Òscar Bernadich
Especialista en Pneumologia (Althaia)
Professor Mèdic Associat, Facultat de Medicina (UIC)
XI curs Controvèrsies en Risc Cardiovascular
Una mica d’història Etapa fosca
Nou ordre
Una nova esperança
Etapa fosca Segle XVI arriba el tabac a Europa
Laennec (finals s XVIII) ja descriu el terme emfisema i bronquitis en estudis de necròpsia
Hutchinson (1811-1861) inventa l’espiròmetre
Dornhost 1955 descriu dues entitats clíniques diferenciades que condueixen a la insuficiència respiratòria: Bronquitis crònica i emfisema (blue boater i pink puffer)
Symposium CIBA 1958: Defineix Bronquitis crònica i malaltia obstructiva generalitzada (asma I emfisema), s’exclouen les bronquièctasis
Etapa fosca 1964 Una comissió de 10 científics americans conclou
que “fumar és un risc per a la salut suficientment
important com per justificar la necessitat d’accions
apropiades per posar-hi remei”
ATS 1975 apareix per primera vegada el terme MPOC:
malaltia de causa incerta caracteritzada per un
enlentiment persistent del flux aeri durant l’espiració
forçada
Nou ordre Global initiative for chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD) 2001 (NHLBI & OMS)
Procés que es pot prevenir i tractar, caracteritzat per
una limitació al flux aeri no completament reversible,
generalment progressiva i associada a una resposta
inflamatòria anormal dels pulmons a partícules o gasos
nocius, fonamentalment produïda pel tabaquisme
Nou ordre
Lleu (I) Moderada (II) Greu (III) Molt greu (IV)
FEV1/FVC<70%
FEV1≥80%
FEV1/FVC<70%
FEV1 50-80%
FEV1/FVC<70%
FEV1 30-50%
FEV1/FVC<70%
FEV1<30%
FEV1<50% +
insuficiència
respiratòria
IV: Very Severe III: Severe II: Moderate I: Mild
Therapy at Each Stage of COPD
FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% predicted
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80% predicted
FEV1/FVC < 70%
30% < FEV1 < 50% predicted
FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30%
predicted or FEV1 < 50%
predicted plus chronic respiratory failure
Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical
treatments
Nou ordre
Aspectes positius
Unificació de criteris
diagnòstics
Avenç en recerca
(fisiopatologia i nous
fàrmacs)
Permet una comunicació
més fàcil entre metges
Proporciona pautes de
tractament ben definides
Aspectes negatius
Lentitud en incorporar nous
resultats
Rigidesa en classificar i
tractar només en funció del
FEV1
Nou ordre
Una nova esperança Fenotips de la MPOC
Fenotips de la MPOC Atributs de la malaltia que sols o combinats descriuen
les diferències entre individus amb MPOC en relació a
paràmetres que tenen significat clínic
El fenotip hauria de ser capaç de classificar als pacients
en subgrups amb valor pronòstic
Permetrien determinar el tractament més adient per
aconseguir millors resultats clínics
Paràmetres clínics
Símptomes
Volum I aspecte de l’esput
Sorolls respiratoris
Edat
QoL
Paràmetres funcionals
Atrapament (IC/TLC)
FEV1,FEV1/FVC
Reversibilitat
FENO
Paràmetres analítics
Eosinofília
PCR
Paràmetres radiològics
Emfisema a la TAC
Aguditzacions
Afectació sistèmica
IMC
Força muscular
Capacitat d’exercici
Comorbilitats
Fenotips MPOC GESEPOC
Fenotip mixt MPOC-asma
Fenotip aguditzador
Fenotip emfisema-hiperinsuflat
Fenotip mixt MPOC-asma Obstrucció no completament reversible al flux aeri
acompanyada de símptomes o signes d’una
reversibilitat augmentada de l’obstrucció
Antecedents d’asma i atòpia
Menor intensitat d’exposició al tabac
Aguditzacions freqüents
Sibilants a l’auscultació
Eosinofília a l’esput o en sang perifèrica, IgE elevada
FENO
Prova broncodilatadora significativa Criteris d’exclusió en
la major part
d'assajos
clínics
Fenotip mixt MPOC-asma
Weiner P, et al. Chest 1995; 108:1568-71
Increment del FEV1 19,4±5,6% (p<0,01)
• Reversibilitat (FEV1 un 20%): 25% del total
• Randomitzats (tots) 6 setmanes de Budesonida
Fenotip mixt MPOC-asma
• Estudi EPISCAN (n=4274)
• Prevalença MPOC 10,2%
• Reversibilitat 31,5%
Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-68
Fenotip mixt MPOC-asma • Eosinofília (eosinòfils a l’esput ≥3%): 38% del total
• Tractats (tots) primer amb placebo, després amb Budesonida i finalment
amb Prednisona
Leigh R et al. Eur Respir J. 2006;27:964-71
Fenotip mixt MPOC-asma Tractament diferenciat
Corticoides inhalats ± beta-2 agonista de vida mitja llarga
Mahler DA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:1084-91
50% dels pacients
amb PBD significativa
Fenotip aguditzador Dues o més aguditzacions anuals separades de com a
mínim 4 setmanes des del final del tractament de
l’agudització prèvia o 6 setmanes des de l’inici de la
mateixa en cas de no haver rebut tractament
Fenotip aguditzador
23% dels pacients sense aguditzacions
Estabilitat dels aguditzadors:
60% el segon any
70% el tercer any
Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38
Severitat Aguditzacions anuals
GOLD 2 0,85
GOLD 3 1,34
GOLD 4 2
Fenotip aguditzador Factors de risc associats a aguditzacions repetides:
Edat avançada
Gravetat de la MPOC
Major dispnea basal
Baix FEV1
Baixa PaO2
Historial d’exacerbacions prèvies
Inflamació
Major inflamació a la via aèria
Major inflamació sistèmica
Càrrega bacteriana (fase d’estabilitat)
Hipersecreció mucosa bronquial crònica
Comorbiditat/manifestacions extra pulmonars
Cardiovascular
Ansietat-depressió
Miopatia
Malaltia per reflux gastro-esofàgic
Fenotip aguditzador
Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847:52
Spencer S et al. Eur Respir J 2004:23:698-702
Funció pulmonar Qualitat de vida
Fenotip aguditzador
Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;60:925-31
A cap agudització
B 1-2 aguditzacions
C ≥ 3 aguditzacions
Supervivència
Fenotip aguditzador Tractament diferencial
Broncodilatadors
Corticoides inhalats
Roflumilast
Atibiòtics/immunomoduladors
Fenotip aguditzador Broncodilatadors
Beta-2 agonistes de vida mitja llarga (salmeterol i
Formoterol): disminució del risc de patir una agudització
del 16% respecte a placebo
Tiotropi: disminució del risc de patir una agudització del
31% respecte a placebo I I del 18% respecte a LABA
Indacaterol: disminució del risc de patir una agudització
respecte placebo del 18%
Baker et al. Pharmacotheraphy 2009;8:891-905
Chpaman et al. Chest 2011;140:68-75
Fenotip aguditzador Corticoides inhalats
Fluticasona: reducció del risc d’agudització del 18%
respecte a placebo
Combinació SFC: reducció del risc d’agudització del 25%
respecte a placebo
MPOC III-IV
≥2 aguditzacions anuals
35% SFC vs SAL
Kardos P, et al. AJRCCM 2007;175:144-9
Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007;356:775-89
Fenotip aguditzador Roflumilast
Fenotip aguditzador Roflumilast
16,9% 20,7%% 14,6% 16,9% 16,5% 22,3%
Bateman ED, et al. Eur Respir J 2001; 38:553-60
Fenotip aguditzador Roflumilast
MPOC greu o molt greu
2 aguditzacions anuals
En combinació amb broncodilatadors de vida mitja llarga
Símptomes de bronquitis crònica
Fenotip aguditzador Antibiòtic
Quimioprofilaxi antibiòtica
Estudi PULSE
Moxifloxacina 5 dies cada 8 setmanes
durant 48 setmanes
Reducció 20% ITT
Reducció 25% PP
Reducció 45% si expectoració mucopurulenta
No increment resistències
Sethi S, et al. Respir Res 2010;11:10
Miravitlles M, et al. Arch Bronconeumol 2011
Fenotip aguditzador Antibiòtic
Macròlids
Reducció del volum de l’expectoració
Reducció de la producció de biofilm (Pseudomona)
Immunomodulació
Reducció de la quantitat de neutròfils ( m. adhesió)
citoquines (IL 8, 6, 14, 15, TNFα)
Supervivència del neutròfils (apoptosi)
Fenotip aguditzador Macròlids
Azitromicina 250 mg/dia 1 any
Reducció un 27% la taxa d’aguditzacions
Albert RK, et al. N Engl J Med 2011;365:689-98
Fenotip emfisematós Pacients amb MPOC amb dispnea i intolerància a
l’esforç com a símptomes predominants
Dades funcionals d’hiperinsuflació
RV i TLC
IC, IC/TLC
Emfisema a la TAC
Disminució de la DLCO
Tendència a un IMC reduït
Fenotip emfisematós
Hiperinsuflació
Dispnea d’esforç
Intolerància a l’exercici
Predictors de mortalitat
(millors que el FEV1)
Fenotip emfisematós
Nishimura K, et al. Chest 2002;121:1434-40
Casanova C et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:591-7
Oga T, et al. Am J respir Crit Care Med 2003;167:544-9
Fenotip emfisematós
Haruna A at al. Chest 2010;138:635-40
Amb indepenència del FEV1
Fenotip emfisematós
Jörgensen et al. Chest 2007;314:1050-7
Watz H et al. Chest 2010;138:32-38
Vessaux C, et al. Eur Respir J 2008;32:1275-82
Fenotip emfisematós Tractament diferenciat
Broncodilatadors de vida mitja llarga
Rehabilitació respiratòria
Cirurgia de reducció de volum (emfisema heterogeni)
Fenotip emfematós Broncodilatadors
O’Donell et al. Eur Resp J 2004;23:832
Tiotropi Indacaterol
O’Donell et al. Eur Resp J 2004;23:832
Fenotip emfisematós Cirurgia de reducció de volum
Fenotip emfisematós Rehabilitació respiratòria
Guell R, et al. Chest 2000;117:976
Conclusions I La MPOC és una malaltia heterogènia però fins a
l’actualitat s’ha tractat d’una forma homogènia
El concepte fenotip aplicat a MPOC comporta la
definició de diferents grups de pacients amb significat
pronòstic
El desenvolupament de noves opcions terapèutiques
(farmacològiques i no farmacològiques) ha demostrat
que la resposta clínica potser diferent segons les
característiques (fenotip) de la malaltia
Conclusions II La definició de diferents fenotips o classes permet un
tractament més personalitzat vinculat no només a la
gravetat de la MPOC (FEV1)
Només cal posar fil a l’agulla...
MOLTES GRÀCIES PER LA
VOSTRA ATENCIÓ