12/04/2011
1
1
Dra. Lorena Olcese T.OtorrinolaringólogaClínica Tabancura
Hospital FACHSOCHIORL
RINITIS ALERGICA
EpidemiologíaEpidemiología� Afecta al 10 – 25% de la población� Deterioro en la calidad de vida� Comienza antes de los 30 años en el 80% de las veces� Máxima incidencia en niños y adolescentes� Fuerte asociacion con Asma y otras comorbilidades� Enfermedad crónica más frecuente en USA� Da cuenta del 22 al 28% de todas las consultas ORL� Altos costos económicos
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ( ARIA) 2008BERGER WE.. Annals of Allergy, Asthma and Inmunology 2003; 90: 7-12.O’CONNELL EJ. Allergy 2004; 59 (suppl 78): 7-11.
12/04/2011
2
Prevalencia de la rinitis alérgica en EuropaPrevalencia de la rinitis alérgica en Europa
4
Síndrome producido por la inflamación de la mucosa de las fosas nasales y las CPN
Los alérgenos inducen una respuesta inmunológica mediada por Ig E, que da lugar a
síntomas y signos (hipersensibilidad)
Definición Rinitis Alérgica
No todas las rinitis son No todas las rinitis son No todas las rinitis son No todas las rinitis son alérgicasalérgicasalérgicasalérgicas
12/04/2011
3
5
CLASIFICACION DE GELL Y COOMBS
� Tipo I o Inmediata (Ig E)� Tipo II o Citotóxica� Tipo III o por Complejos Inmunes� Tipo IV o de Hipersensibilidad Retardada (Celular)
Mecanismos de Hipersensibilidad
6
�Respuesta antigeno-anticuerpo o tipo I :• Fase de Sensibilización
• Fase de producción alérgica• Fase Temprana• Fase Tardía
Fisiopatología
12/04/2011
4
7
Sensibilización: Atopia
�Genéticamente determinada• 25%-30% probabilidad con 1 padre atópico• 70%-80% con ambos padres
�Necesita un período variable de exposición al alergeno �10% - 20% de la población tendría atopia�IgE unida al mastocito es específica para cada alergeno
Factores
quimiotácticos
Respuesta de fase tardíaInfiltración celular / inflamación
Eosinófilo
Monocito
Linfocito
Mastocito
Alergeno HistaminaProteasas
Otros mediadores inflamatorios
Respuesta de fase tempranaMastocito
Basófilo
Pearlman. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:S132. Bascom y col. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406. Bascom y col. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:580. Quraishi y col. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(suppl 5):S7. Minshall y col. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648.
Mucosa nasal en pacientes con
RAP
Otr
os m
edia
dore
s in
flam
ator
ios
Fase de producción alérgicaFase de producción alérgica
12/04/2011
5
IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10,
IL-13, TNF⟨, MIPs, IFN,
GM-CSF, TGF, bFGF,
VPF/VEGF, PGD2, LTB4, LTC4, PAF, serotonina,heparina,
Condroitin sulfato,quimasa, triptasa,
catepsina GReclutamiento
Extravasación
Vasodilatación
Activación
MC
Los mastocitos median las reaccionesLos mastocitos median las reaccionesalérgicas e inflamatoriasalérgicas e inflamatorias
La inflamación en las enfermedades de las vías aéreas superiores deriva en congestión
12/04/2011
6
ClínicaClínica
�� Antecedentes familiaresAntecedentes familiares�� Sintomatología:Sintomatología:�� Estornudos en salvasEstornudos en salvas�� Prurito nasal / conjuntivalPrurito nasal / conjuntival�� Inyección conjuntival y epiforaInyección conjuntival y epifora�� Obstrucción nasalObstrucción nasal�� Rinorrea serosaRinorrea serosa�� HiposmiaHiposmia
Rinitis alérgica: Rinitis alérgica: Afecciones comórbidas habitualesAfecciones comórbidas habituales��AsmaAsma
�� 25% a 35% de los pacientes con RA también tienen asma25% a 35% de los pacientes con RA también tienen asma�� > 85% de los pacientes asmáticos tienen RA> 85% de los pacientes asmáticos tienen RA
��Conjuntivitis Conjuntivitis
��Rinosinusitis y poliposis nasalRinosinusitis y poliposis nasal
��Otitis MediaOtitis Media
��EczemaEczema
Bousquet y col. J Allergy Clin Immund. 2001;108:S147.
12/04/2011
7
Rinitis alérgica y afecciones Rinitis alérgica y afecciones concomitantesconcomitantes
NAEPP-AAAAI 2004
10 - 40%
10 - 15%
30 - 80%
D. Gustafsson Allergy 200025% - 80%
Síntomas de la Rinitis AlérgicaSíntomas de la Rinitis Alérgica
�� Es posible que los pacientes no presenten todos los síntomasEs posible que los pacientes no presenten todos los síntomas
�� En la mayoría de los pacientes, los peores síntomas son los En la mayoría de los pacientes, los peores síntomas son los que ocurren por la mañanaque ocurren por la mañana
Estornudos
Prurito nasal
Rinorrea anterior
Rinorrea posteriorCongestión
12/04/2011
8
Examen físicoExamen físico� Pliegue supratip nasal, lineas de
Dennie� Ojeras “ de alérgico”·, � Rinorrea acuosa� Cornetes edematosos, violáceos,
pálidos� Mucosa polipoídea y pólipos
nasales.� Otras alergias: dermografismo,
eczema, sequedad piel
12/04/2011
9
Diagnóstico diferencial de rinitis Diagnóstico diferencial de rinitis alérgicaalérgica
INFECCIOSAINFECCIOSA NO INFECCIOSANO INFECCIOSA
específicaespecífica inespecificainespecifica eosinofilica (NARES)eosinofilica (NARES)
tbctbc viralesvirales medicamentosmedicamentos
sifilissifilis bacterinabacterina atroficaatrofica
lepralepra micoticamicotica fisicoquímica (irritantes)fisicoquímica (irritantes)
rinitis granulomatosarinitis granulomatosagravidicagravidica
12/04/2011
10
Rinitis alérgica: Examen endonasal
�� Multiples formas de examinarMultiples formas de examinar
Rinitis alérgica: Examen endonasal
OTOSCOPIOOTOSCOPIO
12/04/2011
11
Diagnostico EndoscopicoDiagnostico Endoscopico
Rinitis alérgica Poliposis nasal Rinosinusitis
ExámenesExámenes
�� Test cutáneos: Prick testTest cutáneos: Prick test�� Ig E totalIg E total�� Ig E específicaIg E específica�� Eosinófilos nasalesEosinófilos nasales
12/04/2011
12
Test Cutáneo: Prick test Test Cutáneo: Prick test
�� Demuestra la sensibilización a un(os) alergeno(s)Demuestra la sensibilización a un(os) alergeno(s)�� Reacción se produce cuando un Ag se une a Reacción se produce cuando un Ag se une a
molécula de Ig E de mastocitos de la dermismolécula de Ig E de mastocitos de la dermis�� No necesariamente es la causa de los síntomasNo necesariamente es la causa de los síntomas�� Requiere de correlación clínicaRequiere de correlación clínica�� Es de menor sensibilidad en <2 años lo que no lo Es de menor sensibilidad en <2 años lo que no lo
invalida. invalida.
Test Cutáneo: Prick test Test Cutáneo: Prick test
12/04/2011
13
Prick TestPrick Test
�� Ventajas:Ventajas:Buena sensibilidad y Buena sensibilidad y especificidadespecificidadSimple de realizarSimple de realizarBajo costoBajo costo
�� Desventajas:Desventajas:Riesgo (bajo) de anafilaxiaRiesgo (bajo) de anafilaxiaLimitado en niños menores de 2 Limitado en niños menores de 2 años años Contraindicado en pacientes con Contraindicado en pacientes con dermatitis o dermografismo, uso de dermatitis o dermografismo, uso de antihistamínicos, antidepresivos antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos y clorpromazina.tricíclicos y clorpromazina.
26
�De interiores:• Artrópodos: ácaros domésticos(dermatophagoides)• Animales: perro, gato, caballo, roedores, aves, etc.• Hongos: aspergilus, penicilium.• Varios ocupacionales: harinas, maderas, látex, etc.
�De exteriores:• Pólenes: grámineas, árboles, malezas• Hongos :alternaria, cladosporium
Alergénos inhalantes:Alergénos inhalantes:
12/04/2011
14
¿Puede la alergia alimentaria ¿Puede la alergia alimentaria producir síntomas respiratorios?producir síntomas respiratorios?
�� 1% 1% -- 3% de los casos de la rinitis alérgica se 3% de los casos de la rinitis alérgica se pueden explicar por alergia alimentariapueden explicar por alergia alimentaria
�� Mecanismo:inhalación de partículas volátiles de Mecanismo:inhalación de partículas volátiles de pescados, mariscos, legumbres y verduraspescados, mariscos, legumbres y verduras
�� No se ha demostrado como causa de No se ha demostrado como causa de infecciones a repetición de vía aérea superiorinfecciones a repetición de vía aérea superior
Alergénos alimentarios.Alergénos alimentarios.
Ig E totalIg E total
�� Puede estar aumentada en alérgicos (50%)Puede estar aumentada en alérgicos (50%)�� Otras causas de aumento de Ig EOtras causas de aumento de Ig E
�� Parasitosis (toxocariasis)Parasitosis (toxocariasis)�� S. De hiper Ig ES. De hiper Ig E�� S de WiscottS de Wiscott--AldrichAldrich�� Aspergilosis broncopulmonarAspergilosis broncopulmonar
�� Puede estar normal y el paciente tener una Puede estar normal y el paciente tener una rinitis alérgica.rinitis alérgica.
12/04/2011
15
Ig E específicaIg E específica
� Ig E específica: En general no es esencial para el diagnóstico de rinitis alérgica.
� Útil en:� Dermografismo o dermatitis severa� Uso de antihistamínicos� Menores de 2 años � Gran sensibilización: riesgo de anafilaxia � Sustancias que no pueden usarse en la piel
� Es de menor sensibilidad que el test cutáneo
EosinófilosEosinófilos
�� Eosinófilos en sangre:Eosinófilos en sangre:�� tienen variación por ciclo circadiano. El aumento de tienen variación por ciclo circadiano. El aumento de
eosinófilos periféricos rara vez se produce por rinitis eosinófilos periféricos rara vez se produce por rinitis alergica. Pueden estar aumentados en NARES. Si es alergica. Pueden estar aumentados en NARES. Si es mayor de 7% sospechar parasitosismayor de 7% sospechar parasitosis
�� Eosinófilos nasales: Eosinófilos nasales: �� Pueden estar aumentados en RA, principalmente Pueden estar aumentados en RA, principalmente
alergenos estacionalesalergenos estacionales�� Representan la infiltración celular tisular de la producción Representan la infiltración celular tisular de la producción
tardía de la hipersensibilidad tipo I tardía de la hipersensibilidad tipo I
12/04/2011
16
Tratamiento farmacológicoSeguroEficaz
Fácil de administrar
Educación del paciente
Indicada en todos los casos
Bousquet y col. Allergy 2008 (Suppl 86) 8 (160)
Evitar la exposición al alergeno
Indicado siempre quesea posible
Tratamiento de la rinitis alérgicaTratamiento de la rinitis alérgica
Inmunoterapia
Eficaz
Recetada por un especialista
Puede cambiar la evolución natural de la enfermedad
Tratamiento de la rinitis alérgicaTratamiento de la rinitis alérgica
� Manejo ambiental: Evitar exposición� Antihistamínicos orales, nasales� Corticoides: inhalatorios, orales� Antileucotrienos� Cromoglicato de sodio� Bromuro de ipatropio� Descongestionantes: nasales, orales� Inmunoterapia� Anticuerpo Monoclonal Anti Ig E
12/04/2011
17
Muchas gracias
Manejo Ambiental Manejo Ambiental
12/04/2011
18
35
Control ambiental
�No existen evidencias de calidad que evalúen el rol del control ambiental en RA
�Sólo existe recomendación de nivel D (opinión de expertos)
LoratadinaAcrivastina
DesloratadinaLevocetirizina
CetirizinaEbastina
Mizolastina
Fexofenadina
Hidroxicina
Difenhidramina
Clorfeniramina
Terfenadina1979
2000+<1970 1980s 1990s
Agentes más nuevos
Segunda generación
Primera generación
Evolución de los antihistamínicos orales: Evolución de los antihistamínicos orales: Línea de tiempoLínea de tiempo
12/04/2011
19
37
Antihistamínicos
��Impiden la unión de histamina al receptor (H1)Impiden la unión de histamina al receptor (H1)
��Inhibe la liberación de mediadores de inflamación desde Inhibe la liberación de mediadores de inflamación desde mastocitos y basófilosmastocitos y basófilos
��Altamente selectivos: pocos efectos H2Altamente selectivos: pocos efectos H2��Actúa en fase precoz y tardíaActúa en fase precoz y tardía��Efecto sobre: rinorrea, prurito y estornudosEfecto sobre: rinorrea, prurito y estornudos��Poco efecto sobre obstrucciónPoco efecto sobre obstrucción��Tto. previo a exposición disminuye liberación de Tto. previo a exposición disminuye liberación de mediadores: rol preventivomediadores: rol preventivo
38
Antihistamínicos H1
�1ª generación: efecto sobre SNC. Útil y barato
�2ª generación: Loratadina, Cetirizina, fexofenadina, desloratadina y levocetirizina
12/04/2011
20
39
Antihistamínicos tópicos
�Efecto rápido, con mayor frecuencia de dosis que orales
�Útiles en prevención�Al ser absorbidos, pueden actuar sobre síntoma oculares
�Seguridad en embarazo: no probada�Lebocabastine, epinastina, ebastina�Respaldo para uso en todas las RA en todas las edades
40
Corticoides intranasales
�Como actúan?
�Cuales son?
�Cual es mejor?
�Efectos adversos.
12/04/2011
21
41
Corticoides intranasales
�Los corticoides tópicos nasales son drogasantiinflamatorias con potente acción local queactúan sobre las células inflamatorias y susmediadores�Actúan sobre la obstrucción nasal
42
Corticoides intranasales
�Disminución del nivel de óxido nítrico.�Disminución de eosinófilos en la secreciónnasal.�Disminución de las células presentadorasde antígeno en el mucus.�Disminuyen la permeabilidad vascular�Inhiben respuesta de linfocitos T, IL4, IL5�Bloquean reacción inmediata y tardía�Baja biodisponibilidad. No frena eje H-H
12/04/2011
22
43
Corticoides intranasales
�Inicio de efecto más precoz de lo que se esperaba:
�Eficacia demostrada a 7 - 8 horas luego de la dosis, pero efecto máximo se alcanza a las 2 semanas de terapia
• Mometasona• Fluticasona• Budesonida
• Beclometasona• Triamcinolona
Corticoesteroides intranasales: Corticoesteroides intranasales: Resumen de sus propiedadesResumen de sus propiedades
AgenteAgente
Inicio Inicio rápido rápido de la de la
acción acción 11--
44
Unión al Unión al receptor receptor de GC de GC 55
TransactivacióTransactivación mediada por n mediada por el receptor de el receptor de
GC GC 55
InhibicióInhibición de n de
citocinas citocinas 66
Inhibición de Inhibición de la la
inflamación inflamación 7, 87, 8
Furoato de Furoato de mometasonamometasona ++++++++ ++++++++ ++++++++ ++++++++ ++++++++
Propionato Propionato de de fluticasonafluticasona ++++ ++++++ ++++++ ++++++++ ++++++++
BudesonidaBudesonida ++++++ ++++ ++++ ++++ ++++
TriamcinoloTriamcinolona acetonidana acetonida ++ ++ ++ ++++ ++
GC = glucocorticoide.1. Onrust y Lamb. Drugs. 1998;56:725; 2. Davies y Nelson. Clin Ther. 1997;19:27; 3. Day y col. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:489; 4. Triamcinolone Acetone. Summary of Product Characteristics [Resumen de las características del producto]. En: http://emc.medicines.org.uk/; 5. Smith y Kreutner. Arzneimittelforschung. 1998;48:956; 6. Umland y col. J Allergy Clin Immunol. 1997;100:511; 7. Bickel y col. J Allergy Clin Immunol. 1997;99(suppl 1, pt 2):S401; 8. Meltzer y col. J Allergy Clin Immunol. 1998;102:39.
12/04/2011
23
Biopsias NasalesBiopsias Nasales
Efecto antiinflamatorio del furoato de mometasona en la mucosa nasal
Nota: Se desconoce la relevancia clínica de estos datos en relación con el tratamiento de la rinitis alérgica.Minshall y col. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648.
Antes del tratamiento con furoato de mometasona
Después de 12 meses de tratamiento con furoato de mometasona
Alteraciones del epitelioInfiltración de eosinófilos
Epitelio intactoSin infiltración de eosinófilos
Endoscopia Nasal
Paciente tratadoPaciente tratado Paciente no tratadoPaciente no tratado
12/04/2011
24
47
Corticoides intranasales: RAM
�Costras�Sequedad�Epistaxis�Perforaciones septales con uso crónico (excepcionales).
48
12/04/2011
25
Corticoides Intranasales
Mitos y Realidades
1. ¿Tienen una alta biodisponibilidad sistémica?
2. ¿Suprimen la actividad del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal?
3. ¿Reducen el crecimiento en los niños ? 4. ¿La administración se asocia con atrofia nasal? 5. ¿La administración se asocia con aumento de la
presión intraocular y formación de cataratas? 6. ¿La seguridad en la rinosinusitis aguda es incierta?
NO!NO!NO!NO!
Corticoides oralesCorticoides orales
�� Uso sólo en casos muy extremosUso sólo en casos muy extremos�� Sólo por algunos díasSólo por algunos días�� En general uso combinado con antihistamínicos En general uso combinado con antihistamínicos
y corticoides nasalesy corticoides nasales�� Dosis recomendada es de 0.5 mg/Kg de peso Dosis recomendada es de 0.5 mg/Kg de peso
por 2por 2--4 días4 días
12/04/2011
26
Lavados nasales salinosLavados nasales salinos
�� Higiene nasalHigiene nasal�� Movilizacion de particulas alergenasMovilizacion de particulas alergenas�� Previo al uso de corticoidesPrevio al uso de corticoides�� Esta basado en recomendación de expertos.Esta basado en recomendación de expertos.
52
Antileucotrienos�Bloqueo de receptores�Inhibe la liberación de mediadores�No es mejor que antihistaminicos�Se usa en asma y rinitis alérgica en mayores de 6 años
�Se ha probado su utilidad en combinación con corticoides inhalatorios
�Uso en otros procesos inflamatorios no alérgico : poliposis nasosinusal
�Autorizado por la FDA
12/04/2011
27
Evidencias antileucotrienos
�Montelukast es mejor que placebo sobre síntomas nasales y oculares
�No tiene ventajas sobre loratadina y cetirizina, en rinitis alérgica intermitente
�El uso junto con antihistamínicos no mejora el efecto
�Combinado con cetirizina previene la aparición de síntomas estacionales
�Efecto significativamente menor que corticoides inhalatorios
� Wilson AM et al Am J Med 2004, Bush et al Ann Allergy Asthma Inmunol 2006
54
Cromoglicato de sodio
�Estabilizador de membrana�Evita degranulación de mastocito�Uso preestacional�Sin efectos colaterales�Seguro en niños (estacional) y embarazo�No se dispone en Chile para uso nasal
12/04/2011
28
55
Bromuro de ipatropio
�Anticolinérgico �Efecto sobre la rinorrea�Mayor uso en rinitis vasomotora�No recomendado en problemas atropínicos: sequedad nasal o bucal
56
Descongestionantes
�Reducen rinorrea y edema�Efecto semejante al cromoglicato y br.de.ip.�Orales: Uso por pocos días. Restricción en HTA, glaucoma, hipertrofia próstata, diabetes
�Tópicos nasales: Útil para descongestionar en cuadros infecciosos, sin rol en RA
12/04/2011
29
57
Inmunoterapia
�Resultados controvertidos�ARIA no lo recomienda para menores de 2 años
�Indicado en: tto. farmacológico insuficiente, tto farmacológico con efectos indeseados, fracaso en control de alergenos, síntomas persistentes, embarazo
�Requisito fundamental identificación de alergenos
58
Tratamiento quirúrgico cornetes�No soluciona la causa del problema�Permite tratar la obstrucción nasal�A largo plazo la tasa de éxito es de 35%�Consiste en reducir el tamaño de cornetes inferiores
�Múltiples técnicas: • Electrocauterización• Resección parcial• Resección endoscópica microdebridador• Radiofrecuencia• Láser
12/04/2011
30
59
Anticuerpos Monoclonales
� Ac Anti Ig E (Omalizumab)� Estudios desde 1994�Disminuiria la respuesta inflamatoria gatillada por Ig E
� Alternativa prometedora para el tratamiento de rinitis alergica a futuro
ResumenResumenCaractCaract AntihAntih
oralesoralesAntih Antih nasalnasal
Cortic Cortic nasalnasal
Descong Descong nasalnasal
IpratropIpratrop
RinorreaRinorrea ++++ ++++ ++++++ 00 ++++
EstornudEstornud ++++ ++++ ++++++ 00 00
PruritoPrurito ++++ ++++ ++++++ 00 00
ObstruccObstrucc ++ ++ ++++++ ++++++++ 00
S. S. OcularOcular
++++ 00 ++ 00 00
AcciónAcción 1h1h 15m15m 12h12h 55--15m15m 1515--30m30m
DuraciónDuración 1212--24 Hr24 Hr 66--12 Hr12 Hr 1212--48 Hr48 Hr 33--6 Hr6 Hr 44--12 Hr12 Hr
12/04/2011
31
Conceptos fundamentalesConceptos fundamentalestratamiento rinitis alérgicatratamiento rinitis alérgica
� Control ambiental es difícil, sin respaldo de evidencia� Corticoides nasales droga mas activa� Antihistamínicos orales efectivos, menos en
obstrucción. Rol preventivo� Antileucotrienos rol en rinitis del adulto intermitente� Cromoglicato uso preestacional, seguro en embarazo� Bromuro de ipatropio útil en rinorrea
12/04/2011
32
6363