Download - Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008
Corte Constitucional de Colombia
Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008 El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lo largo de diferentes reuniones con expertos en el sistema de salud colombiano. Estas reuniones se celebraron en el marco del seguimiento que hace la Corte Constitucional de Colombia a la Sentencia T-760 de 2008.
Este texto fue realizado por la Sala de Seguimiento de la
Sentencia T-760 de 2008.
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CONTENIDO INTRODUCCIÓN ............................................ 3
GRUPO DE EXPERTOS 1 ................................. 7
GRUPO DE EXPERTOS 2 ............................... 35
GRUPO DE EXPERTOS 3 ............................... 56
GRUPO DE EXPERTOS 4 ............................... 65
3 Corte
Constitucional de Colombia
Corte Constitucional
de Colombia 3
INTRODUCCIÓN La Sala Especial de Seguimiento de la Sentencia T-760 de 2008, conformada por la Sala Plena de la
Corte Constitucional en sesión del primero de abril de 2009, ha desarrollado desde su creación una
serie de actividades que corren paralelas a la expedición de providencias judiciales.
Un ejemplo claro de un ejercicio de seguimiento no limitado a la producción de Autos u otro tipo
de fallos fue la Audiencia Pública de Rendición de Cuentas celebrada el 7 de julio de 2011 para
analizar el grado de cumplimiento de las órdenes 17 y 18, referidas a la actualización integral del
plan de beneficios. En la misma, el Ministerio de la Protección Social y el de Hacienda, así como
entidades regulatorias, de control y vigilancia como la CRES y la Superintendencia de Salud,
presentaron resultados en cuanto al cumplimiento de las órdenes relacionadas con la
actualización integral del plan de beneficios. En dicha Audiencia, entidades de control como la
Procuraduría, la Fiscalía, y la Contraloría, hicieron públicas sus posiciones respecto al grado de
cumplimiento de los mandatos de la Sentencia T-760 de 2008, junto a representantes de
organismos internacionales, de la sociedad civil y de la academia.
En este texto la Sala de Seguimiento documentará un ejercicio adicional estrechamente
relacionado con la Audiencia Pública mencionada anteriormente.
Este consistió en crear una comisión de peritos constitucionales voluntarios. La Sala de
Seguimiento convocó a un grupo de expertos con el ánimo de ampliar su conocimiento técnico y
conocer las diferentes percepciones sobre la crisis que afronta el Sistema General de Seguridad
Social en Salud. Estos expertos, en representación de sus respectivas entidades, aportaron
insumos que serán tenidos en cuenta por la Sala para determinar el grado de cumplimiento de las
principales órdenes de la Sentencia T-760 de 2008. En esta medida y valiéndose de su experticia, la
Sala de Seguimiento puso a discusión de los expertos algunas propuestas que habían sido
elaboradas previamente. Igualmente, recogió algunas ideas nuevas.
Este documento pretende sintetizar los resultados de las deliberaciones al interior de los cinco (5)
grupos de expertos1 convocados formalmente por la Corte Constitucional para tratar los siguientes
temas: actualización integral del POS; flujo de recursos y estabilidad financiera del sistema;
barreras de acceso para el goce del derecho a la salud; universalización y unificación de los planes
de beneficios; indicadores y parámetros de medición.
Cada uno de los peritos constitucionales fue elegido atendiendo a su experticia y trayectoria en el
tema correspondiente. De igual forma, se busco que hubiera representación de diversas entidades
y áreas del conocimiento con el fin de tener acceso a diversas percepciones que se tuvieran en la
materia.
A continuación se indica la conformación de cada uno de los grupos:
1 Conformados formalmente a través de los Autos 120 del 8 de junio de 2011, y 147 del 19 de Julio
de 2011.
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GRUPO 1
Nombre Entidad
Jorge Orlando Cuellar Mansilla ASSOSALUD - CSR
Néstor Álvarez Lara Asociación de pacientes VIH Nueva EPS Bogotá e ISS - CSR
Atilio Moreno Carrillo Universidad Javeriana - ASCOFAME
Luis Guillermo Restrepo Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos de Colombia
Francisco Rossi IFARMA
José Julián López Gutiérrez Facultad de Ciencias, Departamento de Química Farmacéutica, Universidad Nacional de Colombia
Oscar Andia Federación Médica Colombiana.
Sergio Isaza Villa Federación Médica Colombiana.
Juanita Durán Vélez DeJusticia, Justicia Global (Facultad de Derecho Universidad de Los Andes)
René Fernando Urueña Facultad de Derecho, Universidad de Los Andes
Alejandro Baena Giraldo ASCOFAME
Sandra Camacho ACEMI
Nelcy Paredes ACEMI
Alejandro Moya Relator
Nicolás Alonso Escobar Relator
Andrés López Morales. Relator
GRUPO 2
Nombre Entidad
Nelson Gustavo Contreras Caballero
Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina - CSR
Félix León Martínez Martín FEDESALUD
Jaime Ramírez Moreno Universidad Javeriana - CSR
Mario Hernández Universidad Nacional de Colombia - CSR
Gabriel Lago Barney Universidad Javeriana - ASCOFAME
William Alberto Robles Fonnegra Universidad Javeriana - ASCOFAME
Martha Yaneth Sandoval Salazar Corporación Viva la Ciudadanía - CSR
Oscar Alberto Bernal Acevedo Escuela de Gobierno, Universidad de Los Andes
Johnattan García Ruiz Relator
Diego Olarte Relator
5 Corte
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GRUPO 3
Nombre Entidad
Carlos Eduardo Castro Hoyos Universidad de Antioquia - CSR
Gloria Eugenia Camargo Villalba Universidad de Boyacá CES - ASCOFAME
Diana Rocío Higuera M. Así Vamos en Salud
Carlos Alberto Lerma Carreño Corporación Viva la Ciudadanía - CSR
Lina María Céspedes Facultad de Derecho, Universidad de Los
Andes.
Jorge Luis Silva Méndez Facultad de Derecho, Universidad ITAM
Gabriel Carrasquilla Así Vamos en Salud
Luis Alfredo Loaiza Q. ICESI
Diana Patricia Quintero ICESI
María Mónica Machado Relatora
Rosa María Puentes Relatora
GRUPO 4
Nombre Entidad
Carlos Alfonso Quintero Vidal Universidad Libre de Barranquilla - ASCOFAME
Juan Manuel González Centro de Estudios Interdisciplinarios en Desarrollo (CIDER), Universidad de Los Andes
Catalina Gutiérrez Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo, Universidad de Los Andes.
Francisco Azuero Facultad de Administración, Universidad de los Andes
Nelcy Paredes Cubillos ACEMI
Angélica Gonzáles ACEMI
Ana Cecilia Santos ACEMI
Elisa Torrenegra Gestarsalud
Tatiana Andia CIDER- Universidad de los Andes
Miguel Uprimny ASOCAJAS
Daniel Alejandro López Relator
Camilo Forero Barrera Relator
Cada grupo se reunió, aproximadamente, cuatro veces. Las reuniones duraban en promedio tres
horas, eran programadas cada quince días y se celebraran en las instalaciones de la Corte
Constitucional. Antes de cada sesión, la Sala de Seguimiento informaba a los expertos sobre el
orden del día. Para tal fin, previamente les hacía llegar documentos con información relacionada a
las discusiones que se afrontarían en la sesión. Una vez estaba presente la mayoría, la Sala abría la
sesión con una breve exposición. A través de ésta, el magistrado auxiliar que moderaba o los
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miembros de la Sala de Seguimiento resumían los acuerdos logrados en encuentros pasados.
Igualmente, señalaban y explicaban los objetivos de la respectiva reunión – estos objetivos, más
que ser una meta ineludible, servían de guía a los expertos. Durante el trascurso del debate, el
moderador o los miembros de la sala intervenían con el ánimo de fijar ciertas conclusiones y con el
ánimo de aclarar puntos confusos. Finalmente, la Sala cerraba la sesión agradeciendo la presencia
de los expertos y recordando algunos puntos para la reunión siguiente.
Paralelas a estas discusiones, se adelantó un programa de relatorías temáticas. Un conjunto de
estudiantes de Derecho de la Universidad de los Andes y de la Universidad Javeriana – en calidad
de auxiliares ad honorem del despacho del Magistrado Jorge Iván Palacio Palacio – asistieron a las
reuniones. Valiéndose de sus apuntes y de grabaciones, crearon una serie de documentos con el
ánimo de sintetizar de manera organizada los principales planteamientos de la discusión. Su
función era la de plasmar las diversas opiniones de los expertos. En ningún momento pretendieron
incluir temas que no hubiesen sido discutidos, juzgar la labor de la comisión, valorar los aportes o
analizar el trabajo de la Sala de Seguimiento. Dichos documentos, después de ser revisados por la
Sala de Seguimiento, fueron enviados a los expertos. Estos, a su vez, podían proponer los ajustes
que consideraran pertinentes. En esta medida, esta apuesta metodológica de la Corte buscaba, en
primer lugar, dejar plasmadas las discusiones que se tuvieron al interior de la comisión y, en un
segundo lugar, alimentar la discusión misma al poner de presente periódicamente a los expertos
cuáles habían sido los avances, los obstáculos y los temas de interés de sesiones pasadas. Los
documentos mencionados, como se dijo anteriormente, aparecen más adelante.
Todo lo incluido en este documento hace parte de un esfuerzo de la Sala por hacer transparente a
los actores del sector salud el proceso de seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 y los debates
especializados que se dieron al interior de los grupos de expertos. Sin embargo vale la pena aclarar
que las opiniones expertas de los participantes en dichas reuniones especializadas no reflejan la
posición de la Sala de Seguimiento ni de la Corte Constitucional, ni comprometen de ningún modo
la dirección que puedan tomar los pronunciamientos formales de esta Corporación respecto al
grado de cumplimiento de las órdenes de la Sentencia T-760 de 2008. Si bien son un insumo
importante en la creación de los autos de seguimiento, la Corte Constitucional se reserva el
derecho a determinar de manera autónoma el sentido de sus decisiones. La Sala de Seguimiento
agradece la participación de los expertos. Sus opiniones y propuestas le fueron de gran ayuda.
G R U P O D E E X P E R T O S 1
GRUPO DE EXPERTOS 1
SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DE LAS ÓRDENES 17 Y 18 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008
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RESÚMENES DE RELATORÍAS GRUPO DE EXPERTOS 1
(ACTUALIZACIÓN INTEGRAL DEL POS)
PRIMER INFORME DE LA COMISIÓN DE
EXPERTOS 1
SEGUIMIENTO A LAS ÓRDENES 17 Y 18 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008
I. INTRODUCCIÓN2
El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lo
largo de la primera reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que
hace la Corte Constitucional de Colombia a las órdenes decimoséptima (17) y decimoctava
(18) de la Sentencia T-760 de 2008. Esta reunión se llevó a cabo el día martes veintiocho
(28) de julio de 2011 a las dos de la tarde en las instalaciones de la Corte. Asistieron
representantes de DeJusticia, de ACEMI, del Departamento de Química Farmacéutica de la
Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional de Colombia, de la Federación Médica
Colombiana, y de IFARMA.
El objetivo de la reunión fue evaluar si hubo o no hubo cumplimiento de las órdenes citadas.
La Sala de Seguimiento ve con preocupación el número limitado de modificaciones a las
listas de medicamentos de los planes obligatorios de salud, POS y POSS, en los últimos tres
(3) años. Para efectos de contextualizar este informe y antes de comenzar con el relato de
las discusiones, resumimos y explicamos las órdenes según aparecen en la parte resolutiva
de la sentencia T-760 de 2008:
Orden decimoséptima (17): La Corte Constitucional, mediante sentencia T-760
de 2008, le ordenó a la Comisión Nacional de Regulación en Salud (CRES) que
para el primero de febrero de 2009 hiciera y le presentara a ella y a las
entidades promotoras de salud (EPS) una actualización integral de los Planes
Obligatorios de Salud (POS y POSS) con el propósito de adaptar dichos planes
de beneficios a las necesidades actuales del país y despejar la incertidumbre
que se tiene sobre lo que está incluido, lo que no está incluido, lo que será
incluido y lo que será excluido; siempre ofreciendo las razones técnicas,
médicas y presupuestales en cada caso. Respecto a la actualización de los
planes de salud, la Corte busca que se haga una revisión integral puesto que
esto nunca se ha hecho. Respecto a la actual incertidumbre sobre los planes
obligatorios de salud, la Corte considera, según lo expuesto en la sentencia T-
760 de 2008, que existe una confusión sobre el contenido de los mismos. Ve
con preocupación cómo dicha confusión ha generado cargas y barreras
injustificadas que le han impedido a los usuarios y a los funcionarios acceder al
sistema de salud, saber cuál es el alcance y definición de sus derechos y
2 Informe elaborado por los siguientes auxiliares ad honorem: Nicolás Alonso, Johnattan García, Andrés
López y Alejandro Moya.
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adoptar las medidas adecuadas y necesarias para asegurar la financiación de
éstos.
La Corte le ordena a la CRES que haga todo lo anterior con base en: 1. La estructura
demográfica del país. 2. El perfil epidemiológico. 3. La tecnología disponible. 4. Las
condiciones financieras del sistema. 5. El principio constitucional pro homine. 6. El principio
constitucional de integralidad.
La CRES no sólo tiene la obligación de discutir o diseñar dicha política. Debe, por orden de la
Corte, mediante su sentencia T-760 de 2008, garantizar su creación, asegurar con esta el
goce efectivo del derecho y permitir la participación democrática de todos los actores
involucrados, especialmente los usuarios y los médicos, tanto en las etapas de decisión y
elaboración, como en las de implementación y evaluación.
Orden decimoctava (18): La Corte Constitucional, mediante sentencia T-760de
2008, le ordenó a la CRES, como medida complementaria, actualizar los planes
obligatorios de salud (POS y POSS) por lo menos una vez al año y presentarlos
a la Procuraduría General de la Nación y a la Defensoría del Pueblo
especificando qué se incluyó, qué no se incluyó de lo que fue solicitado por la
comunidad médica y por los usuarios y qué fue suprimido de los planes de
beneficios; ofreciendo siempre las razones pertinentes en cada caso.
La Corte le ordena a la CRES que haga todo lo anterior con base en: 1. La
estructura demográfica del país. 2. El perfil epidemiológico. 3. La tecnología
disponible. 4. Las condiciones financieras del sistema.
Para determinar el cumplimiento de dichas órdenes, la reunión buscó: 1. Estudiar las
actualizaciones y clarificaciones hechas con posterioridad a la Sentencia T-760 de 2008. 2.
Determinar si dichas acciones constituían o no un cumplimiento total o parcial de las
órdenes emitidas (se estudiaron particularmente el acuerdo 003 y 008 de 2009). 3. Indagar
qué otras órdenes se pueden emitir en un futuro en el caso de que hubiera habido un
incumplimiento parcial o total.
En el desarrollo del segundo punto, la Sala de Seguimiento pretendió hacer tres (3)
distinciones:
1. La existencia o no de una trasformación formal, entendiendo por ello la mera expedición
de resoluciones, acuerdos o mandatos que satisfagan de manera superficial lo ordenado por
la sentencia sin tener, por ahora, efectos prácticos. 2. La existencia o no de una
trasformación material, entendiendo por esto la realización real y efectiva de las órdenes
emitidas por la sentencia y de las decisiones de la CRES. 3. La existencia de razonabilidad en
el paso de la transformación formal a la transformación material, entendiendo por esto el
tránsito de una actuación formal a sus efectos prácticos mediante la elaboración de un plan
que busque la concreción efectiva de las decisiones de la Corte dentro de un plazo
razonable.
Teniendo en cuenta lo anterior, la reunión se dirigió, principalmente, a responder a tres (3)
preguntas:
1. ¿Refleja el Acuerdo 008 de 2009 las sugerencias metodológicas incluidas en los estudios
utilizados por la Comisión de Regulación en Salud para actualizar el POS? En caso negativo:
¿Qué razones de orden técnico podrían justificar tal discordancia?
2. Al momento de expedirse los Acuerdos 003 y 008 de 2009, ¿existían otros documentos y/o
estudios que la Comisión de Regulación en Salud debió analizar, valorar o tener en cuenta, por
resultar importantes y necesarios, para la actualización integral del POS?
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3. ¿Qué orden u órdenes debería dar la corte para que se cumplan las órdenes 17 y 18 de la
Sentencia T 760 de 2008 en el caso en que haya incumplimiento parcial o total en la esfera
formal o material?
Varios de los expertos tocaron los temas a los que se refieren las tres (3) preguntas. Sin
embargo, no siempre se dirigieron a responderlas. Por el contrario, tocaron temas
relacionados e, incluso, cuestionaron la pertinencia y el fundamento de las órdenes mismas.
Para poder presentar todos los debates de manera organizada, este informe se estructurará
de la siguiente manera: 1. Discusión sobre si se despejaron o no las incertidumbres respecto
a los contenidos de los planes obligatorios de salud, POS y POSS. 2. Discusión sobre si se
actualizaron integralmente o no los medicamentos y servicios médicos previstos en los
planes obligatorios de salud, POS y POSS. 3. Discusión sobre la pertinencia o impertinencia
de las órdenes emitidas por la Corte Constitucional. 4. Discusión sobre el correcto o
incorrecto fundamento de dichas órdenes. Hecho esto, cerraremos este informe con un
balance de los concesos construidos y de las posiciones encontradas.
II. DISCUSIÓN SOBRE SI SE DESPEJARON O NO LAS INCERTIDUMBRES RESPECTO A
LOS CONTENIDOS DE LOS PLANES OBLIGATORIOS DE SALUD, POS Y POSS:
Cuando la Corte Constitucional emitió la orden decimoséptima (17) y decimoctava (18)
abordó, entre otros, los siguientes dos puntos. Primero, la actualización del contenido del
POS y del POSS. Segundo, la clarificación del contenido del POS y del POSS. La incertidumbre
sobre el contenido de los planes obligatorios de salud va mucho más allá de un listado poco
claro. Según lo expresó la representante de Dejusticia, en relación con las consideraciones
que hizo la propia Corte en su sentencia T-760 de 2008, cuando hay poca claridad sobre lo
que está, lo que estará, lo que no está y sobre lo que no estará en los planes obligatorios de
salud, se generan cargas y barreras injustificadas que le impiden a los usuarios acceder al
sistema de salud, saber cuál es el alcance y definición de sus derechos y adoptar las medidas
adecuadas y necesarias para asegurar su financiación. Respecto al segundo punto, la
representante de Dejusticia fue enfática en señalar que la gran mayoría de la población
colombiana carece de los conocimientos médicos necesarios para poder saber qué está y
que no está en el POS. Existe, según varios miembros de la comisión de expertos,
incertidumbre dentro de la propia comunidad científica. Según lo ha anotado esta
corporación mediante su sentencia T-760 de 2008, son muchas las tutelas que se
interponen solicitando un medicamento NO POS o NO POSS cuando dicho medicamento
está incluido en los planes obligatorios de salud.
Según la opinión de todos los asistentes, exceptuando aquella del representante de
IFARMA, la CRES sólo ha logrado, como se verá, actualizaciones puntuales más no integrales
del POS. Exceptuando el glosario al que hizo referencia el representante de la Federación
Médica Colombiana, no hay avances notables en la clarificación y actualización del POS y del
POSS. Gracias a esto, es posible hablar de un cumplimiento incipiente en la esfera material y
formal de las órdenes de actualización integral. No hay, pues, esfuerzos sobre la materia
que se traduzcan en actos formales y efectos prácticos.
III. DISCUSIÓN SOBRE SI SE ACTUALIZARON O NO LOS MEDICAMENTAOS
PREVISTOS EN LOS PLANES OBLIGATORIOS DE SALUD, POS Y POSS:
En esta discusión se tocaron dos temas. Organizados en un orden lógico, serían los
siguientes: 1. La deficiente construcción de los planes obligatorios de salud. 2. La
desactualización de dichos planes.
Antes de comenzar a hablar de qué tan eficaces fueron los acuerdos 003 y 008 del 2009 en
la esfera formal y material, varios de los expertos, especialmente aquel que representaba a
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la Universidad Nacional de Colombia, hicieron hincapié en cómo el actual plan de beneficios
está mal estructurado pues fue creado ignorando los criterios previstos en el artículo 162 de
la ley 100 de 1993 así como los parámetros de la Organización Mundial de Salud (OMS). Bajo
este argumento del representante de la UNAL, los planes actuales no se construyeron de
acuerdo a estudios de morbilidad y mortalidad, estudios de carga de enfermedad,
clasificaciones entre medicamentos vitales, esenciales y no esenciales, niveles de consumo,
estructura demográfica de la población colombiana, perfil epidemiológico de la misma
población, tecnología disponible en el país y condiciones financieras del sistema de salud.
Gracias a esto, es común encontrar en el POS y en el POSS los siguientes problemas:
1. Aparición de medicamentos “blockbuster”: En las lista de los planes obligatorios de
salud aparecen medicamentos que no reflejan avances médicos sino que, por el
contrario, son el resultado de campañas publicitarias de la industria farmacéutica.
Se incluyen y se mantienen en las canastas de servicios medicamentos que
científicamente no reportan ningún avance pero que, por otro lado, sí generan
ingresos a la industria farmacéutica.
2. Presentación restrictiva de los medicamentos: En las listas de los planes obligatorios
de salud, los medicamentos aparecen ligados a una determinada presentación.
Gracias a esto, los médicos no pueden escoger cómo aplicar aquellos que vienen en
distintas presentaciones. Esto, evidentemente, puede resultar perjudicial para
algunos pacientes que requieren un medicamento en una presentación específica
como, por ejemplo, una ampolleta y no una tableta.
3. Exclusión de medicamentos huérfanos: los medicamentos que están destinados a
curar enfermedades extrañas o poco frecuentes (huérfanas), al no ser rentables
para muchas empresas farmacéuticas, no aparecen en las listas de los planes
obligatorios de salud. Varios de los expertos, especialmente el representante de
IFARMA, aseguraron que, desde la perspectiva constitucional, estos medicamentos
deberían estar presentes pues, de lo contrario, se desprotegería el derecho a la
salud de un grupo de personas que, si bien no es mayoritario, es igualmente
importante.
4. Aparición de medicamentos sin registro sanitario: existen hoy día varios
medicamentos que no cuentan con registro sanitario. Este hecho, aparte de ser muy
grave pues pone en riesgo la salud de la población colombiana, revela las falencias
en la construcción de los actuales planes obligatorios de salud.
5. Inclusión de medicamentos en desuso: hay varios medicamentos en las listas del
POS y del POSS que no se usan. Este hecho no sólo resalta la falta de actualización y
depuración de los planes obligatorios de salud sino que, además, es una de las
razones sobre por qué hoy día estos planes son tan confusos.
La conclusión que arroja esta primera discusión tiene que ver, en resumen, con la adopción
de criterios adecuados para incluir o excluir nuevos medicamentos. Lo importante, según la
comisión de expertos, no es tener un POS y un POSS generoso en medicamentos, sino un
POS y un POSS que contemplen los medicamentos que efectivamente necesita el país. Lo
ideal es que dentro de estos planes obligatorios de salud estén los servicios médicos
(procedimientos, dispositivos y medicamentos) para garantizar el goce efectivo del derecho
a la salud. En el POS y en el POSS deben estar el conjunto de medicamentos que demandan
los enfermos y las enfermedades, no aquellos que sugieren y promocionan los agentes de
mercado. Hacen falta muchos estudios técnicos que permitan actualizar el POS y se requiere
tener más en cuenta a la comunidad médica. Por ende, más que una actualización anual y
puntual del POS, se requiere, tal como lo estipula la sentencia de la Corte Constitucional,
una urgente actualización integral del Plan de Beneficios.
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Ahora bien, respecto al segundo problema, a saber, la actualización del POS y del POSS, la
comisión de expertos explicó que la poca actividad reportada en el campo de los
medicamentos se debe, por una parte, a la menor cantidad de avances científicos que se
desarrollan en esta área y, por el otro lado, a la falta de comunicación de lo que se ha
hecho. En cuanto a lo primero, la comisión fue enfática en señalar que lo que cambia con el
paso del tiempo, en la mayoría de los casos, son las presentaciones comerciales, más que las
propiedades químicas de los medicamentos. Bajo esta óptica, resulta inútil actualizar los
planes obligatorios de salud cada vez que se saca al mercado un nuevo producto pues lo que
se estaría haciendo sería condicionar el POS y el POSS a la oferta de la industria
farmacéutica y no a las necesidades reales de los colombianos. Por otra parte, en relación
con la falta de información, la comisión de expertos anotó con preocupación cómo muchos
de los estudios que se realizan y cómo muchas de las solicitudes que se reciben y se
tramitan no son comunicadas al resto de la comunidad médica y, mucho menos, a la Corte
Constitucional. Uno de los expertos presentes, por ejemplo, describió el proceso de revisión
de solicitudes de exclusión de medicamentos presentados ante la CRES. Muchas de estas
solicitudes, según este recuento, eran realizadas por fabricantes y comercializadores de
medicamentos que buscaban sacar del POS y POSS un medicamento cuya utilidad médica
seguía en debate. En el caso de dos medicamentos de la depresión, uno de los expertos
presentes constató una particular insistencia de los fabricantes y comerciantes para
suprimir dichos medicamentos de los planes obligatorios de salud. Los actores
argumentaban sus solicitudes diciendo que dichos medicamentos eran obsoletos, cuando la
verdad era que eran necesarios. Gracias a esto, muchas de esas solicitudes fueron
rechazadas. Esto muestra, según estos recuentos, cómo dichos actores buscaban subir las
utilidades de sus negocios asegurando que en un futuro sus productos estuvieran por fuera
del POS y del POSS para ser recobrados a través del FOSYGA. Siguiendo este planteamiento,
uno de las presentes sostuvo que la CRES falló al no publicar lo que le solicitan, lo que
estudia, lo que aprueba y lo que rechaza. Lo anterior, según esta posición, deslegitima la
labor de dicha entidad, da pié a nuevos estudios y a nuevas solicitudes innecesarias e impide
la revisión externa de las decisiones que ha tomado.
Ahora bien, sobre los acuerdos 003 y 008 del 2009 expedidos por la CRES, se dijo que, si
bien no son muchos los avances, no son despreciables. Según explicó el representante de la
Federación Médica Colombiana, hubo ajustes importantes, pero todavía pueden hacerse
muchos más y más estructurales. Después del fallo T-760 de 2008 se hicieron algunos
ajustes puntuales a las listas de medicamentos del POS y del POSS. Sin embargo, y tal como
anotó ACEMI, los estudios de los que han partido los actores involucrados en la proposición
y materialización de dichos avances (CRES), no satisfacen completamente los criterios de la
Sentencia T-760 de 2008 o de la propia ley 100. ACEMI cree que esto es una respuesta de la
CRES a la presión tan grande que se ejerció sobre ella. Esta entidad, según ACEMI, ha hecho
ajustes superficiales y más o menos sustentados pues no tuvo ni el tiempo ni los recursos
para hacer algo mejor. La Corte estableció unos criterios muy altos que, a pesar de ser
acertados, son imposibles de cumplir en el corto plazo. Esto le da a pensar a la mayoría de
los presentes que hubo, al menos, un cumplimiento parcial de la orden decimoctava (18) en
la esfera formal y un cumplimiento incipiente en la esfera material.
Sin embargo, en cuanto a la ejecución de una actualización integral del POS y del POSS
(orden decimoséptima), hubo acuerdo en la reunión sobre el total incumplimiento tanto en
la esfera formal como en la esfera material. La Corte Constitucional ha sido enfática en
señalar que los ajustes puntuales son muy diferentes a una revisión integral. A esta
corporación sólo le allegaron en Junio de 2011 los estudios y la metodología que muestren
cómo se realizará una actualización integral de los planes obligatorios de salud.
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de Colombia 13
Por otro lado, y tal como anota la representante de Dejusticia, lo más preocupante es que
la CRES no ha justificado por qué ha cumplido parcialmente con la orden decimoctava (18)
ni por qué ha incumplido totalmente con la orden decimoséptima (17). En la sentencia a la
que aquí se le hace seguimiento, la Corte Constitucional señaló cómo la CRES debía dar las
razones técnicas y financieras necesarias para sustentar cada una de sus decisiones.
IV. DISCUSIÓN SOBRE LA PERTINENCIA O IMPERTINENCIA DE LAS ÓRDENES
EMITIDAS POR LA CORTE CONSTITUCIONAL
Al paso que se discutía el cumplimiento e incumplimiento de las órdenes emitidas por la
Corte, la comisión de expertos debatió la aptitud y la utilidad de las mismas. Se discutió,
primero, qué tan bien formuladas están las órdenes. Segundo, si las órdenes tienen razón de
ser. En esta sección abordaremos el primer punto. Este toca tres temas principales: 1. Los
plazos para cumplir las órdenes. 2. Las entidades a las que se dirigían. 3. Los factores
externos.
Con relación a los plazos establecidos por la Corte para el cumplimiento de las órdenes
decimoséptima (17) y decimoctava (18), a saber, un año para hacer la revisión integral y
para rendir el primer informe anual sobre actualización, ACEMI sostuvo que dichos plazos
eran extremadamente apretados. Una de sus representantes sostuvo que los criterios que
impuso la Corte para la revisión integral y anual del POS y los criterios que dicha corporación
retomó de la ley 100 de 1993, son muy exigentes y difíciles de cumplir en tan poco tiempo.
Si bien arguyó que estaba de acuerdo con esos estándares, recalcó que resultan
desproporcionados en relación con los tiempos fijados por la Corte. En su opinión, la
reestructuración, la redefinición, la recomposición, la depuración y la reevaluación del
listado de medicamentos que integra el POS y el POSS requieren de un proceso histórico
largo y complejo. A pesar de que los demás expertos no estuvieron de acuerdo con la
necesidad de un proceso de esas características, sí coincidieron con ACEMI en que fue un
error de la Corte pensar que en un año le era posible a la CRES cumplir con lo ordenado.
Esto pues la CRES carece de los medios necesarios y no conoce todos los estudios
epidemiológicos ya realizados. Ni siquiera con todos los recursos y la infraestructura
necesaria, afirmó ACEMI, es posible cumplir con las órdenes de la Corte en un año. Esta
situación se agrava aún más si se tienen en cuenta las recomendaciones y críticas de la
Universidad Nacional sobre cómo debería estructurarse un plan obligatorio de salud. La
comisión concluye que si la Corte quiere que la CRES realmente clarifique y actualice el POS
y el POSS con miras a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, debe emitir órdenes
que sean posibles de cumplir pues, de lo contrario, sólo generará presión en las entidades
responsables y obtendrá resultados formales.
Ahora bien, en relación con el segundo tema (las entidades a las que las órdenes van
dirigidas), es importante resaltar cómo la comisión de expertos manifestó su preocupación
por el actual estado de la CRES. Varios de ellos aseguraron que dicha entidad ni siquiera
tiene quórum para deliberar. Resulta pues preocupante cómo se le comisiona una labor tan
importante a un ente que está en proceso de construcción. A pesar de ser comprensible el
incumplimiento de la CRES, sigue siendo reprochable el hecho de que esta institución no le
haya manifestado a la Corte los obstáculos logísticos, financieros o técnicos que le
impidieron acatar integralmente la sentencia T-760 de 2008.
El tercer tema versa sobre la injerencia de factores externos. Según relató el representante
de IFARMA, el escalamiento del NO-POS (y quizá la deficiente actualización del POS y del
POSS) fue consecuencia de la presión ejercida por las farmacéuticas y no, como se cree
generalmente, por un POS y un POSS desactualizados y desorganizados. Según IFARMA, las
farmacéuticas buscan excluir de los planes obligatorios de salud aquellos medicamentos que
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reportan un alto costo y un alto nivel de consumo pues así logran incrementar sus ingresos
mediante la figura del recobro. Dicha práctica le puso de presente a la Corte la importancia
de las dinámicas del mercado y le resaltó la importancia de tener en cuenta dicha situación
a la hora de emitir nuevas órdenes.
V. DISCUSIÓN SOBRE EL CORRECTO O INCORRECTO FUNDAMENTO DE DICHAS
ÓRDENES.
Como mencionamos páginas atrás, no todas las discusiones que se sostuvieron en esta
reunión versaron sobre las tres (3) preguntas principales que fueron elaboradas por la Sala
de Seguimiento y con las cuales se convocó y se abrió dicha reunión. Una de las discusiones
se alejó del problema de la incertidumbre y de la desactualización del POS y del POSS. Esta
se concentró, por el contrario, en cuestionar la pertinencia de las órdenes decimoséptima
(17) y decimoctava (18) promulgadas por la Corte Constitucional en su sentencia T-760 de
2008 pues, bajo la opinión de algunos expertos, estas órdenes no responden al problema
principal del sistema de salud. En su lugar, responden a un problema accesorio e incluso
irrelevante.
IFARMA, la Federación Médica Colombiana y el Departamento de Farmacia de la
Universidad Nacional, arguyeron cómo lo que verdaderamente tiene en crisis al sistema de
salud es el escalamiento desmesurado de los recobros y no la desactualización e
incertidumbre sobre los planes obligatorios de salud. El pago de medicamentos,
procedimientos y dispositivos NO POS a través de la acción de tutela es, a su juicio, la razón
principal del desbalance financiero del sistema de salud. Pensar que la desactualización y la
incertidumbre sobre los planes es la causa del problema es creer que todo lo que se recobra
debería estar en dichos planes. Hay países, anotaron varios representantes de dichas
instituciones, que tienen planes mucho más reducidos y, sin embargo, ofrecen un mejor
sistema de salud pues saben manejar los recobros y los servicios que no están incluidos en
dichos planes. Gracias a esto, IFARMA afirmó que el diagnóstico de la Corte Constitucional
era errado y que, por ende, las órdenes mencionadas eran un remedio a una enfermedad
que nunca existió. Para esta entidad el problema de los recobros obedece a serias fallas en
la CRES, a la poca trayectoria de la misma, a una falta de compromiso del Ministerio de la
Protección Social y del Ministerio de Hacienda, a la presión de las farmacéuticas, a la
ausencia de una política del “no legítimo” (un conjunto de medicamentos, procedimientos y
utensilios excluidos del POS y del POSS que no serán pagados a ningún colombiano
mediante recobro) y a un incremento de las acciones de tutela como resultado de la
expedición de la propia sentencia T-760 de 2008. Dicho fallo, según IFARMA, generó la idea
de “cobertura total” en medicamentos, procedimientos y dispositivos.
Por otro lado, DeJusticia, la Universidad de los Andes y ACEMI argumentaron que el análisis
de la Corte era acertado y que, por ende, sus órdenes eran pertinentes haciendo las
salvedades que ya han sido recogidas en este informe. Si bien no llegaron a argumentar que
no había un problema con la manera en que se están manejando los recobros, pues para
toda la comisión de expertos es urgente la adopción del “no legítimo”, sí defendieron el
análisis de la Corte pues, bajo su opinión, la actualización y la clarificación son, a su vez,
problemas importantes. Para la Universidad de los Andes y para DeJusticia es necesario un
análisis detallado, estructurado y técnico de lo que está, lo que debería estar, lo que no está
y lo que no debería estar dentro del POS y del POSS. Lo anterior puede implicar o no una
depuración o un robustecimiento de la lista de medicamentos. Sin embargo, lo esencial
siempre va a ser el cotejo de estudios médicos, científicos y técnicos para la correcta
elaboración de dichos listados y la actualización estructural del POS.
15 Corte
Constitucional de Colombia
Corte Constitucional
de Colombia 15
VI. CONCLUSIONES Y PREGUNTAS
Como conclusiones se puede anotar que el grupo de expertos convergió en el punto de que
la CRES ha cumplido incipientemente con la orden decimoséptima en el ámbito formal, y
que ha incumplido totalmente con dicha orden en el ámbito material. A su vez se concluyó
que la CRES ha cumplido parcialmente la orden decimoctava el ámbito formal y ha cumplido
incipientemente con esta última en el campo material. Trasversalmente a todo lo anterior,
según los expertos la CRES ha incumplido de manera preocupante y reiterada con su
obligación de explicar las razones técnicas, médicas, logísticas y financieras para su
incumplimiento o cumplimiento incipiente o parcial de las mencionadas órdenes. Hay, sin
embargo, varias explicaciones sobre la mesa que ayudan a entender una posible
incapacidad de la CRES para llevar a cabo todo lo anterior y una posible serie de errores en
la justificación y precisión de las órdenes emitidas por la Corte Constitucional.
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16 Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008
SEGUNDO INFORME DE LA COMISIÓN
DE EXPERTOS
SEGUIMIENTO A LAS ÓRDENES 17 Y 18 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008.
I. INTRODUCCIÓN3
El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lo
largo de la segunda reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que
hace la Sala de Seguimiento al cumplimiento de las órdenes decimoséptima (17) y
decimoctava (18) proferidas por la Corte Constitucional mediante la Sentencia T-760 de
2008. Esta reunión se llevó a cabo el día martes diecinueve (19) de julio de 2011 a las dos de
la tarde en las instalaciones de la Corte Constitucional. A la reunión asistieron
representantes de DEJUSTICIA, de la UNIVERSIDAD JAVERIANA, de ASCOFAME, de la
ASOCIACIÓN DE PACIENTES VIH, NUEVA EPS y ISS-CSR, de ASSOSALUD - CSR, de la
FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA, y de IFARMA.
El objetivo de la reunión fue seguir evaluando el cumplimiento de las órdenes citadas en
relación exclusivamente con el tema de los medicamentos. Para tal efecto, la Sala de
Seguimiento buscó crear unos criterios para poder ejercer una actual y una futura
evaluación de la labor de la Comisión de Regulación en Salud (de ahora en adelante “CRES”)
respecto de las órdenes en cuestión. A través de dicha evaluación se buscaría fijar el grado
de cumplimiento de la CRES en tres niveles (alto, medio y bajo) y en tres sentidos
(cumplimiento formal, cumplimiento material y razonabilidad en el tránsito del
cumplimiento formal al material). La evaluación actual, tema del primer informe, versa
sobre los acuerdos 003 y 008 del 2008 expedidos por la CRES. La evaluación futura, por su
parte y tal como se explicará más adelante, versará sobre el compromiso que adquirió el
Gobierno Nacional y la CRES en la audiencia pública realizada por la Corte Constitucional el
día siete (7) de julio de 2011, a saber, el de construir una metodología y el de realizar una
actualización integral de los planes de beneficio para antes del mes de diciembre del año en
curso.
En este sentido, en la segunda reunión de expertos se buscó abordar cuatro (4) temas: 1. Lo
que la Comisión de Expertos considera como un cumplimiento ideal de las órdenes
decimoséptima (17) y decimoctava (18) de la sentencia T-760 de 2008. 2. El grado de
cumplimiento razonable que la Corte Constitucional puede exigirle a la CRES para diciembre
del 2011 respecto a las órdenes decimoséptima (17) y decimoctava (18) de la sentencia T-
760 de 2008 de acuerdo con los compromisos adquiridos por el Gobierno Nacional y dicha
Comisión (la CRES) en la audiencia pública del siete (7) de julio de 2011. 3. Los problemas
que enfrentará la CRES al momento de intentar cumplir las órdenes decimoséptima (17) y
decimoctava (18) de la sentencia T-760 de 2008. 4. El grado de cumplimiento que ha
presentado la CRES hasta el día de hoy en relación a las órdenes decimoséptima (17) y
decimoctava (18) de la sentencia T-760 de 2008. Adicionalmente a estos cuatro (4) temas, la
comisión de expertos volvió a abordar un debate que se había dado ya en la primera
reunión: el cuestionamiento del fundamento de las órdenes decimoséptima (17) y
3 Informe elaborado por los siguientes auxiliares ad honorem: Nicolás Alonso, Andrés López y Alejandro
Moya.
17 Corte
Constitucional de Colombia
Corte Constitucional
de Colombia 17
decimoctava (18). Por ser este un tema periférico (pero no por eso irrelevante), nos
referiremos a él en último lugar. Por ahora, pasaremos a resumir las discusiones que
tuvieron los expertos sobre los cuatro (4) primeros puntos.
II. LO QUE SE PODRÍA CONSIDERAR COMO UN CUMPLIMIENTO IDEAL DE LAS
ÓRDENES DECIMOSÉPTIMA (17) Y DECIMOCTAVA (18) DE LA SENTENCIA T-760
DE 2008.
La Sala de Seguimiento de la Corte Constitucional guió la segunda reunión de la Comisión de
Expertos hacia la construcción de una serie de criterios o parámetros óptimos para calificar
los actuales planes obligatorios de salud y para, seguidamente, proyectar la actualización
integral de los mismos.
En búsqueda de los criterios mencionados, la Corte Constitucional llegó a la mesa
proponiendo la comparación de los listados de medicamentos previstos en el POS y POSS
con el listado de medicamentos esenciales previsto en la lista de la Organización Mundial de
la Salud (de ahora en adelante “OMS”). Después de que la Comisión acogió dicha propuesta,
proveyó criterios adicionales, pues, a su juicio, la comparación propuesta por la Corte era
necesaria, mas no suficiente. A continuación explicaremos todos los criterios propuestos,
mencionaremos sobre cuáles hubo consenso y sobre cuáles no y profundizaremos sobre
aquel propuesto por la Sala de Seguimiento de la Corte Constitucional.
A. LISTADO DE MEDICAMENTOS ESENCIALES DE LA OMS
La Sala de Seguimiento sometió a discusión de la Comisión de Expertos la utilización de la
lista modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS como parangón y punto de partida
para actualizar el POS y el POSS. La sala consideró que un nivel de cumplimiento ideal de las
órdenes décimo séptima y décimo octava se daría con la racionalización de cada servicio
que se incluya, excluya o no incluya en el POS por parte de la CRES. Lo anterior se debería
efectuar a partir de una serie de criterios establecidos en la ley 100, a saber: el criterio
epidemiológico, el criterio demográfico y finalmente el criterio financiero.
La Sala es consciente de que este ejercicio no puede realizarse frente a todo el universo de
medicamentos existente y es por esto que la sala sugiere realizar un ejercicio relacional
entre el listado de medicamentos esenciales de la OMS y el plan de beneficios POS. La Sala
de Seguimiento de la Corte propuso como parangón el listado de la OMS pues consideró
que una forma rápida y adecuada de hacer una actualización y revisión integral de los planes
obligatorios de salud era, justamente, hacer un ejercicio con herramientas que ya tiene la
comunidad médica. Esto no sólo ahorraría tiempo, sino también recursos económicos. Sin
embargo, la sala aclaró que este ejercicio comparativo era una de los varios ejercicios
metodológicos que se deberían realizar en una actualización integral del plan de beneficios.
La lista de la OMS fue seleccionada por varias razones. Primero, fue con una de las listas de
la OMS con las que se construyó el paquete del POS y POSS en 1956, según refirió el
representante de IFARMA. Segundo, dicha lista se actualiza periódicamente. Por ende, se
considera que está al día y que, seguidamente, incluye los nuevos adelantos que quizá los
planes obligatorios de salud como el de Colombia desconocen. Tercero, la lista reúne los
medicamentos más básicos. Gracias a esto, lo que está contenido en dicha lista merece, en
principio, estar en cualquier plan de beneficios, aunque la Sala reconoce que pueden existir
variaciones de lo que se considera “esencial” entre países y regiones. Cuarto, la OMS cuenta
con gran prestigio dentro de la comunidad médica. Quinto y último, un listado como el de la
OMS permite a la Corte contrastar el POS y el POSS con un conjunto finito de medicamentos
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que, al ser finito, resulta manejable respecto al universo en principio infinito de productos
que existen y que se renuevan diariamente en el mercado nacional e internacional.
Una vez fue expuesta la propuesta de la Corte, la Comisión de Expertos aprobó el uso de
dicha lista con excepción del representante de IFARMA quien, por su parte y sin restarle
crédito a la calidad técnica y científica de la lista, arguyó que esta era, por un lado,
demasiado básica y que, por el otro, estaba sujeta a las presiones e intereses de la industria
farmacéutica.
Si bien el resto de los expertos aprobaron la utilización de dicha lista como un parangón,
aclararon que, como criterio, era algo necesario, más no suficiente. En este sentido, el
representante de la FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA, secundado por el representante
de ASCOFAME, afirmó que “el parangón de medicamentos esenciales de la OMS, si no es
suficiente, es importante, necesario y útil”. La comparación entre listas de medicamentos es
sólo uno de los pasos que se deben dar dentro de un ejercicio complejo que demanda el
cruce y la valoración de la información que se extrae de dichas listas. No es suficiente tener
dos listados y enfrentarlos. Se requiere, por ejemplo, contar con pautas o criterios para
explicar por qué es adecuado que un medicamento esté en una lista y no esté en otra. De no
contar con estas pautas o criterios adicionales, la simple comparación carecería de toda
utilidad (de ahí su necesidad, más no su suficiencia). Estos criterios serán presentados en las
páginas siguientes. Por otro lado, los expertos (especialmente el representante de la
ASOCIACIÓN DE PACIENTES VIH) le aclararon a la Sala que si bien están de acuerdo con
utilizar el listado de la OMS, no están de acuerdo con pensar que dicho listado es útil pues
resulta finito en contraposición a un mercado infinito de medicamentos. Para todo ellos es
claro que el mercado nacional, e incluso internacional, es finito y, por ende, manejable
como parangón. De ahí nace una de las primeras propuestas de la Comisión: la utilización de
listas adicionales.
B. LISTAS ADICIONALES
De la discusión sobre la finitud o infinitud del mercado de medicamentos surgió la
propuesta de incluir otros parangones adicionales al de la OMS. Estos nuevos parangones, al
igual que el anterior, servirían como referentes para el ejercicio relacional que sugiere la
Sala de Seguimiento de la Corte Constitucional. Bajo esta idea, la CRES no sólo tendría que
comparar el POS y el POSS con la lista de la OMS. Tendría, además, que comparar dichos
planes con la lista de productos que tienen registro INVIMA, o que están a la espera de
hacer parte de dicho registro, aquellos que están en la lista de la “Food and Drugs
Administration” (de ahora en adelante “FDA”) y aquellos que están disponibles en el
mercado europeo. Esto fue sugerido por el representante de la ASOCIACIÓN DE PACIENTES
VIH y respaldado por el representante de IFARMA, quien, reiteró el carácter finito de los
mercados nacionales e internacionales.
Terminada la discusión sobre los parangones, la Sala de Seguimiento pasa a estudiar la
adopción de otros criterios dejando en claro cómo la creación y recopilación de las listas de
medicamentos es el primer paso dentro del ejercicio que debe realizar la CRES pues, a su
juicio, estas listas contienen gran parte de la información que debe ser analizada y cruzada
con la ayuda de los demás criterios que ahora pasamos a explicar.
C. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
Al igual que en la primera reunión, la Comisión de Expertos fue enfática en señalar que el
criterio o la herramienta principal para evaluar, reconstruir y actualizar el POS y el POSS
19 Corte
Constitucional de Colombia
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de Colombia 19
debía ser el perfil epidemiológico de la población colombiana. A juicio de todos los expertos
(exceptuando al representante de IFARMA, para quien el POS y POSS no están
desactualizados puesto que el perfil epidemiológico nacional no ha variado en las últimas
décadas) este es, quizá, el criterio o la herramienta más importante. El representante de
ASCOFAME, por ejemplo, argumentó que los mejores indicadores para determinar una
buena actualización del POS debían construirse con base en el perfil epidemiológico de la
población y con base en la efectividad de los medicamentos disponibles. Para esta entidad,
un listado de medicamentos que sea construido sin considerar a cabalidad el perfil
epidemiológico, siempre va a tender a ser un listado de medicamentos incapaz de solventar
los problemas de salud de un grupo poblacional específico. A esta opinión se sumó el
representante de ASSOSALUD, para quien la ausencia de un perfil reciente impide dar
cuenta de las verdaderas necesidades del país en materia de salud. Incluso, afirmó el
experto, el perfil que tenemos impide dar cuenta de las necesidades de la propia Bogotá.
Para él, el perfil epidemiológico debe ser construido con un enfoque regional pues los
planes obligatorios de salud “nunca van a estar actualizados ni ajustados a lo que exige el
sistema”, a menos que “se sujeten a factores epidemiológicos propios de la población
teniendo en cuenta que las condiciones que se presentan en el Caribe, en el Pacifico, en la
Amazonia, en los Llanos y en el Centro son diferentes”.
Sin embargo, y he aquí un punto fundamental, el perfil epidemiológico, al igual que los
parangones, es un criterio necesario, más no suficiente. Un plan obligatorio de salud ideal
no puede construirse solamente partiendo de un buen perfil epidemiológico. Además de
conocer cuáles son enfermedades de las que sufre la población colombiana y cuáles son sus
índices de mortalidad y morbilidad según sexo y edad, es necesario, según el representante
de la ASOCIACIÓN DE PACIENTES VIH, conocer las normas farmacológicas, las
presentaciones y las concentraciones de los medicamentos adecuadas para tratar una u otra
enfermedad. Este paso, a juicio de la Comisión de Expertos, resulta fundamental, pues, a la
hora de construir una lista de medicamentos, no sólo es necesario conocer las
enfermedades a tratar, sino que también resulta vital saber cuáles son los medicamentos
más adecuados para hacerlo. Dicho paso, como ya anotamos, requiere estar precedido, a su
vez, de un manejo riguroso de las listas de medicamentos disponibles en Colombia y otros
países.
D. NORMA FARMACOLÓGICA
La norma farmacológica es la pauta en tratamientos y medicamentos respecto a una
enfermedad concreta. A través de ésta se logra establecer qué tratamiento y qué
medicamento (entendiendo por medicamento un compuesto químico sin denominación
comercial o fabricante exclusivo) logra curar o, al menos, tratar una enfermedad. A la hora
de manejar un perfil epidemiológico y un conjunto de listas de medicamentos, el
representante de la ASOCIACIÓN DE PACIENTES VIH, propuso tener presente la norma
farmacológica pues sólo a través de ella se puede cruzar adecuadamente la información
entre lo que hay y lo que el país necesita. No tener todos los productos comerciales en el
POS y POSS puede llegar a ser grave, pero jamás tan grave como, por ejemplo, no tener más
del 70% de las normas farmacológicas necesarias para combatir las enfermedades de las
que adolece un grupo poblacional.
E. CONCENTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS
Como anotamos unos párrafos arriba, otro de los criterios importantes para la Comisión de
Expertos, y especialmente para el representante de la ASOCIACIÓN DE PACIENTES VIH, tiene
que ver con la concentración de los medicamentos. A juicio de la mesa, es fundamental
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saber y recetar la concentración adecuada de un medicamento respecto de una enfermedad
concreta pues no toda concentración es capaz de cumplir su propósito. Algunas veces se
requiere de concentraciones bajas y otras veces se requiere de concentraciones altas. Si no
se analiza este criterio, es probable que cuando se construya el listado de medicamentos se
excluyan algunas concentraciones que son vitales para tratar unas enfermedades.
F. PRESENTACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS
Al igual que ocurre con las concentraciones de los medicamentos, hay casos en los que sólo
una de múltiples presentaciones físicas de un medicamento resulta útil para tratar una
enfermedad. A la hora de mirar los listados de productos disponibles para seleccionar cuáles
de ellos harán parte de los planes obligatorios de salud, es indispensable conocer qué
presentación es útil para tratar las enfermedades de un grupo poblacional.
G. EFECTIVIDAD DE LOS MEDICAMENTOS
Otro de los criterios propuestos por el representante de la ASOCIACIÓN DE PACIENTES VIH y
por el representante de ASSOSALUD tiene que ver con la efectividad de los medicamentos.
Estas entidades le recordaron a la Sala de Seguimiento cómo en muchas ocasiones le dan a
un paciente un medicamento y no otro que, a pesar de ser más efectivo según varios
estudios médicos, está por fuera de los planes obligatorios de salud pues resulta más
costosa. Esto no sólo perjudica al paciente, sino también al sistema. Cuando una
enfermedad no es curada pueden ocurrir dos cosas: (i) el paciente seguirá reclamando
medicamentos por un largo periodo de tiempo o (ii) el paciente se sigue enfermando hasta
el punto de convertirse en un paciente de alto costo; caso en el cual, seguramente,
requerirá más y más costosos medicamentos. En cualquier de estos dos escenarios, el
sistema de salud sale perdiendo en términos económicos. La construcción de un plan
obligatorio de salud necesita, pues, reunir los medicamentos más efectivos para garantizar
una mejor prestación del servicio del salud y para dar un mejor manejo a los recursos.
H. ÍNDICE DE RECOBROS
Incluir los medicamentos que presentan un mayor índice de recobros ante el FOSYGA en los
planes obligatorios de salud fue un tema muy polémico. A lo largo de la discusión se dio un
enfrentamiento entre IFARMA y la FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA. La primera de estas
entidades sostuvo que asumir dicho criterio sería equivalente a premiar a la industria
farmacéutica pues esta se ha esforzado por sacar a sus mejores y más costosos productos
del POS y del POSS ya que le resulta más rentable que estos sean comprados directamente
por el paciente o por el FOSYGA. La segunda entidad, por el contrario, sostuvo que la
adopción de dicho criterio no beneficiaría a la industria farmacéutica gracias a que cuando
un medicamento deja de ser NO POS para pasar a ser POS o POSS, baja de precio pues debe
atravesar por un proceso de negociación con el Gobierno Nacional. Después de que cada
parte explicó reiteradamente su posición, la Comisión de Expertos llegó a un acuerdo sobre
el particular: el índice de recobros no debe ser propiamente un criterio. Por el contrario,
debe ser una fuente de sospecha. Cuando un medicamento NO POS está siendo altamente
recobrado, debe estudiarse, más no aprobarse de manera inmediata, su vinculación al POS y
al POSS.
I. CARGA DE ARGUMENTACIÓN
Como ya se ha esbozado en algunos apartes, la propuesta elaborada por la Sala de
Seguimiento no se remite exclusivamente a una comparación entre listados de
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medicamentos, perfil epidemiológico, normas farmacológicas, índice de recobros,
concentración y presentación de medicamentos y efectividad de los mismos, sino que
además tiene que ver con un ejercicio más exigente. La comparación debe estar
acompañada de una carga de argumentación. Dicha carga tiene que ver con poder justificar
por qué un medicamento está dentro o fuera del POS y POSS a la luz de todos los demás
criterios ya señalados. Esta exigencia busca ofrecer claridad, seguridad y transparencia
sobre listado de medicamentos de los planes obligatorios de salud, pues, tal como lo
expresó en reiteradas ocasiones el representante de IFARMA, hay grandes posibilidades de
que el POS y el POSS estén actualizados o no estén tan desactualizados como se piensa. En
ese sentido, la carga de argumentación, tal como lo afirmó la representante de DeJUSTICIA,
tiene gran importancia en tanto “puede suceder que efectivamente el POS y el POSS estén
actualizados, sin embargo no es claro para todos. Es necesario hacer hincapié en la carga
argumentativa que debe materializarse como una forma de estabilizar el sistema”. Así las
cosas, el cumplimiento de este criterio (que permea todo el sistema) permite asegurar que
el POS y el POSS se reconstruyan y actualicen integralmente.
Finalmente, la Sala de Seguimiento de la Corte cerró el tema mencionando cómo la carga o
exigencia argumentativa que debía cumplir la CRES a la hora de pretender justificar las
eventuales diferencias entre los listados de los planes obligatorios de salud y los listados
previstos en los demás instrumentos nacionales e internacionales a la luz de todos los
demás criterios ya mencionados, se incrementaba si se trataba de medicamentos NO POS y
NO POSS. Es decir, cuando la CRES se refiera a aquellos medicamentos que no están
incluidos en los planes obligatorios de salud, debería argumentar de manera más amplia y
rigurosa por qué dichos medicamentos deben permanecer no incluidos.
Una vez terminada la presentación de los criterios que, a juicio de la Comisión de Expertos,
pueden llegar a componer la metodología necesaria para reconstruir y actualizar
integralmente un plan obligatorio de salud ideal, pasamos a estudiar el compromiso
asumido por la CRES en la Audiencia Pública del 7 de julio del año en curso para estudiar y
entender cómo la Corte Constitucional planea modular sus órdenes con el objetivo de
establecer exigencias razonables para diciembre de este año.
III. EL GRADO DE CUMPLIMIENTO RAZONABLE RESPECTO A LAS ÓRDENES
DECIMOSÉPTIMA (17) Y DECIMOCTAVA (18) DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008
DE ACUERDO CON LOS COMPROMISOS ADQUIRIDOS POR DICHA COMISIÓN
(CRES) EN LA AUDIENCIA PÚBLICA DEL SIETE (7) DE JULIO DE 2011.
De acuerdo con los compromisos adquiridos por el Gobierno Nacional y la CRES en la
Audiencia Pública celebrada el 7 de julio de 2011, ésta debe tener una metodología para
actualizar integralmente los planes obligatorios de salud.
En primera instancia, la Comisión de Expertos encontró las siguientes herramientas que
podría utilizar la CRES para la realización de la actualización integral del Plan de Beneficios:
1. Sistema de Vigilancia del Sistema de Salud (de ahora en adelante “Sivigila”). 2. Registro
Individual de la Prestación del Servicio de Salud (de ahora en adelante “RIPS”).
A. SIVIGILA
Los representantes de DeJusticia, de la Federación Médica Colombiana, de IFARMA y de
ASCOFAME, coinciden en la importancia que tiene el Sivigila como medio de información de
las enfermedades de notificación obligatoria, a saber, aquellas infectocontagiosas o
trasmisibles. Su utilización puede dar luces sobre algunas de las enfermedades que aquejan
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a los colombianos. Sin embargo, dicho sistema no ayuda a suplir todos los vacíos que deja
un perfil epidemiológico desactualizado pues sólo se trata de un porcentaje de las
enfermedades presentes en un grupo poblacional. El representante de ASCOFAME advirtió
que de usarse este sistema de información habría que mejorar la manera en que se llevan a
cabo los registros ya que de no hacerlo, la información obtenida no sería lo suficientemente
precisa y veraz toda vez que actualmente existen varios subregistros y problemas de
sistematización.
B. RIPS
El representante de ASSOSALUD afirmó que otro criterio importante de información podría
ser aquel suministrado por los RIPS puesto que dicho registro individual de enfermedad
debe, en teoría, ser diligenciado por todos los médicos (sean estos prestadores de servicios
públicos en salud, privados o independientes). En ese sentido, le sugirió a la Corte y la
Comisión de Expertos valerse de los registros existentes para obtener un conocimiento
pleno sobre cuáles enfermedades están presentes en el país. Sin embargo, algunos
miembros de la Comisión resaltaron que, a pesar de ser esta una buena idea, debía
matizarse pues no todos los médicos que deberían diligenciar los RIPS lo están haciendo. Es
decir, en caso de que la CRES utilice esta herramienta con el ánimo de suplir el vacío que
deja un perfil epidemiológico desactualizado, debe hacer hincapié en que la misma debe ser
manejada con cuidado y debe ser mejorada.
IV. LOS PROBLEMAS QUE ENFRENTARÁ LA CRES AL MOMENTO DE INTENTAR
CUMPLIR LAS ÓRDENES DECIMOSÉPTIMA (17) Y DECIMOCTAVA (18) DE LA
SENTENCIA T-760 DE 2008.
Durante la discusión sobre qué entiende la Sala de Seguimiento de la Corte Constitucional
como un cumplimiento ideal de las órdenes decimoséptima (17) y decimoctava (18) y
durante la discusión sobre cuál es el grado de cumplimiento razonable que dicha
Corporación puede exigirle a la CRES para diciembre de este año, aparecieron tres (3) temas
problemáticos aparte de aquellos relativos al perfil epidemiológico y los parangones;
problemas que ya fueron explicados páginas arriba. Estos son: 1. La existencia de una crisis
informática en el registro de recobros al FOSYGA. 2. La ausencia de una política de
regulación de precios en el área de medicamentos. 3. La existencia de zonas grises en los
listados del POS y del POSS.
A continuación relataremos de manera sucinta lo que se dijo sobre cada uno de los
anteriores puntos:
A. CRISIS INFORMÁTICA EN MATERIA DE RECOBROS
Durante la deliberación de los expertos, la existencia de una crisis informática en el sector
salud fue un tema de suma importancia. Todas las entidades presentes manifestaron su
preocupación al respecto. Dicha crisis fue definida como una deficiencia en el proceso de
intercambio de información entre el Ministerio de la Protección Social y las demás entidades
estatales, particularmente, la CRES y el FOSYGA. Por un lado, no se conocen todos los
registros sobre el número de recobros, su valor, los tipos de medicamentos recobrados, etc.
y, por otro lado, hay, según el representante de IFARMA, una disonancia entre lo que
aparece en los registros físicos o impresos y lo que aparece en los registros magnéticos.
23 Corte
Constitucional de Colombia
Corte Constitucional
de Colombia 23
El representante de la FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIA le demostró a la Sala la magnitud
del problema. Sostuvo, junto con IFARMA, que al interior del Consorcio FIDUFOSYGA la
información magnética no coincidía con la información física. Además de esto, mencionó
que durante el último año, aproximadamente tres mil (3000) registros de recobros POS,
fueron registrados como si fueran NO POS y que más de dos mil doscientos (2200) fueron
aprobados sin ser completamente evaluados. Es tan dramática y nociva la crisis, que el
representante de la FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA le sugirió a la Corte ordenar la
publicación y depuración de esa información. Si esto se logra, la Corte podría utilizar
después toda la información como criterio para medir el éxito o fracaso de la eventual
actualización y reconstrucción del POS y POSS. Como punto seguido, la FEDERACIÓN
MÉDICA COLOMBIANA también enfatizó la necesidad de constatar empíricamente la
información existente pues existen, además, dudas sobre su veracidad. Sin embargo, la
Comisión de Expertos recordó la dificultad de dicha labor pues la información a depurar y
constatar es muy extensa.
B. REGULACIÓN DE PRECIOS
La representante de DeJusticia preguntó a los médicos y a los epidemiólogos presentes si
era factible considerar la regulación de precios como una solución al problema de los
recobros. Como respuesta a su pregunta, casi todas las entidades respondieron que era un
tema bastante difícil de manejar pero que evidentemente la CRES y el Gobierno Nacional
deberían considerarlo para aliviar el escalamiento de precios en dicho sector. A juicio de la
Comisión de Expertos, los altos índices de recobros de medicamentos podían no ser
consecuencia directa de un POS y un POSS desactualizado. Sí podían, en cambio, ser
consecuencia de una política flexible en materia de precios pues dicha omisión o
complacencia del Estado, en los términos del representante de IFARMA, le permitía a las
farmacéuticas jugar con el sistema y tomar provecho perverso de él sacando sus productos
del POS y POSS para pasarlos al NO POS y poder beneficiarse de los recobros.
C. ZONAS GRISES
Una de las grandes preocupaciones de todos los expertos presentes fue el tema de las
“zonas grises” en los listados del POS y del POSS. En términos prácticos, las “zonas grises”
pueden ser definidas como aquellos grupos de medicamentos, servicios y dispositivos que
resultan necesarios para facilitar la prestación de otros medicamentos pero que no
aparecen explícitamente en las listas de los planes obligatorios de salud. Este es el caso
puntual de jeringas, consultas médicas, asistencias psicológicas, gasas, entre otros. Todas las
entidades estuvieron de acuerdo en que dichas zonas son un gran problema para el sistema
al contribuir a su crisis financiera pues terminan por llevar al recobro cosas que no lo
merecen.
Desafortunadamente, este fue un tema que no se alcanzó a debatir durante la segunda
reunión, sin embargo, quedó registrado como el primer punto de discusión en la siguiente
sesión.
V. EL CUESTIONAMIENTO DEL FUNDAMENTO DE LAS ÓRDENES DECIMOSÉPTIMA
(17) Y DECIMOCTAVA (18) DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008.
El representante de IFARMA fue muy contundente a la hora de presentar su reparo hacia el
fundamento de las órdenes decimoséptima (17) y decimoctava (18). A pesar de aceptar que
desde una perspectiva jurídica es importante actualizar y depurar el POS y POSS para
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delinear el alcance del derecho a la salud, el representante de dicha entidad, tal como lo
manifestó en la primera reunión, explicó cómo la Corte Constitucional hizo un mal
diagnóstico de las causas del problema del sistema de salud y, por ende, le va a quedar
imposible solucionarlo. Para IFARMA, el problema del disparo en los recobros de
medicamentos NO-POS no se explica por la desactualización de los planes obligatorios de
salud. Bajo su criterio, el POS y POSS están actualizados pues, a pesar de haber sido creados
hace más de 50 años, siguen teniendo vigencia pues el perfil epidemiológico de la población
colombiana no ha sufrido mayores alteraciones desde ese entonces.
Sin embargo, la representante de DEJUSTICIA, le explicó al representante de IFARMA que las
órdenes por él cuestionadas hacían parte de un conglomerado de órdenes y que por ende
era obvio que, exclusivamente a través de ellas dos, no se podía pretender solucionar de
manera definitiva la crisis del sistema de salud. Igualmente, le aclararon a IFARMA que para
la Corte la desactualización sí es un verdadero problema y que no es competencia de la Sala
de Seguimiento, ni de la Comisión de Expertos, cuestionar los mandatos de la sentencia T-
760 de 2008.
25 Corte
Constitucional de Colombia
Corte Constitucional
de Colombia 25
TERCER INFORME DE LA COMISIÓN DE
EXPERTOS
SEGUIMIENTO A LAS ÓRDENES 17Y 18 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008.
I. INTRODUCCIÓN4
El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lo
largo de la tercera reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que
hace la Sala de Seguimiento al cumplimiento de las órdenes decimoséptima (17) y
decimoctava (18) proferidas por la Corte Constitucional mediante la Sentencia T-760 de
2008. Esta reunión se llevó a cabo el día martes dos (2) de agosto de 2011 a las dos (2) de la
tarde en las instalaciones de la Corte. A esta reunión asistieron representantes de
DEJUSTICIA y de la UNIVERSIDAD DE LOS ANDES (de ahora en adelante “UNIANDES”), de la
FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA, de la ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE EMPRESAS DE
MEDICINA INTEGRAL (de ahora en adelante “ACEMI”), y del Departamento de Química
Farmacéutica de la Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional de Colombia (de ahora
en adelante “UNACIONAL”).
La reunión tuvo dos objetivos. Primero, se quiso seguir avanzando en la graduación del
cumplimiento o incumplimiento de la Comisión de Regulación en Salud (de ahora en
adelante “CRES”).
Segundo, se quiso seguir avanzando en el acompañamiento que la Sala de Seguimiento de la
Corte Constitucional pretende hacerle a la CRES de aquí a diciembre de este año. Esto con la
idea de vigilar la actualización integral de los planes obligatorios de salud POS y POSS.
Para poder cumplir con lo anterior, la Comisión de Expertos se concentró en analizar y en
depurar un conjunto de preguntas que le presentó la Sala de Seguimiento con la idea de
esbozar los indicadores de cumplimiento a través de los cuales la Corte, mediante autos,
planea evaluar el grado de cumplimiento de la CRES en el corto y mediano plazo.
El conjunto de preguntas que la Sala de Seguimiento le presentó a la Comisión de Expertos
apunta a la construcción de tres (3) tipos de indicadores: 1. Indicadores de estructura. 2.
Indicadores de procedimiento. 3. Indicadores de resultado. Según lo expuso la misma Sala
de Seguimiento, los indicadores son “(…)medidas estadísticas utilizadas para sintetizar datos
complejos en números o rangos que pueden resultar significativos para tomadores de
políticas públicas, las Cortes, y el público en general (…)Un indicador presenta de manera
clara las características más importantes que son relevantes para que los tomadores de
políticas públicas o las Cortes puedan decidir sobre un asunto concreto”. Ahora
recordaremos qué entiende la Sala de Seguimiento por cada tipo de indicador.
Por indicadores de estructura se hace referencia “(…) a instrumentos formales en los que el
gobierno nacional o la entidad regulatoria definen objetivos, un marco normativo, una
4 Relatoría elaborada por los siguientes auxiliares ad honorem: Andrés López, Nicolás Alonso, Alejandro Moya y María
Fernanda Posada.
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estrategia, un plan de acción concreto, un cronograma, y unos indicadores de desempeño
con el fin de superar los obstáculos que enfrente la materialización de los logros”. Estos
indicadores tratan, a grandes rasgos, de la creación de una metodología cuyo acatamiento
es indispensable para poder emprender acciones exitosas que lleven al cumplimiento
material de las órdenes mencionadas. Si hay incumpliendo respecto a estos primeros
indicadores, habrá un incumpliendo general e inevitable de todos los demás.
Por indicadores de procedimiento no se hace una referencia a “un documento o instrumento
formal, sino a las acciones concretas realizadas a partir de dicho instrumento por la entidad
gubernamental o regulatoria”. Por estos indicadores se hace referencia a los primeros pasos
que la entidad encargada toma una vez tiene claro qué hacer. Sin entrar a considerar los
efectos sobre la realidad de dichas acciones, lo que evalúan estos indicadores es, por un
lado, la mera toma de acciones y, por el otro, la conexión entre dichas acciones y la
metodología que les antecede. Nuevamente, sin el cumplimiento de este grupo de
indicadores es imposible hablar de un cumplimiento del grupo siguiente: los indicadores de
resultado.
Por indicadores de resultado se entienden aquellos que “describen los logros, individuales y
colectivos, que reflejan el grado de realización de un derecho humano en un determinado
contexto”. Es decir, son aquellos indicadores a partir de los cuales finalmente se van a
evaluar los efectos prácticos y tangibles de la metodología y de las acciones emprendidas
por la institución encargada de cumplir las órdenes de la Corte Constitucional.
Una vez el conjunto de preguntas le fue entregado a la Comisión de Expertos, esta pasó a
leerlo y posteriormente a analizarlo y comentarlo. A continuación resumimos las discusiones
más importantes.
Antes de ahondar en las discusiones que se tuvieron respecto a cada grupo de indicadores,
expondremos algunas de las discusiones generales que involucran a todos los grupos.
II. DISCUSIONES GENERALES
La primera y más importante de las discusiones sobre los indicadores que podría crear la
Sala de Seguimiento de la Corte Constitucional tiene que ver con el origen y el fundamento
de los mismos. Los indicadores que van a ser adoptados se nutren de las obligaciones y
consideraciones previstas en la ley 100 de 1993, en la ley 1438 de 2011, en la sentencia T-
760 de 2008 y en las reuniones que se sostuvieron con el Ministerio de la Protección Social,
con el Ministerio de Hacienda, con la CRES y con la Comisión de Expertos. Ante la pregunta
de la representante de DEJUSTICIA y de UNIANDES por una eventual adición de nuevas
obligaciones, la Sala de Seguimiento argumentó cómo, si bien algunas de las preguntas
previstas en el documento entregado parecen no tener origen directo en la Sentencia T-760
de 2008, apuntan a la creación de criterios que se pueden extraer de dicha providencia, de
la legislación y de las diversas reuniones que ha sostenido la Corte con las instituciones
cercanas al sector salud. Gracias a esto, no son obligaciones nuevas sino, por el contrario,
“recalibraciones” de obligaciones preexistentes y previstas en la Sentencia T-760 de 2008.
La segunda discusión que se tuvo en la Comisión de Expertos versó sobre la distinción entre
“metodología” e “instrumento”. Para la Comisión resultó confuso que la Sala de
Seguimiento recomendara la adopción de una metodología y, además, de un instrumento.
La sala aclaró que la metodología es el plan de acción y el instrumento, que se denomina de
tal manera para poder recopilar un eventual acuerdo de la CRES o una eventual ley, es la
ejecución formal de dicho plan de acción. Sin embargo, si bien son dos cosas diferentes,
27 Corte
Constitucional de Colombia
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pueden coincidir. Es posible y aceptable, tal como lo expresó la representante de
DEJUSTICIA y de UNIANDES, que la entidad encargada de cumplir las órdenes de la Corte
integre en un solo documento la metodología y el instrumento.
Una tercera discusión que se tuvo en la Comisión giró alrededor de porqué se habla de las
entidades gubernamentales y regulatorias en lugar de la CRES. A esta pregunta, realizada
por ACEMI, la Sala de Seguimiento respondió que es posible que la CRES no sea la única
responsable de cumplir las órdenes decimoséptima y decimoctava de la Sentencia T-760 de
2008 pues dicha entidad no trabaja aisladamente y depende de instituciones tales como el
Ministerio de la Protección Social. Debe, entonces, dejarse la puerta abierta para que la
pregunta pueda ser realizada pensando en, por ejemplo, la gestión del Ministerio de la
Protección Social.
Una cuarta discusión, también por iniciativa de ACEMI, giró alrededor de los criterios
seleccionados por la Sala de Seguimiento a la hora de buscar evaluar el cumplimiento de las
órdenes a través de sus tres (3) tipos de preguntas e indicadores. Si bien es claro que los
criterios (como, por ejemplo, el perfil epidemiológico o la lista de medicamentos esenciales
de la OMS), al igual que los eventuales indicadores, nacen de la legislación vigente, de la
jurisprudencia de la Corte Constitucional y de las diversas reuniones que ha sostenido la Sala
de Seguimiento con instituciones cercanas al sector salud, no resulta claro por qué en
algunas de las preguntas se incluye un listado más extenso que en otras. La Sala de
Seguimiento se percata de este error y reconoce que, siempre y cuando sea pertinente,
todos los criterios deben ser exigidos de manera explícita. Aclarado este punto, ACEMI hace
una segunda pregunta: ¿por qué no se deja la puerta abierta a la aplicación de otros
criterios que, por el momento, no están en la lista de criterios de la Sala de Seguimiento
pero que, en un futuro, pueden estar? La sala respondió que dicha solicitud era razonable
siempre y cuando los criterios actuales fueran obligatorios y no reemplazables por otros.
III. INDICADORES DE ESTRUCTURA
En un primer momento, se discutió la necesidad de clarificar lo que se entiende por
“instrumento unificado”. Esta inquietud la presentó ACEMI. En respuesta a esto, la Sala de
Seguimiento señalo que, a través de dicho término, se refiere a la adopción de un único
instrumento que encierre toda la metodología y que, por ende, no tenga la necesidad de
remitirse a otros. El fundamento de esto se encuentra en la necesidad de evitar la
dispersión y abundancia de información que complica la comprensión adecuada del sistema
de salud.
Una segunda recomendación, giró alrededor de la necesidad de ampliar las preguntas de
metodología, especialmente en la dos (2) y la tres (3), para que no sólo cubran
medicamentos. Actualizar el POS teniendo en cuenta únicamente los medicamentos sería
un error de grandes magnitudes y por eso mismo, es esencial tener en cuenta los
procedimientos y los dispositivos. A juicio de ACEMI, ellos también hacen parte de la
actualización y revisión integral. Si bien los acuerdos 003 y 008 de 2008 desarrollaron estos
campos con mayor rigurosidad que el campo de medicamentos, todavía pueden hacerse
modificaciones y ajustes importantes.
Posterior a la discusión sobre la inclusión de procedimientos y dispositivos médicos, la
representante de DEJUSTICIA y de UNIANDES planteó la necesidad de reformular la
pregunta que versa sobre el capítulo de participación en la metodología que ha de ser
diseñada. A su juicio, es un error exigirle a la comunidad médica pasar por un proceso de
agremiación para poder tomar parte en las discusiones sobre cómo actualizar y revisar
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integralmente los planes obligatorios de salud. La pregunta, entonces, no debería hacer
alusión a las organizaciones médicas sino a la comunidad médica en general.
Un cuarto debate tuvo lugar alrededor de qué término utilizar al hablar de mecanismos de
participación: ¿“afiliados” o “usuarios”? Para ACEMI esta distinción es bastante
problemática puesto que “afiliados” no es necesariamente un sinónimo de “usuarios.” Una
persona puede ser afiliada más no usuaria. Puede estar inscrita al sistema de salud y
disponer de él cuando lo necesite pero, también, existe la posibilidad de que nunca lo haga.
Los usuarios, por su parte, son afiliados que usan el sistema. Lo que la Sala de Seguimiento
pretendió hacer fue permitir una mayor inclusión ya que puede que se dé el caso que haya
un usuario no afiliado. Sin embargo, ACEMI le hizo caer en cuenta a la Comisión de Expertos
que con el uso del término “usuarios” también se excluye a un grupo importante de
personas. Gracias a esto, la comisión toma la decisión de incluir los dos términos.
Para DEJUSTICIA Y UNIANDES, es de suma importancia aclarar en la formulación de la
pregunta cuatro (4), que los objetivos de la metodología a corto, mediano y largo plazo,
sean medibles, calificables y cuantificables. Para dichas instituciones, muchas veces los
objetivos planteados no son verificables empíricamente y esto puede dificultar el
cumplimiento gradual de las órdenes impartidas.
Como última recomendación, ACEMI arguyó que no sólo se debe preguntar cuánto cuesta la
actualización y la revisión integral de los planes obligatorios de salud, sino que, además, se
debe, por un lado, tener en cuenta lo que cuesta crear la metodología y, por el otro,
garantizar la apropiación de los recursos necesarios para costear la actualización, revisión
integral y creación de dicha metodología.
IV. INDICADORES DE PROCEDIMIENTO
En un segundo momento la mesa de trabajo se dedicó a analizar los indicadores de
procedimiento propuestos por la Sala de Seguimiento de la Corte Constitucional. Si bien en
total son trece (13), durante la presente sesión se hizo lectura y referencia únicamente a los
primeros siete (7).
El indicador tres (3), que versa sobre la comparación con la Lista Modelo de medicamentos
esenciales de la OMS, fue objeto de crítica por parte de ACEMI pues dicha asociación no
entiende por qué se hace énfasis en farmacéuticos.. Las representantes de ACEMI resaltaron
la importancia de tener en cuenta otras listas que versen sobre procedimientos e
intervenciones médicas. Al no tenerlas a la mano, se comprometieron a buscarlas y
presentarlas ante la Corte con la idea de crear nuevos parangones adicionales al de la OMS.
(Este estudio fue allegado por ACEMI y reposa en el expediente de la Sala de Seguimiento)
Frente al tema de los recobros, que resulta central en estos indicadores, la Sala de
Seguimiento presentó la causa que llevó a tener en cuenta dicho parangón y, seguidamente,
evidenció el interrogante al que se enfrenta la Corte: ¿Cuáles son los “proxis” utilizados por
la sala para generar una carga argumentativa más solida sobre las razones que justifican las
no inclusiones, inclusiones o exclusiones de servicios médicos? Frente a esto, la Sala acoge
lo trabajado y propuesto por la CRES al crear una metodología que tomó el estudio de las
100 moléculas más recobradas, y de ahí tomó 30, después pasó a 12, y por último incluyó en
el acuerdo 008 un número de 8 medicamentos.
Frente a dicha exposición se presentaron varias respuestas. Por un lado, el representante de
UNACIONAL manifestó su inconformismo en razón de que los recobros no son criterios
contenido en la ley, y por el contrario resultan ser un premio a los recobros. Para una de las
representantes de ACEMI, resulta ser un criterio no explícito y que puede terminar
29 Corte
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premiando a tecnologías no necesarias y no esenciales. Además, se configura un
desequilibrio puesto que no se comparan los 30 medicamentos propuestos con otros
procedimientos que podrían ser introducidos y resultar más provechosos. Plantea como
ejemplo de ello y como ya lo mencionamos, el uso de parangones de procedimientos e
intervenciones médicas no farmacéuticas con fines preventivos. Para la representante de
DEJUSTICIA y de UNIANDES, es importante profundizar en la carga argumentativa, pero no
por ello desconocer que este indicador puede generar incentivos peligrosos.
Adicionalmente sobre el tema de los recobros, los representantes de la FEDERACIÓN
MÉDICA COLOMBIANA sugirieron que no se tomen en cuenta los 30 medicamentos y
servicios médicos más recobrados sino los 100 más recobrados. Esto con la idea de incluir
medicamentos que no necesariamente son los más costosos, pero que si son recobrados
con bastante frecuencia y que pueden tener gran impacto epidemiológico. Según estos
representantes, al contemplar sólo los 30 más recobrados se estaría teniendo en cuenta
sólo los biotecnológicos. La representante de ACEMI comparte dicha preocupación; no
obstante, advierte sobre la posibilidad de que la CRES no logre realizar dicho ejercicio pues
tiene recursos y personal limitado. A su juicio, de nada sirve realizarle exigencias a la CRES
que no pueda cumplir. La FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIA respondió que, si bien puede ser
más trabajo, no es tanto como parece pues ya que con un solo estudio se pueden cubrir
varios medicamentos.
V. INDICADORES DE RESULTADO
Para ACEMI existe la posibilidad de que las preguntas y los indicadores de resultado no den
completa razón del cumplimiento material de las órdenes pues existen diversos e
importantes factores externos que pueden, eventualmente, anular, aumentar o disminuir
los posibles resultados prácticos de las acciones de la CRES. Hay, por ejemplo, muchos
eventos ajenos a la CRES que pueden reducir las tasas de mortalidad y morbilidad como, por
ejemplo, la construcción de una mejor infraestructura sanitaria. Esto, por ende, haría pensar
que las acciones de la CRES fueron exitosas cuando, en la realidad, no lo fueron. La
actualización y la revisión integral del POS y del POSS no son las únicas acciones que inciden
en el mejoramiento de la salud de los colombianos, pero las preguntas y los indicadores de
resultado desconocen esta realidad. Su utilidad según esta experta resulta entonces
cuestionable.
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30 Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008
CUARTO INFORME DE LA COMISIÓN DE
EXPERTOS
SEGUIMIENTO A LAS ÓRDENES 17 Y 18 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008.
I. INTRODUCCIÓN5
El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lo
largo de la cuarta reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que hace
la “Sala de Seguimiento” al cumplimiento de las órdenes decimoséptima (17) y decimoctava
(18) proferidas por la Corte Constitucional mediante la Sentencia T-760 de 2008. Esta
reunión se llevó a cabo el día martes dieciséis (16) de agosto de 2011 a las dos (2) de la
tarde en las instalaciones de la Corte. A esta reunión asistieron representantes de
DEJUSTICIA y de la UNIVERSIDAD DE LOS ANDES (de ahora en adelante “UNIANDES”), de la
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE EMPRESAS DE MEDICINA INTEGRAL (de ahora en adelante
“ACEMI”), del INSTITUTO PARA LA INVESTIGACIÓN DEL MEDICAMENTO EN LOS SISTEMAS
DE SALUD (de ahora en adelante “IFARMA”), de la UNIVERSIDAD JAVERIANA y de la
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA, y de la ASOCIACIÓN DE
PACIENTES VIH, NUEVA EPS y ISS-CSR (de ahora en adelante “PACIENTES VIH”).
La reunión tuvo un objetivo principal: determinar cómo cambió el panorama frente al plan
de actualización integral de los planes obligatorios de salud (de ahora en adelante “POS”)
con los anuncios del Gobierno Nacional sobre la emisión de un nuevo plan de beneficios
basado en patologías en el primer semestre de 2012. A partir de las declaraciones del
Presidente de la República y del Ministro de la Protección Social la Sala de Seguimiento
propuso como tema la posible reformulación del conjunto de parámetros de cumplimiento
referidos a la orden de actualización integral del POS. La Sala ha venido trabajando sobre
dichos parámetros con el ánimo de construir un auto a través del cual se determine el grado
de cumplimiento o incumplimiento de la Comisión de Regulación en Salud (de ahora en
adelante CRES) respecto de la orden decimoséptima (17) de la Sentencia T-760 de 2008 y al
mismo tiempo se fijen los estándares de lo que sería un nivel de cumplimiento alto para una
eventual actualización integral del POS a finales de 2011.
Para poder cumplir con lo anterior, la Comisión de Expertos volvió a estudiar el conjunto de
parámetros diseñados por la Sala de Seguimiento.
Para efectos prácticos, este informe empezará con unas precisiones conceptuales. Posterior
a ello, se relatará la discusión sobre qué hacer a la luz de las recientes declaraciones del
Gobierno Nacional. Como tercer y último punto, se anotarán las observaciones puntuales
que hicieron los expertos a los parámetros de cumplimientos sobre los que ya venían
trabajando en reuniones pasadas.
5 Relatoría elaborada por los siguientes auxiliares ad honorem: Andrés López, Nicolás Alonso, Alejandro Moya y María
Fernanda Posada.
31 Corte
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de Colombia 31
II. ACLARACIONES CONCEPTUALES:
Para evitar las múltiples interpretaciones que se le pueden dar a los parámetros de
estructura, procedimiento y resultado, es necesario hacer una síntesis de las aclaraciones
conceptuales que la Sala ha hecho al respecto.
Los indicadores son entendidos como “(…)medidas estadísticas utilizadas para sintetizar
datos complejos en números o rangos que pueden resultar significativos para tomadores de
políticas públicas, las Cortes, y el público en general (…)Un indicador presenta de manera
clara las características más importantes que son relevantes para que los tomadores de
políticas públicas o las Cortes puedan decidir sobre un asunto concreto”. Los parámetros de
cumplimiento son pasos previos a la formulación de indicadores. En vez de ser medidas
estadísticas, son preguntas que apuntan a generar datos relevantes. En este sentido, y al
igual que los indicadores, se dividen en parámetros de estructura, procedimiento y
resultado. Los parámetros de estructura hacen referencia “(…) a instrumentos formales en
los que el gobierno nacional o la entidad regulatoria definen objetivos, un marco normativo,
una estrategia, un plan de acción concreto, un cronograma, y unos indicadores de
desempeño con el fin de superar los obstáculos que enfrente la materialización de los
logros”. Los parámetros de procedimiento no hacen referencia a “un documento o
instrumento formal, sino a las acciones concretas realizadas a partir de dicho instrumento
por la entidad gubernamental o regulatoria”. Finalmente, los parámetros de resultado son
aquellos que “describen los logros, individuales y colectivos, que reflejan el grado de
realización de un derecho humano en un determinado contexto”. En otras palabras, son los
parámetros a través de los cuales se evaluarán los efectos prácticos y tangibles de la
metodología y de las acciones emprendidas por la institución encargada de cumplir las
órdenes de la Corte.
III. DISCUSIÓN SOBRE EL NUEVO PANORAMA QUE SE GENERA A PARTIR DE LAS
DECLARACIONES DEL GOBIERNO NACIONAL.
Se advierte en la reunión cómo a partir de las declaraciones hechas por el Ministro de la
Protección Social y por el Presidente de la República se puede inferir que el Gobierno
Nacional planea hacer dos cosas: 1. Actualizar integralmente el POS a finales de 2011. 2.
Emitir un nuevo plan de beneficios basado en patologías a comienzos de 2012. Esto
despertó en la Comisión de Expertos varias dudas.
La primera de estas, versa sobre la vigencia de la actualización integral que se va a efectuar
en diciembre de este año, según el Compromiso adquirido por el Gobierno Nacional y la
CRES en la Audiencia Pública del 7 de julio de 2011. Si el Gobierno Nacional planea expedir
un nuevo plan de beneficios el año que viene, ¿es posible que dicho plan remplace al
vigente sin importar si acaba de ser actualizado integralmente (bajo el supuesto de que
dicha actualización integral en efecto ocurra?
Otra de las dudas que surgió fue la siguiente: ¿Planea el Gobierno Nacional actualizar
integralmente el POS para después reestructurarlo? Esta posibilidad, como bien lo anotó la
representante de UNIANDES y de DEJUSTICIA, configuraría un mayor cumplimiento de la
Sentencia T-760 de 2008 pues la orden decimosexta (16) contempla la organización de los
planes de beneficio.
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32 Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008
Sea cual sea el escenario, y tal como afirmamos al comienzo de este informe, la Sala de
Seguimiento busca reducir las brechas interpretativas y normativas con el ánimo de
salvaguardar la debida prestación del derecho a la salud. Más importante aún, la Comisión
de Expertos es enfática en resaltar la importancia de la no regresividad en la prestación del
derecho. Para el representante de PACIENTES VIH la redefinición que planea el Gobierno
limita en un mayor grado la satisfacción del derecho a la salud pues excluye de manera
expresa las patologías que actualmente son cubiertas por el POS (lo que actualmente se
excluye son medicamentos, procedimientos y utensilios). A juicio del representante, se debe
plantear la preocupación sobre la regresividad del derecho a la salud en el rediseño del plan
de beneficios. Por otra parte, el representante de IFARMA advirtió que el proyecto que
propuso el Gobierno era un claro retroceso en términos de seguridad social y de
distribución del riesgo. Advierte, junto con el representante de PACIENTES VIH y con una de
las representantes de ACEMI, que resulta irrazonable pensar un POS como un listado
cerrado de patologías desde un punto de vista técnico puesto que es improcedente e
inconstitucional no tratar las patologías que estén fuera de dicha lista.
Sin embargo, para otra de las representantes de ACEMI, el POS por patologías es el mismo
POS que se tiene actualmente. Lo único que a su juicio varía es la forma de presentarlo. La
representante señaló que una nueva presentación del plan de beneficios podría ser más
comprensible y manejable para los usuarios y para la comunidad médica.
Ante estas dudas, la Comisión de Expertos consideró que era pertinente aplicar los
parámetros que habían sido diseñados en las reuniones anteriores para así guiar la debida
reorganización o rediseño del plan de beneficios. Seguidamente, surgieron tres (3)
propuestas para cumplir con el anterior objetivo: 1. Aclarar que dichos parámetros le son
aplicables tanto a la actualización integral que se piense hacer durante el 2011 como a la
reorganización o rediseño del plan de beneficios. 2. Modificar la redacción de aquellos
parámetros que son aplicables a la actualización y a la reestructuración para que se
entienda que son de obligatorio seguimiento en ambos casos. 3. Crear parámetros
exclusivos para la reestructuración o reorganización.
Después de deliberar, la Comisión de Expertos escogió la primera opción: los parámetros de
cumplimiento que se presentan en dicho instrumento aplican tanto a la actualización
integral como a la reorganización o reestructuración que el Gobierno planea hacer a
comienzos de 2012. Dicha equiparación, según el representante de PACIENTES VIH, recalca,
además, la obligación del Estado Colombiano de respetar el principio de no regresividad y
de no permitir, por ende, la creación de una política pública o instrumento que disminuya el
nivel de prestación de un derecho.
No obstante el acuerdo logrado, se dieron otras discusiones sobre la redacción de los
parámetros de cumplimiento. La primera de estas versó sobre el término “plan de
beneficios”. Las órdenes emitidas por la Corte Constitucional mediante su sentencia T-760
de 2008 utilizan frecuente, más no exclusivamente, el término Plan Obligatorio de Salud
(POS) en vez del término plan de beneficios. Sin embargo, el Gobierno Nacional, al declarar
su proyecto para el año entrante, habló de plan de beneficios y no de POS. Temiendo la
aparición de un argumento mediante el cual alguna entidad reguladora afirme que todas las
órdenes sobre el POS le son inaplicables pues ella, después del 2012, trabaja únicamente
con el plan de beneficios, los expertos consideran prudente utilizar siempre el término “plan
de beneficios” pues es más genérico y cobija el término “Plan Obligatorio de Salud”.
La segunda discusión, también semántica, trató de la utilización del término “plan de
beneficios basado en patologías” o simplemente “plan de beneficios”. Si bien la primera
opción parece ser más clara al hacer una referencia directa al proyecto del Gobierno
33 Corte
Constitucional de Colombia
Corte Constitucional
de Colombia 33
Nacional, la segunda recibió el apoyo de un número mayor de expertos. Por ejemplo, la
representante de UNIANDES y de DEJUSTICIA sostuvo que, al no ser extraña la forma
expedita y sorpresiva en la que el Gobierno hace y publica acuerdos y proyectos, es mejor
utilizar un término amplio que sea aplicable en varios escenarios y que no se restrinja sólo a
uno.
Con el ánimo de abrir un tercer debate, se discutió el tema de la priorización entre
patologías en el caso en que, efectivamente, se realice la reorganización o reestructuración
del plan de beneficios a comienzos de 2012. A esto, el representante de PACIENTES VIH
respondió que, a pesar de ser posible, era inconstitucional puesto que se estaría dando
mayor importancia a una enfermedad que a otra o mayor peso a un enfermo que a otro.
Esto, a su juicio, violentaría el derecho a la igualdad. Una de las representantes de ACEMI
sostuvo que en todos lo países se hace priorización teniendo en cuenta las patologías (para
que el Plan de beneficios responda al perfil epidemiológico); sin embargo este criterio de
priorización debe ser tan solo uno de los que define la conformación del plan, pues existen
otros criterios para tener en cuenta aspectos como la equidad, la cobertura a grupos
minoritarios y también el que las intervenciones salven vidas u otros valores de la sociedad
en su conjunto. Para esta experta sí era posible y sí era conveniente la priorización de
intervenciones asociadas a patologías, pues había una necesidad apremiante de distribuir
eficientemente los pocos recursos económicos con los que cuenta el sistema de salud. Sin
embargo, el criterio económico y de eficiencia es tan sólo uno de los que debe aplicarse
para la selección de lo que se va a cubrir con recursos públicos. Adicionó que, de hacer uso
eficiente de los recursos, podrían cubrirse más intervenciones para las diferentes
enfermedades y esto, finalmente, resultaría mejor para los usuarios del sistema.
Finalmente, el último punto debatido es aquel que versa sobre enfermedades huérfanas. El
Ministro de la Protección Social, dentro de las citadas declaraciones públicas, sostuvo que
en el nuevo plan de beneficios que planean crear serán incluidas todas las patologías menos
las enfermedades huérfanas (enfermedades poco frecuentes de las que adolecen menos de
cinco habitantes por cada diez mil). Esto, en concepto del representante de IFARMA, resulta
ser un grave retroceso en la prestación del derecho a la salud pues cualquier sistema de
salud se crea para atender y subsidiar a los enfermos que adolecen de las enfermedades
más graves, raras y costosas. A esta opinión se sumó el representante de PACIENTES VIH.
IV. RECOMENDACIONES PUNTUALES QUE SE LE HACEN A LOS PARÁMETROS DE
CUMPLIMIENTO
A parte de las recomendaciones generales y semánticas mencionadas, la Comisión de
Expertos hizo dos recomendaciones puntuales sobre la redacción de los parámetros de
resultado que le propuso la Sala de Seguimiento. La primera de estas recomendaciones fue
a la pregunta sobre cómo despejar las zonas grises en los planes obligatorios de salud. Una
de las representantes de ACEMI propuso adicionar la expresión “nivel tecnológico cubierto”
para que el parámetro quedara redactado así:
¿Se implementó en el instrumento una metodología para eliminar las ambigüedades,
lagunas y contradicciones sistémicas (zonas grises) y en especial se aclara de manera
explícita e inequívoca el nivel tecnológico cubierto del listado de medicamentos,
dispositivos, procedimientos, y demás servicios de salud incluidos en la actualización integral
de Plan de Beneficios, fundamentada en un criterio de clasificación científicamente aceptado
y garantizando la sostenibilidad financiera del Sistema?
La segunda recomendación fue hecha por el representante de ASCOFAME. El representante
afirmó que era vital incluir de forma específica la promoción y prevención en salud en los
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34 Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008
indicadores de resultado pertinentes. A su juicio, este tema, a pesar de su importancia, ha
quedado por fuera. No resulta, además, alentadora la situación cuando el Gobierno
Nacional promueve la creación de un plan de beneficios basado en patologías puesto que
dichas patologías tratan únicamente de enfermedades que ya se han apoderado de los
pacientes. Esta propuesta tuvo el apoyo de las representantes de ACEMI, quienes a su vez
informaron que habían enviado un posible parámetro para medir esto en los indicadores de
la corte.
G R U P O D E E X P E R T O S 2
GRUPO DE EXPERTOS 2
SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DE LA ORDEN 22 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008
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RESÚMENES DE RELATORÍAS GRUPO DE EXPERTOS 26
(UNIVERSALIZACIÓN DEL PLAN DE BENEFICIOS)
El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lo largo de
cuatro reuniones con expertos en el sistema de salud colombiano. Estas reuniones se celebraron
en el marco del seguimiento que hace la Corte Constitucional de Colombia a la orden vigésimo
segunda (22ª) de la Sentencia T-760 de 2008.
ORDEN VIGÉSIMO SEGUNDA
Para efectos de contextualizar este informe y antes de comenzar con el relato de la deliberación, a continuación se transcribe la orden vigésimo segunda:
Vigésimo segundo.- Ordenar a la Comisión de Regulación en Salud que adopte
un programa y un cronograma para la unificación gradual y sostenible de los
planes de beneficios del régimen contributivo y del régimen subsidiado
teniendo en cuenta: (i) las prioridades de la población según estudios epide-
miológicos, (ii) la sostenibilidad financiera de la ampliación de la cobertura y
su financiación por la UPC y las demás fuentes de financiación previstas por el
sistema vigente.
El programa de unificación deberá adicionalmente (i) prever la definición de
mecanismos para racionalizar el acceso a los servicios de salud por parte de los
usuarios, asegurando que las necesidades y las prioridades en salud sean
atendidas y sin que se impida el acceso a servicios de salud requeridos e, (ii)
identificar los desestímulos para el pago de cotizaciones por parte de los
usuarios y (iii) prever la adopción de las medidas necesarias para estimular
que quienes tienen capacidad económica, efectivamente coticen, y que a
quienes pasen del régimen subsidiado al régimen contributivo se les garantice
que pueden regresar al subsidiado de manera ágil cuando su ingreso
disminuya o su situación socioeconómica se deteriore.
La Comisión de Regulación en Salud deberá remitir a la Corte Constitucional,
antes del 1 de febrero de 2009, el programa y el cronograma para la
unificación de los planes de beneficios, el cual deberá incluir: (i) un programa;
(ii) un cronograma; (iii) metas medibles; (iv) mecanismos para el seguimiento
del avance y (v) la justificación de por qué se presentó una regresión o un
estancamiento en la ampliación del alcance del derecho a la salud. Copia de
dicho informe deberá ser presentada a la Defensoría del Pueblo en dicha fecha
y, luego, deberá presentar informes de avance en el cumplimiento del
programa y el cronograma cada semestre, a partir de la fecha indicada.
En la ejecución del programa y el cronograma para la unificación de los planes
de beneficios, la Comisión ofrecerá oportunidades suficientes de participación
directa y efectiva a las organizaciones que representen los intereses de los
usuarios del sistema de salud y de la comunidad médica. En caso de que la
Comisión de Regulación en Salud no se encuentre integrada para el 1 de
noviembre de 2008, el cumplimiento de esta orden corresponderá al Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.
6 Este texto fue realizado por los Auxiliares Judiciales Ad Honorem de la Corte Constitucional de Colombia:
Johnattan García Ruiz, Diego Mauricio Olarte Rincón y Hernán Alexander Ramírez Rodríguez
37 Corte
Constitucional de Colombia
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de Colombia 37
ANTECEDENTES DEL INCUMPLIMIENTO DE LA ORDEN VIGÉSIMO SEGUNDA
La Sala de Seguimiento de la Sentencia T-760 de 2008, presentó una descripción del
incumplimiento formal de la orden, de conformidad a lo que obra en el expediente. Inició
señalando que la Orden 22ª, a diferencia de otras órdenes generales, no establece cuándo
se debe unificar el POS para mayores de 18 años. Sin embargo, advirtió que la Corte, pese a
no poder fijar una fecha para ello, sí le solicitó a las entidades a las cuales va dirigida la
orden que le presentaran un programa y un cronograma para la unificación gradual y
sostenible de los planes de beneficios contributivo y subsidiado. Frente a dicha orden, ha
sucedido lo siguiente:
El Ministerio de la Protección Social presentó un documento el día 30 de enero de
2009 en donde le remitió a la Corte Constitucional el cronograma de unificación de
los POS y la metodología para actualizarlo (Cuadro 1). Allí se advierte que, antes de
unificar, se debe: 1) consultar con actores y usuarios; 2) alcanzar un Plan Esencial; 3)
hacer eficiente la cadena de financiación del sistema; y 4) contrarrestar la elusión y
evasión del régimen contributivo. Así mismo, se advirtió que ese Plan Esencial se
alcanzaría posiblemente en el segundo semestre de 2012, fecha que estaría sujeta a
los recursos disponibles.
Referente a este documento, la Corte Constitucional expidió el Auto del 13 de julio de
2009 mediante el cual “no accede a solicitud de certificación del Ministerio de la
Protección Social, en cuanto al cumplimiento de las órdenes impartidas”. Respecto a la
orden 22ª, el citado Auto ordena en el numeral 4.7.:
PRIMERO. Por Secretaría General, SOLICITAR a la Comisión de Regulación en
Salud o, en caso de que ésta no se encuentre integrada, al Consejo de
Seguridad Social en Salud que, en el término de cinco (05) días, allegue la
formulación “precisa” de los cronogramas para adelantar la unificación
gradual y sostenible de los planes de beneficios del régimen contributivo y
del régimen subsidiado, conforme a las especificaciones consignadas en la
orden 22 de la sentencia T-760 de 2008 y teniendo en cuenta el informe del
30 de enero y la proximidad del informe semestral de avance consignado en
dicha orden.
SEGUNDO. A través de la Secretaría General de esta Corporación, SOLICITAR
a la Comisión de Regulación en Salud o, en caso de que ésta no se encuentre
integrada, al Consejo de Seguridad Social en Salud que, en el término de
cinco (05 días), precise cuáles fueron o son los canales o estrategias
adoptadas para garantizar la “participación directa y efectiva” de los
usuarios y de la comunidad médica en el cumplimiento de lo dispuesto en la
orden número 22.
El Ministerio de la Protección Social pretendió dar respuesta al nombrado Auto el día
31 de julio de 2009, al trascribir el cuadro de “Fases para la actualización y unificación
del POS esencial” (Cuadro 1.), presentándolo en el documento del día 30 de enero de
2009, en forma de listado. Adicional a la trascripción, en dicho escrito se observa que
el Ministerio afirma que se tiene garantizada la participación ciudadana en el proceso
de unificación, para lo cual se han llevado a cabo jornadas de intercambio
internacional y cuyos resultados se encuentran en la página web”. Sin embargo,
cuando la Corte revisa dicha página, encuentra que los documentos allí publicados
obedecen a publicaciones en idiomas distintos al español, lo que impedía que los
usuarios del Sistema de Salud que solo hablasen español tuvieran acceso real a dicha
documentación.
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38 Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008
El día 31 de julio de 2009, la Comisión de Regulación en Salud -CRES- presentó el
primer informe semestral de avance en el cumplimiento del programa y del
cronograma, donde reiteró el cronograma presentado por el Ministerio. En su
informe señaló que, debido a la reciente creación de la entidad, aún no se podían
pronunciar sobre las metas y los avances estipulados en el cronograma.
Con fecha al 22 de febrero de 2010, la CRES presentó el segundo informe de avance
de cumplimiento, en el cual trascribió el informe presentado por el Ministerio. Así
mismo, explicó en qué estado se encuentra cada una de las fases descritas en el
cronograma.
El pronunciamiento que hizo la Corte al respecto de este Segundo informe fue que, de
las fases descritas en el programa y cronograma para la unificación gradual y
sostenible de los planes de beneficios, la CRES desarrolla exclusivamente las fases
necesarias para actualizar el POS, mientras que la única etapa referente a unificación
es la penúltima etapa denominada “Prueba Piloto del Plan Esencial”, la cual se está
desarrollando en este momento en Barranquilla y Cartagena7.
En el mismo informe de la CRES, cuando se habla de la igualación en cuanto a la
cobertura geográfica y del desarrollo de la instancia de revisión y resolución de
conflictos, se afirma no tener conocimiento al respecto, dado que “es el Ministerio de
la Protección Social el que está adelantado esa tarea”. Entonces, se encuentra que
aunque son el Ministerio de la Protección Social y el Ministerio de Hacienda las
cabezas de la CRES, éstas están trabajando por separado.
Finalmente, la CRES, en la intervención que presentara por escrito en la audiencia
pública en la Corte Constitucional el día 7 de julio de 2011, afirma que el programa y
cronograma que se ha venido desarrollando fue el mismo presentado por el
Ministerio, pero que si la Corte requiere que se le hagan cambios, ellos los realizan.
CRONOGRAMA PROPUESTO POR EL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Y LA
COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD - CRES
7Debe anotarse que en el segundo informe de la CRES se observa que, de acuerdo a lo establecido en el cronograma, la unificación sería
alcanzada en el segundo semestre del 2012, mientras que la definición del Plan Esencial se llevará a cabo hasta el 2014. Es decir, se
habrá alcanzado la unificación de los POS en el 2012, sin haberse definido su contenido.
39 Corte
Constitucional de Colombia
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de Colombia 39
PRIMER INFORME DE LA COMISIÓN DE
EXPERTOS 2
SEGUIMIENTO A LA ORDEN 22 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008
Esta reunión se llevó a cabo el día martes doce (12) de julio de 2011 a las dos (2) de la tarde en las
instalaciones de la Corte Constitucional. Participaron de esta reunión los representes de la
Academia Nacional de Medicina; de la Universidad Javeriana; de la Universidad Nacional de
Colombia; de ASCOFAME y de Viva la Ciudadanía.
LOS OBJETIVOS DE LA REUNIÓN FUERON LOS SIGUIENTES:
Deliberar sobre la utilización de indicadores para determinar el grado de
incumplimiento8 de la orden vigésimo segunda (22) y,
Discutir sobre la generación de indicadores para establecer los parámetros que
podrían calificar el grado de incumplimiento de la orden vigésimo segunda.
Para alcanzar dicho fin, la Sala de Seguimiento propuso como orden del día:
Presentación de las características generales del proceso de seguimiento de la
sentencia T-760 de 2008;
Presentación del proceso de diseño de indicadores para evaluar el grado de
cumplimiento de las órdenes de la sentencia T-760 de 2008;
Discusión sobre la utilización de indicadores para determinar el grado de
incumplimiento de la orden vigésimo segunda (22); y,
Deliberación sobre el grado de cumplimiento alto de la orden que en principio se le
debería exigir a la Comisión de Regulación en Salud (CRES).
La reunión entonces se desarrolló presentando los antecedentes del incumplimiento formal que se
ha dado a la orden vigésimo segunda (22); se realizó una presentación del proceso de diseño de
indicadores; y finalmente, se deliberó en torno a las siguientes preguntas:
¿Se pueden utilizar indicadores para medir el grado de incumplimiento de la orden vigésimo
segunda?
¿Qué sería un cumplimiento alto de la orden 22 dentro de un tiempo razonable?
¿Para cuándo puede esperar la Corte que se dé un cumplimiento de la orden 22?
I. DISCUSIÓN SOBRE EL INCUMPLIMIENTO DE LA ORDEN VIGÉSIMO SEGUNDA
La Sala de Seguimiento abrió la discusión sobre cómo determinar el grado de
incumplimiento de la orden planteando las siguientes preguntas a los expertos:
¿Qué explica el incumplimiento de la orden 22ª?
¿Cómo pensar el incumplimiento de la orden 22ª en términos de indicadores?
¿Cuál es el grado de incumplimiento de la orden?
Al respecto de las anteriores, la Academia Nacional de Medicina considera que el
incumplimiento se debe a la falta de claridad en los datos sobre la población y el perfil
8 Ver en la próxima página el porqué de la utilización del término incumplimiento, respecto a la orden vigésimo segunda.
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40 Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008
epidemiológico de los usuarios que el Ministerio de la Protección Social está utilizando, ya
que, si bien es cierto que se hizo la Encuesta Nacional de Salud, el acceso a los datos
obtenidos ha sido restringido, pues no ha sido público. Por ello, lo que explicaría el
incumplimiento total de la orden 22 es la falta de claridad de la población y la definición del
perfil epidemiológico. Para la Academia Nacional de Medicina, el hecho que los datos no
sean claros es responsabilidad del Ministerio de la Protección Social y advierte que dichos
datos son indispensables para realizar la unificación del POS.
Por su parte, el representante de la Universidad Javeriana afirma que la respuesta del
incumplimiento puede estar en factores diferentes al mismo desempeño de la CRES.
Además señala que el Gobierno no fue muy claro en la Ley 1438 de 2011, ya que no es
posible determinar si su meta como política en la Ley era la universalización y la unificación.
En dicha Ley se cree que los problemas centrales del sistema son el No POS, y para hacerle
frente a esto, se realizó un intercambio de fuentes de financiamiento en la Ley 1438 para
darle viabilidad al régimen contributivo.
Afirma igualmente que la Sentencia, cuando habla de los organismos de dirección y de
coordinación, no contempló la estructura del sistema específicamente, dejando de lado los
ámbitos de comportamiento que les corresponde a los municipios y a los departamentos.
Por ende, se tiene que el problema central es que el Gobierno no tiene capacidad de
concertación en los departamentos. Por lo tanto, la Ley 1438 terminó generando una
capacidad de asignación de los recursos incrementales distinta a la unificación y, por ende,
mientras no se toque el ámbito de la Ley 715 de 2001, seguirán existiendo unas barreras
que le permiten a los departamentos asignar los recursos -vía contratación directa con los
hospitales y no vía unificación de los beneficios.
Por su parte, el representante de la Universidad Nacional de Colombia recordó que el
objetivo de la Corte con las órdenes de la sentencia T-760 de 2008 fue garantizarle el
derecho a la salud a toda la población colombiana. Por ello, considera que el cumplimiento
de la orden 22ª (unificación) no será lograda mientras persista un incumplimiento de la
orden 17ª (actualización integral), dado que de nada serviría un POS unificado, si persisten
problemas en su contenido. El representante de la Universidad Nacional de Colombia
propuso entonces, que para observar el incumplimiento de la orden 22ª se necesitan dos
cosas: (i) tener claro qué se va a utilizar para hacer la medición del incumplimiento; y (ii)
tener en cuenta qué quería la sentencia con esta orden (22ª), es decir, cuál fue el parámetro
que la sentencia estableció de lo que sería un cumplimiento alto de la orden.
Sostuvo que para valorar el incumplimiento del gobierno en estos momentos, es importante
considerar los elementos de juicio que presentó el gobierno en la audiencia pública, donde
señaló que no era posible unificar sin recursos. Para él, una vez esté definido el presupuesto
para la unificación se podrá determinar el contenido del plan de beneficios.9
9 En la Audiencia Pública, a propósito de los recursos, el Ministerio de Hacienda mostró el plan con que se espera la obtención de los
mismos. Por una parte, en relación con el régimen contributivo, el Ministerio constató que existe un déficit de 1,5 billones de pesos
originado por el gasto excesivo de los contribuyentes del NO POS. Para solucionar dicho problema, planea llevar a cabo una estrategia
consistente en dos cosas: (i)reducir el gasto del NO POS (haciendo entre otros, la actualización del POS, haciendo una lista explícita de
EXCLUSIONES -que no conformarían ni siquiera la lista NO POS-, estimando unos valores máximos de recobros de medicamentos ante el
FOSYGA), y a su vez (ii) emplear una parte de los 1,5 puntos porcentuales de las cotizaciones que se destinan al fondo de solidaridad,
para así lograr hacer auto-sostenible el régimen contributivo. Por otro lado, en relación con el régimen subsidiado, haciendo hincapié
en que su objetivo es cumplir con la orden de unificación de los POS dictada por la Corte, el Ministerio esbozó el p lan con el que
primero va a hacer sostenible el régimen subsidiado. Al respecto señaló las 3 líneas de trabajo para lograrlo: (i) destinar más recursos
del presupuesto nacional, de los entes territoriales y de las Cajas Nacionales de Compensación; (ii) la creación del Sistema Único
Nacional de Identificación y Rastreo, el cual busca detener la evasión y elusión de impuestos territoriales; y (iii) reorientar el 10% de los
recursos nacionales que se destinan anualmente al régimen subsidiado directamente a las IPS, con el fin de evitar demoras en el flujo
ordinario de los recursos, esto es, el curso que se da, en secuencia, de los recursos nacionales a los entes territoriales, luego a las EPS y
finalmente a las IPS.
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Constitucional de Colombia
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de Colombia 41
Adicionalmente, comenta que la CRES no ha podido evaluar la prueba piloto para saber la
suficiencia de la UPC porque no tienen información indispensable para verificar si hay
problemas o no. Frente a ello, la Defensoría del Pueblo y la Superintendencia de Salud
siguen informando de la existencia de problemas.
Finalmente, el representante de la Universidad Nacional de Colombia calificó de
incumplimiento total la actualización integral del plan de beneficios, ya que esa
actualización se ha venido dando (después del fallo de la Corte) según los avances
tecnológicos en salud, y no, como lo ordenó el Alto Tribunal, en términos epidemiológicos
de la población.
II. SOBRE EL CONTENIDO DEL PLAN QUE CUMPLA CON LAS CARACTERÍSTICAS DE
LA SENTENCIA T- 760 DE 2008
Frente a este punto, la Sala de Seguimiento partió de la tesis –compartida por los expertos-
que efectivamente existe un incumplimiento de la obligación de medio10 presente en la
orden 22, referente a la unificación de los POS de adultos. Partiendo de este escenario,
planteó sobre la mesa de expertos la siguiente pregunta: ¿Cuáles deberían ser las
características de un plan que satisfaga los estándares de la orden 22 que fijó la Corte en la
sentencia T-760?
Para responder la pregunta, el representante de la Universidad Javeriana señaló que la
progresividad con la que esta obligación de medio debe ser ejecutada debe tener en cuenta
cómo avanzar en la unificación, sin que esto implique que se profundice la desigualdad para
algunos sectores de la población. De esta forma, la progresividad debe ser entendida como
aquellas medidas que asumen criterios de razonabilidad aceptables para incluir a unas
personas inicialmente en el plan de unificación y excluir a otras temporalmente.
En ese mismo sentido, el representante de ASCOFAME agregó que el plan para la unificación
debería contemplar dos aspectos. Por una parte está el “cómo voy a progresar”, que implica
un punto de vista económico referente a la distribución de recursos; y por la otra el “cómo
voy a mitigar a los que no voy a incluir en la unificación inicialmente”, en el que se hacen
necesarios panoramas éticos que permitan evaluar socialmente dicha vulnerabilidad de los
excluidos en un primer término.
A su vez, el representante de la Universidad Nacional de Colombia indicó que el plan de
unificación debe exigir: i. La valoración de las experiencias piloto de Cartagena y
Barranquilla, con criterios que permitan observar si se han reducido las desigualdades por
capacidad de pago de los pacientes de los regímenes contributivo y subsidiado. Frente a
dicho fin, indicó que se deben tener indicadores de accesibilidad, oportunidad y calidad (que
implica a su vez valoración de resultado) que deberían ser iguales para los dos regímenes; ii.
Los mismos indicadores de accesibilidad, oportunidad y calidad para valorar el
cumplimiento material del plan de beneficios unificado de menores de 18 años que ya
debería estar en ejecución; y iii. Desde la perspectiva de progresividad, debe establecerse
una relación clara entre la progresividad poblacional y los recursos disponibles sin que esto
afecte a otras poblaciones. El representante de la Universidad Javeriana anota frente a lo
anterior, que también deben tenerse en cuenta los ámbitos de responsabilidad tienen los
departamentos.
Adicional a lo anterior, indicó que es importante tener claros los valores de las UPC del
régimen contributivo y subsidiado. Es decir, se debe recalibrar la UPC, y ello debería hacerse 10
Al ser una obligación de medio, la unificación ha de generarse progresivamente.
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explícito en el plan de unificación. Para eso, deben tenerse en cuenta los resultados que
arrojen los planes pilotos adelantados en Barranquilla y Cartagena, pues esta experiencia
debería indicar cómo se necesita re calibrar la UPC.
Igualmente, planteó como criterios de una unificación bien hecha: 1. la integralidad, en el
entendido de que, en el caso que se requiera transferencia de un nivel tecnológico a otro, el
sistema debe poder hacer que los recursos estén disponibles, lo que haría parte de los
criterios de calidad; y 2. La equidad territorial, es decir, que no se puede tener regiones
descuidadas.
III. ¿CUÁL DEBE SER LA FECHA LÍMITE PARA EXIGIR DICHO PLAN DE UNIFICACIÓN?
La conclusión a la que llegaron los expertos fue que un plan de unificación más específico
que contenga tanto la valoración de los planes piloto de Barranquilla y Cartagena, al igual
que la valoración de los planes ya unificados de menores de 18 años, y el ámbito de
responsabilidad de los entes territoriales debería serle entregada a la Corte, como fecha
límite, en diciembre de 2011.
Adicionalmente, se indicó que es importante que se generen órdenes gemelas mediante las
cuales se dé una orden concreta a la CRES, por ejemplo, referida a que haga público qué
procedimiento está adelantando para que en diciembre muestre un resultado respecto a la
unificación, y, paralelamente, se ordene al Ministerio a que realice un seguimiento de las
metas y el cumplimiento a la CRES, para que informe a la Corte Constitucional.
IV. CONCLUSIONES
Encontramos que el Gobierno ha presentado algunos documentos encaminados a dar un
cumplimiento de la orden vigésimo segunda. Sin embargo, no se ha cumplido
materialmente con la orden. Lo anterior, explican los expertos, corresponde a razones
como: el diseño normativo, la falta de claridad en los datos de población y epidemiológicos,
la falta de voluntad política para que el gobierno nacional se comprometa mediante un plan,
la poca claridad normativa sobre los recursos y sus usos, así como la ausencia de capacidad
de articulación entre el Gobierno Nacional con los departamentos y municipios. Ya que el
plan que presentó el Ministerio de Protección Social (plan que fue reiterado en los informes
de la CRES) presenta en sus primeras etapas elementos directamente relacionados con la
actualización del plan de beneficios, podremos concluir que, dados los problemas
anteriormente mencionados afines con la calidad de la actualización, la orden vigésimo
segunda presenta igualmente un incumplimiento material.
Por otra parte, indicaron que el plan que deberá presentar el Gobierno para cumplir con la
orden de medio, puede ser exigido para diciembre de 2011. Dicho plan deberá contener, en
el sentido que se expone en la relatoría, los siguientes elementos: i). La valoración de las
experiencias piloto de Cartagena y Barranquilla; ii). Para el caso de la unificación de los
planes de menores de 18 años, unos indicadores que permitan valorar el cumplimiento
material; iii). Una relación clara entre la progresividad poblacional y los recursos disponibles;
iv). Especificar el cálculo de la UPC del régimen contributivo y subsidiado; v. Definición de
criterios de integralidad; y finalmente, vi. Criterios de equidad territorial. Por último, se
resalta la iniciativa de impartir órdenes gemelas a las distintas entidades encargadas del
cumplimiento de la orden dentro del ámbito de sus competencias, con el objeto de poder
hacer un seguimiento al cumplimiento del Plan.
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Constitucional de Colombia
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SEGUNDO INFORME DE LA COMISIÓN
DE EXPERTOS 2.
SEGUIMIENTO A LA ORDEN 22 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008
Esta reunión se llevó a cabo el día martes veintiséis (26) de julio de 2011 a las dos (2) de la
tarde, en las instalaciones de la Corte Constitucional. Participaron de la reunión los
representantes de la Academia Nacional de Medicina; de la Universidad Nacional de
Colombia; de Viva la Ciudadanía y del Centro de Investigaciones para el Desarrollo, de la
Universidad Nacional.
El objetivo principal de esta reunión fue consultar con los expertos el modo en el cual la
Corte Constitucional puede evaluar el incumplimiento de la orden vigésimo segunda, a
partir del trabajo realizado por la Sala de Seguimiento respecto a la construcción de los
indicadores de cumplimiento de la orden decimoséptima. La Sala de Seguimiento planteó
que su objetivo es conocer si es posible realizar algo similar al proceso adelantado con la
orden 17ª, respecto del formato y los tipos de indicadores que pretende utilizar la Corte.
Para cumplir con el objetivo dispuesto anteriormente, la reunión se desarrolló de la
siguiente manera:
Presentación de la discusión en la reunión anterior.
Exposición del diseño de indicadores de cumplimiento de la orden 17ª.
Discusión entre los expertos.
I. INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
Los indicadores de cumplimiento a los que se refiere este documento, son herramientas
cualitativas y cuantitativas que llevarán a la Corte Constitucional a determinar el grado de
cumplimiento de cada una de las órdenes de la Sentencia T-760 de 2008. Mediante estos
indicadores la Corte puede realizar un seguimiento riguroso y disciplinado del cumplimiento
de las órdenes que tienen a cargo las diferentes entidades.
Para lograr una óptima evaluación y un análisis riguroso, la Corte se ha apoyado en un grupo
de expertos en temas relacionados con las diferentes órdenes de la T-760 de 2008, para
que, mediante sus intervenciones y aportes, se estructuren Autos que a partir de
indicadores permitan evaluar tanto el desempeño de los responsables del cumplimiento de
las órdenes, como desarrollar los parámetros de exigibilidad que puede establecer la Corte
Constitucional para declarar un cumplimiento alto de las diferentes órdenes. Junto a esto, la
Corte retoma el acervo probatorio del expediente desde el año 2008, en donde resalta cuál
ha sido la interacción entre la Corte, la CRES y el Ministerio de la Protección Social (los
informes entregados por la CRES y el Ministerio de la Protección Social, y los
pronunciamientos de la Corte sobre estos, incluyendo de igual manera lo indicado por las
entidades responsables del cumplimiento de las órdenes en la Audiencia Pública del 7 de
julio del presente año).
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44 Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008
CARACTERÍSTICAS DE LOS INDICADORES
La Corte pretende responder a estos problemas jurídicos con base en el conjunto de
indicadores desarrollados por la Comisión Interamericana de Derechos Humanos y las
Naciones Unidas. Están clasificados de la siguiente manera:
Los indicadores de estructura hacen referencia a los instrumentos formales en los que el
Gobierno Nacional o la entidad regulativa definen objetivos, un marco normativo, una
estrategia, un plan de acción concreto, un cronograma y unos indicadores de desempeño,
con objeto de superar los obstáculos que enfrente la materialización de los objetivos. Al ser
indicativa la voluntad del Gobierno de ocuparse del tema en cuestión, el instrumento puede
ofrecer además los parámetros para que el gobierno rinda cuentas de sus acciones u
omisiones con respecto al cumplimiento de los objetivos.
Los indicadores de procedimiento por su parte, reflejan una relación o cadena de causalidad
entre los instrumentos de política pública adoptados por el Estado, esto es, los indicadores
de estructura, y la ejecución de los objetivos intermedios que, acumulados, se convierten en
indicadores de resultado, los cuales a su vez están asociados con la materialización del
derecho a la salud. En este sentido, los indicadores de proceso deben hacer explícita la
relación o cadena de causalidad entre los indicadores de estructura y los de resultado.
Por último, los indicadores de resultado describen los logros individuales y colectivos que
reflejan el grado de realización de un derecho humano en un determinado contexto. Un
indicador de resultados puede ser un indicador lento, menos sensible a las variaciones
transitorias que un indicador de proceso.
Sin embargo, no basta con que cada conjunto de indicadores arroje un resultado positivo de
manera independiente, sino que es necesario que exista una cadena de causalidad clara
entre los tres tipos de indicadores.
II. GRADOS DE CUMPLIMIENTO
Una vez construidos los indicadores, la Corte Constitucional podrá generar grados de
cumplimiento a partir del estudio riguroso y técnico realizado en los pasos anteriores.
La Sala de Seguimiento ha propuesto los siguientes niveles de cumplimiento:
Alto: Grado de cumplimiento que supone que los indicadores de estructura y de
procedimiento arrojan resultados positivos en los que es razonable que la implementación
de las políticas conduce a la materialización de los resultados. Muestra una relación clara
entre indicadores de procedimiento, proceso y resultados.
Medio: Se obtiene este grado si los indicadores de estructura y de procedimiento arrojan
resultados aceptables. Ante un grado de cumplimiento medio es razonable dudar que la
implementación del instrumento formal conduzca a la materialización de los objetivos
fijados. La cadena de causalidad es medianamente clara entre indicadores de proceso y
resultado.
Bajo: Este grado se establece cuando los indicadores de estructura y de procedimiento
arrojan resultados deficientes. Frente a éste se genera una fuerte duda de que la
implementación del instrumento formal conduzca a la materialización de los objetivos
fijados.
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Incumplimiento: Hay un rompimiento de la cadena lógica entre los tres tipos de indicadores,
por lo que se declara el incumplimiento general de la orden.
III. INCLUSIÓN DE LA POBLACIÓN VULNERABLE EN LA ACTUALIZACIÓN DEL POS
Algunos expertos ven con preocupación el hecho de que la actualización anual del Plan
Obligatorio de Salud (POS) sea realizada atendiendo al criterio de las enfermedades
prevalentes. Aunque consideran válida esa opción para la actualización, no conciben el
hecho que el plan sólo contenga las enfermedades que responden al perfil epidemiológico
“general”, ya que sería una grave discriminación y convertiría el sistema de salud en un
sistema de exclusión de las minorías. Lo anterior sería una contradicción con el derecho a la
salud de las personas que adolecen enfermedades no prevalentes.
El representante de del Centro de Investigaciones para el Desarrollo de la Universidad
Nacional anota frente al derecho a la salud que en Colombia normas inferiores prevalecen
sobre las constitucionales. Al respecto explica que el Decreto 1938 de 2004 y el Acuerdo 008
de 2009 fueron encaminados a excluir medicamentos que estaban ya incluidos en el POS, lo
que evidencia como normas de menor jerarquía violan el derecho a la salud.
Frente a los llamados de algunos expertos de integrar las enfermedades no-prevalentes al
Plan Obligatorio de Salud, la Sala de Seguimiento advierte que este tipo de mandatos les
corresponden a los diseñadores y ejecutores de las políticas públicas. Por tal razón, sostiene
que esta potestad no la puede sustituir el Alto Tribunal Constitucional. Sin embargo, en la
medida en que la Corte Constitucional diseña mecanismos de evaluación de la política
pública (tal como los que se están realizando para el seguimiento del cumplimiento de la
Sentencia T-760/08 a través de una matriz de indicadores de cumplimiento
/incumplimiento), puede indicar al ejecutor de la misma qué condiciones debe contener
ésta, con el fin de obtener un cumplimiento alto de la orden.
IV. DISCUSIÓN RESPECTO A LOS INDICADORES
La pregunta que propuso la Sala de Seguimiento fue la siguiente: ¿Es posible diseñar una
batería de preguntas a las entidades encargadas de ejecutar la orden 22ª, las cuales sirvan
más adelante como indicadores para evaluar el grado de cumplimiento o incumplimiento de
esta orden?
El representante de la Universidad Nacional de Colombia afirma que la orden 22ª tiene
varios componentes a la hora de evaluar los indicadores. Considera que es a partir del
reconocimiento de las desigualdades en el acceso requerido que deben ser construidos los
indicadores de cumplimiento. Sostiene que hay que analizar la cadena causal de los
indicadores, y que con ésta, existe un criterio de necesidad al momento de realizar un
cronograma de actualización gradual y sostenible, que se refiera a las prioridades sobre lo
que no puede quedar por fuera del Plan. Complicaciones que parecen simples como las que
ocurren en salud oral tienen impactos en la calidad de vida de los individuos; por lo tanto, es
necesario exigir un plan con elementos rigurosos y con estudios suficientes encaminados al
goce efectivo del derecho a la salud.
Respecto a la sostenibilidad financiera, el plan de unificación debe estar acorde a la
estrategia que presentó el Ministerio de Hacienda en la Audiencia Pública y debe responder
a preguntas del tipo: ¿Qué recursos se destinan a la unificación? ¿Qué procesos se están
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llevando a cabo en términos de regímenes (contributivo y subsidiado)? ¿Qué UPC se
utilizará y cómo será su justificación? Luego, existen unos elementos también igual de
importantes respecto a cómo se puede medir.
El representante de la Academia Nacional de Medicina afirma que respecto a la orden
vigésimo segunda se busca alcanzar la universalidad a partir de la unificación gradual y así
generar un esquema de equidad. Sin embargo hay un tema de fondo que debe ser
entendido como fundamental al momento de desarrollar el proceso de la unificación: la
sostenibilidad. Desde la Ley 100 de 1993 estaba planteada la universalización, pero el
problema financiero y la organización de los recursos se han convertido en una barrera. La
acción de tutela permite evidenciar que muchas de las solicitudes para acceder a servicios y
atención en salud eran servicios incluidos POS. Lo anterior evidencia que existe un problema
institucional y del sistema que permite, incluso, la corrupción. Finalmente asevera que si se
habla de unificar el POS gradualmente, el instrumento existe, pero se ha aplazado debido a
la falta de recursos. Es así que una metodología para el análisis de resultados es importante.
V. CONCLUSIONES
Producto de la segunda reunión de los expertos con la Sala de seguimiento de la Sentencia
T-760 de 2008, se llegó a la conclusión que la mejor forma de hacer una evaluación, con un
criterio de razonabilidad, del grado de cumplimiento de la orden vigésimo segunda, por
parte de las entidades a quienes les fue asignada la orden, es a través de baterías de
preguntas construidas para los tres indicadores (estructura, procedimiento y resultado) por
separado, pero que, vistas en su conjunto, deben mantener una cadena de causalidad que
las conecte armónicamente.
De esta forma, se fijó para la próxima sesión revisar el borrador de preguntas del indicador
estructura que va a diseñar la Corte, con el fin de que los expertos puedan abonar su
experticia al trabajo de la Alta Corporación y se dé por bien lograda la bandeja de preguntas
del indicador estructura.
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Constitucional de Colombia
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de Colombia 47
TERCER INFORME DE LA COMISIÓN DE
EXPERTOS 2.
SEGUIMIENTO A LA ORDEN 22 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008
El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lo
largo de la tercera reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que
hace la Corte Constitucional de Colombia a la orden vigésimo segunda (22ª) de la Sentencia
T-760 de 2008. Esta reunión se llevó a cabo el día martes nueve (09) de agosto de 2011 a las
dos (2) de la tarde, en las instalaciones de la Corte Constitucional. Participaron de la reunión
los representantes de la Academia Nacional de Medicina; de la Universidad Nacional de
Colombia; de Viva la Ciudadanía; del Centro de Investigaciones para el Desarrollo, de la
Universidad Nacional; de la Universidad de los Andes; de Centros de Control y Prevención
de Enfermedades y de la Federación Médica Colombiana.
La tercera reunión con los expertos tuvo como objetivo principal dar a conocer el borrador
de indicadores de ESTRUCTURA, PROCEDIMIENTO Y RESULTADO que diseñó la sala para la
evaluación del cumplimiento de la orden 22, para luego debatir las sugerencias que
pudieran surgir frente a cada una de las preguntas formuladas.
Las preguntas que finalmente sean aprobadas por los expertos harán parte del Auto de
seguimiento que expedirá la Corte Constitucional en las próximas semanas relativo al grado
de cumplimiento de la orden 22 (Unificación).
I. INDICADORES DE ESTRUCTURA
En esta sesión el grupo solo alcanzó a analizar las propuestas de los de indicadores
estructura.
A continuación se muestran los consensos sobre las preguntas a los que llegaron tanto los
expertos, como la Sala de Seguimiento:
¿Existe un instrumento (Acuerdo de la Comisión de Regulación en Salud u otra
regulación) presentado dentro de los plazos fijados por la entidad, con el cual se
hayan unificado los planes de beneficios para los mayores de edad, basado en una
metodología unificada (programa) establecida previamente y allegada en el término
indicado por esta Corporación?
Para la formulación de la metodología unificada (programa), ¿se tuvieron en cuenta
las prioridades de la población según estudios epidemiológicos y socio demográficos?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la forma
de identificar y eliminar las barreras para el acceso a los servicios de salud requeridos
por parte de la población, atendiendo a criterios de accesibilidad geográficos,
económicos, culturales, sociales, entre otros?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) propende por
garantizar el derecho a la salud en condiciones de equidad según necesidades de
salud?
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48 Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la
definición de mecanismos para facilitar el gasto en los servicios de salud, asegurando
que las necesidades y las prioridades en salud sean atendidas sin que se obstaculice el
acceso a los servicios de salud requeridos?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) establece
medidas para fortalecer la cotización al sistema y evitar la evasión y elusión?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la
adopción de medidas transitorias para garantizar que, mientras se obtiene la
unificación de los planes de beneficios, exista una transición ágil entre los regímenes
por cambios en situaciones socioeconómicas de los usuarios?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la
adopción de medidas necesarias para garantizar la prestación de los servicios del plan
de beneficios unificado a los usuarios cuando éstos cambien su condición de
contribuyentes a subsidiados?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene
objetivos medibles de corto, mediano y largo plazo?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene las
acciones para lograr dichos objetivos medibles, basadas en fuentes claras y
confiables?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene un
cronograma para el cumplimiento de tales objetivos medibles, en el cual se
identifiquen no sólo los plazos sino acciones concretas y responsables?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene
criterios de desempeño, con su respectivo soporte técnico verificable, para evaluar el
cumplimiento de los objetivos medibles?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) define
claramente las funciones y responsabilidades de las diferentes entidades
gubernamentales y regulatorias para cumplir con el programa y cronograma
tendientes a obtener la unificación de los planes de beneficios?
¿En la metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) existe una
estimación del presupuesto requerido para su aplicación?
¿En la metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) existe una
estimación del presupuesto necesario para financiar los servicios incluidos en el POS
unificado?
¿Se cuenta con una metodología de participación directa y efectiva en el proceso de
unificación del POS de las entidades que integran el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, la comunidad médica, las organizaciones de profesionales de la salud,
los usuarios y las sociedades científicas?
49 Corte
Constitucional de Colombia
Corte Constitucional
de Colombia 49
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) cuenta con
actividades tendientes a asegurar la sostenibilidad financiera de la unificación de los
planes de beneficios?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contempla las
medidas necesarias para obtener recursos adicionales suficientes para que la
unificación del POS sea económicamente sostenible?
¿La metodología en que se basó el instrumento (programa) asegura la igualdad de
recursos para la prestación del POS unificado a todas las personas, sin distinción de su
condición de contribuyente o subsidiado?
II. CONCLUSIONES
La comisión 2 de la Sala de Seguimiento de la Corte Constitucional a la Sentencia T-760 de
2008 comenzó a hacer la evaluación de las preguntas concernientes al indicador de
estructura. La bandeja de preguntas a la que, por consenso, lleguen tanto los expertos como
la Corte Constitucional, harán parte del Auto de seguimiento que hace la Corte de la orden
22. Sin embargo, terminada la sesión tres, todavía hace falta concretar algunos puntos de
las preguntas del indicador estructura, y además, afrontar el estudio de las preguntas
relativas a los indicadores procedimiento y resultado, para dar así por completado el análisis
de la Sala de Seguimiento a la orden vigésimo segunda.
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50 Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008
CUARTO INFORME DE LA COMISIÓN DE
EXPERTOS 2
SEGUIMIENTO A LA ORDEN 22 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008
El presente escrito pretende dar cuenta de las principales discusiones que se dieron a lo
largo de la cuarta reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que hace
la Corte Constitucional de Colombia a la orden vigésimo segunda (22ª) de la Sentencia T-760
de 2008. Esta reunión se llevó a cabo el día martes veintitrés (23) de agosto de 2011 a las
dos (2) de la tarde, en las instalaciones de la Corte Constitucional. Participaron de la reunión
los representantes de la Universidad Javeriana y de ASCOFAME; de la Academia Nacional de
Medicina; de la Federación Médica Colombiana; del Centro de Investigaciones para el
Desarrollo, de la Universidad Nacional y de la Universidad de los Andes.
LOS OBJETIVOS DE LA REUNIÓN FUERON LOS SIGUIENTES:
Realizar la lectura de la Relatoría Número 3, para que a partir de la discusión se
perfeccione el documento, y
Discutir sobre la generación de indicadores de procedimiento y resultado para
establecer los parámetros que podrían calificar el grado de incumplimiento de la
orden vigésimo segunda.
I. DISCUSIÓN SOBRE INDICADORES DE ESTRUCTURA
En esta sesión el grupo solicitó hacer un cambio en la pregunta 5 de los indicadores de
estructura.
La pregunta aprobada en la sesión 3 fue la siguiente:
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la definición de
mecanismos para facilitar el gasto en los servicios de salud, asegurando que las necesidades
y las prioridades en salud sean atendidas sin que se obstaculice el acceso a los servicios de
salud requeridos?
El cambio aprobado en la sesión 4 de la pregunta es el presentado a continuación:
INDICADORES DE ESTRUCTURA
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la definición de
mecanismos para facilitar la disponibilidad de recursos necesarios para la prestación de
servicios de salud, asegurando que las necesidades y las prioridades en salud sean atendidas
sin que se obstaculice el acceso a los servicios de salud requeridos?
II. DISCUSIÓN SOBRE INDICADORES DE PROCEDIMIENTO
Los indicadores de procedimiento reflejan una relación o cadena de causalidad entre los
instrumentos de política pública adoptados por el Estado, esto es, los indicadores de
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Constitucional de Colombia
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de Colombia 51
estructura, y la ejecución de los objetivos intermedios que, acumulados, se convierten en
indicadores de resultado, los cuales a su vez están asociados con la materialización del
derecho a la salud. En este sentido los indicadores de proceso deben hacer explícita la
relación o cadena de causalidad entre los indicadores de estructura y los de resultado.
Los indicadores de procedimiento son difíciles porque determinar las características básicas
que deben tener un plan, un instrumento. Estos indicadores tienen que estar directamente
relacionado con las acciones que los agentes debe desarrollar con el objeto de llevar a la
práctica. Es un puente entre los planes y los resultados
Por lo tanto, La Corte Constitucional pregunta a los expertos:
¿QUÉ TIPOS DE ACCIONES A PARTIR DE ESTRUCTURA SE DEBEN HACER PARA GARANTIZAR
RESULTADOS O ACCIONES QUE SEAN MEDIBLES?
El representante de la Academia Nacional de Medicina abre la discusión planteando que el
resultado final del contenido de la orden vigésimo segunda es que se tenga un pos
unificado. Para llegar a plantear indicadores de procedimiento, es importante revisar
factores elementales para lograr la unificación: ¿Cuál es la población que está planteada
ahí? Esto con el fin de conocer cuál es la estructura demográfica. Hay unas necesidades de
establecer los criterios demográficos. Además de esto, se hace énfasis en el otro elemento
para plantear los indicadores: la población objetivo hay que clasificarla por criterio un
epidemiológico. Finalmente, se debe pensar en el criterio de la tecnología con la que se
cuenta para poder configurar las preguntas que integran los indicadores de procedimiento.
Conocido la población y el perfil hay que conocer la tecnología.
La Corte Constitucional pregunta entonces, ¿cuáles consideran ustedes que son las acciones
que razonablemente se le pueden exigir al gobierno nacional, que tome para avanzar hacia
la unificación de los dos regímenes? ¿Lo que se ha hecho hasta el momento es suficiente o
no? ¿Qué acciones son exigibles para garantizar?
El representante de la Universidad de los Andes explica que se planteó la unificación, pero
que al tiempo se ha venido hablando de la actualización. Además de esto hay que sumarle
que se conoce que en ambos regímenes hay problemas. Por el lado de la unificación, se
sabe que se puede hacer por lo alto y que se puede hacer por lo bajo, realmente esto es lo
que da para ofertar a todos, sin embargo puede haber un punto intermedio en el que se
plantee un paquete nuevo unificado. Para él, un paquete completo, claro y único implicaría
diferentes elementos: (1) se requiere saber de qué se enferma la población (censos
demográficos y epidemiológicos), (2) se requiere saber qué guías se van a usar como
referente. Junto a esto es indispensable hablar de la (3) priorización de tecnología, es decir,
establecer qué está disponible y qué se va incluir en la seguridad social.
¿SE HA CONSOLIDADO UN PERFIL QUE PERMITA CONSOLIDAR UN PLAN?
El representante de la Universidad de los Andes, expone que hoy en día no existen guías de
procedimientos clínicos reconocidas nacionalmente. En el año 2000 se plantearon guías, sin
embargo este ejercicio se quedó a medio camino porque la aplicación de éstas era
completamente discrecional. En los hospitales hay guías, pero la discusión es que siempre
habrán pacientes con patología excepcionales que no van a aplicar a la regla establecida en
la guía. Una solución viable a este problema, en torno a lo que se debería hacer para unificar
el Plan de Beneficios, es que las guías que se desarrollen deben ser utilizadas como
referencia, pero que junto a éstas exista un mecanismo de procedimiento para las
excepciones de los cuadros clínicos de las guías generales.
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52 Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008
Por su parte el representante del Centro de Investigaciones para el Desarrollo de la
Universidad Nacional hace una crítica a uno de los obstáculos que se pueden presentar a la
hora de intentar configurar la unificación de los Planes de Beneficios: la estructura
normativa del sistema de salud. El hecho de que la regulación del Plan de Beneficios esté
supeditada por resoluciones del ejecutivo y éstas por decretos, dificulta el proceso para que
el Plan se actualice junto a los cambios tecnológicos.
Finalmente, el representante de la universidad de los Andes hace énfasis en la necesidad de
revisar cuáles son los principales elementos por los cuales se puede pasar de la información
recolectada a las acciones concretas en materia de la consolidación de la unificación de los
POS a un único Plan de Beneficios.
La discusión en torno a las preguntas que debían ser contempladas en el indicador de
procedimiento llevó a los expertos y a la Sala de Seguimiento a descartar el borrador
previamente preparado por esta última, por cuanto las preguntas presentadas guardaban
más relación con los indicadores de estructura y resultado, que sobre el que se habían
planteado inicialmente (procedimiento). Así, gran parte de la sesión giró en torno a pensar
las posibles preguntas que debían estar en el indicador de procedimiento, sin tener un
borrador inicial sobre el cual trabajar. Del resultado de dicha tarea se obtuvieron cinco
preguntas que serán el punto de partida de la próxima reunión con los expertos, sobre las
cuales se harán modificaciones, al igual que se adicionarán algunas otras con el fin de
fortalecer el indicador de procedimiento.
III. PROYECTO DE INDICADORES DE PROCEDIMIENTO
¿Se han hecho públicos los resultados de las pruebas pilotos desarrollados en
Barranquilla y Cartagena (en materia de accesibilidad, sostenibilidad, oportunidad y
calidad)?
¿Se han evaluado los resultados de la unificación para menores de edad en términos
de accesibilidad, sostenibilidad, oportunidad y calidad?
¿Dentro de los resultados del punto I se evaluó la suficiencia de la UPC?
¿Dentro de los resultados del punto II se evaluó la suficiencia de la UPC?
¿El plan de unificación para toda la población, tuvo en cuenta las experiencias de los
pilotos en Barranquilla y Cartagena y los menores de edad?
IV. CONCLUSIONES
Producto de la sesión 4 de expertos se obtuvieron los borradores iniciales de las preguntas
pertenecientes al indicador de procedimiento. Los expertos se acordaron discutir en la
próxima sesión sobre posibles mejoras a estas preguntas, al igual que formular otras
propuestas de preguntas para fortalecer la bandeja de éstas en el indicador de
procedimiento.
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Constitucional de Colombia
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de Colombia 53
INDICADORES FINALES
I. INDICADORES DE ESTRUCTURA
¿Existe un instrumento (Acuerdo de la Comisión de Regulación en Salud u otra regulación)
presentado dentro de los plazos fijados por la entidad, con el cual se hayan unificado los
planes de beneficios para los mayores de edad, basado en una metodología unificada
(programa) establecida previamente y allegada en el término indicado por esta
Corporación?
Para la formulación de la metodología unificada (programa), ¿se tuvieron en cuenta las
prioridades de la población según estudios epidemiológicos y socio demográficos?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la forma de
identificar y eliminar las barreras para el acceso a los servicios de salud requeridos por
parte de la población, atendiendo a criterios de accesibilidad geográficos, económicos,
culturales, sociales, entre otros?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) propende por
garantizar el derecho a la salud en condiciones de equidad según necesidades de salud?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la definición
de mecanismos para facilitar la disponibilidad de recursos necesarios para la prestación de
servicios de salud, asegurando que las necesidades y las prioridades en salud sean
atendidas sin que se obstaculice el acceso a los servicios de salud requeridos?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) establece medidas
para fortalecer la cotización al sistema y evitar la evasión y elusión?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la adopción de
medidas transitorias para garantizar que, mientras se obtiene la unificación de los planes
de beneficios, exista una transición ágil entre los regímenes por cambios en situaciones
socioeconómicas de los usuarios?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) prevé la adopción de
medidas necesarias para garantizar la prestación de los servicios del plan de beneficios
unificado a los usuarios cuando éstos cambien su condición de contribuyentes a
subsidiados?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene objetivos
medibles de corto, mediano y largo plazo?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene las acciones
para lograr dichos objetivos medibles, basadas en fuentes claras y confiables?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene criterios de
desempeño, con su respectivo soporte técnico verificable, para evaluar el cumplimiento
de los objetivos medibles?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) contiene un
cronograma para el cumplimiento de tales objetivos medibles, en el cual se identifiquen
no sólo los plazos sino acciones concretas y responsables?
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54 Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) define claramente
las funciones y responsabilidades de las diferentes entidades gubernamentales y
regulatorias para cumplir con el programa y cronograma tendientes a obtener la
unificación de los planes de beneficios?
¿En la metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) existe una
estimación del presupuesto requerido para su aplicación?
¿En la metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) existe una
estimación del presupuesto necesario para financiar los servicios incluidos en el POS
unificado?
¿Se cuenta con una metodología de participación directa y efectiva en el proceso de
unificación del POS de las entidades que integran el Sistema General de Seguridad Social
en Salud, la comunidad médica, las organizaciones de profesionales de la salud, los
usuarios y las sociedades científicas?
¿La metodología unificada en que se basó el instrumento (programa) cuenta con
actividades tendientes a asegurar la sostenibilidad financiera de la unificación de los
planes de beneficios, en el sentido de contemplar medidas necesarias para obtener
recursos adicionales suficientes para alcanzar dicha unificación?
¿La metodología en que se basó el instrumento (programa) asegura la disponibilidad de
equipamiento (infraestructura, tecnología, personal) para la prestación del POS unificado a
todas las personas, sin distinción de su condición de contribuyente o subsidiado?
II. INDICADORES DE PROCEDIMIENTO
¿Se han hecho públicos los resultados de las pruebas pilotos desarrollados en Barranquilla
y Cartagena (en materia de accesibilidad, sostenibilidad, oportunidad y calidad)?
¿Se han evaluado los resultados de la unificación para menores de edad en términos de
accesibilidad, sostenibilidad, oportunidad y calidad?
¿Dentro de los resultados del punto I se evaluó la suficiencia de la UPC?
¿Dentro de los resultados del punto II se evaluó la suficiencia de la UPC?
¿El plan de unificación para toda la población, tuvo en cuenta las experiencias de los
pilotos en Barranquilla y Cartagena y los menores de edad?
III. INDICADORES DE RESULTADO
CORTO PLAZO
¿Se superaron las deficiencias identificadas en las evaluaciones a las pruebas
piloto de unificación?
55 Corte
Constitucional de Colombia
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de Colombia 55
¿La unificación de los Planes de Beneficios resultó regresiva o afecta
sensiblemente algún sector de la población?
¿Se generó un descenso en el número de acciones de tutela por servicios de salud
No POS del régimen subsidiado?
¿Resolvió la problemática de la diferencia entre la UPC y la UPC-S teniendo en
cuenta los demás ingresos de cada régimen?
LARGO PLAZO
¿Se orientó la unificación de los POS a fortalecer el goce efectivo del derecho
fundamental a la salud, cubrir las necesidades y mejorar las condiciones de salud
de la población colombiana, así como a reducir las inequidades existentes entre
los diferentes regímenes del sistema, protegiendo a los usuarios de los riesgos
financieros que pueda causar la enfermedad?
¿Condujo al mejoramiento de los indicadores de salud pública en el país, en áreas
tales como la carga de enfermedad, las tasas de morbimortalidad, el número de
años perdidos por discapacidades o la muerte temprana?
¿Acceden efectiva y oportunamente las personas a los servicios de salud que
requieren con necesidad?
G R U P O D E E X P E R T O S 3
GRUPO DE EXPERTOS 3
SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DE LA ORDEN 19 DE LA SENTENCIA T-760
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Constitucional de Colombia
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RESÚMENES DE RELATORÍAS GRUPO DE EXPERTOS 311
(INFORMES DE SERVICIOS NEGADOS POR CTC)
PRIMER INFORME DE LA COMISIÓN DE
EXPERTOS 3
SEGUIMIENTO A LA ORDEN 19 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008
I. INTRODUCCIÓN.
El presente escrito sintetiza la discusión que se dio a lo largo de la primera reunión de
expertos, que se celebró en el marco del seguimiento que realiza la Corte Constitucional de
Colombia, a la orden décimo novena (19) de la Sentencia T-760 de 2008. Esta sesión se llevó
a cabo el día 21 de julio de 2011 a las dos de la tarde en las instalaciones de la Corte
Constitucional. Asistieron a la misma representantes de Servicios de Salud Obligatoria, el
CEIS (Centro de Estudios e Investigación en Salud), la Fundación Santa Fe de Bogotá y Así
vamos en salud, la Universidad de Antioquia en Bogotá, CSR (Comisión de seguimiento de la
T-760 de 2008 y de reforma estructural del sistema de salud y seguridad social), la
Corporación Viva la Ciudadanía, CSR, la Facultad de Derecho de la Universidad Icesi de Cali, y
la Universidad de los Andes.
El objetivo de esta reunión fue analizar y evaluar si el Ministerio de la Protección Social, ha
cumplido con la orden decimonovena proferida por la Corte Constitucional en la Sentencia
T-769 de 2008. Se estimó que la información que dicho Ministerio debe solicitarle a las EPS
sobre la negación de servicios de salud, no es clara ni legible. Así mismo, esta información
no está siendo enviada a la Superintendencia Nacional de Salud, la Comisión de Regulación
en Salud y la Defensoría del Pueblo, como lo establece la sentencia.
Para efectos de contextualizar este escrito y previo al relato de las discusiones que se dieron
en la reunión, se transcribe a continuación la orden:
“Décimo noveno. Ordenar al Ministerio de la Protección Social que adopte
medidas para garantizar que todas las Entidades Promotoras de Salud
habilitadas en el país envíen a la Comisión de Regulación en Salud, a la
Superintendencia Nacional de Salud y a la Defensoría del Pueblo, un informe
trimestral en el que se indique: (i) los servicios médicos ordenados por el
médico tratante a sus usuarios que sean negados por la Entidad Promotora de
Salud y que no sean tramitados por el Comité Técnico Científico, (ii) los
servicios médicos ordenados por el médico tratante a sus usuarios que sean
negados por el Comité Técnico Científico de cada entidad; (iii) indicando en
cada caso las razones de la negativa, y, en el primero, indicando además las
razones por las cuáles no fue objeto de decisión por el Comité Técnico
Científico.
11 Este texto fue realizado por los Auxiliares Judiciales Ad Honorem de la Corte Constitucional de Colombia:
María Mónica Machado y Rosa María Puentes Velosa.
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58 Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008
El primer informe deberá ser enviado el 1 de febrero de 2009. Copia del mismo
deberá ser remitida a la Corte Constitucional antes de la misma fecha”.
II. PROBLEMAS METODOLÓGICOS
Para dar inicio a la reunión, la Sala presentó el panorama actual de la orden decimonovena.
Como se mencionó anteriormente, uno de los objetivos principales de la reunión era el de
evaluar el grado de cumplimiento de la misma, con el fin de solucionar los bloqueos que se
han presentado en cuanto a la aparente falta de acatamiento por parte de los actores
concernientes. Por lo tanto, se explicó que el propósito de las reuniones con los expertos
era: (i) generar indicadores que tuvieran insumos cualitativos pero que en principio se
configurarían cuantitativamente para evidenciar qué grado de cumplimiento se presentó. En
caso de incumplimiento y de que el grado de éste fuera declarado, la idea era proceder a
formular alternativas viables que ayudaran a lograr un cumplimiento alto o, por lo menos
parcial, de la orden; y (ii) analizar si los documentos enviados hasta la fecha por parte de las
EPS, eran coherentes y completos, o por el contrario constituían “ruido” informativo no
susceptible de ser sistematizado.
Para la Corte es claro que el Ministerio de la Protección Social es el llamado a garantizar que
las EPS envíen información a los entes de control, con el fin de que estos verifiquen si han
sido negado servicios POS por parte de estas entidades. El resultado de este mandato ha
sido una información bastante oscura, frente a la cual es posible presentar dos hipótesis: la
primera es que esta información no existe puesto que las EPS no tienen este registro y la
segunda es que la información sí existe pero las EPS no están dispuestas a “auto
incriminarse“Cualquiera de las dos opciones anteriores tiene la misma consecuencia ya que
no existe una respuesta definitiva; sólo información “ruidosa” que no permite ser
sistematizada.
Inicialmente, el Ministerio, órgano a quién está dirigida esta orden, se limitaba a enviar
comunicados a las EPS, mediante los cuales se recordaba a las entidades prestadoras de
salud que debían enviar los reportes. Las EPS, por su parte, enviaban la información en
formatos poco legibles o ilegibles. A raíz de estos informes, la Sala profirió el Auto del 13 de
julio de 2009, donde se estableció que la función del Ministerio iba más allá de transcribir la
orden, pues su deber consistía en garantizar que la información fuera idónea y que sirviera
para los fines que se estipulan en la sentencia. Como consecuencia, el Ministerio de la
Protección Social expidió las resoluciones 3173 y 3821 de 2009, derogadas por la resolución
163 de 2011, en las que se estableció la forma y contenido para los formatos sobre servicios
negados.
Las alternativas planteadas por la Sala frente a los diversos problemas fueron: (i) A corto
plazo, la de crear un informe sobre servicios negados utilizando el cruce de información
entre la base de datos del FOSYGA, la base de datos de la Defensoría del Pueblo sobre
tutelas y los datos proporcionados actualmente por las EPS. (ii) A largo plazo, emitir un auto
donde se solicite al Ministerio de la Protección Social la creación de una base de datos
donde se puedan registrar de manera coherente e inteligible las negaciones.
59 Corte
Constitucional de Colombia
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de Colombia 59
III. PREGUNTAS
Las preguntas que fueron presentadas a los expertos en los documentos enviados con
anterioridad a la reunión fueron las siguientes:
Los datos sobre registros de servicios negados requeridos por la Resolución 163 de
2011 expedida por el Ministerio de la Protección Social, ¿son idóneos para
determinar el grado de acceso a los servicios incluidos en el POS?
¿Cuáles son los parámetros mínimos informativos que debe exigir la Corte
Constitucional al Ministerio de la Protección Social para la remisión de los registros
sobre servicios negados por parte de las EPS?
De estas preguntas se derivaron diferentes temas a tratar en la reunión:
I. Determinar claramente si había o no incumplimiento de la orden decimonovena
de la sentencia.
II. Establecer si la información enviada por las EPS al Ministerio era o no idónea.
III. Plantear alternativas para que la orden sea cumplida de manera eficiente.
IV. DISCUSIÓN
I.
Frente al tema del incumplimiento, la totalidad de los expertos estuvieron de acuerdo en
que existe incumplimiento de la orden 19. Esto ya que no hay un flujo de información
confiable, coherente, inteligible y legible que permita establecer qué servicios de salud son
negados.
II.
En cuanto a la aptitud y calidad de la información remitida por el EPS, la opinión fue
unánime: los datos que actualmente se les pide a las EPS no resultan idóneos y las razones
presentadas como soporte a la negativa de servicios son inaceptables.
Primero, la forma en la que la orden decimonovena estipula que se debe registrar la
información es contradictoria, ya que se le está pidiendo a las EPS que se “auto incriminen”.
Es probable que sí exista un registro de los servicios negados por las EPS; sin embargo, esta
información se maneja al interior de la entidad y es evidente, que las entidades prestadoras
de salud no quieren que sea pública. Lo anterior tiene como consecuencia que la
información enviada no sea confiable ni verídica; ésta además presenta grandes
inconsistencias. Incluso, parecería intencional que las EPS no cumplan con los requisitos que
pide el Ministerio o que lo hagan de una forma incompleta o ininteligible. Lo anterior puede
tener dos explicaciones: 1. Se deja en manos de las EPS el manejo de la información más
importante y 2. No hay ningún tipo de sanción para aquellas entidades que incumplen la
orden.
Se mencionó que el sistema actual presenta una gran falencia, porque sólo se tiene en
cuenta la negación de servicios registrados por las EPS. Por lo tanto, se dejan de lado y no se
registran los casos en que ni siquiera se inicia la prestación del servicio o cuando éste se
presta de manera deficiente.
Los datos de las bases actuales son claramente deficientes. En estos no se ve reflejada la
totalidad de la población y en palabras de los expertos no sirven. De forma que, si se
compara la información actual con la demanda real del servicio, los datos resultan ínfimos.
Ahora bien, el formato tampoco diferencia entre grupos poblacionales minoritaros o
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vulnerables, lo cual está claramente establecido como exigencia en la Sentencia T-760. La
sentencia introduce herramientas conceptuales (etnia, raza, edad, género, etc.) que deben
ser utilizadas y que no es posible rastrear actualmente.
Los datos sobre servicios negados no cuentan con un responsable directo de la información,
puesto que ésta es enviada por las EPS al Ministerio de Protección Social y a la Corte
Constitucional, sin que ésta sea analizada y procesada. Si los datos no contienen algún tipo
de retroalimentación, su utilidad es nula.
Cabe resaltar que los formatos no son diligenciados en su totalidad; es decir, que no todos
los datos son llenados, situación que generaría que el informe se tuviera como no
presentado, a la luz de la resolución expedida por el Ministerio. Lo anterior se debe,
posiblemente, a que no existe personal capacitado que analice los datos eficazmente y a
que, el sistema actual proporciona mucha libertad en cuanto a los datos que se pueden
escribir y omitir.
Los representantes de la Universidad ICESI de Cali, establecieron que de la información
proporcionada por las EPS, se concluye que las razones para negar un servicio son
insuficientes. Muchas de ellas corresponden a razones contrarias al derecho y a la
Constitución; es decir, se fundamentan en normas que ya están por fuera del ordenamiento
jurídico o niegan el servicio porque la vida del paciente no depende del medicamento o
servicio médico. Otras razones se sustentan en valoraciones subjetivas por parte de las EPS;
por ejemplo, “el medicamento no es el pertinente”. De igual forma, muchas son planteadas
en un lenguaje excesivamente técnico u obscuro y por lo tanto, resultan incomprensibles.
Asimismo, hay razones demasiado amplias y generales, por lo que no se logra acceder a la
información necesaria para entender el por qué de la negación del servicio.
III.
Frente al tercer tema, los expertos proporcionaron alternativas para solucionar la
problemática sobre el sistema de información a utilizar. Se habló de diferentes opciones,
tanto a corto, como a largo plazo.
Algunos establecieron la necesidad de hacer una investigación base sobre el sistema de
salud, bien sea apoyándose en instituciones universitarias o en entidades del gobierno.
Otra propuesta, que tuvo acogida por todos los presentes en la reunión, fue la de ordenar al
Ministerio de la Protección Social crear un plataforma informativa alojada en un servidor
web. No se trata de un sistema que se límite a informar sobre los servicios negados, sino
una base de datos que contenga cada caso independientemente y que se elabore en tiempo
real, desde que se pide la cita hasta que el tratamiento culmine o se niegue el servicio.
Frente a esto se estableció que el sistema debe ser nacional e integrado, que permita llevar
a cabo una retroalimentación de modo que la información sea útil, es decir, que sea
confiable, transparente, legible y sistematizada. Así mismo, se hizo referencia a ciertos
contenidos específicos que debe tener la plataforma. Ésta debe contener categorías
mínimas sobre poblaciones vulnerables, las cuales deben estar discriminadas por género,
edad, etnia etc.
Los representantes de la Universidad Icesi de Cali, propusieron diferentes alternativas para
solucionar la problemática. Establecieron que a largo plazo se debe crear la plataforma
alojada en un servidor web y además a corto plazo, solicitar la modificación de la resolución
163 de 2011. Algunos de los cambios que se deberían solicitar y además tener en cuenta
para la creación de la plataforma son (1) que el formato sea llenado en un programa distinto
a .txt.; (2) que se incluya la edad de la persona o que el sistema la ubique automáticamente
por cédula; (3) especificar la enfermedad que sufre la persona; (4) concretar una
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Constitucional de Colombia
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de Colombia 61
codificación y estandarización de todo el sistema, tanto de las enfermedades como de los
procedimientos. Actualmente ya existen listas de códigos a los que se puede acudir. (5) Que
el sistema produzca datos agregados (a manera de gráficas, por ejemplo) automáticamente,
a partir de la información que se introduzca. (6)La sistematización no haría necesario los
datos del médico, debido que para ingresar sería necesario tener un usuario y una
contraseña (7) Que las fechas no sean modificables. (8) Que los espacios no puedan ser
llenados con comillas, sino que se llenen sólo con información predeterminada. (9) Impedir
que se diligencie el siguiente espacio, si no se ha llenado adecuadamente el anterior. (10)
Que las razones para negar un servicio sean razones válidas, objetivas, predeterminadas y
legales.
De igual forma se solicita la inclusión de la edad de la persona, porque es necesario saber si
se están negando servicios a menores de edad. Se consideró importante especificar la
enfermedad, para saber si la negación se debía verdaderamente a que el medicamento no
era el pertinente para esa enfermedad. La codificación es fundamental, porque estandariza
el sistema y la información tendría un manejo más lógico e inteligible. Para mayor
transparencia y organización, el sistema debe actualizar las gráficas o datos agregados
automáticamente, que éstas sean visibles al público y que al momento de diligenciar los
formatos, los espacios no sean abiertos para poder limitar la información que se ingresa.
Estos pequeños cambios, como incluir nuevas categorías en el formato y la monopolización
del programa para elaborar la rúbrica, tendrían un efecto significativo a corto plazo en la
calidad de la información, que permitiría su mejor entendimiento y procesamiento.
Los representantes de la Universidad Icesi de Cali le comunicaron al grupo de expertos, que
la creación de una plataforma alojada en servidor web no requiere de una inversión
económica muy grande. Establecieron que el costo sería de dos a tres millones de pesos y
que probablemente en tres meses la plataforma podría estar lista.
Se le preguntó a los expertos, si estos cambios son un nivel de cumplimiento razonable a
solicitar, es decir, si son órdenes posibles y factibles técnicamente. La respuesta fue
positiva. Frente al tema, la experta en el área de género y salud estableció que no es
imposible crear una base de datos de este tipo. Así mismo la comparó con el sistema
financiero y manifestó que si la Superintendencia Financiera tiene conocimiento inmediato
de cualquier cambio de capital y los mismos bancos tienen la práctica de informar
completamente interiorizada, ¿por qué no se podría tener lo mismo en el sistema de salud?
Aun así, recordó que el Estado se mueve a un paso diferente y tiene ciertas ataduras, por
ejemplo en temas de contratación (sólo la elaboración de los pliegos se podría demorar tres
meses).
Otro mecanismo que se propuso en la reunión, fue el de posesionar una persona externa a
las EPS, para que se encargue de controlar la calidad y entrada de la información. También
se habló de la necesidad de capacitar a las personas que estén encargadas de introducir la
información, para que no cometan errores. Se mencionó la posibilidad de utilizar la
institución del defensor del usuario, la cual no ha sido debidamente explotada. Sin embargo,
en Colombia a diferencia de otros países, no hay una asociación de usuarios con recursos,
que se encargue de hacer efectivo el derecho a la salud.
Ahora bien, frente a la propuesta de parte de la Corte de hacer un informe a corto plazo,
por medio del cruce de información entre las bases de datos de la Defensoría del Pueblo
sobre tutelas, la base de datos del FOSYGA y la información actualmente proporcionada por
las EPS, uno de los expertos se mostró escéptico debido a que estas bases de datos
presentan serios problemas por lo cual, utilizarlas sería contraproducente. Las de las EPS
están sesgadas, las del FOSYGA son cuestionadas legalmente y las de la Defensoría sólo
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reflejarían las negaciones que llegaron a la rama judicial. De igual forma planteó la
pertinencia de que la Corte realizará estudios puntuales.
Como respuesta, algunos de los expertos consideraron que la realización de estudios no es
la mejor opción. Argumentaron que en Colombia es costumbre hacer estudios que valen
mucho, pero no resultan siendo muy útiles; por lo tanto para este caso es más pertinente
hacer modificaciones a la resolución 163 de 2011 que den resultados a corto plazo. Frente
esta posición, el grupo se seguimiento de la sentencia T-760 aclaró a la sala que la intención
de la Corte Constitucional es determinar qué opciones de solución hay y con la ayuda de los
expertos determinar cuáles son viables, cuáles no y por qué no se han llevado a cabo con
anterioridad. Lo que se pude percibir es que hay objetivos a corto plazo que generan unos
retos técnicos solucionables. Si estos obstáculos se lograran solucionar, tendrían un efecto
significativo en los servicios de acceso a salud. Empero, es claro que debe repensarse el
sistema en su totalidad, por lo que cabe la posibilidad de plantear un plan que contenga
medidas a corto y largo plazo.
V. CONCLUSIÓN.
Primero: La orden 19 dada por la Corte Constitucional en la sentencia T-760 de 2008, fue
incumplida.
Segundo: La información dada por las EPS no es idónea, ni cumple con los fines de la
sentencia.
Tercero: No es recomendable hacer un informe a corto plazo, derivado del cruce de las
bases de datos de la defensoría del pueblo (tutelas), las del FOSYGA y las de las EPS, debido
a que son muy limitadas, están cuestionadas o sesgadas.
Cuarto: Lo ideal a largo plazo, sería ordenar al Ministerio de la Protección social la creación
de la plataforma alojada en un servidor web y un sistema de control como el del sistema
financiero, con el fin de tener una base de datos nacional, sistematizada, que se actualice
todos los días on line y esté disponible al público. La creación de esta base busca
transparencia y un manejo fácil y eficiente de la información, que permita producir alarmas
sobre la calidad de la prestación del servicio.
Quinto: Una solución a corto plazo, sería hacer ciertas modificaciones a la resolución 163
que creen cambios significativos en la calidad de la información enviada por las EPS a los
entes de control.
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SEGUNDO INFORME DE LA COMISIÓN
DE EXPERTOS 3
SEGUIMIENTO A LA ORDEN 19 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008
I. INTRODUCCIÓN.
El presente escrito sintetiza la discusión que se dio a lo largo de la segunda reunión de
expertos, que se celebró en el marco del seguimiento que hace la Corte Constitucional de
Colombia, a la orden décimo novena (19) de la sentencia T-760 de 2008. Esta reunión se
llevó a cabo el día 25 de Agosto de 2011 a las dos de la tarde en las instalaciones de la Corte
Constitucional. Asistieron a la misma representantes de de la Universidad de Antioquia en
comisión Bogotá y parte de la CSR (Comisión de seguimiento de la T-760 de 2008 y de
reforma estructural del sistema de salud y seguridad social), “Viva la Ciudadanía”, y parte de
la CSR, la Facultad de Derecho de la Universidad Icesi de Cali.
El objetivo de la reunión era analizar qué tipo de preguntas son pertinentes para determinar
el nivel de cumplimiento de la orden 19 proferida por la sentencia T-740 de 2008.
Al finalizar la reunión con los expertos y después de debatir cada una de las preguntas, el
resultado fue el siguiente:
PARÁMETROS PARA LA VALORACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LA ORDEN 19
I. PARÁMETROS DE ESTRUCTURA
¿Existe un instrumento que garantice que las EPS envíen a la CRES, la Superintendencia Nacional de Salud y la Defensoría del Pueblo, la información sobre los servicios de salud negados por ellas, los CTC y las razones de la negación, basado en una metodología unificada?
¿Están claramente definidas en el instrumento de negación de servicios las funciones y responsabilidades de las diferentes entidades del sistema general de seguridad social en salud?
¿El instrumento sobre negación de servicios contempló la posibilidad de crear una plataforma en tiempo real con un lenguaje informático unificado o en su defecto un mecanismo de recolección de la información?
¿El instrumento sobre negación de servicios prevé la retroalimentación del análisis de la información sobre servicios negados entre los diferentes actores del sistema?
¿El instrumento sobre negación de servicios contempla sanciones efectivas para los responsables de la negación que no cumplan con los requerimientos de dicho instrumento?
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¿El instrumento sobre negación de servicios permite medir de manera confiable y
discriminada la negación de servicios contemplados en los planes de beneficios?
¿El instrumento sobre negación de servicios contempla mecanismos que permitan identificar las EPS y las IPS que con mayor frecuencia se niegan a autorizar oportunamente servicios incluidos en el POS o que se requieren con necesidad?
II. PARÁMETROS DE PROCEDIMIENTO
¿El instrumento sobre negación de servicios permite que la información sea debidamente diligenciado por las EPS?
¿El instrumento sobre negación de servicios contempló la capacitación del personal involucrado en el proceso de ingreso de la información?
¿El instrumento sobre negación de servicios contempló la capacitación de los encargados de analizar la información?
¿El instrumento sobre negación de servicios permite la posibilidad de publicar la información sobre servicios negados y el análisis que se efectúe de la misma, respetando la confidencialidad de los datos de identificación del usuario?
¿El instrumento sobre negación de servicios permite diferenciar si los servicios son negados por las EPS o por los CTC?
¿El instrumento sobre negación de servicios consagra la obligación de consignar la razón de negación del servicio en cualquier etapa del proceso de prestación?
¿El instrumento sobre negación de servicios consagra la obligación de reportar cuando un servicio es prestado de manera incompleta?
¿El instrumento sobre negación de servicios contiene mecanismos para reportar información sociodemográfica que permita identificar grupos poblacionales vulnerables o de especial protección constitucional?
¿El instrumento sobre negación de servicios señaló como variable la causa de la demanda del servicio de salud negado y el grado de afectación que sufre el usuario?
¿El instrumento sobre negación de servicios permite tener acceso al registro de las decisiones justificadas por los Comités Técnico-Científicos y las Juntas Técnicas Científicas de Pares que niegan servicios de salud?
III. INDICADORES DE RESULTADOS
¿El instrumento sobre negación de servicios de salud está siendo acatado por todas las Entidades Promotoras de Salud habilitadas en el país?
¿El instrumento sobre negación de servicios de salud permite que la información sea accesible, analizada y sistematizada de manera que arroje resultados útiles para las funciones propias de cada uno de los destinatarios de la orden?
¿Las sanciones contempladas en el instrumento para los responsables de la negación que no cumplan con los requerimientos están siendo efectivamente impuestas?
GRUPO D E EXPERTOS 4
G R U P O D E E X P E R T O S 4
GRUPO DE EXPERTOS 4
SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DE LAS ÓRDENES 24 Y 27 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008
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PRIMER INFORME DE LA REUNIÓN DE
EXPERTOS GRUPO 4
SEGUIMIENTO A LAS ÓRDENES 24 Y 27 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008
I. INTRODUCCIÓN.
La siguiente relatoría sintetiza las principales discusiones que se dieron a lo largo de la
primera reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que hace la Corte
Constitucional de Colombia a la orden vigésimo cuarta de la Sentencia T-760 de 2008. Esta
reunión se llevó a cabo el día jueves 30 de junio de 2011 a las dos de la tarde en las
instalaciones de la Corte Constitucional. Asistieron representantes de ACEMI (Asociación
Colombiana de Empresas de Medicina Integra), de la facultad de Administración de la
Universidad de los Andes, del CIDER (Centro de Estudios sobre Desarrollo) de la Universidad
de los Andes y de Gestarsalud (Asociación de Empresas Gestoras del Aseguramiento de la
Salud).
El objetivo principal de la reunión fue evaluar el cumplimiento formal y material de la orden
anteriormente citada, la cual se refiere a la sostenibilidad financiera y el flujo de recursos al
interior del sistema de recobros, de manera que su cumplimiento, tanto formal como
material, estará supeditado a la observancia de los lineamientos contenidos en las órdenes
vigésimo quinta, vigésimo sexta y vigésimo séptima de la misma providencia. Con el fin de
contextualizar este informe, la orden vigésimo cuarta de la sentencia T-760 de 2008 será
resumida y explicada.
Como obligación genérica se establece que el Gobierno, en cabeza del Ministerio de la
Protección Social y el Administrador Fiduciario del FOSYGA, debe adoptar las medidas
necesarias para garantizar que el procedimiento de recobros de las EPS (Entidades
promotoras de salud) ante el FOSYGA, así como ante las entidades territoriales, sea ágil y
asegure el flujo oportuno y suficiente de recursos dentro del sistema de salud. Esto
independientemente de si la solicitud se origina a partir de un fallo de tutela o por la
autorización de un CTC.
La reunión se dirigió a responder principalmente la siguiente pregunta: ¿Son la “malla
validadora”, el “outsourcing” y la auditoría externa adicional —mecanismos implementados
por el gobierno para dar cumplimiento a las órdenes 24 y 27— los medios más idóneos y
eficaces para proporcionar agilidad, suficiencia y oportunidad al sistema de recobros? En
caso de una respuesta negativa, ¿qué tipo de mecanismos se deberían implementar por
parte del Ministerio de la Protección Social para que el sistema de recobros y el flujo de
recursos en el sector salud sean ágiles, suficientes y oportunos?
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Constitucional de Colombia
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II. DISCUSIÓN.
A. DIFICULTADES GENERALES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD EN
SALUD
Posteriormente se dio paso a la discusión, la cual encontró como obstáculo inicial la falta de
claridad en la delimitación del debate. Las intervenciones de los expertos se centraron en
debates acerca de los problemas generales del sistema de salud y del flujo de recursos, mas
no en la idoneidad de las medidas implementadas por el Ministerio de la Protección Social y
el FOSYGA.
En primer lugar, fue necesario tener en cuenta que no es posible determinar si las medidas
son idóneas a partir de un criterio de efectividad del pago de los recobros. Es decir, si
hipotéticamente los recobros no han sido efectivamente cancelados, dicha situación no
implica necesariamente que las medidas bajo análisis no son idóneas para dar cumplimiento
a la orden que nos atañe, puesto que dicho resultado depende de muchas variables que no
necesariamente se relacionan directamente con las medidas implementadas. En
consecuencia, el análisis de cumplimiento tanto formal como material de la orden 24, debe
realizarse fundamentado en la división e identificación de los factores que intervienen en el
sistema de recobros. No obstante, conocer el estado contable de los pagos
correspondientes al sistema de recobros es un indicador que orienta la discusión.
Los expertos indicaron que en general las medidas implementadas por el Ministerio de la
Protección Social y el FOSYGA son buenas y necesarias, pero no son suficientes para
garantizar el cumplimiento de la orden 24; puesto que aún persisten problemas graves de
agilidad y pago oportuno en el sistema de recobros para servicios, productos y dispositivos
no POS, a pesar de la reglamentación expedida por el Ejecutivo.
La falta de claridad y de unificación en el POS es una deficiencia que debe subsanarse
prioritariamente si se busca obtener agilidad y oportunidad en el flujo de recursos del
sistema de salud. Es evidente que si no se cuenta con un POS claro y actualizado
integralmente, resulta imposible determinar cuáles cuentas se deben pagar o no. Tan sólo
saber que más del 50% de las tutelas radicadas relacionadas con el derecho a la salud
buscan servicios que explícitamente hacen parte del POS, demuestra la gran deficiencia
estructural en el sistema. De modo que el primer paso para conocer el pasivo del FOSYGA,
indicador central en esta orden, es contar con un POS preciso y definido, que permita
justamente saber cuáles servicios médicos deben ser objeto de recobros. De lo contrario,
garantizar el flujo de recursos y la sostenibilidad financiera del sistema, sin poder conocer
qué servicios deben ser financiados, es absolutamente improbable.
Adicionalmente, otro factor fundamental que debe ser observado es la falta de recursos que
perjudica al funcionamiento del sistema de salud. Es decir, existe una insuficiencia de
recursos que se escapa de las competencias del Ministerio de la Protección Social y el
FOSYGA, que impide el cumplimiento de la orden 24. Los expertos coinciden en que si no se
cuenta con los recursos suficientes para financiar el sistema de salud en general, resulta
imposible garantizar el flujo de recursos y la sostenibilidad financiera del sistema de
recobros en particular.
Antes de entrar a analizar las dificultades estructurales en el sistema de recobros, y la
idoneidad de las medidas adoptadas por el Ministerio de la Protección Social y el FOSYGA,
es preciso tener en cuenta los problemas estructurales del Sistema General de Seguridad en
Salud en Colombia, que de no ser subsanados impiden necesariamente el cumplimiento
efectivo de la orden vigésimo cuarta de la T-760 de 2008. Sumado a lo anterior, los expertos
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consideran que es muy difícil determinar indicadores aislados a dichos problemas
estructurales para medir el cumplimiento de las órdenes.
B. DIFICULTADES ESTRUCTURALES ESPECÍFICAS EN EL SISTEMA DE RECOBROS
ANTE EL FOSYGA.
A pesar de las dificultades generales del Sistema General de Seguridad en Salud
anteriormente esbozadas, los expertos recomiendan como criterio para evaluar el
cumplimiento de la orden, el análisis cuantitativo y comparativo en los tiempos de
recepción, respuesta y pagos efectuados con antelación y con posterioridad a la
implementación de la “malla validadora”, el contrato de “outsourcing” y el contrato de
auditoría adicional. Es evidente que estas tres herramientas buscan identificar los recobros
que no son validos. Sin embargo, sobre este criterio se advierte que los resultados no
necesariamente obedecerán a la falta de idoneidad de las medidas implementadas, puesto
que los pagos pueden verse afectados por variables no contempladas.
Los expertos coinciden en que determinar la idoneidad de las medidas resulta muy
complicado. La malla validadora ha demostrado que agiliza el pago de los recobros. Su
rendimiento en el primer semestre de 2008 era de 1.014 recobros por hora, mientras que
en el primer semestre de 2010 se validaban 22.232 recobros por hora. Las mejorías son
inobjetables. No obstante, dichas cifras no permiten determinar la idoneidad de las
medidas, en tanto que los datos presentados en los informes no dan cuenta de otras
variables tales como la cantidad de recobros no validos detectados, el aumento o no de los
mismos, entre otros.
En relación con el análisis de la malla validadora se propuso como indicador para su
evaluación, efectuar un análisis cuantitativo, cualitativo y comparativo de los recobros
validados por dicho mecanismo, con el fin de verificar comparativamente la disminución,
aumento o continuidad de los errores en la filtración de cobros no validos.
Habría que tener en cuenta resultados parciales, es decir, verificar indicadores en la
recepción de las cuentas, la auditoría de las mismas y por último en el pago del recobro
auditado, de modo que sea posible determinar en qué sección específica del sistema se
encuentra el mayor inconveniente.
Un claro problema que se presenta en el proceso de recobros, es la laxitud con la que se
otorgan los mismos. El sistema no evalúa la capacidad de pago y a pesar de que se pueda
atribuir dicho inconveniente a causas de otra naturaleza, resulta necesario incluir una
evaluación en la capacidad de pago de las entidades para así garantizar el flujo de recursos y
la sostenibilidad del sistema. El no POS está consumiendo la mayoría de los recursos del
sistema y el Gobierno no parece haber adelantado esfuerzos considerables en la
delimitación de precios de los servicios y medicamentos más recobrados.
Asimismo, resulta necesario tener en cuenta el dispendioso trámite por el cual atraviesa la
solicitud de un medicamento o un servicio no POS y su respectivo recobro. Los expertos
coligen que dos inconvenientes principales en el trámite recaen en la inoperancia de los
Comités Técnicos Científicos, y la ausencia de pagos directos a los prestadores de los
servicios o medicamentos no POS. Adicionalmente, se observa la falta de una autoridad
sancionatoria que castigue el pago de conceptos que no deben ser recobrados, la ausencia
en el pago de lo que si ha de ser recobrado, a la vez que incentive la abstención de
solicitudes no validas.
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Al profundizar sobre el trámite anteriormente mencionado, se mencionó otro aspecto que
es completamente inoperante en el sistema de recobros. Las bases de datos con las que
cuenta el FOSYGA afectan el flujo de recursos en el sistema. Al momento de realizar el
recobro, las EPS entregan una factura física y un registro magnético de las solicitudes, el
FOSYGA analiza las facturas físicas y a partir de éstas realiza la evaluación del servicio o
medicamento solicitado, impone las glosas y hace las auditorías a las mismas. Ahora bien, la
información magnética que tiene el FOSYGA no coincide con la base de datos física de esta
misma entidad, es decir, se evidencia que existe una grave disonancia operativa que impide
el análisis de las solicitudes de recobro.
En cuanto al sistema de administración mediante instrumentos fiduciarios se refiere,
también fueron señalados ciertos inconvenientes. Los expertos coinciden en la necesidad de
realizar pagos directos y así acabar con el trámite dispendioso que impide la agilidad en el
sistema.
Según la tesis de los expertos los mecanismos adoptados son buenos y necesarios, pero no
suficientes. Es posible afirmar que estos tres elementos objeto de estudio, materialmente
no garantizan el funcionamiento armónico del sistema de recobros.
III. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS DE LOS EXPERTOS.
A continuación, se explica brevemente un diagrama realizado conjuntamente por los
expertos asistentes a la reunión, en donde se exponen propuestas para mejorar el sistema
de recobros y dar cumplimiento a la orden.
Los expertos consideran las guías clínicas como punto de partida de dicho proceso, dado
que el médico se sustenta en ellas al momento de realizar su formula. Sobre las guías, los
expertos consideran que deben ser actualizadas periódicamente por el Ministerio de la
Protección Social, en razón a que las existentes no están actualizadas.
Lista de
Precios
Máximos
Regulación de
precios
(Comisión Nal.
de precios) Compras
centralizadas
(Caprecom o
quien haga sus veces)
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De otro lado, los expertos orientan sus sugerencias hacía la determinación y unificación de
los componentes del POS, al punto que pueda ser relativamente rápido y sencillo
determinar si un servicio o medicamento debe seguir el trámite de recobro. Además, esto
ayudaría a tener una mejor planeación fiscal que asegure la agilidad y oportunidad de los
pagos. Dicho análisis de validación de componentes del POS y del no POS, a sugerencia de
los expertos, debería ser hecho por las Juntas Técnicas Científicas bajo la dirección de la
Superintendencia Nacional de Salud y por los Institutos de Evaluación Tecnológica, por lo
que se sugirió suprimir los Comités Técnico Científicos, eliminando una fase del proceso
actual dando así mayor agilidad al mismo.
En un tercer momento, los expertos consideran que el proceso debe pasar por una lista de
precios máximos, dirigida y actualizada constantemente por la Comisión Nacional de Precios
de Medicamentos, la cual daría mayor estabilidad económica y brindaría una supervisión
importante de la variación de los precios. Otro mecanismo que se sugirió en esta fase, en
busca de estabilidad económica y una debida y pertinente intervención en la variación de
los precios, fue realizar compras centralizadas a través de una entidad similar a CAPRECOM.
Todo ello debería derivar necesariamente en la disminución de los precios de los recobros.
Seguido de lo anterior, los expertos consideraron que la labor del FOSYGA es importante y
necesaria por lo que se debería continuar implementando y mejorando la malla validadora,
los contratos de auditoría externa y de outsourcing.
Se consideró que el sistema de recobros con facturas físicas debe suprimirse para dar mayor
agilidad al proceso, teniendo en consideración que ya existe un sistema de facturas
electrónicas que hace innecesarias las primeras.
Los expertos estuvieron de acuerdo en sugerir que la Superintendencia Nacional de Salud, al
finalizar el proceso y durante el mismo, continuamente lleve a cabo una labor rigurosa de
supervisión con funciones preventivas y sancionatorias, en virtud de la cual se podrían
detectar casos en donde haya irregularidades o se observen recobros no validos pagados,
emitiendo sanciones tanto a Empresas Promotoras de Salud (EPS) como a entidades que
hayan errado en el proceso. De esta forma, será posible disminuir el número de recobros
improcedentes y sancionar a quienes recobren de forma inadecuada, generando
desincentivos contra la corrupción en las finanzas del sistema.
Para finalizar, se sugirió que el pago de los recobros se debe hacer directamente a los
prestadores del servicio o al proveedor del medicamento, apartando a las EPS y a los entes
territoriales de dicho procedimiento.
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SEGUNDO INFORME DE LA REUNIÓN DE
EXPERTOS GRUPO 4
SEGUIMIENTO A LAS ÓRDENES 24 Y 27 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008
I. INTRODUCCIÓN
La siguiente relatoría sintetiza las principales discusiones que se dieron a lo largo de la
segunda reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que hace la Corte
Constitucional a la Sentencia T-760 de 2008. Esta reunión se llevó a cabo el día jueves 14 de
julio de 2011 a las dos de la tarde en las instalaciones de la Corte Constitucional. Asistieron a
la misma, representantes de ACEMI (Asociación Colombiana de Empresas de Medicina
Integral), de la facultad de Administración de la Universidad de los Andes y del CIDER
(Centro de Estudios sobre Desarrollo) de la Universidad de los Andes.
El objetivo principal de la reunión fue evaluar el cumplimiento formal y material de la orden
anteriormente citada, la cual se refiere a la sostenibilidad financiera y el flujo de recursos al
interior del sistema de recobros, de manera que su cumplimiento, tanto formal como
material, estará supeditado a la observancia de los lineamientos contenidos en las órdenes
vigésimo quinta, vigésimo sexta y vigésimo séptima de la misma providencia. Con el fin de
contextualizar este informe, la orden vigésimo cuarta de la sentencia T-760 de 2008 será
resumida y explicada.
Como obligación genérica se establece que el Gobierno, en cabeza del Ministerio de la
Protección Social y el Administrador Fiduciario del FOSYGA, debe adoptar las medidas
necesarias para garantizar que el procedimiento de recobros de las EPS (Entidades
promotoras de salud) ante el FOSYGA, así como ante las entidades territoriales, sea ágil y
asegure el flujo oportuno y suficiente de recursos dentro del sistema de salud. Esto
independientemente de si la solicitud se origina a partir de un fallo de tutela o por la
autorización de un CTC.
La reunión se dirigió a responder principalmente la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las
principales fallas en el sistema de recobros después de la actuación de las entidades a las
cuales va dirigida la orden, tras la intervención de la Corte Constitucional con la sentencia T-
760 de 2008? Asimismo, se reitera que uno de los objetivos centrales de las reuniones de
expertos es la construcción de indicadores de cumplimiento formal y material, que permitan
a la Sala de Seguimiento determinar el grado de cumplimiento de las órdenes.
II. DISCUSIÓN.
I. REGLAMENTACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA DE RECOBROS EN COLOMBIA.
Como punto de partida se realizó un breve recuento del sistema de recobros implementado
a partir de la Resolución 3099 de 2008 y modificada por las resoluciones 3977 y 3754 de
2008.
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Mediante la Resolución 3099 del18 de agosto de 2008, se reglamentaron los Comités
Técnico-Científicos y se estableció el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad
y Garantía, FOSYGA, por concepto de suministro de medicamentos, servicios médicos y
prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, autorizados por Comité
Técnico Científico y por fallos de tutela. Una de las medidas tomadas en la mencionada
resolución para brindar mayor agilidad al sistema de recobros, fue la eliminación de
requisitos generales para la presentación de las solicitudes de recobro. Ello se puede
representar en el siguiente gráfico:
Como se puede observar en el gráfico anterior, el artículo 9 de la resolución establece los
requisitos generales para la presentación de las solicitudes de recobro, estos son: el
“Formulario de radicación de solicitudes de recobros” y su anexo “Relación de solicitudes de
recobro”. Sin embargo, siempre que se mantengan actualizados los siguientes documentos,
se eliminó la necesidad de presentar:
1) Certificado de existencia y representación legal de la administradora de planes de
beneficios, debido que deberá presentarse cada seis meses ante el Ministerio de la
Protección Social o cada vez que se haga modificación alguna;
2) Poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado, puesto que el
mismo estará acreditado hasta tanto no se haga una renuncia o se presente una
sustitución;
3) Lista de precios vigente de medicamentos, insumos y/o dispositivos del Plan
Obligatorio de Salud de los proveedores de la entidad, ya que con ocasión a una
novedad ésta deberá ser reportada dentro de los quince días siguientes;
4) Certificación de los integrantes del Comité Técnico Científico registrado ante la
Superintendencia Nacional de Salud, puesto que con ocasión de modificación alguna
de los integrantes del CTC la información deberá actualizarse ante la
Superintendencia Nacional de Salud y
5) Plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, debido a
que éste debe ser actualizado anualmente o dentro de los quince días siguientes a su
modificación.
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Respecto a lo anterior, los expertos estuvieron de acuerdo en considerar que la eliminación
de dichos requisitos brindó agilidad al sistema en virtud del principio de economía y
celeridad.
Por otra parte, la Resolución 3099 estableció en los artículos 12 al 19, los términos legales
en los cuales se debe surtir el proceso de recobro. Ello se puede representar en el siguiente
gráfico:
Como se observa, el proceso inicia con el acaecimiento de un evento que ordena un
medicamento o la prestación de un servicio no contemplado en el POS. Posterior a esto
ocurre “el establecimiento de la obligación de pago”, que debe ser entendida según
jurisprudencia de la Corte Constitucional de la siguiente manera: si el servicio o
medicamento fue autorizado mediante un fallo de tutela, el establecimiento de la obligación
de pago se entiende desde el momento en que dicha providencia esté en firme y
ejecutoriada; o si el medicamento o servicio fue autorizado por un Comité Técnico-
Científico, desde que se pueda acreditar un documento que demuestre la prestación
efectiva del servicio o medicamento. A partir de cualquiera de dichos momentos se
contabilizan 6 meses para que las entidades administradoras de planes de beneficios
tramiten y presenten en debida forma la solicitud de recobro ante el FOSYGA.
Ahora bien, la solicitud del recobro deberá diligenciarse mediante la presentación del
“Formulario de radicación de solicitudes de recobros”, el formato de solicitud de recobro
numerado consecutivamente para cada paciente, copia del acta del CTC y copia simple de la
factura de venta o documento equivalente. Cabe resaltar que allí se presentan exigencias
entorpecedoras que restan agilidad al proceso de recobros, como la exigencia de presentar
el formato de solicitud numerado consecutivamente por cada paciente, que en caso de no
realizarse será causal de rechazo de la solicitud de recobro. De igual forma, en la copia del
acta del CTC se exige un gran número de requisitos que también restan agilidad al sistema
de recobros.
No obstante, al observar que la Resolución 3754 de 2008 modificó el régimen anterior al
exigir únicamente la copia simple de la factura de venta o documento equivalente, se
consideró por los expertos que se agiliza el trámite del recobro.
Los requerimientos anteriormente mencionados deben ser presentados en los primeros
quince días calendario de cada mes. Sin embargo, si el término de seis meses se vence con
posterioridad a esos quince días, se permite presentarlo en los primeros quince días del
siguiente mes.
A partir de la radicación de la solicitud del recobro, el Ministerio de la Protección Social o la
entidad que se defina para tal efecto, deberá adelantar el estudio de la solicitud de recobro
e informar a la entidad reclamante el resultado del mismo en un plazo máximo de dos
meses. El resultado de dicho informe puede ser: rechazo, devolución, aprobación
condicionada, inconsistencia o aprobación para pago.
II. ¿LA REGLAMENTACIÓN EXPEDIDA CON POSTERIORIDAD A LA SENTENCIA T-760 DE
2008 DOTA DE AGILIDAD, OPORTUNIDAD Y SUFICIENCIA DE RECURSOS AL SISTEMA DE
RECOBROS?
Por una parte, la pregunta que orienta la discusión fue contextualizada en los cambios que
introdujo la Ley 1438 de 2011 considerando que su reglamentación a la fecha no ha sido
expedida. Por otra parte, en la discusión se trazó como objetivo, construir algunos criterios
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o cuestionamientos que orienten a las instituciones receptoras de las órdenes, a un
cumplimiento posible de las mismas.
Los expertos coinciden en que desde la emergencia social en salud, decretada por el
Gobierno en diciembre de 2009, se han adelantado esfuerzos considerables por reformar el
sistema de salud y así cumplir con varias de las órdenes que la Corte Constitucional emitió a
través de la Sentencia T-760 de 2008. Sin embargo, tras la declaratoria de inexequibilidad
del Decreto 4975 de 2009, se ha suscitado una proliferación de trámites y requisitos, que no
obstante buscan dotar de transparencia el sistema de recobros, han entorpecido y
obstaculizado el mismo.
Sumado a lo anterior, los expertos consideran que muchos de los trámites y requisitos
añadidos al sistema de recobros, pueden ser un obstáculo debido a que estos no dependen
exclusivamente de la entidad que realiza el recobro y por el contrario pueden en ocasiones
depender de terceros, factor que en muchos casos imposibilita llevar a cabo el trámite del
recobro en debida forma. Tal es el caso de la solicitud de la factura de compra del
medicamento por parte de la EPS a la IPS, exigencia que presenta graves obstáculos
operativos a la hora de cumplirse.
Los representantes de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI)
exponen a manera de ejemplo la obligación de incluir en las actas del CTC el código único
del medicamento (CUMS), para que la solicitud de recobro sea validada. Si la solicitud del
recobro este CUMS no coincide con el medicamento suministrado, no se puede otorgar un
medicamento sustitutivo dado que se constituiría una causal de glosa. Resulta necesario
tener en cuenta que muchos de los medicamentos en Colombia cuentan con varias
presentaciones, cada una de éstas con un CUMS distinto, motivo por el cual el CTC estaría
de alguna forma atando necesariamente a las IPS a un proveedor o laboratorio específico
para que le pueda ser validada su solicitud de recobro. Sobre este problema los expertos
sugirieron que en el acta del CTC se identifique el medicamento ordenado pero se deje a la
IPS la selección del código CUMS, todo ello con un control posterior por parte del CTC.
Los expertos coinciden en que este tipo de requisitos, son producto de la excesiva
reglamentación implementada por el gobierno en materia de recobros que ha entorpecido
el proceso, derivando de este modo en un cumplimiento parcial de las órdenes 24 y 27 de la
T-760 de 2008.
Al respecto ACEMI remitió un documento anexo a esta relatoría, donde se exponen cada
uno de los requisitos y trámites implementados por el ejecutivo, con posterioridad a la
Sentencia T-760 de 2008, que a juicio de ACEMI han deteriorado el sistema de recobros.
Por las anteriores razones, en términos generales los expertos concuerdan en que la
Resolución 3099 de 2008 y sus respectivas modificaciones han sido un esfuerzo formal por
parte del ejecutivo para dar cumplimiento a la orden vigésimo cuarta de la T-760 de 2008.
Sin embargo, el exceso de reglamentación y la falta de regulación adecuada han deteriorado
el sistema de recobros más no han agilizado el mismo.
Considerando lo anterior, los expertos proponen como orientación que lleve a las
instituciones a eliminar trámites y exigencias inoportunas, el siguiente cuestionamiento:
¿cuáles de los requisitos creados con posterioridad a la sentencia T-760 de 2008, resultan
estrictamente necesarios para garantizar la eficacia del sistema de recobros?
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Para finalizar, los expertos consideran que la Ley 1438 de 2011 es un intento del ejecutivo
para dar cumplimiento a las órdenes emitidas en la sentencia T-760 de 2008. Empero, existe
incertidumbre acerca que si dichas medidas son conducentes a dotar de agilidad,
oportunidad y suficiencia de recursos al sistema de recobros. De igual manera, parece que
con la Ley 1438 de 2011, hay una proliferación de instancias que puede restarle agilidad y
celeridad al proceso y entorpecer el efectivo goce del derecho a la salud del usuario. Sin
embargo, sobre éste particular los expertos no extendieron sus apreciaciones debido a la
falta de reglamentación de la ley que en últimas definirá con precisión el tema objeto de
análisis.
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ANEXO REMITIDO POR ACEMI NORMAS EXPEDIDAS EN MATERIA DE RECOBROS CON POSTERIORIDAD A LA SENTENCIA T-760 DE 2008.
Con el propósito de evaluar el cumplimiento de la Sentencia T- 760 de 2008 en relación con las órdenes financieras, se presentan las principales disposiciones
expedidas con posterioridad al fallo, en materia de reembolsos del FOSYGA por concepto de servicios no incluidos en el POS.
1. NORMAS EXPEDIDAS.
De manera muy general se presentan a continuación las normas expedidas por el Ministerio de la Protección Social y sus rasgos generales.
Resolución Tema Comentario
R. 3099 del 19 de agosto de 2008
Reglamenta los Comités Técnico-Científicos, define el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, por servicios NO POS.
1. Organiza nuevamente los CTC
2. Da cumplimiento a la Sentencia C-463 del 14 de mayo de 2008 en donde se precisó que los CTC se encontraban facultados para autorizar no sólo medicamentos no incluidos en el POS sino los demás servicios de salud requeridos por el paciente de acuerdo con el criterio del médico tratante. Coloca una restricción a la autorización de servicios no incluidos en el POS que anula las facultades otorgadas a los CTC: parágrafo del artículo 6, que se encuentra suspendido provisionalmente por el Consejo de Estado y que señala: “PARÁGRAFO. En ningún caso el Comité Técnico-Científico podrá aprobar tratamientos experimentales ni aquellos medicamentos que se prescriban para la atención de las actividades, procedimientos e intervenciones que se encuentren expresamente excluidos de los Planes de Beneficios conforme al artículo 13 y 18 de la Resolución 5261 de 1994 y demás normas que la adicionen, modifiquen o deroguen”.
Debe precisarse que al ser el POS un listado explícito, en el artículo 18, numeral i. se señalaba que se encontraban excluidos del POS TODAS las Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente consideradas en el Manual. De mantenerse vigente este parágrafo, el CTC no podría autorizar ningún servicio por fuera del POS.
3. Señala que en el régimen subsidiado la solicitud de reembolso se presentará a los entes territoriales quienes hasta tanto expidan su propia reglamentación, aplicarán esta resolución.
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de Colombia
Resolución Tema Comentario
R. 3754 de 2008 Por la cual se modifica parcialmente la Resolución número 3099 de 2008.
1. Simplifica el requisito de la factura de venta, permitiendo que se suministre Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor y un certificado cuando se realicen compras al por mayor.
2. Se exige en caso de tutela copia del fallo eliminando los requisitos de primera copia con constancia de ejecutoria 3. Permite un proceso especial para el levantamiento de glosas originadas en la no entrega de la primera copia del fallo, la ausencia
de constancia de ejecutoria o cuando no se señalaba de manera expresa en la parte resolutiva del fallo el derecho al reembolso por parte del FOYSGA
R. 3977 de 2008 Define un periodo excepcional para radicación de solicitudes de recobro.
Permite radicar entre el 21 y el 24 de octubre de 2008, para la radicación de las solicitudes de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, autorizados por Comité Técnico Científico y por fallos de tutela, para permitir el trámite oportuno de las cuentas del proceso especial.
R. 5033 de 2008 Por la cual se modifica parcialmente la Resolución número 3754 de 2008 y se derogan unas disposiciones.
Amplia los plazos de radicación de las cuentas correspondientes al proceso especial señalado en la resolución 3754 de 2008.
R. 5334 de 2008
Por medio de la cual se adoptan los mecanismos que permitan agilizar los trámites requeridos para la atención en salud de los eventos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado – No POS-S.
Define el proceso para el otorgamiento de los servicios no incluidos en el POS del régimen subsidiado, precisando la responsabilidad del Ente territorial de garantizar directamente la atención y financiación con cargo a su red de IPS. La EPSS autoriza y organiza la atención cuando el Ente Territorial no da respuesta oportuna a la solicitud del afiliado. En la práctica las IPS se negaban a recibir los pacientes sino existía garantía de pago por parte de la EPS quien debía asumir dicho gasto y solicitar reembolso del mismo al ente territorial.
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R. 1099 de 2009
Por la cual se modifica el parágrafo del artículo 12 de la Resolución 3099 de 2008 adicionado por el artículo 3o de la Resolución 3754 de 2008 y modificado por el artículo 1o de la Resolución 5033 de 2008.
Se amplía el plazo de radicación de las cuentas del proceso especial hasta el 15 de octubre de 2009. Esto permite la elaboración de los paquetes por cuenta de acuerdo con los requisitos de las resoluciones para presentarlos al FOSYGA.
R. 3876 de 2009
Por la cual se modifica el parágrafo del artículo 12 de la Resolución 3099 de 2008 adicionado por el artículo 3o de la Resolución 3754 de 2008, modificado por los artículos 1o de la Resolución 5033 de 2008 y único de la Resolución 1099 de 2009.
Se amplía el plazo de radicación de las cuentas del proceso especial hasta el 15 de octubre de 2009. Esto permite la elaboración de los paquetes por cuenta de acuerdo con los requisitos de las resoluciones para presentarlos al FOSYGA dadas las difíciles condiciones de los archivos de ciertas ciudades del país debido a la ocurrencia de siniestros, no se han podido obtener las copias de los fallos de tutela correspondientes.
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Resolución Tema Comentario
R. 548 de 2010
Por la cual se reglamentan los Comités Técnico-Científicos, se establece el procedimiento de radicación, reconocimiento y pago de recobros ante el Fondo de Solidaridad y Garantía –FOSYGA– y se dictan otras disposiciones aplicables durante el período de transición de que trata el artículo 19 del Decreto Legislativo 128 de 2010.
Norma expedida con base en la emergencia económica y social. (Decaimiento) 1. Define la conformación de los CTC 2. Define los requisitos para el otorgamiento de prestaciones no incluidas en el POS 3. Reduce el plazo para el cobro administrativo a 2 meses. Una vez transcurrido la EPS tendrá que acudir a la vía judicial. 4. Pago del 50% de las facturas radicadas el último día hábil del mes, de manera previa a la auditoría.
R. 649 de 2010 Por medio de la cual se establece el precio máximo de reconocimiento de recobros para algunos medicamentos.
Norma expedida con base en la emergencia económica y social. (Decaimiento). 1. Fija el precio máximo para tres medicamentos 2. Caprecom dispensará los medicamentos
R. 1265 de 2010 Por medio de la cual se establece el valor máximo de reconocimiento de recobros para algunos medicamentos.
Norma expedida con base en la emergencia económica y social. (Decaimiento). 1. Fija el precio máximo para catorce medicamentos 2. Pueden ser dispensados por Caprecom
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R. 4377 de 2010 Por la cual se modifican las Resoluciones 3099 y 3754 de 2008.
La Resolución tiene como finalidad introducir requisitos adicionales a los ya existentes, que no hacen parte de la esencia de la obligación del Estado, para obtener el reembolso de los dineros pagados. Requisitos que, adicionalmente, no se relacionan directamente con la acreditación del derecho de la EPS y, en consecuencia, no son necesarios para efectos del reembolso.
1. Se reitera la obligación del médico tratante de prescribir en DCI cuando prescriba de marca debe soportarlo científicamente. Copia de esta justificación deberá remitirse al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA, salvo cuando el medicamento de marca prescrito corresponda al único principio activo disponible
2. Establece como requisito para el recobro la remisión de la copia de la comunicación dirigida al INVIMA Nota. En este caso es importante señalar que el INVIMA no realiza ninguna gestión pues no se entiende como reporte de evento adverso.
3. Establece como requisito para el pago que la EPS envíe la certificación de cumplimiento del reporte trimestral al Sistema de Información de Precios de Medicamentos, Sismed, de los precios de compra medicamentos, expedida por el Sismed en la que se indique que el archivo fue procesado exitosamente
4. Se establece como requisito para el pago que en el acta del CTC se incluya el código CUM o código interno del proveedor. En este punto debemos anotar que la prescripción del médico tratante así como la solicitud de autorización no contienen la información respectiva, dado que al momento del suministro del medicamento o dispositivo, según la disponibilidad, podrá darse el medicamento en marcas comerciales distintas cuyo código CUM es diferente. Igual acontece con el proveedor de dispositivos. Esto ha obligado a las EPS a escribir de manera exhaustiva en las actas de los CTC las múltiples posibilidades con el propósito de evitar la glosa El CUM es un código numérico asignado a cada marca de medicamento, incluso a cada presentación, lo cual significa que si la misma marca del mismo medicamento tiene presentaciones caja por 10 y caja por 20 unidades, el medicamento tiene un CUM para la caja de 10 y uno para la caja 20. Se presenta un ejemplo:
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Resolución Tema Comentario
5. Precios máximos para el recobro. La norma debería ser obligatoria para los productores y para toda la cadena de distribución y comercialización. Pues en la actualidad hay conflictos entre las IPS quienes argumentan que dichos topes no les obligan. Con esta situación se generaría un enriquecimiento del sistema con cargo a un detrimento de las EPS, quienes se verían obligadas, en virtud de orden judicial o de autorización de CTC a pagar medicamentos no incluidos en el POS a tarifas superiores a aquellas que les reconoce el FOSYGA.
R. 5229 de 2010 Por la cual se establecen unos valores máximos
Define valores máximos para el recobro. Debería ser explícita la norma en que estos topes aplican a toda la cadena (producción, distribución, comercialización, aplicación o dispensación)
R. 5 de 2011 Por la cual se modifica el artículo 1o de la Resolución 5229 de 2010.
Define valores máximos para el recobro. Debería ser explícita la norma en que estos topes aplican a toda la cadena (producción, distribución, comercialización, aplicación o dispensación)
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R. 1020 de 2011 Precios máximos de recobros de medicamentos.
Define valores máximos para el recobro. Debería ser explícita la norma en que estos topes aplican a toda la cadena (producción, distribución, comercialización, aplicación o dispensación)
R. 1089 de 2011 Por la cual se modifica la Resolución 3099 de 2008, modificada por las Resoluciones 3754 de 2008 y 4377 de 2010.
1. Establece un nuevo requisito para el recobro y es la necesidad de anexar copia de la factura de compra del medicamento intrahospitalario suministrado por el proveedor de la IPS. En este punto es necesario señalar que el artículo 14 de la Resolución 3047 de 2008, establece el Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas, aplicable a las relaciones entre prestadores y Entidades Responsables del Pago, y de acuerdo con éste las EPS no pueden crear causales de glosa o de devolución no establecidas en el Manual. En este sentido, el derecho de la EPS queda sujeto al suministro de información por parte de un tercero, sin ninguna posibilidad de exigir a dicho tercero su cumplimiento.
2. Establece como causal de glosa que el código CUM del medicamento entregado no esté registrado en el acta del CTC.
R. 1275 de 2011
Por la cual se establece una medida de pago dentro del procedimiento de recobro para garantizar el flujo oportuno de recursos a las Entidades Promotoras de Salud.
Dispone el pago del 30% del valor total de las cuentas radicadas por la EPS en el mes, previo al proceso de auditoría. Para acogerse a dicha medida, la EPS debe:
Tener un promedio de glosa de los (12) últimos meses menor o igual al promedio nacional en ese mismo período.
Autorizar al FOSYGA descontar de compensación o cualquier otro giro que deba realizarse a la EPS, los montos correspondientes para el evento en que el valor aprobado en la auditoría de los recobros presentados cuya medida de pago se autoriza en este acto administrativo, resulte inferior al pago del 30%.
Contar con certificación sobre el valor a pagar expedida por el administrador fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía
Renunciar expresamente al cobro de intereses, cualquiera que sea su modalidad y otros gastos independientemente de su denominación, respecto de los recobros correspondientes al período cuyo pago se efectúe en aplicación de esta medida.
R. 1383 de 2011 Por la cual se modifica el artículo 6º de la Resolución 1089 de 2011.
Modifica la entrada en vigencia del requisito de la copia de la factura del proveedor a la IPS, requisito que será exigible a partir del 1 de enero de 2012.
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Resolución Tema Comentario
R. 1697 de 2011 Precios máximos de recobros de medicamentos.
Modifica las resoluciones anteriores y define valores máximos para el recobro. Debería ser explícita la norma en que estos topes aplican a toda la cadena (producción, distribución, comercialización, aplicación o dispensación)
R. 2064 de 2011 Por la cual se modifica y adiciona la Resolución 3099 de 2008.
Modifica las causales de re liquidación y de inconsistencias.
R. 2256 de 2011
Por la cual se introduce un parágrafo transitorio al artículo 14 de la Resolución 3099 de 2008, y se autoriza un período excepcional de radicación
Periodo excepcional de radicación.
En el cuadro anexo, contenido al final del documento, se presentan de manera detallada por cada una de las resoluciones expedidas por el Ministerio de la
Protección Social las modificaciones que en materia de requisitos se han presentado en el tiempo, partiendo de la Resolución 3099 de 2008.
2. GLOSAS QUE MAYOR CONTROVERSIA GENERAN
Por último y sin hacer un análisis detallado de las causales de glosa definidas en las resoluciones, se presentan los principales puntos que generan en la
actualidad, controversia entre el FOSYGA y las EPS (glosas en discusión).
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a. Interpretación de los contenidos del POS
Si bien este tema desborda el análisis de los procedimientos en materia de reembolsos, es sin lugar a dudas, uno de los principales puntos de controversia entre el Estado y las EPS y la falta de precisión en las definiciones del POS, ha generado y genera en la actualidad diferentes interpretaciones no solo entre las EPS sino entre las diferentes entidades e instancias involucradas en el tema de los reembolsos por servicios no incluidos en el POS, siendo un factor crítico para el sistema.
En este documento nos referiremos a título de ejemplo a algunas de las discrepancias que existen entre la CRES y el FOSYGA, en donde el administrador fiduciario apartándose del concepto del ente regulador, que define el POS, interpreta de manera diferente los contenidos del Plan, generando glosa a las EPS y entorpeciendo el flujo de los recursos.
i. Terapias ABA
El consorcio está interpretando que las terapias ABA corresponden a las terapias para rehabilitación funcional que en el listado de procedimientos del anexo 2 del Acuerdo 08 de la CRES están referidas a las terapias por foniatría y fonoaudiología, fisioterapia, terapia respiratoria, ocupacional y la consulta de control o de seguimiento por terapias alternativas.
Según un concepto emitido por la CRES el 14 de septiembre de 2010, las terapias ABA “tienen el propósito de hacer una intervención intensiva de comportamiento, es decir enseñarle al paciente a aprender ya sean habilidades académicas o las del comportamiento, de forma tal que es un método de enseñanza” y concluye que son NO POS.
De esta manera se impide el reconocimiento de las terapias ABA a pesar del concepto emitido por la CRES.
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ii. Atención de enfermera domiciliaria 24 horas
Según concepto de la CRES emitido el 19 de febrero de 2010, la “Atención domiciliaria no se encuentra definida ni codificada en el POS, se puede ofrecer a cualquier paciente que lo requiera siempre y cuando, así sea determinado por el médico tratante o la misma entidad aseguradora le brinde teniendo en cuenta la cobertura de cada régimen”. En este sentido, las coberturas de enfermería detalladas en el anexo 2 del Acuerdo 08 son los siguientes, de los cuales no se puede concluir que se incluya la atención por enfermería 24 horas pues está prevista exclusivamente la visita domiciliaria.
CUPS DESCRIPCIÓN NIVEL
890105 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR ENFERMERIA 1
890205 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ENFERMERIA 1
890305 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ENFERMERIA 1
890605 ASISTENCIA INTRAHOSPITALARIA POR ENFERMERIA 2
990104 EDUCACION GRUPAL EN SALUD, POR ENFERMERIA 1
990204 EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR ENFERMERIA 1
iii. Neuroestimulador
El Acuerdo 08 y los estudios realizados por la CRES para la definición del cálculo de la UPC sólo incluyen el neuroestimulador cerebral y espinal por lo que todos los demás se deben entender excluidos del POS y por tanto deberían ser pagados a las EPS como servicios NO POS.
Sin embargo, el administrador fiduciario está glosando estos conceptos.
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iv. Cirugías plásticas posteriores al Bypass gástrico
Las cirugías plásticas como la lipectomía que se solicitan después de la cirugía de bypass gástrico, eran pagadas por el FOSYGA como NO POS según la exclusión expresa contenida en el numeral 1, artículo 54 del Acuerdo 08 de 2009 “1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética.” Ahora es considerada como cirugía plástica reparadora o funcional. El Ministerio de la Protección Social y la CRES deberían definir los criterios técnicos científicos para evaluar caso por caso cuales pueden ser considerados estéticos o cuáles funcionales.
Adicionalmente, en este tema debe precisarse que en la medida en que ha venido siendo considerada como estética y en consecuencia no incluida en el POS, las EPS no han suministrado la información de frecuencia y costo correspondiente al MPS y a la CRES para el cálculo de la UPC, esto quiere decir, que en caso de que se considere que está incluido en el POS, está desfinanciada dicha prestación.
v. Tecnología de punta
El Acuerdo 08 establece que el POS cubre los diferentes servicios “en condiciones de tecnología media”. Así mismo establece como criterio general de exclusión que las tecnologías en salud que no se encuentren expresamente incluidas en el listado están excluidas del POS. Por esta razón y aunque el tema requiere claridad tal como ACEMI lo ha solicitado por derecho de petición a la CRES y cuya copia se ha remitido a la Corte, el consorcio no puede considerar toda la tecnología de punta de dispositivos e insumos como incluida en el POS.
b. Exigencia de requisitos de la Resolución 548 de 2010 a recobros por servicios prestados fuera de su vigencia
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El consorcio está aplicando las disposiciones de la resolución 548 de 2010, especialmente aquellas relacionadas con la extemporaneidad (2 meses) y la exigencia de un CTC negado para el reconocimiento del 100% del valor de los servicios otorgados por orden judicial en fecha anteriores a la vigencia de la mencionada resolución, lo cual es improcedente.
c. Problemas de cruce con la BDUA
Se presentan glosas de personas atendidas por efectos del cruce con la BDUA. En este punto es importante señalar que las EPS desconocen los criterios de cruce que podrían llegar a generar inconsistencias al interior del FOSYGA y generar la glosa improcedente.
El problema se agrava frente a la renuencia del administrador del FOSYGA que no acepta como prueba para el levantamiento de la glosa la copia del reporte (pantallazo) arrojado en la consulta a la BDUA que coloca el FOSYGA a disposición de las EPS para consulta en línea, en donde se evidencia que la persona se encontraba efectivamente afiliada a la EPS en el momento de la atención.
d. Justificación de los fallos integrales
El Consorcio administrador del FOSYGA está exigiendo a las EPS que justifiquen los servicios recobrados cuando se han otorgado mediante un fallo integral en el cual el juez obliga a la prestación de todos aquellos servicios que requiera el afiliado siempre y cuando sean prescritos por el médico tratante. La exigencia
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ha obligado a las EPS a acudir nuevamente al juez para que certifique que los servicios recobrados si deben ser prestados y en muchos casos no es posible obtener respuesta, pues el juez considera que su fallo fue integral y no debe estar aclarando su alcance frente a cada prescripción de nuevos servicios o medicamentos efectuada por el médico tratante.
e. Inoportunidad en la respuesta de los MYT 03 y MYT04
Las normas vigentes establecen que el Consorcio administrador del FOSYGA dispone de un mes para tramitar y resolver las respuestas a las glosas de los recobros y se está demorando entre 5 y 6 meses con el consiguiente problema en el flujo de los recursos.
f. Fallecidos
Frente a las glosas por fallecidos y/o solicitudes de devolución de los pagos realizados por personas que de acuerdo con los cruces de las bases de datos del FOSYGA se registran como fallecidos, es importante precisar lo siguiente:
1. La auditoría debería contemplar para efectos de determinar si se está frente a un cobro de lo no debido, la fecha de atención y no la fecha de la factura que presenta el hospital, clínica o proveedor a la EPS. Esto, porque el paciente pudo recibir la atención, cuyo reembolso se solicita, antes de morir, pero la IPS genera la factura a la EPS con fecha posterior al deceso. El reembolso solicitado es totalmente legítimo a pesar de las fechas de facturación de la IPS y pago de la EPS.
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2. Existen algunos casos en los que las personas figuran por error en las bases de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil, como fallecidas. El problema tanto en recobros como en compensación es que no está definido el proceso para aclarar la situación de estas personas, y el administrador fiduciario no admite la declaración extra juicio como prueba de supervivencia con el agravante que no existen procedimientos ágiles que le permitan al afiliados aclarar su situación ante la Registraduría y la corrección de datos en las bases remitidas al MPS.
Res.
3099/08 Requisitos especiales Modificación Comentario
Articulo 9. Requisitos generales para la presentación de las solicitudes de recobro.
Diligenciar formato. Formulario Radicación de Solicitudes de Recobros y su anexo + Relación de Solicitudes de Recobro. Siempre que se mantengan actualizados o vigentes de acuerdo con los términos que a continuación se señalan, no requerirán acompañar a cada solicitud, los siguientes documentos:
a) Certificado de existencia y representación legal de la administradora de planes de beneficios, con fecha de expedición no mayor a treinta (30) días.
b) Poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado c) Lista de precios vigente de medicamentos, insumos y/o dispositivos del Plan Obligatorio de Salud, POS, de los proveedores de la entidad
d) Certificación de los integrantes del CTC registrado ante la SNS
e) El Plan General de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados
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f) La certificación de cumplimiento del reporte trimestral al Sistema de Información de Precios de Medicamentos, Sismed, de los precios de compra de medicamentos, expedida por el Sismed en la que se indique que el archivo fue procesado exitosamente.
Resolución 4377 de 2010 (Art 2). Adicionó el literal f
Articulo 10. Formato “Formulario Radicación de Solicitudes de Recobros” y su anexo,
a. Formato “Solicitud de Recobro por Concepto de Medicamentos, Servicios Médicos o Prestaciones de Salud no POS-CTC”, numerada consecutivamente por paciente.
b. Copia del acta del CTC donde se determina y concluya la autorización respectiva del medicamento, servicio médico o prestación de salud no incluida en el Manual Vigente de Medicamentos del POS o en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del SGSSS. El acta deberá contener:
i) La fecha de elaboración y número del acta;
ii) Los datos de identificación del afiliado o paciente; i) El FOSYGA al momento de hacer el cruce con la BDUA glosa personas atendidas. A pesar de que la EPS remite copia del reporte (pantallazo) arrojado en la consulta en donde se evidencia que la persona se encontraba efectivamente afiliada a la EPS en el momento de la atención, el consorcio fiduciario no admite como prueba la consulta realizada a la página del FOSYGA. ii) Por ausencia de sistemas de información actualizados y unificados, muchas veces los datos de identificación del paciente no son iguales en la IPS y EPS (T.I en el primer caso o C.C en el segundo caso). Inconsistencia que genera glosa
iii) El diagnóstico, descripción y código, según la clasificación internacional de enfermedades vigente y análisis del caso objeto
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de estudio;
iv) Un resumen de las prescripciones u órdenes médicas y justificación por el médico tratante, (….)
iii) El diagnóstico, descripción y código, según la clasificación internacional de enfermedades vigente y análisis del caso objeto de estudio;
iv) Un resumen de las prescripciones u órdenes médicas y justificación por el médico tratante, (….)
v) Del medicamento, servicio médico. Del medicamento, servicio médico o prestación de salud no POS:
Resolución 4377 de 2010 (Art 3). Requisito v) del numeral iii. Del medicamento, servicio médico o prestación de salud no POS: modifica el requisito a. Introduce el Código CUM.
Los problemas relacionados con el acta del CTC se relacionaron en el documento general.
a) Del o los medicamentos: el nombre del medicamento en su denominación común internacional, identificar su grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad autorizada,
Resolución 1089 de 2011 (Art 7). Deroga el aparte señalado en el literal a del numeral v del literal b del articulo 1. Identificando el código CUM completo de conformidad con la Resolución 255 de 2007 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Hay múltiples problemas por el Código CUM. Incluirlo en el acta es inconveniente. Problemas: - Se está realizando un cruce entre este documento y la factura del prestador y ellos pueden no coincidir. -Para un mismo principio activo puede haber más de un CUM disponible lo que dificulta el diligenciamiento del CTC porque se requiere en ese documento incluir todos los códigos posibles. - No hay claridad sobre la base de datos oficial de los Códigos CUM. El consorcio fiduciario administrador del FOSYGA dispone de una base de datos diferente a la que se puede obtener del INVIMA -Existen medicamentos con solicitud de registro sanitario por 1 año para comercializar. En el momento de recobrar el código CUM no aparece. Registro provisional
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b) Del o los servicios médicos y prestaciones de salud únicos: identificar el objetivo
c) Del o los servicios médicos y prestaciones de salud únicos, pero que deben ser repetidos: el objetivo (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación), motivo (por qué se requiere nueva evaluación, por complicación, recurrencia de la afección o presunta mala praxis).
d) Del o los servicios médicos y prestaciones de salud sucesivos, objetivo, frecuencia de uso, cantidad autorizada y tiempo total autorizado.
e) De las actividades, procedimientos e intervenciones deberá indicarse el código CUPS, si estos no están incluidos en el código CUPS, deberá indicarse el código interno del proveedor.
Resolución 4377 de 2010 (Art 3). Introduce los numerales e. Código CUPS y f. insumos, dispositivos biomédicos y productos biológicos –cód. Interno del proveedor-.
Problemas con la información del Código CUPS: -En la actualidad no hay un listado de dispositivos médicos -No hay claridad sobre la bases de datos oficial de los códigos -Ausencia de homologación en la codificación -Ninguna entidad dentro de la cadena está preparada
f) De los insumos, dispositivos biomédicos y productos biológicos deberá indicarse el código interno del proveedor.
vi) La identificación del medicamento o de los medicamentos incluidos en el POS del mismo grupo terapéutico que se reemplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica, y el número de días/tratamiento y dosis/día equivalentes al medicamento autorizado o negado;
vii) La identificación del o los servicios médicos y prestaciones de salud incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, objetivo, frecuencia de uso, cantidad y tiempo total, que se remplazan o sustituyen en
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el Plan Obligatorio de Salud equivalentes al o los servicios médicos y prestaciones de salud autorizados o negados;
viii) En el caso de que no existan en el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del POS, servicios médicos o prestaciones de salud que se puedan considerar reemplazados o sustituidos por el servicio médico o prestación de salud No POS autorizados por el CTC debe quedar manifiesta esta situación en el Acta, soportada en la evidencia científica y condiciones establecidas por el médico;
ix) La verificación del cumplimiento de los criterios de evaluación y autorización contenidos en la presente resolución, certificando que estos han sido constatados en resumen de atención o epicrisis, historia clínica del afiliado o paciente;
x) La decisión adoptada frente al suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud, la cual, en caso de definir su no autorización, deberá indicar la justificación técnica y normativa que la soporta;
xi) Nombre y firma de los integrantes del Comité Técnico-Científico. Para el o los médico(s) integrante(s) se requiere el número del registro médico;
c) Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario, con constancia de cancelación. La factura o documento equivalente, debe identificar:
Resolución 3754 de 2008. (Art 1).
i) La entidad responsable del pago (entidad administradora de planes de beneficios);
ii) La identificación del afiliado al cual se suministró el medicamento, servicio médico o prestación de salud;
iii) Código, descripción, valor unitario y total;
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iv) Cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud;
v) Valor unitario;
vi) Valor Total.
Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un afiliado, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: el medicamento, servicio médico o prestación de salud, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor.
Resolución 3754 de 2008. (Art 1). Se eliminó la obligación de anexar el detalle. Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008
En el evento que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, deberá certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando a qué factura imputa el respectivo medicamento, servicio médico o prestación de salud;
d) Copia de la orden y/o fórmula médica, elaborada por el médico tratante con firma y registro médico. Capítulo IV del Decreto 220069 de 2005
e) Documento que evidencie la entrega de medicamento, servicio médico o prestación de salud: (…)
f) En el evento de que el medicamento no contenido en el listado vigente no sea prescrito en la denominación común internacional, tal como lo prescribe el artículo 1671 del Decreto 2200 de 2005 y los artículos 3872 y 4273 del Acuerdo 08 de 2009 de la CRES deberá acompañarse de la justificación de la necesidad médica del medicamento en su denominación de marca (…) - Copia de esta justificación deberá remitirse al Invima, salvo cuando el medicamento de marca prescrito corresponda al único principio activo disponible.
Resolución 3754 de 2008 (Art 1) (adiciona) - Resolución4377 de 2010 (modifica). Adicionó la justificación de la necesidad médica del medicamento en su denominación de marca (…) en el evento de que el medicamento no contenido en el listado vigente no sea prescrito en la denominación común internacional. Adicionó la obligación de enviar copia de la justificación al Invima, salvo cuando el medicamento de marca prescrito corresponda al único principio activo disponible.)
El FOSYGA viene glosando recobros por requisitos no señalados en la reglamentación. Por ejemplo: Reporte al INVIMA tratándose de medicamentos de marca con único principio activo. Glosa automática. No verifican si es o no único principio activo - la norma no lo exige
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g) Copia de la remisión al Invima de la justificación prevista en el literal anterior.
No agrega ningún valor, considerando que no se entiende como reporte de efectos adversos y en consecuencia el INVIMA no le da trámite alguno a la comunicación.
h) Cuando se trate de medicamentos que sean suministrados intrahospitalariamente, copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor de la Institución Prestadora de Servicios de Salud IPS, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario. La factura o documento equivalente, deberá identificar: i) IPS, II) Código CUM y ATC del medicamento, iii)cantidad (...)
Resolución 1089 de 2011. Introduce el numeral h Si bien el gobierno pretende controlar el margen de las IPS (hospitales y clínicas), no es razonable que le exijan a la EPS la entrega de este documento al cual no tiene fácil acceso como se señaló al inicio
Artículo 11. Formato "Formulario Radicación de Solicitudes de Recobros" y su anexo
a) Formato de "Solicitud de Recobro por Concepto de Prestaciones ordenadas por fallos de tutela" numerada consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resolución y que deberá diligenciarse en su totalidad, indicando para medicamentos el Código CUM completo de conformidad con la Resolución 255 de 2007 o la norma que lo modifique adicione o sustituya, para actividades, procedimientos e intervenciones el código CUPS, si estos no están incluidos en el código CUPS, deberá indicarse el código interno del proveedor. Para los insumos, dispositivos biomédicos, y productos biológicos deberá indicarse el código interno del proveedor.
Resolución 3754 de 2008 - Resolución 4377 de 2010. Introduce la indicación del código CUM para medicamentos -Res 255 de 2007-, para actividades, procedimientos e intervenciones el código CUPS.
Problemas con la información del Código CUM y CUPS: -En la actualidad no hay un listado de dispositivos médicos -No hay claridad sobre la bases de datos oficial de los códigos -Ausencia de homologación en la codificación -El FOSYGA dispone de una base de datos diferente a la que se puede obtener del INVIMA
b) Copia del fallo de tutela. Para cuentas consecutivas originadas en el mismo fallo, se relacionará el número de radicado de la primera cuenta presentada en la cual se anexó la copia del fallo;
c) Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario, con constancia de cancelación. La factura o documento equivalente, debe identificar:
Resolución 3754 de 2008 modifica el artículo 11. Eliminó el requisito: d) Copia del formato "negación de servicios de salud y/o medicamentos" expedido por la Superintendencia Nacional de Salud o el Acta del
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CTC que negó el suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud No POS, en forma previa a la acción de tutela;
ii) La identificación del afiliado al cual se suministró el medicamento, servicio médico o prestación de salud;
iii) Código, descripción, valor unitario y total;
iv) Cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud;
v) Valor unitario;
vi) Valor Total.
Cuando en la factura no esté detallada la atención, se debe anexar el detalle de cargos. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un afiliado, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: El medicamento, servicio médico o prestación de salud, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor;
- Exigencia de justificación fallos integrales –requisito adicional no previsto en la norma - con desconocimiento de orden judicial-. -El FOSYGA en contravía de decisiones judiciales ha negado servicios con soporte de un fallo integral cuando: i) Los servicios prescritos por el médico tratante no se relacionan con la patología de base, ii) Cuando se trata de servicios no médicos como pañales, trasporte y similares, estén o no listados expresamente en el fallo de tutela pero están ordenados por el médico tratante.
d) Certificado de semanas cotizadas al Sistema por el afiliado o beneficiario, en los casos de tutela por períodos mínimos de cotización, en los cuales se especifique la fecha de afiliación al Sistema General de Seguridad Social y a la EPS, identificando las semanas cotizadas en el año inmediatamente anterior a la fecha del otorgamiento de la prestación ordenada en el respectivo fallo.
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Para estos efectos el certificado de semanas cotizadas al sistema lo emitirá la respectiva entidad administradora de planes de beneficios de acuerdo a la información reportada en sus formularios de afiliación y novedades
e) Documento que evidencie la entrega del medicamento, servicio médico o prestación de salud.
Res 3754 de 2008
Articulo 1 Modificase el literal c) del artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008, y adicionase el literal f), así:
Cumplimiento de la Sentencia T - 760 de 2008. Modifica el literal c) del artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008 "detalle de cargos" eliminado, y adicionase el literal f)
c) Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario, con constancia de cancelación. La factura o documento equivalente, debe identificar:
i) La entidad responsable del pago (entidad administradora de planes de beneficios);
ii) La identificación del afiliado al cual se suministró el medicamento, servicio médico o prestación de salud;
iii) Código, descripción, valor unitario y total; iv) Cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud;
v) Valor unitario;
vi) Valor Total.
Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un afiliado, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: el medicamento, servicio médico o prestación de salud, la cantidad y el valor facturado para c/afiliado certificado por el proveedor.
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En el evento que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, deberá certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando a qué factura imputa el respectivo medicamento, servicio médico o prestación de salud";
f) Justificación de la necesidad médica del medicamento en su denominación de marca cuando la autorización cumpla con las condiciones de la determinación de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente, y que tal decisión se funda en la opinión científica de expertos en la respectiva especialidad y los efectos que concretamente tendría el tratamiento o el medicamento en el paciente". Articulo 2. Modifica el artículo 11. Resolución 3099 de 2008. Toda solicitud de recobro que deba ser reconocida y pagada por el FOSYGA, por concepto de fallos de tutela, deberá presentarse a través de la dependencia de correo y radicación del Ministerio de la Protección Social o de la entidad que se defina para tal efecto. .Establece un periodo excepcional para recobros. Autorizase un período excepcional por los días 21, 22, 23 y 24 de octubre de 2008, en el cual las EPS y EOC, podrán radicar por una sola vez, las solicitudes de recobro ante el FOSYGA por concepto de suministro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones no incluidos en el plan obligatorio de salud y autorizados por el Comité Técnico-Científico y ordenados por fallos de tutela.
Cumplimiento orden 25 y 27. El MPS con el propósito de que aquellas entidades recobrantes que prestaron los servicios de salud en cumplimiento de un fallo de acción de tutela, pero en la parte resolutiva: i) no se otorga la posibilidad de recobro ante el FOSYGA, la Nación o e MPS, ii) no se contaba con la copia auténtica del fallo ni con la constancia de ejecutoria y iii) no se radicaron por encontrarse vencido el término de los seis (6) meses, pudiesen presentarlas dentro del plazo concedido, para que se tengan como oportunamente presentadas.
Articulo 3.Adicionase al artículo 12 de la Resolución 3099 de 2008. Cuando las entidades recobrantes, a la fecha de vigencia de la presente resolución, dispongan de sentencias de tutela que en la parte resolutiva no otorgue posibilidad de recobro ante el FOSYGA, la Nación o el Ministerio de la Protección Social, sin la copia auténtica del fallo, sin constancia de ejecutoria y las mismas no se hubieren radicado y se encuentre vencido el término de los seis (6)
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meses, podrán presentarlas a más tardar el quince (15) de diciembre de 2008, para que se tengan como oportunamente presentadas". Modificada por la Resolución 5033 de 2008
Res 3977 de 2008
Artículo 3°. Autorización de eventos – No POS-S por parte de las EPS. Cuando (…) la dirección de salud departamental o distrital, o municipal en municipios certificados en salud no dé respuesta a la solicitud de autorización, la IPS deberá solicitar la autorización la EPSS a la cual esté afiliado el usuario. (…) Artículo 4°. Financiación de la atención de eventos – No POS-S. A cargo de las ET
Se adoptan mecanismos que permiten agilizar los trámites requeridos para la atención en salud de los eventos – No POS-S de los afiliados al Régimen Subsidiado, por parte de las entidades departamentales
Se traslada a la EPSS una obligación que es propia del ente territorial (organización y financiación de servicios no incluidos en el POSS) con el agravante que no se garantiza por parte de las entidades territoriales el reembolso por los servicios prestados por la EPSS
Res 5033 de 2008
Artículo único Parágrafo. Cuando las entidades recobrantes a la fecha de la entrada en vigencia de la presente resolución, dispongan de sentencias de tutela que en la parte resolutiva no otorgue posibilidad de recobro ante el FOSYGA, la Nación o el Ministerio de la Protección Social sin la copia auténtica del fallo y sin constancia de ejecutoria, pero las mismas no se hubieren radicado y se encuentre vencido el término de los seis (6) meses de que trata el artículo 13 del Decreto-ley 1281 de 2002, se entenderán oportunamente presentadas hasta el quince (15) de octubre de 2009.
Cumplimiento orden 25 y 27. Sentencia T - 760 de 2008. Corte Constitucional. Norma derogada por el artículo 27 de la Resolución 548 de 2011.
Res 5334 de 2008
Artículo Único. “Parágrafo. Cuando las entidades recobrantes a la fecha de la entrada en vigencia de la presente resolución, dispongan de sentencias de tutela que en la parte resolutiva no otorgue posibilidad de recobro ante el FOSYGA, la Nación o el Ministerio de la Protección Social sin la copia auténtica del fallo y sin constancia de ejecutoria, pero las mismas no se hubieren radicado y se encuentre vencido el término de los seis (6) meses de que trata el artículo 13 del Decreto-ley 1281 de 2002, se entenderán oportunamente presentadas hasta el quince (15) de julio de 2010”.
Cumplimiento orden 25 y 27. Sentencia T -760 de 2008. Corte Constitucional.
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Res 1099 de 2009
Articulo único. Cuando las entidades recobrantes a la fecha de la entrada en vigencia de la presente resolución, dispongan de sentencias de tutela que en la parte resolutiva no otorgue posibilidad de recobro ante el FOSYGA, la Nación o el Ministerio de la Protección Social sin la copia auténtica del fallo y sin constancia de ejecutoria, pero las mismas no se hubieren radicado y se encuentre vencido el término de los seis (6) meses de que trata el artículo 13 del Decreto-ley 1281 de 2002, se entenderán oportunamente presentadas hasta el quince (15) de octubre de 2009
Cumplimiento orden 25 y 27. Sentencia T -760 de 2008 Modifica parcialmente el parágrafo del artículo 12 de la Resolución 3099 de 2008 adicionado por el artículo 3o de la Resolución 3754 de 2008 y modificado por el artículo 1o de la Resolución 5033 de 2008, el cual quedará así:
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Regulan las prestaciones excepcionales en salud. Requisitos especiales para la radicación de recobros por medicamentos, dispositivos médicos, servicios médicos y prestaciones de salud no POS y autorizados por el CTC. Articulo 6. Criterios para la evaluación, aprobación o desaprobación
Exp. 2010-00196 Control Inmediato de Legalidad. Proferida en desarrollo del Decreto 4975 de 2010 Por medio del cual se declara el Estado de Emergencia Social. Fue declarada inexequible por consecuencia y ajustada al ordenamiento superior, mientras surtió efectos Para el CE esta Norma en tanto está enderezada a atacar eventuales casos de corrupción, busca un objetivo constitucional legítimo y el mecanismo adoptado es proporcionado y razonable. En efecto, los medios escogidos por el acto administrativo que se estudia son adecuados para la consecución de ese fin legítimo. No existe desproporción entre el medio y el fin perseguido.
En la actualidad pese a la declaratoria de inexequibilidad por consecuencia de la Resolución 548 de 2011 continúan glosándose solicitudes de recobro relacionadas con:
i) Sanción por el acta del CTC (50%). Relacionadas con la extemporaneidad (2 meses) y la exigencia de un CTC negado para el reconocimiento del 100% del valor de los servicios otorgados por orden judicial en fecha anteriores o posteriores (antes del 12 de febrero o después del 21 de abril de 2010) a la vigencia de la mencionada resolución, lo cual es improcedente. ii) Exigencia de los requisitos de la Resolución 548 de 2010 a recobros por servicios prestados fuera de su
Articulo 10. Anexo el Registro Individual de Prestaciones en Salud, RIPS o en su defecto, documento adicional en el cual se consigne el Código Único de Medicamentos, CUM, que indique la cantidad de unidades entregadas.
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Artículo 11. Requisitos especiales de la radicación de recobros originados en fallos de tutela. Exige además que en el evento de que se trate de fallos que ordenen atenciones integrales, deberá acompañarse de justificación médica de los diferentes componentes que se entregaron al paciente y su relación con la patología o circunstancia (...) El mismo artículo prevé un requisito adicional de las facturas en materia tributaria "[en] todo caso, los elementos incluidos en la factura, deberán estar desagregados en cada uno de sus componentes, con el fin de que se pueda establecer con precisión las obligaciones a cargo del aseguramiento y aquellas que correspondan a prestaciones."
vigencia. El consorcio está aplicando las disposiciones de la Resolución 548 de 2010.
Res 4377 de 2010
Articulo 2. Adicionase el siguiente literal al artículo 9o de la Resolución 3099 de 2008 con el siguiente contenido:
Resolución 4377 de 2010. Adiciona literal al artículo 9o de la Resolución 3099 de 2008 sobre el reporte trimestral al SISMED
f) La certificación de cumplimiento del reporte trimestral al Sistema de Información de Precios de Medicamentos, Sismed, de los precios de compra medicamentos, expedida por el Sismed en la que se indique que el archivo fue procesado exitosamente.
Articulo 3. Modificase el numeral (v) del literal b)* del artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008, artículo modificado por el artículo 1o de la Resolución 3754 de 2008, el cual quedará así: b) Del o los servicios médicos y prestaciones de salud únicos: identificar el objetivo (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación). (v) Del medicamento, servicio médico o prestación de salud no POS:
Hay múltiples problemas por el Código CUM. Incluirlo en el acta es inconveniente.P roblemas: - Se esta realizando un cruce entre este documento y la factura del prestador y ellos pueden no coincidir. -Para un mismo principio activo puede haber más de un CUM disponible lo que dificulta el diligenciamiento del CTC porque se requiere en ese documento incluir todos los códigos posibles. - No hay claridad sobre la base de datos oficial de los Códigos CUM. El consorcio fiduciario administrador del FOSYGA dispone de una base de datos diferente a la que se puede obtener del FOSYGA -Existen medicamentos con soiicitud de registro
a) Del o los medicamentos: el nombre del medicamento en su denominación común internacional, identificar su grupo
Resolución 1089 de 2011. Modifica la Resolución 4377 de 2010 y la Resolución 3099 de 2008. En el
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102 Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008
terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad autorizada, identificando el código CUM completo de conformidad con la Resolución 255 de 2007 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
articulo 7 deroga la expresión "identificando el código CUM". Contenida en el literal a) del numeral (v) del literal b) del artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008 y sus modificaciones y las demás disposiciones que le sean contrarias, en relación con el contenido del acta del CTC.
sanitario por 1 año para comercializar. En el momento de recobrar el código CUM no aparece.
b) Del o los servicios médicos y prestaciones de salud únicos: identificar el objetivo (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación).
c) Del o los servicios médicos y prestaciones de salud únicos, pero
que deben ser repetidos: el objetivo (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación), motivo (por qué se requiere nueva evaluación, por complicación, recurrencia de la afección o presunta mala praxis) d) Del o los servicios médicos y prestaciones de salud sucesivos, objetivo, frecuencia de uso, cantidad autorizada y tiempo total autorizado e) De las actividades, procedimientos e intervenciones deberá indicarse el código CUPS, si estos no están incluidos en el código CUPS, deberá indicarse el código interno del proveedor.
f) De los insumos, dispositivos biomédicos y productos biológicos deberá indicarse el código interno del proveedor.
Articulo 4. Modifícase el literal f) del artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008 adicionado por el artículo 1o de la Resolución 3754 de 2008, el cual quedará así: f) En el evento de que el medicamento no contenido en el listado vigente no sea prescrito en la denominación común internacional, tal como lo prescribe el artículo 16 del Decreto 2200 de 2005 y los artículos 38 y 42 del Acuerdo 08 de 2009 de la CRES y demás normas que los modifiquen, deberá acompañarse de la justificación de la necesidad médica del medicamento en su
Corte Constitucional
de Colombia
denominación de marca cuando la autorización cumpla con las condiciones de calidad, seguridad y comodidad para el paciente, y que tal decisión se funda en la opinión científica de expertos en la respectiva especialidad y los efectos que concretamente tendría el tratamiento o el medicamento en el paciente. Copia de esta justificación deberá remitirse al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima, salvo cuando el medicamento de marca prescrito corresponda al único principio activo disponible.
Articulo 5. Adicionase el literal g) al artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008, modificado por el artículo 1o de la Resolución 3754 de 2008, con el siguiente contenido: g) Copia de la remisión al Invima de la justificación prevista en el literal anterior.
Articulo 6. Modifícase el literal a) del artículo 11 de la Resolución 3099 de 2008 modificado por el artículo 2o de la Resolución 3754 de 2008, el cual quedará así: a) Formato de SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE PRESTACIONES ORDENADAS POR FALLOS DE TUTELA numerada consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resolución y que deberá diligenciarse en su totalidad, indicando para medicamentos el código CUM completo de conformidad con la Resolución 255 de 2007 o la norma que lo modifique adicione o sustituya, para actividades, procedimientos e intervenciones el código CUPS, si estos no están incluidos en el código CUPS, deberá indicarse el código interno del Proveedor. Para los insumos, dispositivos biomédicos, y productos biológicos deberá indicarse el código interno del proveedor
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Res 1089 de 2011
Artículo 1°. Adicionase un literal al artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008, modificado por los artículos 1° de la Resolución 3754 de 2008, 3° y 4° de la Resolución 4377 de 2010 y adicionado por el artículo 5° de la Resolución 4377 de 2010, con el siguiente contenido: "h) Cuando se trate de medicamentos que sean suministrados intra-hospitalariamente, copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor de la Institución Prestadora de Servicios de Salud –IPS–, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario. La factura o documento equivalente, deberá identificar: i) La entidad responsable del pago (IPS); ii) Código CUM (consecutivo, expediente y ATC), descripción, valor unitario y total del medicamento; iii) Cantidad del medicamento".
Artículo 1°. Adiciona un literal al artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008. Sobre códigos CUM –Acta CTC-. Artículo 2°. Adiciona un literal al artículo 11 de la Resolución 3099 de 2008. Sobre Códigos CUM – Fallos de Tutela-.
Artículo 2°. Adicionase un literal al artículo 11 de la Resolución 3099 de 2008, modificado por los artículos 2° de la Resolución 3754 de 2008 y 6° de la Resolución 4377 de 2010, con el siguiente contenido: "f) Cuando se trate de medicamentos que sean suministrados intra-hospitalariamente, copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor de la Institución Prestadora de Servicios de Salud –IPS–, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario. La factura o documento equivalente, deberá identificar: i) La entidad responsable del pago (IPS); ii) Código CUM (consecutivo, expediente y ATC), descripción, valor unitario y total del medicamento; iii) Cantidad del medicamento".
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de Colombia
Articulo 7. La presente resolución rige a partir de su publicación, modifica en lo pertinente la Resolución 3099 de 2008, modificada por las Resoluciones 3754 de 2008 y 4377 de 2010, deroga la expresión "identificando el código CUM completo de conformidad con la Resolución 255 de 2007 o la norma que la modifique, adicione o sustituya", contenida en el literal a) del numeral (v) del literal b) del artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008 y sus modificaciones y las demás disposiciones que le sean contrarias Articulo 2. La procedencia del pago que se autoriza a través de la presente resolución, estará supeditada al cumplimiento de los siguientes requisitos:
Res 1275 de 2011
1. Que el promedio de glosa de la correspondiente Entidad Promotora de Salud en los doce (12) últimos meses anteriores a la fecha de presentación de las solicitudes de recobro haya sido menor o igual al promedio nacional en ese mismo período.
El Ministerio de la Protección Social viene expidiendo una serie de Decretos, exigiendo requisitos adicionales a los inicialmente previstos en la Resolución 3099 de 2008, que dificultar el flujo de recursos
2. Que el Representante Legal de la Entidad Promotora de Salud, autorice descontar de los pagos que deba efectuar el FOSYGA por concepto de compensación, recobros de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud POS correspondientes a otros períodos o pagos de cualquier otra índole, los montos correspondientes para el evento en que el valor aprobado en la auditoría de los recobros presentados cuya medida de pago se autoriza en este acto administrativo, resulte inferior al pago del 30%. El Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto acudirán al mecanismo que sea necesario para obtener el reintegro de los valores (…)
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3. Certificación sobre el valor a pagar expedida por el administrador fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA o quien haga sus veces, que deberá contener el concepto de procedibilidad del pago emitido por el supervisor y/o interventor del contrato de encargo fiduciario a efecto de que se proceda por parte del Ministerio de la Protección Social a la ordenación del gasto. 4. Las Entidades Promotoras de Salud que se acojan a la medida establecida mediante esta resolución, deberán renunciar expresamente al cobro de intereses, cualquiera que sea su modalidad y otros gastos independientemente de su denominación, respecto de los recobros correspondientes al período cuyo pago se efectúe en aplicación de la medida aquí autorizada
Res 1383 de 2011
Primero. Modifícase el artículo 6o de la Resolución 1089 de 2011, el cual quedará así: Artículo 6. La glosa establecida en el artículo 4o de la presente resolución será aplicable a las solicitudes de recobro que sean radicadas a partir del mes de junio de 2011.
Res 1697 de 2011
Articulo 1. Modifícanse los numerales 3, 12, 13, 23, 25, 28, 43 y 44 previstos en la tabla contenida en el artículo 1 de la Resolución 5229 de 2010, modificada por el artículo 1 de la Resolución 005 de 2011 y el artículo 1 de la Resolución 1020 de 2011 la cual quedará así:
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Res 2064 de 2011
Articulo 1. Modificar el artículo 18 de la Resolución 3099 de 2008, el cual quedará así: Artículo 18. Pagos de solicitudes de recobro por un valor diferente al solicitado. El Ministerio de la Protección Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto, aprobará y pagará las solicitudes de recobro al FOSYGA por concepto de medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud No POS autorizados por el Comité Técnico- Científico o por fallos de tutela, por un valor diferente al solicitado, una vez realizada la auditoría integral por las causales y códigos que se señalan a continuación: (…) .
Articulo 2. Adicionar un artículo al artículo 16 de la Resolución 3099 de 2008, modificado por el artículo 5 de la Resolución 3754 de 2008 y adicionado por el artículo 7 de la Resolución 4377 de 2010, adicionado por el artículo 3 de la Resolución 1089 de 2011, con el siguiente contenido del siguiente tenor: Artículo 16 A. Causales de inconsistencia de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro presentadas ante el FOSYGA, por concepto de servicios extraordinarios de salud autorizados por Comité Técnico-Científico o por fallos de tutela, obtendrán glosa de inconsistencia, que será informada con el resultado de auditoría integral del correspondiente paquete cuando el recobro no se presente con el completo diligenciamiento de los formatos adoptados en la presente resolución, por las causales y los códigos que se señalan a continuación.
Norma Requisitos especiales Modificación Requisitos adicionales de la esencia de la obligación
Res 2256 de 2011
Autorízase un período excepcional por los días comprendidos entre el 16 y el 20 de junio de 2011, en el cual las entidades administradoras de planes de beneficios, podrán radicar por una sola vez, las solicitudes de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, por concepto de suministro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan
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Obligatorio de Salud, POS, autorizados por Comité Técnico-Científico y Fallos de Tutela.
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Constitucional de Colombia
TERCER INFORME DE LA REUNIÓN DE
EXPERTOS GRUPO 4.
SEGUIMIENTO A LAS ÓRDENES 24 Y 27 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008
I. INTRODUCCIÓN
La siguiente relatoría sintetiza las principales discusiones que se dieron a lo largo de la
tercera reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que hace la Corte
Constitucional de Colombia a la orden vigésimo cuarta (24) de la Sentencia T-760 de 2008.
Esta reunión se llevó a cabo el día jueves 28 de julio de 2011 a las dos de la tarde en las
instalaciones de la Corte Constitucional. Asistieron representantes de ACEMI (Asociación
Colombiana de Empresas de Medicina Integral), de Gestarsalud (Asociación de Empresas
Gestoras del Aseguramiento de la Salud), del CIDER (Centro de Estudios sobre Desarrollo) de
la Universidad de los Andes y de ASOCAJAS.
El objetivo principal de la reunión fue evaluar el cumplimiento formal y material de la orden
anteriormente citada. Cabe resaltar que la orden vigésimo cuarta se refiere a la
sostenibilidad financiera y flujo de recursos al interior del sistema de recobros, de manera
que su cumplimiento, tanto formal como material, estará supeditado a la observancia de los
lineamientos contenidos en las órdenes vigésimo quinta, vigésimo sexta y vigésimo séptima
de la misma providencia.
La reunión se dirigió a responder principalmente la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las
principales fallas en el sistema de recobros del régimen subsidiado de salud? Asimismo, se
reitera que uno de los objetivos centrales de las reuniones de expertos es la construcción de
indicadores de cumplimiento formal y material.
II. DISCUSIÓN
I. REGLAMENTACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA DE RECOBROS EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO Y
MEDIDAS ADOPTADAS POR EL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL.
En primer lugar, resulta necesario tener en cuenta que previo a la T-760 de 2008, gran parte
de los recobros correspondientes a servicios no POS del régimen subsidiado, eran
recobrados al FOSYGA, entidad que, según GESTARSALUD, realizaba el pago de los mismos
oportunamente. No obstante, en la sentencia C-463 de 2008 la Corte Constitucional
recomendó que aquellos servicios que no hacen parte de los planes de beneficios del
régimen subsidiado, deben ser brindados y costeados por las entidades territoriales y no
deben ser cobrados ante el FOSYGA, exceptuando las situaciones en que un juez así lo
ordene. En consonancia con lo anterior, el Ministerio de la Protección Social reiteró la
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110 Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008
competencia de los entes territoriales para financiar y brindar los servicios y medicamentos
que hacen parte del no POS-S.
Con el fin de suministrar estos servicios a la población pobre y vulnerable, el Ministerio de la
Protección Social señaló la necesidad de que fueran prestados directamente por la red de la
entidad territorial correspondiente. Con una única excepción: que en el evento en que tal
red no diere respuesta oportuna al requerimiento, procedería a través de otra red de
prestación de servicios y posteriormente se recobraría por parte de la entidad aseguradora
(EPS).
De otro lado, el Ministerio dispuso la posibilidad de destinar los saldos de liquidación de los
contratos del régimen subsidiado de las vigencias 2007 y 2008 para cofinanciar atenciones
en salud de eventos no incluidos en el POS-S por parte de las entidades territoriales.
Además indicó que los recursos que corresponden a los excedentes de la Subcuenta de
Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito -ECAT- del FOSYGA, le fueran destinadas a las
entidades territoriales.
De igual forma, el Ministerio de la Protección Social presentó tres actos administrativos en
trámite que complementan las medidas anteriormente mencionadas. Estos son: primero, el
proyecto de decreto por el cual se permite a los departamentos destinar recursos de
regalías y compensaciones para financiar la prestación de servicios de salud a la población
pobre no asegurada y las actividades no cubiertas con subsidios a la demanda. Segundo, el
proyecto de resolución a través de la cual se establecen los lineamientos que deben ser
incluidos en la celebración, seguimiento y evaluación de los acuerdos de voluntades
mediante el mecanismo de pago por capitación, con el fin de mejorar el nivel de decisión en
la baja complejidad por parte de las IPS, lo cual producirá un uso más racional de los
recursos disponibles para el financiamiento de servicios no POS-S. Tercero, el proyecto de
decreto por el cual se definen los criterios para la distribución y giro de los recursos del
Fondo de Ahorro y Estabilización Petrolera – FAEP—, administrados por el Fondo Nacional
de Regalías y por los municipios y departamentos. De modo que al aumentar el flujo de
dichos recursos hacia las entidades territoriales, se cumpliría el objetivo de cancelar las
obligaciones contraídas por concepto de servicios prestados correspondientes al no POS-S.
Sin embargo, las entidades del sector subsidiado han reafirmado que los recursos no son
suficientes. Muestra de ello, es el hecho que en 2010 la Superintendencia Nacional de Salud
realizó aproximadamente 600 auditorías, donde se demuestra que el régimen subsidiado no
tiene fondos suficientes. De igual manera, las IPS públicas tienen un déficit fiscal del 64%,
evidenciando que los recursos del sistema general de participaciones que son trasladados a
los entes territoriales no son suficientes. Lo anterior resulta evidente, al punto en que el
Ejecutivo ha reconocido la falta de presupuesto de los entes territoriales para atender los
recobros.
A pesar de esto, se configura un atraso de cartera generado por la demora en la producción
de la regulación entre la expedición de las sentencias C-463 de 2008 y la T-760 de 2008.
Desde que la C-463 de 2008 ordenó que las EPS debían presentar el recobro ante el ente
territorial, quien debía asumir el pago de los mismos, se comenzaron a radicar múltiples
solicitudes que generaron un atraso de cartera mientras se lograban los traslados
presupuestales correspondientes.
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de Colombia 111 111 Corte
Constitucional de Colombia
Sumado a lo anterior, en la audiencia pública llevada a cabo el 7 de julio del presente año, el
Viceministro de Hacienda y Crédito Público, reconoció la existencia de una insostenibilidad
financiera manifiesta en el régimen subsidiado. Sin embargo, respecto a tal afirmación,
Gestarsalud señaló que en la subcuenta de solidaridad del FOSYGA para el no POS, existen
excedentes en títulos de capitalización por más de tres billones de pesos, lo que desvirtúa
que el sistema se encuentre ante una insostenibilidad financiera. De acuerdo con lo
anterior, los expertos coincidieron en que uno de los problemas importantes en el sistema
de recobros del régimen subsidiado es la ausencia de un adecuado direccionamiento en el
manejo de los recursos que se han trasladado y en el control de los mismos por parte del
Gobierno central.
II. FALLAS CONCRETAS EN LA REGLAMENTACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA DE RECOBROS DEL
RÉGIMEN SUBSIDIADO.
La Resolución 5334 de 2008 ordena a las EPS-S acompañar al paciente que solicite un
servicio no POS-S, en el proceso que se surte en la red definida por el ente territorial, para
que sea atendida la solicitud. Sin embargo, el Ejecutivo no garantizó el financiamiento de
estos recursos y ordenó a las EPS-S prestar, financiar, tramitar ante el CTC y ordenar el
medicamento o servicio, en el caso en que el ente territorial no conteste la solicitud
oportunamente. De manera que se ha dejado a las EPS-S en una situación de insuficiencia
de recursos que ha generado quiebra en el régimen subsidiado.
Ahora bien, uno de los problemas principales que presenta el sistema de recobros del
régimen subsidiado es, a juicio de los expertos, la descentralización descoordinada del
procedimiento de recobros en los entes territoriales. Esto se manifiesta con la proliferación
de diferentes procedimientos de recobro y listas de precios por parte de cada ente
territorial, además estás últimas no concuerdan con la lista de precios que maneja el
Gobierno central para el régimen contributivo. En consecuencia, tener más de 35
procedimientos diferentes de recobros y listas de precios, es una clara muestra de la falta de
direccionamiento y coordinación del Gobierno Nacional en el régimen subsidiado.
Aunado a lo anterior, en el recobro de servicios no POS del régimen subsidiado se han
priorizado a las IPS públicas dejando a las IPS del sector privado en una situación de grave
insuficiencia de recursos.
De otro lado, los expertos coinciden en que con la expedición de la Resolución 5334 de
2008, se reconoce que la responsabilidad de conformar, organizar y coordinar las redes de
prestación de servicios, está a cargo de cada ente territorial. No obstante lo anterior, en la
práctica se observa que dicha responsabilidad ha sido trasladada a las EPS-S, puesto que esa
misma norma dispone que si el ente territorial no da respuesta oportuna a las EPS-S, éstas
deberán asumir la carga de organizar la red, conformar un Comité Técnico Científico (CTC)
que autorice el servicio y por último adelantar el procedimiento de recobro. Todo ello
finalmente repercute en el traslado de una carga administrativa que no le corresponde a las
EPS-S, e ineludiblemente les genera una destinación importante de recursos con efectos
nocivos sobre su estabilidad fiscal.
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112 Seguimiento al Cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008
A pesar de los problemas antes mencionados, los expertos consideran que el régimen
subsidiado ha presentado mejoras importantes desde abril del presente año, tales como, la
modificación que ordenó el giro directo a las IPS por pagos de recobros del régimen
subsidiado. Sin embargo, es evidente que tales medidas son buenas, mas no suficientes.
En síntesis, los expertos indican que los instrumentos utilizados en el régimen subsidiado no
son idóneos para garantizar el flujo efectivo, ágil y oportuno de recursos en el sistema de
recobros. Las medidas adoptadas hasta el momento llevan a que la estabilidad financiera de
las EPS se ponga en grave riesgo, lo cual permite afirmar que existe un incumplimiento de
las órdenes vigésimo cuarta y vigésimo séptima de la sentencia T-760 de 2008, grado de
incumplimiento que corresponde determinar a la Corte Constitucional.
III. INDICADORES DE CUMPLIMIENTO ALTO.
Finalmente los expertos señalaron cinco indicadores que configurarían un alto grado de
cumplimiento por parte del ejecutivo en relación con la orden vigésimo séptima de la
sentencia T-760 de 2008. En primer lugar, en opinión de los expertos, resulta imperioso
unificar el sistema y los instrumentos de recobro para los regímenes contributivo y
subsidiado. Esta actuación pondría fin a la falta de coordinación y a la proliferación de
procedimientos de recobro que existen en la actualidad. Lo anterior, teniendo en
consideración que dicha medida debe abordar la unificación del procedimiento y todos los
instrumentos del sistema de recobro. Además, es necesario crear sistemas de auditoría y
plazos que brinden agilidad y transparencia.
En segundo lugar, es necesario que desde el Gobierno Nacional se realice un
direccionamiento claro y un monitoreo de los recursos que se destinan a los entes
territoriales para pagos de servicios no POS-S. Lo anterior, considerando que en la
actualidad no se realiza un control responsable sobre la información suministrada por las
distintas secretarías de salud, lo que conlleva a que la destinación de los recursos para
servicios no POS-S no sea adecuada y transparente. Como solución, podría implementarse
un sistema de información de ambos régimenes que provea los datos y elementos
necesarios para que las distintas entidades del sector central realicen una supervisión
permanente y precisa.
Tercero, en opinión de los expertos es fundamental para poder brindar agilidad,
oportunidad, transparencia y eficiencia al sistema de recobros en el régimen subsidiado,
crear una base de datos que permita identificar con plena certeza la red de prestadores de
servicios.
Cuarto, sería importante la creación de un fondo único de pago a cargo de una sola
institución que pudiera ser el FOSYGA u otra que tenga mayor capacidad de gestión; en
razón a que el traslado de los recursos a 35 entidades territoriales para financiar servicios
médicos no POS-S, ha demostrado ser un procedimiento dispendioso que no permite al
Gobierno central realizar un control adecuado de los mismos y que evidencia la poca
capacidad de gestión que poseen los entes territoriales para desempeñar una función tan
importante en el sistema de recobros.
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Constitucional de Colombia
Quinto, todo el rediseño institucional debe estar acompañado de un régimen de transición
adecuado.
Para finalizar, los expertos consideran que para alcanzar un grado de cumplimiento medio
de la orden vigésimo séptima, se debería cumplir con las siguientes medidas, como mínimo:
en primer lugar, lograr un único procedimiento de recobro a nivel nacional para el régimen
subsidiado. Segundo, eliminar la proliferación de procedimientos de recobro y llevar a cabo
una unificación de instrumentos para el régimen subsidiado. Y tercero, cumplir las órdenes
contenidas en la sentencia C-252 de 2010.
En términos generales los expertos concuerdan en que las medidas adoptadas por el
Gobierno Nacional desde la emisión de la sentencia T-760 de 2008, en cuanto a la vigésimo
séptima orden se refiere, configuran un incumplimiento total de la misma.
Gestarsalud, con la finalidad de aportar más elementos de discusión en la deliberación,
remitirá un documento donde se identifican con mayor especificidad y desarrollo cuáles son
las fallas estructurales en el sistema de recobros del régimen subsidiado.
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ANEXO REMITIDO POR GESTARSALUD
NORMAS EXPEDIDAS EN MATERIA DE COBROS NO POS EN LA OPERACIÓN DEL REGIMEN SUBSIDIADO
El cuadro que a continuación se señala presenta las normas que en materia de cobros no pos han sido expedidas por parte del Ministerio de la
Protección Social exclusivamente para el régimen subsidiado (las expedidas para el régimen general o el régimen contributivo han sido
elaboradas por ACEMI)
NORMA TEMA DISPOSICION Y COMENTARIOS
L. 100/93-art. 162
PLAN DE SALUD OBLIGATORIO EN EL REGIMEN SUBSIDIADO
La ley 100 en la norma citada establece que el Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001; y que según las normas del régimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud<4> diseñará un programa para que sus beneficiarios alcancen el Plan Obligatorio del Sistema Contributivo, en forma progresiva antes del año 2.001. En su punto de partida, el plan incluirá servicios de salud del primer nivel por un valor equivalente al 50% de la unidad de pago por capitación del sistema contributivo. Los servicios del segundo y tercer nivel se incorporarán progresivamente al plan de acuerdo con su aporte a los años de vida saludables.
Corte Constitucional
de Colombia
NORMA TEMA DISPOSICION Y COMENTARIOS
L. 715 de 2001-art. 43
ARTÍCULO 43. COMPETENCIAS DE LOS DEPARTAMENTOS EN SALUD.
43.2. De prestación de servicios de salud 43.2.1. Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. 43.2.2. Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental.
L. 1122 DE 2007 ART. 14 Literal A
RECURSOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO
Los recursos del Sistema General de Participaciones en Salud, SGP.S, que se destinarán previo concepto del Conpes, y en una forma progresiva al Régimen Subsidiado en Salud: En el año 2007 el 56%, en el año 2008 el 61% y a partir del año 2009 el 65%, porcentaje que no podrá ser superado. El porcentaje restante se destinará, de acuerdo a la reglamentación que expida el Gobierno Nacional para financiar la atención de la población pobre no asegurada, las actividades no cubiertas por subsidio a la demanda y a las acciones en salud pública Norma reglamentada por el decreto 2878 de 2008: Factor no POS-S: Valor en porcentaje de los servicios no incluidos en el plan obligatorio de salud del régimen subsidiado y corresponde a la diferencia del gasto en salud entre la unidad de pago por capitación promedio del régimen contributivo, descontado el gasto administrativo, y la unidad de pago por capitación del régimen subsidiado descontando el gasto administrativo. Este factor será definido anualmente por el Ministerio de la Protección Social y el Departamento Nacional de Planeación de conformidad con lo señalado en el inciso 6o del artículo 66 de la Ley 715 de 2001. DISTRIBUCIÓN DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES DESTINADOS A LA FINANCIACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS A LA POBLACIÓN POBRE NO ASEGURADA Y A LAS ACTIVIDADES NO CUBIERTAS CON SUBSIDIOS A LA DEMANDA. Para efectos de la distribución del monto de los recursos del SGP-S descontados los recursos destinados a la financiación del régimen subsidiado y a salud pública, se definirá un porcentaje para la financiación de la prestación de servicios de salud a la población pobre no asegurada, y un porcentaje para la financiación de las actividades no cubiertas con subsidios a la demanda. La participación de los recursos a ser asignados para la prestación de servicios de salud a la población pobre no asegurada se determinará teniendo en cuenta la participación que tenga el total nacional de esta población ajustada por el factor de dispersión poblacional frente al total nacional de esta población ajustada por el factor de dispersión poblacional más la totalidad de los afilados al régimen subsidiado ponderados por el factor NoPOS-S.
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NORMA TEMA DISPOSICION Y COMENTARIOS
La participación de recursos a ser asignados para las actividades no cubiertas con subsidios a la demanda se determinará teniendo en cuenta la participación que tenga la población total nacional afilada al régimen subsidiado ponderada por el factor NoPOS-S frente al total nacional de la población pobre no asegurada ajustada por el factor de dispersión poblacional más la totalidad de los afilados al régimen subsidiado ponderados por el factor NoPOS-S
L. 1122 DE 2007, ART. 14, LITERAL J
ORGANIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO-RECOBROS POR CONCEPTO DE TUTELAS
En aquellos casos de enfermedad de alto costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del régimen contributivo, las EPS llevarán a consideración del Comité Técnico Científico dichos requerimientos. Si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo Comité y se obliga a la prestación de los mismos mediante acción de tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y el FOSYGA. El Ministerio de la Protección Social reglamentará el presente artículo, dentro de los seis (6) meses posteriores a la entrada en vigencia de la presente ley. En todo caso, cuando el FOSYGA haga el reconocimiento, el pago se hará sobre la base de las tarifas mínimas definidas por la Comisión de Regulación en Salud Sentencia C-316 de 2008- MP Jaime Cordoba Triviño-Exequible Sentencia C-463 de 2008- MO Jaime Araujo Reinteria Modificada por Decreto 128 de 2010- Inexequible por Sentencia C-252 de 2010 (Emergencia Social) Derogada por Artículo 145 de la ley 1438 de 2011
Decreto 806 de 1998 art. 31
PRESTACION DE SERVICIOS NO CUBIERTOS POR EL POS SUBSIDIADO
Cuando el afiliado al régimen subsidiado requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POSS y no tenga capacidad de pago para asumir el costo de dichos servicios, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta. Estas instituciones están facultadas para cobrar una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes Sentencia T-818 de 2006 Concepto Supersalud 160670 de 2006-Señala el tema del amparo integral a la salud que deben brindar las EPS con la posibilidad de recobrar al FOSYGA o acudir a las fuentes de financiación de oferta dispuestas para los entes territoriales
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NORMA TEMA DISPOSICION Y COMENTARIOS
Decreto 4747 de 2007-art. 3
ENTIDADES RESPONSABLES DEL PAGO DE SERVICIOS DE SALUD
Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales;
RESOLUCION MINSALUD 5261 DE 1994
MAPIPOS-
Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
RESOLUCION MINSALUD 3384 DE 2000-ART. 8º
RESPONSABILIDAD DE LAS ADMINISTRADORAS DEL REGIMEN SUBSIDIADO FRENTE A LOS PROCEDIMIENTOS Y SUMINISTROS NO POS-S INCLUIDOS EN LAS GUIAS DE ATENCION.
De conformidad con el artículo 4o. del Acuerdo 72 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, las actividades, procedimientos e intervenciones establecidos en las guías de atención y no incluidos en el POS-S, no son de carácter obligatorio para las ARS y en consecuencia ellas no serán responsables de la realización ni financiación de los mismos. Estas tendrán prioridad para ser atendidos en forma obligatoria en las instituciones públicas o en las privadas con las cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios, para el efecto con cargo a los recursos del subsidio a la oferta. Nota: Acuerdo 72, modificado por el Acuerdo 77, modificado por el Acuerdo 228, modificado por el Acuerdo 294 y finalmente derogado por el Acuerdo 306 de 2005, a su vez derogado por el Acuerdo 03 de la CRES, art. 86- A su vez derogado por el Acuerdo 08 de la CRES-Modificado a su vez por el Acuerdo 11 de 2010
RESOLUCION 3099 DE 2008 CAPITULO II
POR LA CUAL SE REGLAMENTAN LOS COMITÉS TÉCNICO-CIENTÍFICOS Y SE ESTABLECE EL PROCEDIMIENTO DE RECOBRO ANTE EL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA, FOSYGA, POR
REQUISITOS GENERALES PARA LA PRESENTACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO. Las solicitudes de recobro ante el FOSYGA por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS autorizados por el Comité Técnico-Científico o por fallos de tutela, deberán diligenciarse en el formato “Formulario Radicación de Solicitudes de Recobros” y su anexo “Relación de Solicitudes de Recobro” que se adoptan a través de la presente resolución. Siempre que se mantengan actualizados o vigentes de acuerdo con los términos que a continuación se señalan, no requerirán acompañar a cada solicitud, los siguientes documentos: a) Certificado de existencia y representación legal de la administradora de planes de beneficios, con fecha de expedición no mayor a treinta
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CONCEPTO DE SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, SERVICIOS MÉDICOS Y PRESTACIONES DE SALUD NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD, POS, AUTORIZADOS POR COMITÉ TÉCNICO-CIENTÍFICO Y POR FALLOS DE TUTELA.
(30) días. Este documento deberá remitirse al Ministerio de la Protección Social o a la entidad que se defina para tal efecto cada seis (6) meses o cada vez que se modifique la representación legal; b) Poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado. Este poder deberá actualizarse cada vez que se modifique con ocasión de la renuncia o sustitución; c) Lista de precios vigente de medicamentos, insumos y/o dispositivos del Plan Obligatorio de Salud, POS, de los proveedores de la entidad. Este documento deberá actualizarse cada vez que se presente alguna novedad, evento en el cual, deberán ser remitidos dentro de los quince (15) días siguientes a la ocurrencia de la misma; d) Certificación de los integrantes del Comité Técnico-Científico registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud. Esta certificación deberá actualizarse cada vez que se modifique uno o varios de los integrantes del Comité, previo registro ante la Superintendencia Nacional de Salud; e) El Plan General de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, el cual deberá actualizarse dentro de los quince (15) días siguientes a su fijación o modificación anual. f) <Literal adicionado por el artículo 2 de la Resolución 4377 de 2010. El nuevo texto es el siguiente:> La certificación de cumplimiento del reporte trimestral al Sistema de Información de Precios de Medicamentos, Sismed, de los precios de compra medicamentos, expedida por el Sismed en la que se indique que el archivo fue procesado exitosamente. Anexo 1:
Numérico 1 Valores: 1 Contributivo 2
Subsidiado 3 Otro
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RESOLUCIÓN 3754 de 2008
POR LA CUAL SE MODIFICA PARCIALMENTE LA RESOLUCIÓN NÚMERO 3099 DE 2008.
ARTÍCULO 1o. Modifícase el literal c) del artículo 10 de la Resolución 3099 de 2008, y adiciónase el literal f), así: “c) Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario, con constancia de cancelación. La factura o documento equivalente, debe identificar: i) La entidad responsable del pago (entidad administradora de planes de beneficios); ii) La identificación del afiliado al cual se suministró el medicamento, servicio médico o prestación de salud; iii) Código, descripción, valor unitario y total; iv) Cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud; v) Valor unitario; vi) Valor Total. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un afiliado, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: el medicamento, servicio médico o prestación de salud, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor. En el evento que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, deberá certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando a qué factura imputa el respectivo medicamento, servicio médico o prestación de salud”; f) Justificación de la necesidad médica del medicamento en su denominación de marca cuando la autorización cumpla con las condiciones de la determinación de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente, y que tal decisión se funda en la opinión científica de expertos en la respectiva especialidad y los efectos que concretamente tendría el tratamiento o el medicamento en el paciente”. ARTÍCULO 11. Adiciónase el siguiente artículo a la Resolución número 3099 de 2008: “Artículo 29-2. Recobros a las entidades territoriales. Sin perjuicio de la autonomía de las entidades territoriales, las EPS-S adoptarán el procedimiento para solicitar a las entidades territoriales el recobro de medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud no incluidas en el POS-S previsto en esta resolución, hasta tanto las entidades territoriales adopten el procedimiento correspondiente”. NOTA: ESTA RESOLUCION HABIA SIDO DEROGADA POR LA RESOLUCION 548 DE 2010, PERO ELLA FUE PROFERIDA EN VIRTUD DEL DECRETO LEGISLATIVO 128 DE 2010, QUE PERDIO FUERZA EJECUTARIO ANTE LA INEXEQUIBILIDAD DE LA ENMERGENCIA SOCIAL ORDENADA POR EL DECRETO 4975 DE 2009, POR ELLO SE ENTIENDE VIGENTE RESOLUCION MODIFICADA POR LA RESOLUCION 1089 DE 2011
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RESOLUCION 5334 DE 2008 Art. 2, 3 y 4
POR MEDIO DE LA CUAL SE ADOPTAN LOS MECANISMOS QUE PERMITAN AGILIZAR LOS TRÁMITES REQUERIDOS PARA LA ATENCIÓN EN SALUD DE LOS EVENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO – NO POS-S DE LOS AFILIADOS AL RÉGIMEN SUBSIDIADO, POR PARTE DE LAS ENTIDADES DEPARTAMENTALES Y DISTRITALES, Y MUNICIPALES CERTIFICADAS EN SALUD.
ART, 2 ARTÍCULO 2o. ATENCIÓN DE EVENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO – NO POS-S.Cuando un usuario afiliado al Régimen Subsidiado requiera la atención de un evento no incluido en el plan obligatorio de salud del Régimen Subsidiado, se deberá proceder de la siguiente manera: 1. Por parte de la institución prestadora de servicios de salud que lo esté atendiendo: a) Si la institución prestadora de servicios de salud tiene habilitado el servicio y el mismo está incluido en el contrato con la dirección de salud departamental o distrital, o municipal en municipios certificados en salud, deberá prestar los servicios en los términos del contrato o acuerdo de voluntades celebrado. b) Si se trata de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, y la institución prestadora de servicios de salud no tiene contrato con la dirección de salud departamental o distrital, o municipal en municipios certificados en salud, o teniéndolo, el servicio requerido no está habilitado, la institución prestadora de servicios de salud diligenciará la solicitud de autorización de servicios y la remitirá directamente a la dirección de salud departamental o distrital, o municipal en municipios certificados en salud, y esta emitirá la autorización correspondiente para la atención solicitada, en el prestador que la dirección de salud defina, de acuerdo con la organización de la red por ella establecida y enviará copia a la institución prestadora de servicios de salud solicitante. 2. En el caso de servicios electivos tanto ambulatorios como hospitalarios, se seguirán los procedimientos establecidos en la Resolución 3047 de 2008. ARTÍCULO 3o. AUTORIZACIÓN DE EVENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO – NO POS-S POR PARTE DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO. Cuando se trate de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, establecidos en el literal b numeral 1 del artículo anterior y la dirección de salud departamental o distrital, o municipal en municipios certificados en salud no dé respuesta a la solicitud de autorización en los términos establecidos en la Resolución 3047 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, la institución prestadora de servicios de salud deberá solicitar la autorización a la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado a la cual esté afiliado el usuario. La Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado autorizará el servicio prioritariamente en la institución pública prestadora de servicios de salud que tenga en la red.
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Cuando se trate de los servicios establecidos en el numeral 2 del artículo anterior, y no se obtenga respuesta por parte de la dirección de salud en los términos establecidos en la Resolución 3047 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, atendiendo el concepto del Comité Técnico Científico, deberá remitir al usuario a una institución pública prestadora de servicios de salud. ARTÍCULO 4o. FINANCIACIÓN DE LA ATENCIÓN DE EVENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO – NO POS-S. La atención de los eventos NO POS-S, se financiará por las entidades territoriales con cargo a los recursos del Sistema General de Participaciones – Sector Salud – Prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, y los demás recursos previstos en las normas legales vigentes, garantizando el goce efectivo del derecho a la salud de esta población. Los pagos correspondientes se realizarán de conformidad con los procedimientos presupuestales correspondientes.
ACUERDO 023 DE 2011 DE LA CRES
POR EL CUAL SE ESTABLECE LA UPC DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMENE CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO A PARTIR DEL 1 DE ABRIL DE 2011
El citado Acuerdo estable el valor de la prima de aseguramiento exclusivamente para las actividades incluidas en el POS del régimen contributivo y subsidiado, en este último caso con base en la variación de precios al consumidor a 31 de diciembre de 2010 certificada por el DANE
CIRCULAR 051 DE LA SUPERSALUD Art. 2, 3
INSTRUCCIONES CUMPLIMIENTO SENTENCIAS EN EL TITULO I DISPOSICIONES GENERALES DE LA CIRCULAR EXTERNA NÚMERO 047
Conformar, los Comités Técnico-Científicos que le corresponde para cada caso, de acuerdo con lo dispuesto en la Sentencia T-760 de 2008, las Resoluciones números 3099 y 3754 de 2008 y demás normas que las adicionen o modifiquen, debiendo remitir en el mismo tiempo la composición de estos acorde con lo dispuesto en el numeral 4 del Capítulo I del Título II de la Circular Externa número 047 de 2007 (Circular Unica). 3. Someter al Comité Técnico-Científicos, a través del médico tratante o del procedimiento que defina la CRES o el CNSSS, la autorización de los servicios de salud que no se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (medicamentos, actividades, insumos y procedimientos, entre otros) efectuando los trámites administrativos que le corresponden sin que haya lugar a imponer cargas adicionales a los usuarios de salud, en tal sentido. 3. Dar a conocer la dependencia o unidad y el procedimiento a seguir por las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado para
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presentar los recobros correspondientes por la prestación de los servicios y medicamentos no incluidos en el POS-S, teniendo en cuenta que en tal sentido se debe dar plena observancia a los criterios establecidos por la Corte Constitucional y que en ningún caso se deben trasladar cargas injustificadas o no soportables a dichas entidades. De igual forma, se deberá proceder al reconocimiento del 50% de los servicios, procedimientos, intervenciones y medicamentos no contemplados en el POS-S cuando los mismos sean ordenados vía acción de tutela por las autoridades judiciales, de conformidad con los criterios y lineamientos señalados por la Corte Constitucional en las Sentencias C-643 y T-760 de 2008.
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Constitucional de Colombia
CUARTO INFORME DE LA REUNIÓN DE
EXPERTOS GRUPO 4
SEGUIMIENTO A LAS ÓRDENES 24 Y 27 DE LA SENTENCIA T-760 DE 2008
I. INTRODUCCIÓN.
La siguiente relatoría sintetiza las principales discusiones que se dieron a lo largo de la
cuarta reunión de expertos que se celebró en el marco del seguimiento que hace la Corte
Constitucional de Colombia a la orden vigésimo cuarta (24) de la Sentencia T-760 de 2008.
Esta reunión se llevó a cabo el día miércoles 10 de agosto de 2011 a las dos de la tarde en
las instalaciones de la Corte Constitucional. Asistieron representantes de ACEMI (Asociación
Colombiana de Empresas de Medicina Integral), de Gestarsalud (Asociación de Empresas
Gestoras del Aseguramiento de la Salud), de la facultad de Administración de la Universidad
de los Andes; del CIDER (Centro de Estudios sobre Desarrollo) de la Universidad de los Andes
y de ASOCAJAS.
El objetivo principal de la reunión fue la discusión de una propuesta de indicadores de
cumplimiento realizada por la Sala de Seguimiento, teniendo en consideración los avances
hasta ahora obtenidos, las discusiones y los aportes producto de las sesiones con los
expertos.
II. DISCUSIÓN.
A. CONSIDERACIONES PRELIMINARES DE LA SALA DE SEGUIMIENTO.
Antes de iniciar la discusión, la Sala presentó algunas consideraciones preliminares que
orientaron el debate y aportaron elementos importantes para comprender la estructura de
los indicadores que a continuación se presentan. (Anexo 1).
Una de las principales inquietudes que surgió a lo largo de la reunión, se derivó de la
distinción que realizada en la orden 27, en relación con la posibilidad de modificar o
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rediseñar el sistema de recobros. La Sala ha entendido por modificación, la toma de
medidas encaminadas a reformar el sistema pero no a reemplazar la estructura del mismo.
Por su parte, el rediseño del sistema implica la construcción de un nuevo sistema de
recobros, completamente diferente al anterior.
Sin importar qué medida decida tomar el Ministerio de la Protección Social (modificación o
rediseño), se requiere asegurar: 1. La garantía del flujo oportuno y efectivo de recursos para
financiar los servicios de salud. 2. La definición de un trámite ágil y claro para auditar las
solicitudes de recobro sin que el tiempo de auditaje obstaculice el flujo de recursos. 3. La
transparencia en la asignación de recursos del FOSYGA. 4. Asignación de recursos para la
atención eficiente para los servicios de salud.
ACLARACIONES CONCEPTUALES
Con el fin de evitar posibles confusiones frente al concepto de indicadores o parámetros es
necesario hacer una síntesis de las aclaraciones conceptuales hechas en la reunión.
Los indicadores o parámetros son entendidos como “(…)medidas estadísticas utilizadas para
sintetizar datos complejos en números o rangos que pueden resultar significativos para
tomadores de políticas públicas, las Cortes, y el público en general (…)Un indicador presenta
de manera clara las características más importantes que son relevantes para que los
tomadores de políticas públicas o las Cortes puedan decidir sobre un asunto concreto”. Los
parámetros de cumplimiento son pasos previos a la formulación de indicadores. En vez de
ser medidas estadísticas, son preguntas que apuntan a generar datos importantes. En este
sentido, y al igual que los indicadores, se dividen en parámetros de estructura,
procedimiento y resultado. Los parámetros de estructura hacen referencia “(…) a
instrumentos formales en los que el gobierno nacional o la entidad regulatoria definen
objetivos, un marco normativo, una estrategia, un plan de acción concreto, un cronograma,
y unos indicadores de desempeño con el fin de superar los obstáculos que enfrente la
materialización de los logros”. Los parámetros de procedimiento no hacen referencia a “un
documento o instrumento formal, sino a las acciones concretas realizadas a partir de dicho
instrumento por la entidad gubernamental o regulatoria”. Finalmente, los parámetros de
resultado son aquellos que “describen los logros, individuales y colectivos, que reflejan el
grado de realización de un derecho humano en un determinado contexto”. En otras palabras,
son los parámetros a través de los cuales se evaluarán los efectos prácticos y tangibles de la
metodología y de las acciones emprendidas por la institución encargada de cumplir las
órdenes de la Corte.
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Para finalizar, se indicó que a lo largo de la propuesta de indicadores, se usan los conceptos
instrumento y metodología. El primero de ellos hace referencia a al documento que
sustenta, formalmente el cumplimiento de la orden. Por metodología se entiende la base
técnica o científica que sustenta el instrumento. No obstante ésta conceptualización, se
aclara que una medida encaminada al cumplimiento de las ordenes de la sentencia T-760
exige una relación de causalidad y de correspondencia entre el instrumento utilizado y la
metodología que lo soporta.
ANEXO
A continuación se anexa el documento de “INDICADORES DE CUMPLIMIENTO ORDEN 27 DE LA
SENTENCIA T-760/08” mencionado en la anterior relatoría, agregando las sugerencias de los
expertos antes expuestas. (Se subrayaran lo cambios sugeridos por los expertos)
1. ASUNTOS PRELIMINARES:
¿Se conoce el estado actual de las solicitudes de recobro ante el FOSYGA?
¿Se conoce el estado actual de las solicitudes de recobros ante los entes territoriales?
¿La modificación del sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de
recobros en su estado actual, cuenta con una carga argumentativa suficiente de tipo
económico y financiero, que permita la prontitud y eficiencia en el trámite?
¿Es imprescindible el rediseño del sistema de verificación, control y pago de las
solicitudes de recobros en su estado actual, atendiendo factores económicos y
financieros?
2. INDICADORES DE ESTRUCTURA:
¿Existe un instrumento creado por el Ministerio de la Protección Social, con el cual se
haya modificado o rediseñado el sistema de verificación, control y pago de las
solicitudes de recobros, basado en una metodología unificada establecida con
anterioridad al mismo?
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¿La metodología unificada en la que se basa el instrumento adoptado muestra cómo
modificar o rediseñar el sistema de recobros teniendo en cuenta, como mínimo, (i) la
clarificación de contenidos del POS, (ii) la garantía del flujo oportuno y efectivo de
recursos para financiar los servicios de salud, (iii) la definición de un procedimiento
claro, preciso y ágil en la verificación, control y pago de las solicitudes de recobros, (iv)
la transparencia en la asignación de los recursos del FOSYGA y (v) la asignación
suficiente y disponible de los recursos para la atención eficiente de las necesidades y
prioridades de la salud?
¿La metodología unificada se fundamenta en estudios económicos tendientes a
asegurar la sostenibilidad financiera y fiscal del sistema de recobros?
¿Se evaluó la posibilidad de unificar el sistema y los instrumentos de recobro para
régimen contributivo y subsidiado, con base en argumentos económicamente sólidos?
¿La metodología cuenta con proyecciones de presupuesto real fundamentadas en un
registro histórico de la cantidad y valor de los servicios no POS autorizados y
recobrados?
¿Contiene la metodología, objetivos medibles de corto, mediano y largo plazo?
¿Contiene la metodología, las acciones para lograr dichos objetivos medibles?
¿Contiene la metodología, un cronograma para el cumplimiento de tales objetivos
medibles, en el cual se identifiquen no sólo plazos sino acciones concretas, así como
los responsables?
¿Contiene la metodología indicadores de desempeño, con su respectivo soporte
técnico verificable, para evaluar el cumplimiento de los objetivos medibles?
¿Las funciones y responsabilidades de las diferentes entidades gubernamentales y
regulatorias encargadas de la modificación o rediseño del sistema de verificación,
control y pago de las solicitudes de recobros, están claramente definidas en la
metodología?
¿Existe una estimación del presupuesto requerido para la aplicación de la metodología
con la cual se busca modificar o rediseñar el sistema de recobros?
¿Existe una estimación del presupuesto necesario para asumir (pagar) las solicitudes
de recobro tramitadas bajo el procedimiento producto de la modificación o del
rediseño?
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3. INDICADORES DE PROCEDIMIENTO:
Para la elaboración de los indicadores de procedimiento fueron tomados 5 lineamientos
fundamentales abordados por la sentencia, a partir de los cuales se origina una serie de
indicadores específicos.
3.1. EN RELACIÓN CON LA CLARIFICACIÓN DE CONTENIDOS DEL POS:
¿El instrumento contempla medidas unificadoras de la interpretación del contenido
del POS, por parte de los diferentes actores del sistema y los operadores jurídicos en
el procedimiento de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro?
¿El instrumento incorporó pautas a seguir en caso de recobro de un servicio
perteneciente a la “zona gris”?
¿El instrumento contempla medidas unificadoras de interpretación de los servicios
que se requieren con necesidad, calificados como no POS?
3.2. EN RELACIÓN CON LA GARANTÍA DEL FLUJO OPORTUNO Y EFECTIVO DE RECURSOS
PARA FINANCIAR LOS SERVICIOS DE SALUD:
¿El instrumento adelantado para la modificación o rediseño del sistema de recobros
tiene en cuenta criterios de garantía, suficiencia y oportunidad en el flujo de recursos?
¿El instrumento prevé medidas tendientes a evitar la falta de pago o retraso en el
mismo?
¿El instrumento comprende mecanismos coherentes con el sistema de salud para
prevenir que los recursos de la UPC sean destinados a cubrir gastos no POS?
¿El instrumento asegura la sostenibilidad fiscal y financiera del sistema de recobro, sin
poner en riesgo la sostenibilidad fiscal y financiera del sistema de salud?
3.3. EN RELACIÓN CON LA DEFINICIÓN DE UN PROCEDIMIENTO CLARO, PRECISO Y ÁGIL
EN LA VERIFICACIÓN, CONTROL Y PAGO DE LAS SOLICITUDES DE RECOBROS:
¿El instrumento garantiza la agilidad, claridad y precisión en el procedimiento de las
solicitudes de recobro con etapas temporalmente definidas?
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¿El instrumento comprende la definición de un trámite ágil y claro para auditar las
solicitudes de recobro, basado en una metodología solida, sin que el tiempo que dure
el auditaje obstaculice el flujo de los recursos?
¿El instrumento unifica la multiplicidad de regulación sobre la materia, reduciendo
sustancialmente la proliferación normativa?
¿Se justificó la necesidad y pertinencia de cada uno de los requisitos exigidos en el
procedimiento de recobro?
¿Fueron eliminados los requisitos inocuos y la posibilidad de imponer glosas
inconsistentes o infundadas?
¿Se contempló un periodo de transición para que el FOSYGA o la entidad responsable
se adapte a los cambios y se eviten traumatismos?
¿Se unificaron términos de trámites, auditorías y fechas de pago?
¿Se incluyeron procedimientos de auditoría integral?
¿Se adoptaron mecanismos de control, seguimiento y gestión del sistema de
recobros?
¿El instrumento garantiza el debido proceso de los actores del sistema ante la
negativa, rechazo o inadmisión de la solicitud de recobro?
¿Se contemplaron mecanismos para la identificación de la red de prestadores,
contratada por la entidad territorial para servicios no POS del régimen subsidiado?
¿Se adelantaron acciones para difundir y socializar la reglamentación del
procedimiento de recobro a todos los actores del sistema?
3.4. EN RELACIÓN CON LA TRANSPARENCIA EN LA ASIGNACIÓN DE LOS RECURSO DEL
FOSYGA Y DE LOS ENTES TERRITORIALES:
¿Se adelantaron acciones tendientes a obtener la depuración oportuna de las bases
de datos de afiliados y se realizó la validación en línea con la base oficial a cargo del
Ministerio para conocer la población efectivamente asegurada?
¿Se tomaron medidas para conocer la capacidad de pago de la población
efectivamente asegurada?
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¿Se garantizó la disminución de fenómenos del sistema tales como la evasión, la
elusión y la ineficiencia administrativa?
¿Se incluyeron mecanismos destinados a fortalecer el direccionamiento, control y
monitoreo de los recursos a cargo del Gobierno Nacional?
¿Se adoptaron directrices en relación con el control de precios de los bienes y
servicios de recobros, encaminadas a disminuir los sobrecostos?
3.5. EN RELACIÓN CON LA ASIGNACIÓN SUFICIENTE Y DISPONIBLE DE LOS RECURSOS
PARA LA ATENCIÓN EFICIENTE DE LAS NECESIDADES Y PRIORIDADES DE LA SALUD:
¿El instrumento contiene mandatos referente a la determinación de fuentes de
financiación para los servicios no POS, así como para la asignación y giro de dichos
recursos?
¿Fue analizada la suficiencia de los recursos destinados a cubrir los recobros por
prestaciones no POS de ambos regímenes?
¿Se adoptaron medidas tendientes a prevenir la parálisis del procedimiento de
recobros ante el déficit presupuestal de los entes territoriales?
¿Justifique de qué forma incorporó la determinación de la Corte Constitucional en
relación con el pago residual a cargo del FOSYGA frente a los recobros del régimen
subsidiado?
¿Qué acciones se han tomado para mejorar la racionalidad del gasto no POS y su
congruencia con las necesidades y prioridades de la salud?