Download - Seguro Institucional
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Formato para que el asegurado designe a sus beneficiarios en el Seguro de Vida Institucional con beneficio adicional
NM. DE EXPEDIENTE
REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES CON HOMOCLAVE
CLAVE NICA DE REGISTRO DE POBLACINFAVOR DE LLENAR CLARAMENTE CON LETRA DE MOLDE O MQUINA DE ESCRIBIR
CONTRATANTEINSTITUTO POLITCNICO NACIONAL
NOMBRE DEL ASEGURADO SUMA ASEGURADA EN MESES
HUPF640611HDFTRR02
FERNANDOPEREZHUITRON
16 Agosto
NOMBRE(S)APELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNO PORCENTAJE
HUPF640611RV1
DESIGNACIN DE BENEFICIARIOS DEL SEGURO DE VIDA INSTITUCIONAL QUE EL INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL OTORGA COMO PRESTACIN A LOS SERVIDORES PBLICOS
FECHA DE ALTA EN LA DEPENDENCIA O ENTIDAD
SUMA ASEGURADA BSICA : 40 MESES DE LA PERCEPCIN ORDINARIA BRUTA
En caso de contratar algn incremento de suma asegurada (34 51 68 meses ms de sueldo bruto), la suma asegurada total ser
entonces la suma de 40 meses ms la opcin contratada. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
2008
DA MES AO
*BENEFICIARIO (S) (Esta designacin de beneficiarios podr modificarse en cualquier momento, para lo cual bastar llenar un nuevo formato, salvo que desee que sta sea irrevocable, en cuyo caso, el titular deber escribir con su puo y letra en el cuerpo del formato la siguiente leyenda: "Es m deseo que esta designacin de beneficiarios sea irrevocable y estoy consciente que no podr realizar una nueva designacin." Y firmar junto a la leyenda.
PARENTESCO
Llenar solo en caso de que se desee que la presente designacin de Beneficiarios sea irrevocable.
BENEFICIARIOS ASIGNADOS
FIRMA DEL ASEGURADO
Lugar y fecha en que se firma este consentimien
NICAMENTE CUANDO EL ASEGURADO NO PUEDA FIRMAR
HUELLA DEL PULGAR DERECHO
EXPRESAMENTE OTORGO AL INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL, MI CONSENTIMIENTO PARA SER ASEGURADO EN LA PLIZA DE SEGURO DE VIDA INSTITUCIONAL, QUE CONTRATE CON LAS INSTITUCIONES DE SEGUROS QUE ME CORRESPONDAN.
NOMBRE Y FIRMA TESTIGO 1 NOMBRE Y FIRMA TESTIGO 2
BENEFICIOS ADICIONALES CONTRATADOS, DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES ESTABLECIDAD EN LA PLIZA:INCAPACIDAD TOTAL O INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL O INVALIDEZ.
TESTIGOS NICAMENTE CUANDO EL ASEGURADO NO PUEDA FIRMAR Y HAYA ESTAMPADO SU HUELLA
ESTA DESIGNACIN DE BENEFICIARIOS SURTIR EFECTOS A PARTIR DE LA FECHA EN QUE SEA FIRMADA Y ENTREGADA EN RECURSOS HUMANOS Y DEJAR SIN EFECTOS A LOS QUE SE HAYAN FIRMADO Y ENTREGADO CON ANTERIORIDAD.
*BENEFICIARIOS:En el caso de que se desee nombrar como beneficiarios a menores de edad, no se debe sealar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representacin, cobre la indemnizacin.Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.La designacin que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minora de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso slo tendra una obligacin moral, pues la designacin que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.
Mxico, D.F., a 30 de Marzo de 2015
Esposo(a) 100 MEDINA MARTINEZ ELIZABETH
Este formato tendr validez nicamente si al momento del siniestro, el trabajador tiene uno mas nombramientos vigentes con el IPN.