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SEDOANALGESIA EN EL
PACIENTE ADULTO CRTIC
SEDOANALGESIA EN EL
PACIENTE ADULTO CRTICDR. JULIO ALBINEZ PEREZ
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ONCOLGICOS
INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICA
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INTRODUCCIN
Los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) son somet
intervenciones que son percibidas como angustiantes. Los que ms recuerda el
estancia en UCI es el dolor.
La agitacin puede precipitar la eliminacin accidental de los tubos endotraqueales o
intravasculares utilizados para el seguimiento o la administracin de medicamentos p
vida. n consecuencia! los sedantes " analgsicos son los #rmacos ms com$nment
en UCI.
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Delirio
Dolor Agit!i"#
Dig#"$ti!o #e%rol"gi!o$ &e'. TEC)
Trastorno mental preexistente
Comorbilidad medica
Gravedad de la enfermedad
Edad avanzada
Alter!io#e$ (et)"li!$
rivacs!e"o
Ab!so des!stancia oretirada
#!ido
$edantes
'ncapacidad paracom!nicarse
imitacinfsica
Componente afectivo (ej.,*este dolor signi+ca!e probablemente me vo-a morir*)
Elementos de c!idadoscom!nes de C' (ej., cambiospost!rales, terapia fsica)
T!bo endotra!eal
esin tis!lar(ej., cir!ga,tra!ma, /reasde presin)
Acceso vasc!lar
FIGURA ,. CAUSAS E INTERACCIONES DEL DOLOR- AGITACIN
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DOLOR- ANALGESIA SEDACIN EN UCI
La ma"or%a de los paciente tratados en UCI tienen dolor! lo cual hace que la evaluaci
analgsico adecuado sea una parte importante de la atencin en esas unidades. Las c
corto plazo del dolor no tratado son el ma"or gasto energtico " la inmunomodulacin
el dolor no tratado aumenta el riesgo de trastornos por distrs postraumtico.
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DOLOR- ANALGESIA SEDACIN EN UCI
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DOLOR- ANALGESIA SEDACIN EN UCI
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DOLOR- ANALGESIA SEDACIN EN UCI
Una minor%a de pacientes de UCI tienen indicacin de sedacin pro#unda continua!
tratamiento de la hipertensin endocraneana! la insu#iciencia respiratoria grave! el e
re#ractario " la prevencin de la percepcin en los pacientes tratados con
neuromusculares.
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DOLOR- ANALGESIA SEDACIN EN UCI
La evidencia de estudios aleatorizados " controlados avalan el uso del nivel m%n
sedacin.
La pro#undidad de la sedacin se asocia en #orma independiente con la duracin d
mecnica! la mortalidad intrahospitalaria " las tasas de muerte dentro de los * d%as.
n comparacin con la sedacin pro#unda! la sedacin ligera no aumento la tasa de e#
corto plazo! mientras que los resultados psiquitricos a largo plazo #ueron me'ores
a#ectados
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ELECCION DEL AGENTE SEDANTE
n general! no se ha comprobado que alg$n sedante sea claramente superior a todos lo
Los sedantes com$nmente usados en UCI son las benzodiacepinas! midazolam " l
menor medida! el diazepam)! el propo#ol " la de+medetomidina. l remi#entanilo es
tambin se usa por sus e#ectos adversos.
,i la minimizacin de la pro#undidad " duracin de la sedacin se acepta como un ob
entonces son ms venta'osos los agentes de accin corta con un e#ecto rpidamente a'
propo#ol o el remi#entanilo que los #rmacos de accin prolongada o con metabolitos
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FACTORES DE RIESGO DE DELIRIO
Los #actores de riesgo son-o dad avanzada
o resencia de ms de una a#eccin asociada con coma.
o /ratamiento con sedantes.
o n#ermedades neurolgicas.
o 0a"or gravedad de la en#ermedad.
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FORMAS CLINICAS DE DELIRIO
+isten tres #ormas di#erentes de delirio-
1. Delirio hipoactivo: se caracteriza por #alta de atencin! trastornos de
disminucin del nivel de conciencia! sin agitacin
2. Delirio hiperactivo o agitado- se asocia a conductas agresivas con el entorno "
3. Delirio Mixto: 1ases de hipoactividad e hiperactividad en di#erentes momento
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EVALUACIN MONITORIZACIN DE LA SEDACIN
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EVALUACIN MONITORIZACIN DE LA SEDACIN
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EVALUACIN MONITORIZACIN DE LA SEDACIN
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EVALUACIN MONITORIZACIN DE LA SEDACIN
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PREVENCIN TRATAMIENTO DEL DELIRIO
PREVENCIN
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PREVENCIN TRATAMIENTO DEL DELIRIO
H!"PERID"! 2ang et al. en Crit Care 0ed 3*3 publican un traba'o randomizado! controlado " a d
que encuentran una disminucin de la incidencia de delirio entre aquellos pac
sometidos a cirug%a no cardiaca mediante la administracin pro#ilctica de haloperido
el grupo de tratamiento #rente a 35!36 del grupo control (p7*!**5)
,in embargo! los pacientes de este traba'o no estaban8 demasiado enfermos8 " poco
lo que e+isten dudas sobre la aplicabilidad de estos resultados a una poblacin diver
de UCI. ,e necesitan ms estudios para determinar la seguridad " la e#icacia d
#armacolgico de prevencin del delirio basado en el haloperidol.
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PREVENCIN TRATAMIENTO DEL DELIRIO
N#IP$IC"#IC"$ #IPIC"$ 9i#erentes estudios han mostrado resultados prometedores que sugieren que los nuevo
at%picos como la risperidona! quetiapina! olanzapina podr%an reducir la duracin del
,in embargo no estn e+entos de e#ectos secundarios! pudiendo producir disminuc
conciencia o prolongacin del :/. ,e necesitan ms estudios en nuevas poblaciones
recomendaciones concretas.
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PREVENCIN TRATAMIENTO DEL DELIRIO
DE%MEDE#"MIDIN EN PREVENCIN DE! DE!IRI": l empleo de de+medetomidina #rente a otros sedantes podr%a disminuir la incidencia
n un traba'o que comparaban de+medetomidina #rente a lorazepam en la sedacin d
andharipande et al. encontraron ms d%as libres de delirio entre los tratados con de+m
d%as #rente a 5 d%as del grupo control (p7*!*).
or su parte! >i?er et al. compararon de+medetomidina #rente a midazolam en un
pacientes! encontrando que el porcenta'e de pacientes con delirio #ue menor en
de+medetomidina 4@6 #rente a =;6 pA*!**.
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PREVENCIN TRATAMIENTO DEL DELIRIO
DE%MEDE#"MIDIN EN PREVENCIN DE! DE!IRI": Lo que no queda claro de los anteriores traba'os es si las benzodiacepinas aumen
delirio o si la de+medetomidina lo reduce. ,in embargo! a partir de estos datos podr% a
empleo de de+medetomidina como estrategia para la prevencin del delirio es
pacientes de alto riesgo.
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PREVENCIN TRATAMIENTO DEL DELIRIO
DE%MEDE#"MIDIN EN #R#MIEN#" DE! DE!IRI": 9ebido a su mecanismo de accin " a su #armacocintica! de+medetomidina podr%
para la sedacin de pacientes cr%ticos durante la liberacin de la ventilacin mecn
casos en los que se asocie una respuesta adrenrgica cl%nicamente signi#icativa
agitacin psicomotriz.
9i#erentes autores como &rpino! ,heabi " >eade han demostrado la utilidad de de
durante el proceso de liberacin de la ventilacin mecnica asocindose su empleo
tiempo de e+tubacin.
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PREVENCIN TRATAMIENTO DEL DELIRIO
DE%MEDE#"MIDIN EN #R#MIEN#" DE! DE!IRI": n base a estos estudios! el panel de e+pertos del &merican College o# Critical Care 0
gu%as de prctica cl%nica sugieren que en los adultos ingresados en UCI " con delirio
retirada de benzodiacepinas o a abstinencia alcohlica! se deber%a emplear de+m
per#usin continua en vez de benzodiacepinas para reducir la duracin del delirio en
(3D< recomendacin a #avor dbil con grado de evidencia moderado)
I#0i!!i"# e$1e!23! 1r $e0!i"#Si No
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FIGURA /. ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO COORDINAO DEL DOLOR- AG
Eval!ar dolor - tratar con opioides !otra droga o t0cnica
1olor controlado
2etas de la sedacin para indicaciones3 Control de conv!lsin resin intracraneal aceptable Tolerancia de &ipercapnia o aj!ste
necesario del ventilador 4ing!na conciencia c!ando se trata
con agentes blo!eantesne!rom!sc!lares
5alorar reg!larmente la necesidad para estenivel de sedacinEl nivel objetivo de la sedacin probablementesea mejor com!nicada !sando la escala de#A$$.
$tat!s epil0ptico6ipertensin intracraneal'ns!+ciencia respiratoria severac7s blo!eadores ne!rom!sc!lares
No
Si
Eval!ar dolor - tratar coopioides ! otra droga o t0c
No
1olor controlado
Si
Eval!ar delirio
1elirioprincipalmente
&iperactivo
1elirioprincipalmente
&ipoactivoSi
Tratar conmedicamentosantidelirio (o medidasno farmacolgicas)
Eval!ar la necesidad de f/rmacos sedantes para co: (ligeramente sedado pero responde a
No
Si
Tratar con medidas nofarmacolgicas (ej., tetapones para los odostran!ilo, estim!lacireorientacin repetitiv
$edacin objetivo para#A$$ de 89 a :
#eeval!ar reg!larmente la necesidad de f/rmacos ana(ej., cada ; &oras o observar c
1eliriocontrolado
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