RM Y SOBRECARGA RM Y SOBRECARGA FÉRRICA HEPÁTICAFÉRRICA HEPÁTICA
Dr. Vicente BellochERESA
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
• Homeostasis Hierro depende de regulación de absorción; la excreción es pasiva (eliminación por células intestinales y cutáneas y menstruación)
• Patología del hierro:– Exceso de absorción (Hemocromatosis)– Anemias transfusión dependientes
SOBRECARGA FÉRRICASOBRECARGA FÉRRICA
• Genera radicales libres, induce stress oxidativo
• Efectos:– Diabetes, otras endocrinopatías– Cirrosis hepática, HCC– Miocardiopatía (Talasemia major)
• Quelación, Flebotomía: Disminuye riesgo
Why Is Measurement of Why Is Measurement of Liver Iron Liver Iron
Concentration Concentration Important?Important?
• A patient’s liver iron concentration (LIC) value is the best measure of total body iron stores
• A patient’s LIC value enables better informed decisions on when to– Initiate chelation therapy– Increase chelation dose– Decrease chelation dose– Change mode of chelator delivery (eg, IV mode)
LIC Is a Reliable Measure of Total LIC Is a Reliable Measure of Total Body Iron Stores in Patients with Body Iron Stores in Patients with
Thalassaemia MajorThalassaemia Major
There is a very strong correlation between LIC and total body iron stores in thalassaemia major patients
Abbreviation: LIC, liver iron concentration.With permission from Angelucci E, et al. N Engl J Med. 2000;343:327-331.
LIC Thresholds and LIC Thresholds and Associated RisksAssociated RisksLIC Threshold
(mg Fe/g dry weight)
Clinical Relevance
1.8 Upper 95% of normal
3.2 Suggested lower limit of optimal range for LICs for chelation therapy in transfusional iron overload1
7.0 Suggested upper limit of optimal range for LICs for transfusional iron overload and threshold for increased risk of iron-induced complications1
15.0 Threshold for greatly increased risk for cardiac disease and early death in patients with transfusional iron overload1
1. Olivieri NF, Brittenham GM. Blood. 1997;89:739-761.
LIC and Long-Term LIC and Long-Term PrognosisPrognosis
Initial LIC(mg Fe/g
dw)
13-Year Cardiac Disease–Free
Survival
Patients (n)
Group
<7 93.3% (SE 6.4) 15 (i)
7–15 71.4% (SE 17.1) 7 (ii)
>15 50.0% (SE 15.8) 10 (iii)
Telfer PT, et al. Br J Haematol. 2000;110:971-977.
32 thalassaemia major patients followed for median period of 13.6 years after single biopsy LIC measurement
32 thalassaemia major patients followed for median period of 13.6 years after single biopsy LIC measurement
Is Serum Ferritin a Is Serum Ferritin a Reliable Reliable
Indicator of LIC?Indicator of LIC?• Cross-sectional study of 37 patients with sickle cell
anaemia and 74 patients with thalassaemia major
• Only 57% of the variability in plasma ferritin concentration could be explained by the variation in hepatic iron stores
• The 95% prediction intervals for hepatic iron concentration, given the plasma ferritin, were so broad as to make a single determination of plasma ferritin an unreliable predictor of body iron stores
• Eg, given a plasma ferritin of 1000 ng/mL, the 95% prediction interval for hepatic storage iron was 0–6.948 mg Fe/g liver, wet weight
Brittenham GM, et al. Am J Hematol. 1993;42:81-85.Brittenham GM, et al. Am J Hematol. 1993;42:81-85.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
• Ferritina sérica. Elevada en hepatopatía, inflamación
• Otros marcadores, también imprecisos:– Hierro sérico, – Transferrina, Saturación
Transferrina, Receptores Transferrina
RESONANCIA MAGNÉTICARESONANCIA MAGNÉTICA
• Resultado de la interacción entre magnetismo y radiofrecuencia
• En 1 Campo magnético intenso, la emisión sobre 1 objeto de ondas de radiofrecuencia produce reemisión por parte del objeto de ondas de radiofrecuencia,
• Las características de la radiofrecuencia emitida dependen de la naturaleza del objeto
RESUMENRESUMEN
• T1: Relajación longitudinal. Tiempo en el que los núcleos alcanzan el equilibrio térmico. Tiempo “largo”: de milisegundos a segundos.
• T2: Relajación transversal. Tiempo en el que se produce una pérdida en la coherencia de fase de los núcleos debido a fenómenos microscópicos. Tiempo “corto”: milisegundos.
• T2*: Relajación transversal. Pérdida de coherencia de fase debido a fenómenos microscópicos y macroscópicos (heterogeneidad de campo magnético B0)
TASA DE DECAÍDATASA DE DECAÍDA
• Gráfico que describe la pérdida de coherencia de fase a lo largo de tiempo
• R2 = 1/T2• R2* = 1/T2*• Hierro: Interfiere en la pérdida de
coherencia de fase, tanto por fenómenos microscópicos como macroscópicos
• RM: Técnica que midiendo el valor de R2 ó R2* permite cuantificar la concentración de hierro en 1 tejido
Tissue Iron from MRITissue Iron from MRITypical non–iron-loaded tissue
Effect of increasin
g iron loading
Intensity ratio methods
Relaxometry methods, eg R2 or R2*
The rate at which signal decays is known as R2 or
R2*The
characteristic time of decay is known as T2 or
T2*
Echo Time (ms)
Sig
nal S
tren
gth
100
80
60
40
20
015 200 5 10
St. Pierre TG. Ann N Y Acad Sci. 2005;1054:379-385. Graphic courtesy of Dr. Tim St. Pierre.
MEDIDAMEDIDA
• Requiere medida con diferentes tiempos de eco (TE)
• Variaciones en la curva en función de la concentración tisular férrica entre diferentes puntos de la gráfica (“efecto de saturación”)
• Aunque la relación no sea totalmente lineal, técnica cuantitativa no invasiva informativa de la concentración férrica del tejido que nos interese
R2 vs R2*R2 vs R2*
• R2* detecta sobrecargas más leves férricas
• R2* más sensible a variaciones en LIC por efecto del tratamiento
• R2* más fiable• R2 necesita sobrecargas más severas• R2 tiene método validado y
reproducible aceptado internacionalmente (Ferriscan)
1502-00004-ESP, 1502-00004-ESP, 27/02/0827/02/08
1502-00004-ESP, 1502-00004-ESP, 03/04/0903/04/09
R2*R2*• Se sigue el modelo propuesto por el
servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario de Rennes (Francia)
• Propone adquirir secuencias eco de gradiente con tiempos de eco (TE) y ángulo diferentes, midiendo R2* en imágenes potenciadas en T1, DP, T2, T2+ y T2++
T1
T2 T2+
DP
T2++
T1 T2++HÍGADO
MÚSCULORETROESPINAL
ANÁLIANÁLISISSISROIROI
http://www.radio.univ-http://www.radio.univ-rennes1.fr/Sources/EN/rennes1.fr/Sources/EN/
HemoCalc15.htmlHemoCalc15.html
RESULTADOSRESULTADOS
SOBRECARGA FERRICA SOBRECARGA FERRICA CARDÍACACARDÍACA
Secuencia GRE segmentada en sangre blanca
1. Retardo (trigger delay) adecuado para adquirir en diástole
2. Se manipula el ancho de banda de la secuencia para permitir el TE mínimo que necesito (21/2)
3. Luego se ajusta el TR para permitir el TE máximo que necesito (201/2)
4. Una vez que el TR es el adecuado se deja así y se salva el protocolo, listo para utilizar
SECUENCIASECUENCIA T2*T2*
T2* cardíaco: eje corto medioventricular
35 º TR 20ms (Siemens, 700ms) TE 2.6, 4.6, 6.6, 8.6, 10.6, 12.6, 14.6, 16.7 Promedios = NEX 1 Se escoge un ROI para análisis en el septo interventricular Gráfico: SI del septo vs tiempo de eco, ajuste exponencial → T2*
T2* ¿Cómo se analiza?T2* ¿Cómo se analiza?Se escoge un ROI para análisis en el septo interventricular Gráfico: SI del septo vs tiempo de eco, ajuste exponencial
→ T2*
Corazón: rango de normalidad de T2*: 52±16msLímite inferior normal: 20ms (si <: sobrecarga de hierro)Ninguna otra patología clínica causa un T2* <20ms
RM VS FERRITINA RM VS FERRITINA EVALUACION RESPUESTA EVALUACION RESPUESTA
AL TRATAMIENTO AL TRATAMIENTO QUELANTEQUELANTE
• Pacientes transfusión dependientes: Hay buena correlación ferritina-RM,
• Talasemia Intermedia: Hay discordancia ferritina-RM, con LIC mucho mayores
• Hay correlación entre la disminución de la ferritina y disminución de LIC en RM
CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN
• El análisis de la curva R2* ofrece parámetros para medir la sobrecarga férrica en el organismo, estando especialmente estudiada su repercusión en hígado y corazón.
• La RM es una técnica útil, con buena correlación con los parámetros biológicos para medir la respuesta al tratamiento quelante
MUCHAS GRACIAS POR MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓNSU ATENCIÓN
Vicente BellochValencia, Junio 2010