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8/19/2019 Riesgo Anestésico
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Preanaestheticassessment.
Aanaestheticrisk
SummaryEvery anaestheticprocedure has alwaysthe risk of dead orlong lastingdeleteriousconsecuences of thepatient,which weshould be able toreduce or eliminate bycareful preanaestheticassessment.
Palabras clave:Valoración preanestesica; riesgo
anestesico; mortalidad;morbilidad.
Key words:Preanaesthetic assessment;anaesthetic risk; mortality;morbidity.
consul ta • 49Consulta Difus. Vet.9(78):49-62; 2001.
Autor
Dra. Olga Burzaco
Becar ia de Anestesia Servi cio de Anestesia .Hospital y Clín ica Quirúrgica Faculta d de Veterinaria,Uni versidad de Zaragoza
Dra. Mª José
MartínezProfesora Titul ar Servi cio de Anestesia del Hospital y Clíni ca Quirúrgica Faculta d de Veteri nar ia de Zaragoza
CAPÍTULO IX
La valoración
preanestésica.Riesgo anestésicoT
od o acto anestésico sup on e una ag resión
sobre el equilibrio fisiológico y b ioquím ico
de u n ser vivo, y por lo tanto lleva im plíci-
to un riesgo de m uerte o dism inución (pasajera o
perm anente) de las capacidades vitales del pacien-
te som etido a d icha anestesia. Los procedim ientos
quirúrgicos generalm ente asociados al acto anes-
tésico producen asim ism o alteraciones en la fisio-
logía de los pacien tes, habiendo sido definido
desde hace tiem po el concepto de estrés quirúr-gico. Por lo tanto, en un procedim iento quirúrgico
se sum arán tres tipo s de agresión en un m ism o
paciente: la anestesia, la cirugía y los procesos
patológicos que previam ente sop orte el anim al,
pudiendo estos últim os ser el m otivo de la cirugía
realizada o no. C ada uno d e estos factores puede
estar correlacionado con los dem ás o ser indepen-diente. Si la sum a d e factores negativos supera la
capacidad d e respuesta com pensado ra del pacien-
te, la supervivencia d el m ism o se verá gravem ente
com prom etida.
U na vez establecido este aserto, es lógico deducir
que, en cada caso, deben evaluarse los pros y con-
tras de cada procedim iento, ya que en seguim iento
de un procedim iento adecuado sólo deberían anes-
tesiarse aquellos pacientes cuyos posibles perjuicios
debido a dicho acto m édico sean superados por los
beneficios derivados del hecho de haber sido anes-
tesiados. A sim ism o, la corrección preanestésica de
los factores adversos, com o dolor, deshidratación o
hipotensión, m ejorará las perspectivas del paciente,
facilitando el m anejo anestésico, aum entando las
posibilidades de supervivencia y dism inuyendo las
consecuen cias indeseables.
Definición de mo rbilidady m orta lidad anestésicas
El efecto adverso de m ayor gravedad que puede
suceder a consecuen cia de un acto anestésico es el
fallecim iento del paciente. O tros efectos presentan
Todo procedim ien t o anestésico l leva asociado un riesgo de muert e o de suf rir consecuencias
indeseables permanen t es o pasajeras.El reconocim ien t o p revio d e las característ icas y pat ol ogías de cada pacient e perm it e redu cir
di cho s riesgo s
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una gravedad variable. En el Sym posium
Internacional de la A SA celebrado en Boston en
1984, quedaron establecidas las siguientes defini-
ciones:
Mortalidad anestésica: Fallecim iento que se
presenta antes de la recuperación com pleta de los
efectos del fárm aco o fárm acos adm inistrados para
facilitar un procedim iento, aliviar un dolor u otra
condición , o qu e se presenta com o u n accidente
cuando todavía el paciente se encuentra bajo los
efectos de los fárm acos. Esta m ortalidad puede
estar ligada a la anestesia o ser independiente de la
m ism a (ligada al procedim iento quirúrgico, patolo-
gía previa del paciente, causas desconocidas).
Morbilidad anestésica: C onsecuencia inespera-da e indeseable de la adm inistración de la anestesia.
Esta m orbilidad puede ser menor (alteraciones
m od eradas en el paciente sin que causen m odifica-
ciones perm anentes ni alargam iento de su estancia
en el centro sanitario),media (alteraciones im por-
tantes con posible alargam iento de su estancia) y
mayor (alteraciones graves en el paciente con
secuelas perm anentes).
En m edicina hum ana, elestudio epidemiológi-co de la morbimortalidad de los procedimientosanestésicosha tenido am plias im plicaciones socia-
les, políticas y económ icas. En m edicina veterinaria,
sin em bargo , dichos estudios son com parativam en-
te escasos, debido a diversos factores: la d ificultad
de determ inar la causa real de las incidencias detec-
tadas, la falta de hom ogeneidad de las m uestras, las
variaciones en la práctica anestésica y en los con-
ceptos asociados, el carácter retrospectivo o pros-
pectivo de los estudios, la dificultad en la recogida
de datos y su tratam iento inform ático y estadístico y
la d esconfianza de los profesionales im plicados en
dichos estudios.
El estudio de referencia hasta ahora es el realizado
por H all y Clarke (1990) sobre prácticas de pequeños
anim ales en Inglaterra en los años 80, en el cual se
determ inaba una m ortalidad de un fallecim iento por
cada 679 intervenidos en los anim ales A SA I y II y de
un fallecim iento por cada 31 intervenidos en los
pacientes A SA III, IV y V. Los autores expresaban ya
entonces la dificultad para estandarizar los diferentes
protocolos y m étodos aplicados en los distintos cen-
tros. U n estudio m ulticéntrico de D yson (1998) en laU niversidad de G uelph coincidía en la necesidad de
identificar correctam ente las causas reales de m orbi-
m ortalidad, e indicaba que la aparente bondad o peli-
grosidad de algunas drogas tenía m ás en com ún con
el m anejo inadecuado de las m ism as o las caracterís-
ticas del paciente que con el propio producto. En su
estudio, D yson concluye que los factores m as im por-
tantes en la dism inución de la m orbim ortalidad son la
adecuada valoración del paciente y su estabilización
preoperatoria, el em pleo de m onitorización y m edi-
das de apoyo adecuadas (oxigenoterapia o fluidote-
rapia, entre otras) hasta la com pleta recuperación del
paciente, y respuestas precoces y adecuadas a los pri-m eros signos de posibles cuadros indeseables com o
hipoventilación, hipotensión, bradicardia y excesiva
profundidad anestésica. En general, los centros que
realizan m ayor núm ero de em ergencias o interven-
ciones m ás largas y agresivas tienen lógicam ente un
m ayor índice de m orbim ortalidad.
En España, el estudio m ulticéntrico de Redondo
(1999) tiene en com ún con los anteriores el escaso
porcentaje de pacientes A SA III, IV y V, la am plia
gam a de com plicaciones anestésicas presentes o
previsibles (y con ello la atom ización de los estudios
estadísticos), y la d ificultad de estandarizar proto-
colos anestésicos y m edidas de m onitorización
entre los diversos centros. En otro trabajo (Burzaco,
1997), realizado en el Servicio de C irugía de la
Facultad de Veterinaria de Zaragoza, se centran los
objetivos en los hallazgos de la valoración preanes-
tésica, logran do la iden tificación de diversos facto-
res de riesgo , siendo un dato m uy interesante la
identificación d el dolor com o predictor de com pli-
caciones anestésicas tanto en perros com o en
gatos. El estudio propio de la U niversidad de
C olorado llevado a cabo p or G aynor (1999) se dis-
tingue de los dem ás no sólo por su realización en
un solo centro, sino tam bién, com o explican los
autores, por el m ayor porcentaje de pacientes
som etidos a cirug ías no electivas y con un m ayor
riesgo anestésico a priori por edad, patología, y
dem ás factores. Sin em bargo, no incluye la clasifi-
cación A SA de los pacientes ni su valoración prea-
nestésica. Un dato relevante es la alta incidencia de
com plicaciones anestésicas sin resultado de m uer-
te, siendo aún m as dispar en la bibliografía. En el
estud io d e H osgood (19 98), el 84 ,8 % de los
pacientes presentaron hipoterm ia, siendo otros
cuadros de m enor incidencia; en el m ism o, los
autores concluyen que el grado A SA de los pacien-
tes y la presencia preoperatoria de anem ia e hipo-
proteinem ia son m ejores predictores de estancia en
U C I que la edad de los pacientes. En nuestra opi-
nión, el trabajo presenta una la escueta lista de
variab les preanestésicas en estud io y difícilm en te
podía o frecer m ejores resultados estadísticos en el
sentido expuesto.
La com paración de resultados entre los diversos
estudios es im posible: no sólo las poblaciones anali-
zadas (tipo de pacientes) y m etodología de diseño
estadístico es diferente entre ellos, sino que sus obje-
tivos e incluso la m etodología en la recogida de datos
es radicalm ente diferente. Sí parece interesante las
observaciones que realiza G aynor indicando que elestudio de la evolución de la m orbim ortalidad en su
centro ha servido para realizar diversas m ejoras en el
m ism o, y seleccionar las tecnologías adecuadas a las
dem andas reales del servicio (tablas 1 y 2).
La consulta de Valora ción Preanestésica.Riesgo anestésico
N o existe la anestesia ideal (Pócim a M ágica o
Bálsam o de Fierabrás) que sirva a todos los pacientes
en todas las ocasiones; cada droga presenta diferen-tes acciones sobre el organism o que en unos casos
serán deseables o com o m ínim o aceptables, y en
otros claram ente perjudiciales. Este hecho está direc-
tam ente relacionado con las características individua-
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les y circunstanciales de cada paciente; así pues, es
lógico que cuanto m ás am plio y exhaustivo sea nues-
tro conocim iento del paciente, m ejor será la evalua-
ción del m ism o y la determ inación de la estrategia
adecuada (drogas, dosis, procedim ientos, apoyos
terapeúticos, etc). En diversos estudios de m orbim or-
talidad en m edicina hum ana se destaca que hasta un
30% de los incidentes anestésicos puede asociarse a
la valoración preanestésica incom pleta o inexistente.
El objetivo principal de la Valoración Preanestésica
es el establecimiento del Riesgo Anestésico, esdecir, la probabilidad de que el paciente no sobrevi-
va a la acción anestésica o sufra consecuencias inde-
seables, perm anentes o no; de form a consecuente-
m ente derivada del concepto anterior, se deduce
que la Valoración Preanestésica es el procedim iento
protocolarizado orientado a la optim ización de la
elección de la estrategia anestésica de acuerdo las
características propias de cada paciente, dism inu-
yendo tanto la m ortalidad inm ediata y retardada
com o la m orbilidad. Los objetivos concretos de la
Valoración Preanestésica en veterinaria son:
D etección de alteraciones previas que puedan
sup oner riesgo anestésico/quirúrgico (ej: sop los car-
díacos).
O ptim izar el estudio preoperatorio (ej: síndro-
m es paraneoplásicos).
A justar los tratam ientos farm acológicos con la
interacción de drogas intra y postoperatorias (ej:
insulinoterapias).
M ejorar la com unicación con el propietario,
perm itiendo confirm ar que ha com prendido y acep-
tado el procedim iento que vam os a realizar.
O btener el con sentim iento tras inform ar al
cliente.
D ism inuir la ansied ad del propietario, infor-
m ándose de sus m iedos y fam iliarizándole con
algunos de los efectos postanestésicos que obser-
vará en su m ascota, así com o de las m edidas pre-
ven tivas que se realizarán (ej:tratam ien tos analgé-
sico s).
D eterm inar la estrategia anestésica m ás ade-
cuada, com probar que se dispone de los m edios
necesarios (drogas, m onitorización, etc) y reorgani-
zar las rutinas de trabajo si es preciso. Los cam bios
y decisiones de últim a hora son arriesgados, cuestas
dinero y suelen producir confusión y enfados en el
personal im plicado, adem ás de no perm itir lacorrección de los posibles factores nocivos (ej: hipo-
volem ia).
El poder delim itar los po sibles riesgos de unanim al que va a ser som etido a una an estesia es
fundam ental para p oder afrontar las posiblescom plicaciones que puedan surgir durante la
m ism a y norm alizar en lo posible las alteracionespreo peratorias (y, por lo tan to, dism inuir la m or-bilidad y la m ortalidad ), facilitan do datos quefaculten al dueño a asum ir la respo nsabilidad desom eter a su an im al a u n procedim iento anesté-sico.Incluso en el caso m ás desfavorable (la m uerte
del paciente), una valoración preoperatoria puede
ayu dar a d iag nosticar la p osible cau sa, delim itan-
do la responsabilidad del eq uipo de profesionales
veterinarios, facilitando el diagnóstico postmor-
tem y en algunos casos ayud ando a elim inar defi-
cien cias en las técn icas y proced im ien tos con vis-
tas a evitar nu evos casos luctuosos en futuros
pacien tes.
Siste má tica d e la Valoración Preanestésica
Toda Valoración Preanestésica se basa en cuatro
etapas o pasos fun dam entales, cada u no de los cua-
les apoya, delim ita y reconduce al siguiente:
❶ A nam nesis.
❷ Exam en físico.
❸ Batería de pruebas de prim era intención.
❹ Batería de p ruebas de segun da intención.
La realización de p ruebas cada vez m ás precisas y
que pueden apo rtar m ayor inform ación, com o es
lógico, im plica una tecnología que lleva asociada un
coste económ ico. En una situación ideal, en la cual
el desenbolso económ ico es nulo, una extensa bate-
ría de pruebas nos inform aría de m últiples datos
cuya ponderación conduciría a un diagnóstico casi
exacto d e la situación del paciente. O bviam ente, no
es éste el caso en la vida real; se debe llegar a un
equilibrio entre el gasto generado y los beneficios
aportados. Por otra parte, algunas de las pruebas
tienen su propio riesgo asociado (ej: angiografía),
por lo que debe sopesarse si la inform ación ofrecida
por las m ism as es tan crítica com o para hacer
im prescindible su realización.
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Tasa de mor tal ida d anestésica en m edicin a h um ana y veter in ar ia (en %)
ASA Ai tk enhead Redondo Redondo Dyson Dyson Burzaco Burzaco Gaynor BSAVA
(p y g) (hombre) (per ros) (gatos) (per ros) (gatos) (per ros) (gatos) (per ros y gatos)
I 0,1 0,35 0,38 0,11 0,10 0,43 0,15
II 0,2 0,65 0,0
III 1,8 1,42 13,16 - - - - - - 0,8 2,6 3,22
IV 7,8 9,47 33,0 -
V 9,4 - - -
Tabl a 1
Tasa de comp l icacion es an estésicas (%)
Gaynor (Perros) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Gaynor (Gatos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10,5
Hosgood (Compl icaciones graves-Perr os) . . . . . . . . . 8,44
Burzaco (Compl icaciones graves-Perros) . . . . . . . . . . . 3,8
Burzaco (Compl icaciones graves-Gatos) . . . . . . . . . . . 3,8
Tabla 2
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A n am nésis y ex am en f ísico
A ún cuando los procedim ientos realizados en estepunto son los m ás sencillos y económ icos, son fun-
dam entales en la evaluación del paciente. Por ello,
tod o tiem po em pleado en la exploración del pacien-
te y en el interrogatorio de los propietarios estará
bien em plead o. Exploraciones apresuradas o proble-
m as en la com unicación con los dueñ os pueden
conducir a graves errores y lagunas incluso fatales.
A ccesoriam ente, nuestra im agen profesional se
resentirá, ya que reprodu cirem os el m ism o esqu em a
de indiferen cia y falta de sensibilidad del cual se
quejan los pacientes de los hospitales y consultorios
de m edicina hum ana.
Los principales datos a recabar son:
• ESPECIE
D iferentes especies rep resentan diferentes prob le-
m as. N o existen com binados m ilagrosos válidos para
todos los pacientes; si ya se encuentran diferencias
entre los tradicionalm ente considerados anim ales de
com pañía (perros y gatos), el actual increm ento de
las especies exóticas com o objetivo de nuestra
actuación y la dificultad de m anejo en las m ism as
por su inhabituación (estres de m anejo) y, en algu-
nos casos, su peligrosidad, obliga a realizar sedacio-
nes e inm ovilizaciones con m uy diversos protocolos.
• RAZA
A lgunas de las razas consideradas generalm ente
com o problem áticas son las razas braquicéfalas
(dificultad de acceso a vías aéreas, obstrucciones
por secreciones, aum ento del tono vagal, etc) (foto-
grafía 1), las razas orien tales com o el Shar-pei y los
A kita (respuestas anóm alas a los agentes anestési-
cos), las razas esquim ales (alteraciones en la eritro-
citosis), el Bóxer (sensibilidad a los fenotiacínicos y
alta incidencia de M iocardiopatía D ilatada), C avalier
king C harles Spaniel (m ayor incidencia de alteracio-
nes cardíacas), Pinscher D oberm ann (elevada inci-
dencia de en ferm edad d e von W illebrand),
Schnauzer m iniatura (elevada incidencia de en fer-
m edad del seno enferm o), y galgos (aum ento de la
sensibilidad a los tiobarbitúricos).
• EDAD
H asta los 3 m eses de edad, no se com pleta la
m aduración de los sistem as orgánicos, presentando
diferencias en la distribución de drogas hidro y lipo-
solubles, respuesta a la fluidoterapia m ás lenta y alto
riesgo de hipoterm ia, entre otros factores. Las altera-
ciones de la serie roja pueden persistir hasta los 9-12
m eses en perros y hasta los 3-6 m eses en el gato.
A partir de los 7-9 años en razas gigantes (10-12
años en razas m edianas), se consideran a los anim a-
les com o gerontes. A parecen m od ificacion es en el
sistem a cardíaco, aparato respiratorio, sistem a renal
y sistem a hepático, siendo adem ás m ás sensibles a
las alteraciones electrolíticas e iónicas, así com o a
las dism inuciones del volum en circulante. Es im por-
tante asegurar la norm otensión y oxigenación de
estos paciente para evitar posibles lesiones renales.
En gatos gerontes, la inciden cia de hipertiroidism o
es bastante elevada, por lo que la presencia de cua-
dros inespecíficos en estos paciente d ebería h acer
sospechar al clínico de la presencia del m ism o (foto-grafía 2).
• CARÁCTER
Los pacientes de carácter tranquilo serán m ás
m anejables y presentarán m ejores sedaciones que
los ejem plares nerviosos, que adem ás precisarán
m ayor dosis en la inducción y despertar torm entoso
(fotografía 3). U n paciente de carácter agresivo
puede ser m uy peligroso, precisando protocolos con-
tundentes y restricciones m ecánicas (lazos, bozos,
etc) hasta su inconsciencia, ya que los ejem plares
viciosos pueden agredir al profesional o a las perso-
nas presentes a pesar de estar fuertem ente sedados.Por otra parte, la im posibilidad de explorar a dichos
pacientes debe hacerse constar al dueño, indicando
la posibilidad de que sufran procesos patológicos
que, ante su actitud, no pueden ser detectados. La
Fotogr afía 1. El m an ejo de la vía aérea en l os pacient es bra qu icéfa los es pr ior it ar ia ,debiendo r ecordar se que general mente se util izarán t ubos endotra queales de
calibr e menor al propuesto para otros ejemplares de igual tal la.
Fotog rafía 2. Gato de 19 años sedado en la zona d e prepar ación qui rúrg ica con apli cación de oxigenoterapia pr eoperator ia du ran te el la vado quir úrgi co.
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seguridad de las personas presentes en las instala-
ciones es prioritaria, siendo responsabilidad del vete-
rinario el procurar cuantos m edios sean precisos para
evitar accidentes. U n paciente atem orizado tam bién
puede ser peligroso, ya que desencadenará un ata-
que ante el tem or que nuestras actuaciones le pro-
ducen; la presencia del dueño, con palabras y cari-
cias, puede ayudar, aunque un bozal bien colocado
evitará sustos y lam entaciones. En ocasiones, la
causa es el dolor que sufre el paciente, por lo que el
tratam iento del m ism o con diversas terapias m ulti-
m odales (opioides, A IN Es, fisioterapia, ven dajes,
entre otras) debe ser prioritaria.
• ACTITUD GENERAL
Se consideran m ás peligrosos los cuadros que
im pliquen m ayor depresión del paciente, siendo d e
sum a gravedad aquellos considerados com o com a-
tosos. U no de los objetivos de la anestesia es redu-
cir la consciencia del paciente, por lo que cuanto
m ás deprim ido se encuentre éste a priori , m enor
será la potencia de la m edicación anestésica, tanto
en dosis com o en produ ctos usados (fotografía 4).
• ESTADO DE ENGRASAMIENTO
Los anim ales con escaso tejido graso requieren
m enores dosis de drogas liposolubles para la apari-
ción del efecto deseado, pero asim ism o el período
de actuación de las m ism as es m ás reducido. Lo con-
trario es aplicable a los anim ales obesos en los que,
adicionalm ente, se presentan problem as respirato-
rios y cardíacos, que en m uchos casos se harán evi-
dentes durante su anestesia (fotografía 5). Los ani-m ales obesos m uestran problem as ventilatorios
incluso en estado consciente, ya que al posicionarlos
en decúbito supino el peso de las vísceras dificultará
el desplazam iento del diafragm a. M uchos de estos
pacientes suelen presentar debilidad de los m úsculos
intercostales, por lo que no podrán com pensar la dis-
m inución de la capacidad vital pulm onar. D ado que
la anestesia dism inuye la capacidad ventilatoria de
los pacientes, pueden aparecer fenóm enos de hipo-
ventilación e hipoxia.
• GRADO DE HIDRATACIÓN
U na estim ación clínica del grado de deshidrata-
ción puede realizarse por la perm anencia del pelliz-
co cutáneo. La detección de deshidratación im plica
la necesidad de iniciar una fluidoterapia correctiva.
Es frecuente que la anestesia produzca hipotensión
transitoria de diversa m agnitud, bien por los pro-
ductos em pleados, bien por el em pleo de ventila-
ción m ecánica, lo que en pacientes previam ente
deshidratados puede conducir al fracaso renal.
• MUCOSAS
La observación debe realizarse en todas las m uco-
sas del anim al (conjuntivas, encías, vaginal, etc),
especialm ente si presentan pigm entación. La presen-
cia de m ucosas sonrosadas no es garantía del buenestado físico del paciente, ya que tanto la palidez
com o la cianosis y la ictericia son signos tardíos de
las patologías asociadas. A ccesoriam ente, la presen-
cia de m ucosas pálidas en pacientes sanos, especial-
consul ta • 53
Fotogr afía 3. Paciente poco manej abl e dur ant e la an amnesis; ant es de contin uar con l a explor ación, será apli cado un bozo de form a pr eventiva.
Fotogr afía 4. La premedicación del p aciente debe aju starse al gr ado de depresión del m ismo, aunque la adm ini stración de ana lgesia en sus diversas mod al id ades (local, regiona l, epi dur al , etc) debe tenerse siempr e pr esente.
Fotogr afía 5. Obesida d m orb osa. Cual qui er an estesia en este paciente conll eva l a necesidad de apli car venti lación art ifi cial , por br eve que sea el procedim iento qui rúrgico, debido al evidente riesgo de hip oventi lación.
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m ente en los gatos, puede indicar un alto grado de
estrés y ansiedad, lo que debe ser considerado no
sólo ante la posible descarga de catecolam inas y sus
diversos efectos (incluyendo las reacciones anóm alas
frente a los fárm acos adm inistrados), sino incluso a
la peligrosidad de m anejo de dichos pacientes.
• TEMPERATURA RECTAL
Por debajo de 37ºC y por encim a de 40ºC se con-
sideran tem peraturas anorm ales, y las causas debe-
rán ser investigadas. Los cuadros de hipoterm ia pro-
ducen descenso del m etabolism o y conllevan un
im portante riesgo de sobredosificación. La hiperter-
m ia, generalm ente, está asociada a cuadros de infec-
ción aguda, que deben ser tratados preoperatoria-
m ente, ya que la anestesia y la cirugía producen un
descenso en las defensas inm unitarias que conducirá
a la exacerbación del cuadro. A dem ás, el aum ento
del gasto m etabólico im plica el aum ento de la
dem anda de energía y agua, por lo que debería con-
tem plarse la aplicación de fluidoterapia m ás com ple-
ja, con aportes suplem entarios. U n organism o en
catabólisis se recuperará peor del estrés quirúrgico y
anestésico, retrasando la cicatrización y el alta del
paciente.
• PULSO FEMORAL
Es deseable la detección de un pulso fuerte y
lleno, coincidente con el latido cardíaco. Los pulsos
débiles y filiform es son indicativos de alteraciones
del sistem a cardiovascular; en los casos de hipovo-
lem ia, ésta debe ser corregida antes de p roceder a
la anestesia. Los pulsos diferentes en am bas extre-
m idades deben ser investigados con cuidado , ya
que pueden ser indicativos de trom bosis profundas,
especialm ente en el gato. Los pulsos débiles pueden
indicar un descenso en la fuerza contráctil del cora-
zón o dism inución de la diferencia entre la presión
sistólica y diastólica, debido a fallo ventricular
izquierdo, dilatación m iocárdica, hipovolem ia u obs-
trucciones al flujo. Los ulsos hiperkinéticos o salto-
nes (en martillo de agua ) pueden ind icar aum ento
de la presión arterial sistólica (ej: en C onducto
A rterioso Persisten te o reg urgitaciones aórticas),
descen so de la presión diastólica (ej: vasodilatación
periférica, fístulas arteriovenosas o regurgitación
aórtica) o aum ento del ritm o cardíaco por estím ulosim pático, especialm ente asociado a vasodilatación.
Los pulsos alternantes en la fuerza d el latido pue-
den ser el prim er signo de u na estenosis atrial, aun-
que las arritm ias son la causa m ás com ún; hiperap-
neas o disneas pueden producir variaciones en el
pulso debido a las m odificaciones de la presión
ven osa central. En el pulso paradójico, la fuerza del
pulso d ism inuye d urante la inspiración, debido a la
presencia de tam ponam iento cardíaco.
• AUSCULTACIÓN
D ebe utilizarse un estetoscopio adecuado para
pequ eños anim ales, auscultándo se el cam po cardía-co y el cam po pulm onar en am bos lados del tórax.
La au scultación perm ite determ inar las frecuen-
cias cardíaca y respiratoria, adem ás de servir de
im po rtante fuente de inform ación sobre prob lem as
54 • consul ta
Fotog rafía 6. Los cuadr os ascíti cos requi eren especial vi gi la ncia d e los sistemas cardi ovascula r y ventil ator io. El dr enaje debe realizarse de forma
paul atin a par a evitar descompensaciones.
Fotogr afía 7. Los pacientes con p iómetr a suelen p resent ar un estad o muy deteri ora do, debi endo estab il izar se ant es de la cir ugía.
Fotografía 8. Las hemorr agia s preoperatori as pueden requeri r la reali zación de tran sfusiones peri operatori as si el hematócri to desciende por d ebajo de
val ores aceptabl es.
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cardíacos (arritm ias y soplos fundam entalm ente) y
respiratorios (crujidos, burbujeos, estertores, crepi-
taciones, zonas de silencio, etc).
El hallazgo de problem as respiratorios desaconse-
ja la realización de procedim ientos anestésicos, por
lo que se recom ienda posponer la realización de los
m ism os hasta la resolución de las patologías respira-
torias excepto en el caso de em ergencias.
Los cuadros cardíacos, com pensados durante la
vigilia, pueden descom pensarse al proceder al acto
anestésico, especialm ente si se em plean drogas de
acción inotrópica y cronotrópica.
• HISTORIAL CLÍNICO
D eben referirse aquellos cuadros con incidencia
en la an estesia presentes en el m om ento de la V P
(diarreas, edem as, ascitis, vóm itos, etc) (fotografías
6,7 y 8). Es convenien te, asim ism o, investigar los
tratam ientos que el anim al esté recibiendo, ya que
m uchos de ellos presentan fenóm enos de interac-
ción co n los protocolos anestésicos (tratam ientos
de la epilepsia, control de la diabetes, antiarrítm i-
cos, an ticoagulantes, an tibióticos). H ay q ue tener
presente que los com ponentes de los collares anti-
pulgas pued en interferir en la cinética d e los rela-
jantes m usculares y de los fen otiacínicos.
Los cuadros de shock con llevan un g ran riesgo
anestésico. La terapia correctiva debe ser agresiva y
rápida, ya que cada m inuto perdido em peora las
posibilidades de superviven cia.
D eben referirse las alteraciones nerviosas presentes,
vigilando la posible presencia de hipertensión craneal.
D eben investigarse antecedentes de mareos ,ataques,
etc , que pueden corresponder a problem as cardíacos,
encefalopatía hepática o cuadros epilépticos.
El dolor es un factor que dificulta el m anejo y pro-
duce diversos efectos perniciosos: anorexia, insom -
nio, catabolism o tisular, fatiga m uscular, alteracio-
nes pulm onares, gastrointestinales y u rinarias. Los
reflejos surgidos de los receptores del dolor afectan
a la función cardiovascular (fotografía 9).Se desaconseja, en general, la realización de proce-
dim ientos anestésicos en hem bras preñadas, a excep-
ción de aquellos estrictam ente necesarios. La preñez
produce dism inución de la capacidad pulm onar, com -
presión de vena cava al colocar al paciente en decú-
bito supino, riesgo de vóm itos y regurgitación, posi-
bles cuadros de hipocalcem ia e hipoglicem ia. Por otra
parte, la anestesia y/o procedim iento quirúrgico pue-
den suponer riesgo de sufrim iento y m uerte fetal.
Prueb as d iagnós t i cas
La realización y sob re todo la interpretación de
las pruebas laboratoriales y de apoyo diagnóstico
debe realizarse en base al exam en clínico y al histo-
rial de cada p aciente. Respecto a los procedim ien-
tos con cretos, y sob re todo en la recom endación de
pruebas especiales com o, entre otras, EC G y hem a-
tología. las sug erencias pueden definirse benévola-m ente com o dispares según los diversos autores.
H ay que recordar que cada servicio de an estesiolo-
gía o clínica veterinaria tien e una disponibilidad de
m edios y personal lim itada, y lo q ue para algunos
profesionales en el ejercicio pued e ser sencillo o al
m enos no excesivam ente com plejo, para otros
queda fuera de sus posibilidades. D iscrim inar las
prueb as en base la disponibilidad facilitará elab orar
protocolos estandarizados, que a largo plazo m os-
trará su rentabilidad y sencillez. Una clasificación
posible, que es la utilizada por los autores es:
• BATERÍA DE PRIMERA INTENCIÓN
Poco específica pero bastante global. La aparición
de resultados anóm alos indica la necesidad de pro-
fundizar con pruebas m as específicas. Por otra parte,
la presencia de valores norm ales no es siem pre garan-
tía absoluta de salud, ya que un m ínim o porcentaje
presentará alteraciones sin repercusiones analíticas.
En cualquier caso, la evaluación de los resultados
debe hacerse teniendo en cuenta la anam nesis y
exploración física. La realización de un m icrohem ató-
crito y proteínas totales com o m ínim o debería ser
posible en todos los casos, perm itiendo, en caso de
requerir una transfusión o tras adm inistrar fluidotera-
pia de form a correctiva tras una em ergencia, dispo-
ner de los valores preoperatorios del paciente.
Bio quím ica G PT-A LP; G O T-A ST; A P; Proteínas Totales;
U rea/BU N ; C reatinina; G lucosa (si la m uestra puede
analizarse antes de las 2 horas tras la extracción).
Hem at olo gía Frotis san guíneo ; Recu en to leu cocitario;
M icrohem atocrito; H em oglobina.
Ur ianáli sis Exam en visual; D ensidad U rinaria; pH ; G lucosuria;
C etonuria; Bilirrubinuria; Sangre oculta, m ioglobi-
nuria; Proteinuria; U robilinógeno; N itritos;
Leucocituria.
Elec t rocard iograma
En anim ales de m ás de 7 años o con patologías deincidencia cardiovascular.
• BATERÍA DE SEGUNDA INTENCIÓN
Selección de las pruebas necesarias para delim i-
consul ta • 55
Fotogr afía 9 .La apl icación de
tra tamiento anal gésico
preoperatori o aliv ióel sufri miento de
este paciente,permiti endo la exploración y
manejo del mi smo.
8/19/2019 Riesgo Anestésico
http://slidepdf.com/reader/full/riesgo-anestesico 8/14
tar el diagnóstico, tras el estudio de los análisis de
prim era intención. U n excelente m étodo para
determ inar cuándo deben solicitarse dichas prue-
bas se basa en la siguien te cuestión: ¿Mod if icará el resultado de esta prueba el pro toco lo anestésico,monitorización o tratamiento perioperatorio del paciente en cuestión? Si la respuesta es: No, no necesito esta prueba..., por el momento .En algunos casos, los pacientes ya habrán sido
som etidos a algunas pruebas, bien por estar bajo tra-
tam iento de otros cuadros, bien para alcanzar el diag-
nóstico. Se puede y se debe em plear cuanta inform a-
ción esté disponible en historiales y fichas clínicas.
Bio quím ica G G T; A cidos biliares; Bilirrub ina sérica;
C olinesterasa; C olesterol; BSP; Proteinogram a;
G LD H ; Factores de co ag ulación y fibrinolisis;
Plaquetas; Iones sanguíneos (C a, P, K, M g, N a).
Gasim et ría san guínea pH sanguíneo , PaO 2; PaC O 2; Exceso de bases.
Ot ras
Radiología; Ecografía y Ecocardiografía; PresiónA rterial Incruenta; P. A rterial C ruenta y Presión
Ven osa C en tral; A nálisis de Líquido
C efalorraquídeo; Ventilom etría; C apnografía;
Pulsioxim etría; T3, T4; Presión Intracraneal.
La anestesia y lo s siste ma s orgánicos
Los principales sistem as im plicados durante el
procedim iento anestésico son:
Sis tem a card i ov ascu la r
La especie canina cuenta con considerables reser-
vas cardiovasculares, lo que provoca que m uchos
perros dom ésticos con insuficiencia cardiovascular
tarden bastante en m anifestar los prim eros síntom as
de enferm edad. La afección cardíaca puede existir,
pues, m ucho tiem po antes de que se adviertan
m anifestaciones de fallo cardíaco. N o siem pre estos
pacientes m ostrarán signos de alteración cardíaca
evidentes. Para asegurar una anestesia correcta, el
clínico debe poder detectar los procesos m orbosos
cardíacos causantes de alteraciones hem odinám icas,
identificar y tratar las arritm ias preexistentes, consi-
derar los efectos de las drogas cardíacas y su inte-
racción con los fárm acos anestésicos, y seleccionar
los protocolos anestésicos qu e produzcan un m íni-
m o detrim ento de la actividad cardiovascular, así
com o evitar determ inadas m aniobras y posiciones,
com o la de Trendelemburg en casos de insuficienciacardíaca. El corazón exhibe una am plia variedad de
ritm os, m uchos de los cuales se creían anteriorm en-
te patológicos, por lo que la presencia de alteracio-
nes en el trazado electrocardiográfico sin sintom a-
tología asociada debe ponderarse en su justa m edi-
da. La patología m ás frecuente en nuestros pacien-
tes, especialm ente ante el increm ento que la clínica
geriátrica veterinaria tiene en nuestro país, es el
Fallo cardíaco o Insuficiencia cardíaca (IC).Puede ser una secuela de prácticam ente cualquier
tipo de enferm edad cardíaca prim aria. Se describe
com o un estado patológico en el cual una ano rm a-
lidad en la función cardíaca es responsable d el fallo
del corazón para bom bear sang re con una frecuen-
cia com patible con las necesidades m etabólicas del
cuerpo. C uando la sangre tiende a acum ularse en
vías venosas o capilares por un reflujo desde el pro-
pio corazón, la situación se denom ina InsuficienciaCardíaca Congestiva (ICC), siendo la form a m ás
frecuen te de presentación clínica. La diferenciación
entre am bos cuad ros desde el punto de vista clínico
es com plejo.
Los acontecim ientos hem odinám icos que aparecen
com o consecuencia del fallo cardíaco son un descen-
so del gasto cardíaco y un aum ento de las presiones
de llenado ventriculares. La anestesia im plica un
sobreesfuerzo cardíaco y una interacción en la con-
tractibilidad por acción farm acológica de las drogas
que pueden com prom eter seriam ente su función en
caso de reducción de su capacidad de respuesta. La
existencia de cuadros de hipoxia m iocárdica, detecta-
ble en el EC G y generalm ente asociada a dilataciones
e hipertrofias (fotografía 10), im plica una estrechavigilancia de la oxigenación del paciente y a ser posi-
ble reducir el gasto cardíaco para evitar la progresión
lesiva con el riesgo inherente de fallo cardíaco.
A sim ism o, la corrección excesivam ente rápida de un
cuadro de anem ia severa con suero o transfusiones
puede precipitar o exacerbar los síntom as de cardio-
patía y fallo cardíaco por la cardiom egalia com pensa-
dora del cuadro de anem ia. En casos de pacientespolitraumatizados, existe un gran riesgo de tapo-nam iento cardíaco y arritm ias ventriculares, por lo
que deben ser vigilados (fotografía 11).
Si st em a resp i r a t o r i o
Es esen cial para los proced im ien tos anestésicos
y quirúrgicos asegurar la suficien te oxigen ación
del SN C , ya que este sistem a es particularm en te
56 • consul ta
Fotogr afía 10. Car di omegal ia en perr ocon in suficiencia cardi aca compensada
8/19/2019 Riesgo Anestésico
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dependiente del aporte de O 2 y glucosa. Los efec-
tos adversos de la anestesia p ueden centrarse
sobre el riego sanguíneo pulm onar, los m úsculos
respiratorios, la inervación de los m ism os o los
centros de control de la respiración. Estas altera-
ciones pued en originarse en la posición quirúrgi-
ca, el protocolo an estésico, las ban das de suje-
ción, los cam bios sensoriales, la m ed icación, el
posicionam ien to, etc. El sistem a respiratorio y el
cardiovascular están en estrecha relación entre sí,
por lo que la afección de u no de estos sistem as
afecta p rofundam ente al otro. A sim ism o, el siste-
m a respiratorio es clave en las estrateg ias an esté-
sicas con ag en tes inhalatorios, ya q ue las altera-
ciones que p roduzcan interferencias en la capta-
ción de gases anestésicos tendrán com o conse-
cuencia un acto anestésico deficien te, con super-
ficializaciones del plano anestésico, intoxicacio-
nes etc. Las em ergencias respiratorias cursan con
hipoxia o hipercapnia graves que am enazan la
vida del paciente. Estas situaciones se clasifican
com o one-minute-emergencies , es decir, que se
dispo ne de po cos m inu tos para actuar en su
corrección. En caso de traum atism os en la porción
an terior del cuerpo , incluso aunque las lesiones
m ás llam ativas se refieran a las extrem idad es, es
bastan te frecu en te en contrar alteraciones respira-
torias que p ued en afectar a las vías aereas prim a-
rias, las paredes torácicas, el espacio pleural y/o
los pulm ones (fotografía 12), por lo que debenser revisados cuidadosam ente incluso en cuadros
de em ergencia. La incidencia de traum atism os
torácicos en perros con fracturas a consecuencia
de accidentes de tráfico (atropellos) oscila entre
un 3 8,9 y 59,5% según d iversos estudios; la con-
tusión pu lm on ar se presenta en u n 5 0% de estos
casos.Se consideran cuatro niveles principales de altera-
ciones repiratorias:
• VENTILACIÓN
Insuficiencia en la entrada de oxígeno (ej: obs-
trucciones de vías aéreas superiores).
• DIFUSIÓN
A lteraciones de las presiones parciales alveolo-
cap ilar (factor de p oco peso específico).
• PERFUSIÓN
A um ento de presión venosa central que conduce
al edem a pulm onar.
• VENTILACIÓN / PERFUSIÓN
A lteración del reflejo y regulación de la distribución
del aire inhalado:
- D ism inución de la ventilación respecto a la perfusión.
- A um ento de la ventilación respecto a la perfusión.
Sis tema ren a l
La m ayoría de los aspectos de la función renal no
son de interés específico de la anestesia, aunque
algunos le conciernen de m anera particular, espe-
cialm ente, los efectos delfallo prerrenal (causados
por hipovolem ia, hipotensión o fallo cardíaco ), los
riesgos asociados con el fallo renal agudo y la
naturaleza insidiosa delfallo renal crónico
.
El riñón es fácilm ente lesionable p orque es el
órgano diana de la interacción de una gran variedad
de influencias postraum áticas; si adem ás existe
daño renal previo, se eleva de form a considerable el
riesgo de fallo renal irreversible. La realización de
procedim ientos anestésicos que supongan hipo ten-
siones m antenidas du rante tiem pos m oderados (15-
20 m inutos) pueden producir fallo renal agudo,
dado que m uchas de las drogas anestésicas depen-
den de una correcta funcionalidad renal para su eli-
m inación. En general, los pacientes con patologías
renales precisan un cam bio en la estrategia anesté-
sica com ún y una fluidoterapia cuidadosa. D ebe evi-tarse el ayuno d e ag ua durante el preoperatorio y la
estim ulación del sistem a sim pático para evitar la
liberación de A D H . A sim ism o, deben con trolarse las
posibles alteraciones electrolíticas y de pH , y la
consul ta • 57
Fotogr afía 12. Efusión pl eura l. La reali zación de un d rena je pl eura l es vit al para asegur ar l a supervivencia del p aciente.
Fotogr afía 11. En l os poli tr aum ati smos, los sign os mas evidentes no deben hacernos posponer un a evalu ación rápi da de los sistema s cardi ovascul ar y
ventila tori o, inclu yendo si es posibl e electrocardi ogram as cada cierto ti empo.
8/19/2019 Riesgo Anestésico
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capacidad de perfusión/gasto cardíaco (fotografía
13). H ay que tener presente igualm ente que tanto
en cuadros de IRA com o IRC se producen transtor-
nos de coag ulación , debido a la p érdida de albúm i-
na y antitrom bina III, así com o, aum ento del fibrinó-
geno, del factor V y del VII.
Sist em a hep át ico
El principal im pacto de la anestesia y la cirugía
en la función hepática se produce a través de los
efectos de la h ipovolem ia o la hipotensión en la
perfusión hepática, con juntam ente a la hepatoto-
xicidad de alguna drogas en individuos suscepti-
bles. La perfusión hepática dism inuida relen tiza la
excreción de varias drogas; el flujo sanguíneo
hepático se encuentra afectado d e form a negativa
por la vasoconstricción esplén ica y la ventilación a
presión positiva. La proporción de m uertes anesté-
sicas es m uy alta en afecciones agudas. Por otra
parte, la hipoxia intrao peratoria deb e ser severa
y/o prolongada p ara p rovocar una lesión hepática
significativa en un hígado sano. La an oxia an ém i-
ca, originada en la pérdida o destrucción m asiva de
eritrocitos, puede cau sar lesión hep ática. Los efec-tos de enferm edades hepáticas preexistentes son,
en potencia, num erosos, incluyendo susceptibili-
dad a la hipoglucem ia inconstante y posible intole-
ran cia a la g lucosa, reducción en la síntesis ureica
e increm ento del am on íaco sangu íneo con produc-
ción de intoxicación crónica y grad ual, alteraciones
endocrinas causadas por la d ism inución del siste-
m a de desactivación de horm on as, m alabsorción
de lípidos y vitam inas liposolubles, aum en to de áci-
dos grasos libres en suero y cetosis, alteraciones de
la coag ulación y reducción en la síntesis proteica
que predispone a la hipovolem ia, dism inución de
las reservas de vitam ina K con el consiguiente ries-go d e hem orragia postoperatoria, descenso d e sín-
tesis de factores de co agulación, descenso d e la
vida m edia de los productos de coagulación, pro-
du cción de agentes anorm ales, descenso d el
recuento plaquetal debido a hiperesplenism o y
alteración de la función plaquetal e hipokalem ia
con la consecuen te alteración de la actividad cardí-
aca. La disfunción hepática afecta a otros órganos,
especialm ente el cerebro (produciendo n o sólo
cuadros de intoxicación urém ica e hipoglucem ia
sino tam bién encefalopatías por alteración de los
perfiles de am inoácidos en sangre con dism inución
de la actividad intelectual, cam bio de p ersonali-
dad, incoordinación y aum ento del ton o con hipe-
rreflexia) y elriñón (que puede estar predispuesto
a la aparición de IRA ; el sistem a R en ina-
A ngiotensina se activa en pacientes con enferm e-
dad hepática y prod uce retención de agua y sod io,
que co ntribuye al desarrollo de la ascitis). Tam bién
resultan afectados el sistema digestivo, (con eldesarrollo de varices gastroesofág icas secundarias
a hipertensión portal con posible sangrado crónico
o hem orragia severa), el sistema metabólico(cuadros de alcalosis m etabólica asociados a acido-
sis respiratoria, con ten den cia al desarrollo de
hipo calcem ia y aum ento del gasto d e glucosa en
algunos cuadros m orbosos) y elsistema venoso,este últim o por la com presión de la vena cava en
cuadros de hipertrofia. La acum ulación de líquido
ascítico pued e interferir con la respiración. La hipo-
album inem ia no sólo predispone a la ascitis y el
edem a, sino que tam bién afecta a la distribución
de drogas que se vehiculan con la albúm ina. En la
especie felina , es im portante reco rdar los bajos
niveles de la enzim a glucuronil-tran sferasa, en car-
gad a de facilitar la excreción de m orfina, salicilatos
y acetom inofeno. Por otro lado, los gatos tienen
un sistem a acetilador m ás desarrollado que los
perros. A dem ás, la incapacidad del hígado felino
de sintetizar arginina y taurina provoca u na espe-
cial predisposición al desencadenam iento de cua-
dros de intoxicación ureica y aparición de lipólisis
hepática, circunstancia esta últim a que provoca la
incapacidad de m etabolización d e drogas. Los
efectos adversos de la anestesia en la función
hepática son raram ente los hepatotóxicos o coles-
táticos; m ás frecuentem ente, se orientan hacia el
daño hepático idiosincrático o el resultad o de per-
fusión inadecuada.
Sis tem a nerv i oso
El principal punto de atención reside en evitar la
hipertensión intracraneal y m antener el flujo sanguí-
neo cerebral. La pérdida de los m ecanism os de auto-
rregulación puede deberse a cuadros de isquem ia
cerebral, hipoxia, hipercapnia, traum as, tum ores
cerebrales y algunos agentes anestésicos (barbitúri-
co, agentes halogenados, óxido nitroso). Las dos
alteraciones básicas de la actividad cerebral que
revisten interés desde un punto de vista anestésico
son las convulsiones y la pérdida de consciencia. En
el prim er caso, debe plantearse com pensar el extre-
m adam ente alto gasto m etabólico que dichas con-vulsiones suponen para el tejido cerebral, pudiendo
sufrir anoxia si no se aplican técnicas de o xigenote-
rapia. La aparición de crisis no son contraindicativas
para la cirugía ya que la m ayoría de los anestésicos
58 • consul ta
Fotogr afía 13. La p rod ucción d e ori naen condiciones norm ales es de 1-2 ml /kg/h .
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reduce la actividad paroxística, de m anera que el
riesgo de crisis durante la operación es pequeño.
Inclusive, anestésicos locales com o la lidocaína esta-
bilizan las m em branas neuronales y dism inuyen la
excitabilidad. En los cuadros de pérdida de conscien-
cia, es el signo m ás llam ativo y fácil de detectar en
caso de hipertensión craneal. Los cuadros de com a
indican siem pre grave disfunción cerebral.
A nte casos de traum atism os craneoencefálicos, se
debe considerar que elpico de edem a cerebral apa-
rece 24-48 horas tras el traum atism o desencade-
nante, persistiendo durante 96 horas.
La actuación del anestesista en el tratam iento del
traum a craneal com ienza inm ediatam ente tras el
ingreso del paciente. M ientras en pacientes no com a-
tosos asintom áticos, raram ente es necesario aplicar
terapias específicas para reducir la presión intracrane-
al, en pacientes inconscientes, el objetivo principal
radica en la dism inución de la presión intracraneal.
D e form a secun daria, todo el organism o debe ser
considerado de form a glob al.
Valoración ASA
La Sociedad A m ericana de A nestesiólog os
(A m erican Society of A nesthesiology - A SA ) desarro-
lló una clasificación de estado físico para perm itir a
los anestesistas com unicarse entre sí y con los ciruja-
nos. Se usa de form a habitual para clasificar a los
pacientes tanto en m edicina hum ana com o en veteri-
naria. M ientras unos autores consideran que conlleva
una correlación con el riesgo anestésico y quirúrgico,
y que las tasas de com plicaciones y de m ortalidad
están directam ente relacionadas con las categorías
del riesgo anestésico -aserto sobre el cual se apoyan
para la realización de encuestas de m orbim ortalidad-
otros autores insisten en que esta escala no es una
clasificación de riesgo, aunque adm iten su im portan-
cia a la hora de ayudar a los anestesistas a com uni-
carse entre sí y con los cirujanos.
El sistem a A SA fue desarrollado en 19 41 englo-
bando seis clases, aunque posteriorm ente se añadió
una séptim a. La nueva clasificación actualm ente
vigente fue definida en 1963 con cinco clases, en la
cual los grupos de pacientes se definen de form a
general del siguiente m odo:
• CLASE IA usencia de alteraciones orgánicas, fisiológicas,
bioquím icas, sistém icas o psicológicas en un pacien-
te para el cual se ha program ado un procedim iento
que involucra un proceso patológico localizado (ej:
pacientes sanos-sutura cutánea).
• CLASE IIEnferm edad sistém ica leve a m oderada. Procesos
patológ icos com pensados; paciente que no m uestra
signos clínicos (ej: cardioisquem ia sin alteraciones
hem odinám icas).
• CLASE IIIA lteraciones sistém icas graves. Procesos patológi-
cos no com pensados (ej: diabetes mellitus ).
• CLASE IVA lteraciones sistém icas que ponen en peligro la
vida (ej: pióm etra en fase hipotérm ica).
• CLASE VPaciente m oribundo del que no se espera que
sobreviva en un plazo de 24 horas (ej: infarto m asi-
vo del m iocardio con shock).
• CLASE EEl paciente requiere una operación de em ergencia
(se agrega una
Ea cualquiera de las cinco clases
precedentes si la intervención a efectuar es una
em ergencia) (fotografía 14).A lgunos autores certeram ente ap untan hacia la
dificultad de estandarizar las diferencias entre las
clases I y II -de form a m ás frecu en te- y entre las
clases II y III com o el m ayor im pedim ento para su
em pleo de form a cien tífica, deb ido a la diferen te
interpretación de las líneas gen erales que realiza
cada anestesista en sus circunstancias particula-
res. A ún así, la introducción crecien te d e dicha
escala en la m ed icina veterinaria presen ta m últi-
ples ven tajas, tanto en la com unicación entre
com pañ eros veterinarios y clien tes com o en el tra-
bajo diario, perm itien do estan darizar protocolos,
estudiar el tipo de pacien tes a los que ap licar
nuestros servicios, las necesidad es m ás perento-
rias de las clínicas, estudios de control de calidad
de los centros y dem ás inform ación relevante.
Consentimiento informado
U na vez detectadas las posibles alteraciones y
patologías del paciente, debe inform arse al propie-
tario del riesgo an estésico de su m ascota.
Legalm ente, la decisión d e som eter al paciente auna anestesia y de asum ir los riesgos derivados de
la m ism a recae sobre el du eño, debiendo asím ism o
aceptar el presupuesto o estim ación de g astos rea-
lizado por el veterinario quien deb e revelar los ries-
consul ta • 59
Fotog rafía 14. U n ej emp lo típi co de los cuad ro s ASA V Eson las di la tacion es gástri cas-vólvul o, en l as cual es la estab il ización
del pacient e no siempr e es posib le.
8/19/2019 Riesgo Anestésico
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go s m ás com un es o posibles de presentarse en
cada caso particular, de m od o q ue un a person a
razonable pueda tom ar un a decisión fundam enta-
da. A lgunos aspectos del tratam iento anestésico
se encuentran fuera del ám bito d e la experiencia
com ún, y por con siguiente d eben definirse y dis-
cutirse explícitam ente de form a previa. D eben pre-
sentarse alternativas al plan de tratam ien to sug eri-
do si se hacen necesarias en caso de que el proce-
dim iento p lanificado n o sea eficaz o se produzca
un cam bio en las circunstan cias. Los riesgos infre-
cuentes o escasam ente asociados al procedim iento
a realizar no necesariam ente deben ser com unica-
dos al propietario, a m enos que sean específica-
m ente req ueridos. La inform ación tran sm itida
debe ser veraz y realista, apoyada en los hallazgos
de la valoración y en la experien cia clínica. El con-
sentim iento del propietario debe consignarse por
escrito, a ser posible d e form a explícita y en la
m ism a ficha clínica, incluyendo la fecha y el D N I
del firm ante. U n propietario que se niega a firm ar
el consentim iento m uy prob ablem ente sea un
clien te hostil y problem ático. A dem ás, el consenti-
m iento debe especificar así m ism o que el firm ante
es propietario o, al m enos, ha sido autorizado por
el propietario real para asum ir decisiones sobre el
paciente ya q ue, desde un punto de vista legal, si
un cliente no propietario solicita los servicios vete-
rinarios y, una vez efectuados, el dueño real se
niega a pagar o quiere denunciarlos, sólo la prue-
ba escrita de que se está actuando bajo el con sen-
tim iento y aceptación de un a p erson a legalm ente
capacitada será aceptada en un juzg ado.
Recordem os que el artículo 1.902 del C ódigo C ivil
contem pla com o o bligatoria la utilización d e cuan-
tos m edios reconozca la ciencia y estén a d isposi-
ción del veterinario, así com o la responsabilidad
del m ism o p ara reparar el daño causado n o sólo en
la existencia de una acción com o en su om isión,
siem pre que se actúe con culpa o negligencia.
A unque los otros requisitos im prescindibles para
apreciar dicha responsabilidad son la cuantifica-
ción econ óm ica del daño prod ucido y el nexo cau-
sal entre la acción u om isión producida y el resul-
tado dañoso, éstos pueden ser fácilm ente desarro-
llados por un abogado, en el prim er caso por la
presentación de una factura que m uestre el valordel anim al en su com pra o por la alegación de
daño moral -cada vez m as aceptada en los tribu-
nales-, y en el segundo por la presentación de
inform es técn icos favo rab les a la acusación.
Incluso en la resolución favo rab le de las senten -
cias, la im plicación en un proceso judicial conlleva
la pérdida de tiem po y dinero, el desprestigio pro-
fesional por la acción de rum ores y el im pacto psi-
cológico que en su conjunto soporta el profesional
im plicado, ya de p or sí som etido al estrés propio
de toda profesión relacionada con la salud y al
generado por su condición de propietario de un
neg ocio del cual tiene que vivir.❖
Bibliografía
C onsulta D ifus. Vet.9 (77):129-130; 20 01 .
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❶ Respuesta orgánica al traumatismo quirúrgicoLa m ayor parte de las anestesias tien en por objeto realizar una intervención q uirúrgica
qu e, com o cualqu ier otro traum atism o, va a d esencadenar en el paciente una respuesta ados niveles: a.-General u horm on o-m etabólica; b.-Local en la zon a traum atizada.La respuesta hormono-metabólica está encam inada a preservar el equilibrio hom eos-
tático am enazado por el traum atism o.La respuesta local se dirige a restaurar los daños causados a los tejidos de la zona afec-
tada por el traum atism o, bien sea regenerándolos, bien m ediante la cicatrización .
D esde el punto de vista anestésico es im portante conocer la respuesta hormono-metábolica al stress quirúrgico, dado qu e en la m ayor parte de los pacientes som etido sa anestesia coexistirán las m odificaciones propias del estado de an estesia con la respues-ta orgánica al traum atism o quirúrgico.
❷ Estímulos para la respuesta hormonalLos estím ulos qu e desencadenan la respuesta horm on al al traum atism o q uirúrgico son de
varios tipos, que se com binan con m ayor o m enor intensidad segú n el caso. Son :a.- Estím ulospsíquicos cóm o el m iedo o la ansiedad del anim al, enferm o y en un m edio extraño.b.- Estím ulos tisulares derivados de la destrucción celular, m ás o m enos intensa según la
intervención, que provoca la liberación de serotonina, histam ina o b radiquinina.c.-Hipovolemiapor hem orragia u otras causas de deshidratación cóm o la evaporación, a traves de
las grandes superficies de tejido interno, expuestas al exterior durante la intervención, especial-m ente si se abren cavidades corporales (toracotom ías, laparotom ías) o en heridas extensas.
d.- Estím ulosnerviosos, por traum atización de las term inaciones nerviosas de la zona afectada.e.- La pérdida de calor a través de las am plias zonas internas expuestas al m edio, a la q ue
se un e u na dism inu ción en la p rod ucción de calor propia d el estado de anestesia.
Todo ésto se une al estím ulo de los anestésicos y otros m edicam entos, con acción direc-ta sobre el sistem a ho rm on al o sob re el m etabolism o. A m od o d e ejem plo, el éter o eloxido nitroso producen un increm ento en la síntesis de A C TH y cortisol, m ientras que elhalotano actua directam ente sob re la g lucem ia increm entando la.Frente a cualquier interven ción an estésico-quirúrgica, deberem os minimizar todo lo
posible estos estímulos. Para ello es im portante:•U n ambiente tranqu ilo y un m anejo adecuado del anim al.•Una técnicacuidadosa que dañe lo m enos posible los tejido s y las term inacion es nerviosas.•Una buena hemostasia para evitar hem orragias y suero intraven oso durante la intervención
para paliar las pérdidas de sangre y de agua por evaporación. Estas últim as se reducen irrigan-do con SSF las zon as expuestas que, adem as, de esta form a, no se dañan por desecación.•El SSF ha de estar atemperado con el fin de evitar grandes pérdidas de calor. Por otro
lado, el quirófano y sala de recuperación han de estar calientes y/o el anim al abrigado.Todo esto jun to con el conocim iento de la reacción qu e va a tener lug ar en el organism o
del paciente, nos ayudará a evitar complicaciones. Pasem os a cono cer dicha respu esta.
❸ Respuesta hormonal y metabólica
Frente al traum atism o, quirúrgico o no,el organismo pretende m antener su tem pera-tura y el m etabolism o d e sus células, y se prepara para la huída o la ag resión si se sienteam enazado, adem ás necesita reparar los daños ocasion ados por el traum a. Para tod o ellorequiere una buena fuente de energía (la glucosa) y el oxígeno necesario para quem arla(transportados p or la sangre). Por ello, tod a la respu esta ho rm on o-m etabó lica estudiadava encam inada a m antener la glucem ia y la volem ia.La respuesta h orm on al frente a tod os los estím ulos m encion ados, qu e constituyen el
stress quirúrgico, es la m ism a q ue frente a cualqu ier otro tipo de stress y se basa, sobre-tod o, en: Eje hipo tálam o-hipofiso-adrenal y Páncreas.El hipotálamo recibe los estím ulos traum áticos via nerviosa y responde p roduciendo facto-
res específicos para la liberación de las distintas horm onas de la adenohipófisis. D e este m odoqu edan conectados los dos sistem as de relación del organism o: el nervioso y el endo crino .C óm o respuesta al stress traum ático el hipo tálam o ordena a la adenohipófisis la sínte-
sis de G H (ho rm on a del crecim iento) y AC TH (ho rm on a corticotrop a). A dem ás, la neu-rohipófisis capta la hipo volem ia y produce, en respu esta, A D H (horm ona antidiurética).La GH increm entará la síntesis protéica cóm o acción principal en un intento d e com pen-
sar la catálisis proteica p roducida p or el traum atism o.
El ACTH estim ulará el cortex adrenal, en especial la producción de glucocorticoides.La ADH tenderá a retener agua a nivel intestinal y del riñón, dism inuyendo la diuresis.Elcortex adrenal libera, bajo el estím ulo del A C TH ,glucocorticoides cóm o el cortisol,
cuyo objetivo es elevar la glucem ia para aportar al organism o u na fuente de en ergía. Paraello actúa favo reciendo la síntesis de glucosa a partir de p roteínas y, ante tod o, de grasas.La corteza ad renal produ ce tam bién, con ind ependencia del A C TH , m ineralocorticoidescóm o la aldosteron a. Esta es liberada por acción de la renina producida por elaparatoyuxtaglomerular del riñón cóm o respu esta a la hipo volem ia. Su efecto es dism inuir ladiuresis y retener Na+, m ientras se increm enta la elim inación de H + y de K+. D e este m od opretend e increm entar el líquido extracelular con el fin de m antener la volem ia, hecho vitalpara un bu en aporte de oxígeno y nutrientes a los tejido s.La médula adrenal, respo nd e al stress traum ático liberando catecolam inas, con efectos
calorígeno s e hiperglucem iantes m uy rápido s pero p oco du raderos, ya qu e actúan sobre-tod o m ediante g luco genolisis. A m ás largo plazo inhiben la secrección de insulina favore-ciendo así el m antenim iento de la g lucem ia.El páncreas, por su parte, increm enta su síntesis de g lucag ón y dism inuye la de insuli-
na, de m odo que tiende tam bién a increm entar la glucem ia.
En eltiempo postraumático hay pu es, una fase de oliguria, con orina rica en K+ y H +y tendencia a la alcalosis m etabólica. A dem ás, aparece la llam ada " diabetes traum ática"o aum ento de la glucem ia, a costa, prim ero del glucógeno , y luego , y pu esto qu e el ani-m al suele estar en ayunas, fun dam entalm ente, de las grasas alm acenadas y, en últim otérm ino , de las proteínas m usculares. C uand o estos m ecanism os de d efensa frente al trau-m atism o no resultan suficientes o se ven inhibidos, el paciente corre el riesgo d e entrar enestado d e sho ck circulatorio.
ANEXO I: STRESS QUIRURGICO
8/19/2019 Riesgo Anestésico
http://slidepdf.com/reader/full/riesgo-anestesico 13/14
nº ficha VP.OH............. nº ficha consul ta................... Nombre del paciente.............................. Fecha.................................
Especie: Canina /Felina/ Otra........... Raza.............❐ Braquicéfalo Edad.......(Meses)..........(Años)Sexo M/H ❐ castrado. Vacunaciones❐ Rabia / ❐ Otras ............................... ❐ Desparasitado ❐ Collar antipulgas❐ Partos, último parto................................ ❐ Anestesias/sedaciones anteriores ¿Cuando? ........................Observaciones.............................................................................................................
❐ Procesos anteriores (Hasta 3 meses antes)Cuál Cuándo
❐ Tratamiento/s actual/es
❐ Antecedentes de ataques epilépticos (en cualquier momento de la vida del paciente)Caracter habitual ❑ Tranquilo ❑ Nervioso ❑ Linfático ❑ Violento ❑ Excitable
Nivel de actividad normal ❑ Bajo ❑ Medio ❑ AltoAlimentación ❑ Pienso ❑ Latas ❑ Casera ❑ HuesosAptitud ❑ Compañía ❑ Caza ❑ Guarda ❑ Trabajo ❑ Defensa
EXAMEN FÍSICOPulso Femoral ❑ Fuerte ❑ Débil ❑ Impalpable ❑ Filiforme ❑ No coincidenteFrecuencia respiratoria ..............rpm ❐ Jadeo Frecuencia cardiaca ......................lpmT R C > 1 seg / < 1 seg. Temperatura rectal ............ºC Peso ........ KgEngrasamiento ❑ Normal ❑ Delgado ❑ Semiobeso ❑ Caquéctico ❑ ObesoActitud general ❑ Alerta ❑ Deprimido ❑ Letárgico ❑ PostradoMucosas ❑ Normal ❑ Pálidas ❑ Congestivas ❑ Ictéricas ❑ CianóticasHidratación ❑ Normal ❑ Semideshidratado ❑ DeshidratadoAuscultación cardiaca ❑ Normal ❑ Soplo suave ❑ Soplo fuerte ❑ Arritmia (fisiológica / no fisio.)Auscultación pulmonar ❑ Normal ❑ Silencios ❑ Aumento del murmullo ❑ Ruidos anormales.......
Aspecto de la piel y el pelo Normal / Anormal.........................................................Palpación abdominal Normal / Anormal...................................................................Alteraciones bucales No/Si...................................................................................Alteraciones nerviosas No/Si................................................................................Palpación ganglios Impalpables /Palpables (tamaño:...............................)
Cuadros Concurrentes (hasta 24 horas antes de la valoración)❑ Secreción Nasal ❑ Disnea ❑ Tos (tipo........)❑ Mov Vent. anorm. ❑ Epíxtasis❑ Hipersalivación ❑ Vómitos ❑ Diarrea ❑ Estreñimiento ❑ Quemaduras/Abrasión❑ Edemas ❑ Ascitis ❑ PD/PU ❑ Disuria/Anuria ❑ FUS/ETUI ❑ Síncopes❑ Anorexia ❑ Dolor (Moderado / Grave) ❑ Hemorragia ❑ Preñez ❑ Piometra
❑ DGV ❑ Torsión Esplénica ❑ Politraumatismo ❑ Traum. craneal ❑ Shock
❑ Heridas Tx penetrantes ❑ Neoplasia (tipo.....................) ❑ Otros..................................
Motivo de la valoración ❑Exploración ❑Cirugía ❑ Otros.........................Tipo de cirugía ................................................. Cirugía electiva Si/No p Emergencia
ANALITICA❑ Hematología ❑ Bioquímica ❑ Alteraciones en la punción venosa....................................... ❑ Coag. EDTA❑ Urianálisisis ❑ Observación Macroscópica..............................................Glucosa.......... Proteína.......... Densidad.......... Hemoglobina.......... Eritrocitos.......... Leucocitos..........pH.......... Bilirrubina........... Urobilinógeno.......... C. cetónicos.......... Nitritos.......... Otros..........
TECNICAS COM PLEMENTARIAS
❑ Elect rocardiograma Al teraciones No/SiP....................................................................................................... PQ...................................................................................................QRS................................................................................................ ST....................................................................................................T....................................................................................................... ❑ ESV ❑ Bloqueos - I II III - ❑ Otros......................................
❑ Radiología Alteraciones No/Si
..............................................................................................................................................................................................................................................................Otros.............................................................................................................. Observaciones...........................................................................................Clasificación ASAExamen Físico + Anamnésis I II III IV V E+ Analítica I II III IV V
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ANEXO II: FICHA DE VALORACIÓN PREANESTÉSICA
8/19/2019 Riesgo Anestésico
http://slidepdf.com/reader/full/riesgo-anestesico 14/14
ANEXO III: EJEMPLO DE HOJA INFORMATIVA (puede usarse como plantilla)