:173-180 2008
Bibliografía
7. Kypros H. Nicolaides. La ecografia de las 11–
13+6 semanas. Fetal Medicine Foundation,
Londres, 2004
8. Geralyn M Messerlian. First-trimester combined
test and integrated tests for screening for Down
Syndrome and trisomy 18. UptoDate. Jan 2016
9. Geralyn M Messerlian. Down Syndrome:
Overview of Prenatal Screening. UptoDate. April
2016
Bibliografía
10. Kathryn K Ostermaier, MD, FAAP. Down
syndrome: Clinical features and diagnosis.
UptoDate. Nov 2015
11. Englund A, Jonsson B, Zander CS, et al.
Changes in mortality and causes of death in the
Swedish Down syndrome population. Am J Med
Genet A 2013; 161A:642
12. C. Farriols Danés. Aspectos especificos del
envejecimiento en el sindrome de Down. Rev
Med Int Sindr Down. 2012;16(1):3-10