Resucitación en el Trauma
Aplicaciones en Combate
Eduardo Morales Fdez. de la Reguera
Tcol Médico. HCD “Gómez Ulla”
Role IIE-Herat
Muertes por heridas de
combate (DOW)
• Bajas en combate en Irak, Afganistán
(2001-2009).
• 4,6% la tasa de mortalidad
– 51% con maniobras RCP
– Explosiones (IED) 72%
– Herida por arma de fuego 25%
Eastridge BJ et al. J Trauma Aug 2011; 71: S4-8
Causas de Muerte
Potencialmente Prevenibles
Eastridge BJ et al. J Trauma Aug 2011; 71: S4-8
Muertes Potencialmente Evitables
• Atención prehospitalaria
– Control de lesiones
compresibles
– Resucitación, control
del dolor
Eastridge BJ et al. J Trauma Aug 2011; 71: S4-8
Manejo Prehospitalario
Torniquetes y vendajes compresivos para
la mayoría de hemorragias compresibles
en el campo de batalla
No compresibles o no posiblidad
torniquete: problema no resuelto. Primera
causa de muerte prevenible en combate
Holcomb JB et al. Ann Surg. 2007;245(6):986-991
Torniquetes
Controlar el sangrado en lesiones
abiertas de las extremidades
• Tiempo máximo de 2-6 horas
• Uso prehospitalario redujo la mortalidad (11% vs 24%, p=0.05)
Rossaint R et al. Critical Care 2010; 14: R52
Kragh JF Jr et al. Ann Surg 2009; 249(1): 1-7
Agentes Hemostáticos
• Concentración de los Fs de coagulación
(Quickclot, ACS TM, Trauma Dex, Wound
stat)
• Agentes adhesivos (Hemcom,Celox
Traumastat, RDH, mRDH Super QR
• Fs. Procoagulantes(Dry fibrin sealant,
Tachosil, CombatGauze
Valeri CR et al. J Trauma Aug 2011; 71: S162-6
Arnaud F et al. J Vascular Surg 2009; 50: 632-639
Agentes Hemostáticos
• Vendajes hemostáticos – Hemocon, Quickclot,
Woundstat
– Woundstat mas efectivo, pero causa coágulos
• mRDH bandage – Poly-NAG nanofibras
Valeri CR et al. J Trauma Aug 2011; 71: S162-6
Arnaud F et al. J Vascular Surg 2009; 50: 632-639
Aplicar vendaje compresivo para la hemorragia local, menor
Manejo Prehospitalario
• Dispositivos intraóseos. Adulto 15G
• Uso precoz de ATX
• Hemoderivados al lugar de las bajas
• Servicios Aeroevacuación Británicos: CH,
PFC y ATX
Muertes Potencialmente Evitables
Atención en Role 2
• Control de las lesiones
no compresibles
• Manejo de la
Reanimación Definitiva.
RCD
Eastridge BJ et al. J Trauma Aug 2011; 71: S4-8
RoleII
Role IIE Herat Afganistán
• Desde el año 2005
• Laboratorio con banco de sangre
• R(x), Eco, TAC
• 2 Quirófanos
• UCI con 4 camas
• 42 efectivos
• OTAN. Hospital de referencia región
Oeste
UCI-RoleIIE-Herat
Enemigo y Combatiente
Ciudados en Role II
Guias ATLS
• Gran volumen de Cristaloides. Seguido
de CH. Finalmente PFC
• Elevada tasa de complicaciones: Sd Abdominal Compartimental (16% vs 8%)
Fallo Multiorgánico (22% vs 9%)
Muerte (27% vs 11%)
Balogh Z et al. Arch. Surg 138:637-643
Peligros resucitación con
cristaloides
• Reposición con alto
volumen de cristaloides crea
– Acidosis iatrogénica,
hipotermia, coagulopatía
LR pH 6.5 (6 – 7.5)
Adapted from Holcomb JB. Damage Control Resuscitation, 21 Mar 06
Rossaint R et al. Critical Care 2010; 14: R52
Considerar la resucitación inicial con S.Hipertónico en pacientes en shock
Triada Letal
Acidosis Hipotermia
Coagulopatia
Muerte
Brohi, K, et al. J Trauma, 2003.
Damage Control
Resuscitation
• Control de daños
– Control quirúrgico de
la hemorragia
• Terapia
transfusional
temprana
– Restaurar la
perfusión, el aporte
de oxígeno
– Mantener los
factores de
coagulación
Boffard KD et al. J Trauma. 2005; 59(1): 8-18
Perkins JG et al. J Trauma 2007; 62(5): 1095-101
JTTS Damage Control Resuscitation Guidelines 2012
Rossaint R et al. Critical Care 2010; 14: R52
Recomendaciones Actuales
Pacientes requiriendo Transfusión Masiva (TM): CH:PFC:PLT 1:1:1. Mejora la supervivencia
Holcomb JB et al.J.Trauma 2007;62(3):307-10
Borgman M et al.J.Trauma 2007;63(4):805-81
Sangre Completa (SC) Componentes en perfecta proporcion. Iguales o mejores resultados.
Spinella PC et al J.Trauma 2009;66:S69-76
Perkins,JG et al.Transfusion 2011;51 (2):242-52
Holcomb
Anticiparnos a la Transfusión
Masiva
Sangre sin Cruzar en el Triaje del Role II.
Predictores o Indicadores de TM
Escenario clínico
ROTEM
Indicadores de Transfusión Masiva
1) TAS < 110 mmHg
2) Fr. Cardiaca > 105 lpm
3) Hto. < 32%
4) pH < 7,25
5) Otros: INR > 1.4 ,NIR-derived StO2<75%
JTTS Damage Control Resuscitation Guidelines, 2012
3 factores – 70% RP 4 factores – 85% RP
EVACUACIÓN
Principios de Manejo RCD
a) Prevenir la coagulopatía
b) Hipotensión permisiva
c) Coordinación con Banco de sangre
d) Terapia con Derivados Sanguíneos.
TM. CH:PFC:PLQ 1:1:1
Resucitacion Hipotensiva
Cannon W et al.. JAMA 1918;70:618-621
Bickell WH et al. NEJM 1994
Holcomb JB. J Trauma 2003
Sondeen JL et al. J Trauma. 2003
NATO Emergency War Surgery Handbook. 2004
• Evita “el estallido del
coagulo”
– Menor resangrado,
dilución, enfriamiento, y
gasto de sueros
– Menor síndrome
compartimental, FMO,
muerte
Objetivo: TAS de 90 mmHg
Concentrados de Hematies
CH almacenadas: “storage lesion”
Pacientes TM. CH frescos (<14 dias)
Politica “LIFO”
Posibilidad CH congelados y
deglicerados. (90 min-2 horas)
PFC
Para uso emergente Grupo AB o A.
Grupo A no es donante universal
Decisión de uso grupo A o cambio al
AB:coordinación medico responsable y
banco de sangre
Conseguir el grupo-especifico lo antes
posible
Crioprecipitados-Fibrinógeno
1 U. de SC contiene 1000 mg de Fibrinógeno
1 U de PFC contiene 400 mg
1U de PLT contiene 80 mg
10 U de Crioprecipitados 2500 mg
Fibrinógeno < de 200mg /dl
Elevado ratio Fibrinógeno:CH o Crio:CH mejora la
supervivencia.
Stinger et al.J.Trauma.2008;64(2):S79-S85
Sangre Fresca Completa
Ventajas
•Buen aporte de volumen
•Mejor aporte de oxígeno
•Hematies, plasma, plaquetas
Desventajas
•Tipo específico
•Riesgo de infección
•Riesgo de TRALI
•Impacto en los donantes
JTTS Fresh Whole Blood Transfusion Guideline, 2009
Problemas Resucitación Componentes
CH
pH < 7.0 Citrato
Frio
50 mL
275 mL
1U CH + 1U PFC + 1U PLT = 670 ml ACIDOTICOS y FRIOS
Hct 29%, Plt 87K, Activ. Coagulacion 65%, 500 mg fibrinogen
345 mL
PFC
Fibrinogeno Fs coagulación
Citrato, Frio
Plaquetas
Citrato
Armand R et al.Transfusion Med Rev 2003; 17(3): 223-31
Component Therapy vs Fresh Whole
Blood
PRBC Hct 55% 335 mL
Plt 5.5x1010 50 mL
FFP 80%
275 mL
So Component Therapy Gives You
1U PRBC + 1U PLT + 1U FFP + 10 pk Cryo =
660 COLD mL
•Hct 29%
•Plt 87K
•Coag activity 65%
•750 mg fibrinogen
500 mL Warm
Hct: 38-50%
Plt: 150-400K
Coags: 100%
•Armand & Hess, Transfusion Med. Rev., 2003
1500 mg
Fibrinogen
Guias para la administración de SC
• Shock, coagulopatía, a pesar
resucitación
• No plaquetas disponibles
• Pocas U. de CH disponibles
TF 115th CSH – Role 2 / Herat Fresh Whole Blood SOP, revised Aug 2011
Spinella et al. ATACCC, 2008
Terapias Complementarias
• ATX: Uso precoz mejoría supervivencia
• rFVIIa: decepción
• Complejo protombínico: necesitamos ensayos
Brown LM et al. J Trauma 2011; 71: S337-S342
Holcomb JB et al. J Trauma 2011; 71: S318-328
Sambasivan CN et al. J Trama 2011; 71: S329-336
Acido Tranexámico
• Activación de la fibrinolisis como causa de CAT
• Hiperfibrinolisis en los pacientes mas graves
• CRASH-2 Trial – TXA 1 g en 10 minutos, 1 gm en 8 horas
– 1.5% reducción de la mortalidad, un 15% la muerte
relacionada con hemorragia (p=0.004, 0.008)
– Mayor beneficio en las 3 horas desde la lesión y en
pacientes con TAS <75 mmHg
CRASH-2 Collaborators. Lancet 2010; 376: 23-32
Acido Tranexámico
• MATTERs. Role 3 Bastion. n=896. 32,7% (n=293)
recibieron ATX.
• Mas graves, requirieron más sangre, GCS y TA inferiores.
• Reducción de la mortalidad (17,4% vs 23,9%)
• En pacientes de TM también se asoció con mayor
supervivencia
• Mayor incidencia de TVP y TEP
MorrisonJ et al Arch Surg. 2012;147:113-9
Acido Tranexámico
• Dar lo antes posible. Antes
de 3 horas de la lesión
• 1gr en 100cc de SF en 10´
• Seguido de 1gr en 8 h. en SF
• No dar con Hextend
• Su uso junto a drogas pro –
coagulantes puede
aumentar el riesgo de
trombosis
• Si persiste la hemorragia
grave se repiten las dosis.
Factor VIIa Recombinante (rFVIIa)
• 2005 Boffard et al.
• 2007 Perkins et al-------Spinella et al
• 2010 Hauser et al. CONTROL Trial. JTTR
2003-09
• 2012 Sympson. Revisión Cochrane. 29 RCT.
4290 Pts quirúrgico. Modesta reducción en
perdidas sanguineas o CH transfundidos
(menos de 1 U CH)
Dangerous Remedy
The Army says Factor VII, a powerful
coagulating drug, helps save the lives of
injured soldiers in Iraq, but some doctors say
that it may cause potentially deadly blood
clots…..
February 20, 2007
Administración de rFVIIa
• Pacientes con hemorragia que pone en peligro la vida, coagulopatía
– 100 mcg/kg IV, se puede repetir en 20 minutos
– pH > 7.1
• Contraindicación absoluta: Cardiopatia
• Efectos secundarios
JTTS Damage Control Resuscitation Practice Guideline, 2012
Boffard JD et al. J Trauma 2005; 59(1): 8 – 18
N Engl J Med Nov 2010;
Resucitación en Triaje Role IIE
• Pacientes con criterios de TM: Iniciamos
RCD
• Transfusión de hemoderivados. CH:PFC:PLT
1:1:1
• ATX 1 g si no se ha administrado en
evacuación
• Limitamos al máximo cristaloides y coloides
en paciente con hemorragia activa
Resucitación en Quirófano
• Objetivo: Parar la hemorragia. CCD.
Normalizar la Temperatura del herido.
Prevenir/revertir la coagulopatía.
• Además de continuar resucitación con
hemoderivados:
– Tª de quirófano lo mas alta posible (> 39º)
– Considerar perfusión de ATX ( pensar en rFVIIa?)
– THAM o Bicarbonato pH >7.2
– Ca++ /4 U PFC y/o mantener Ca++ >1
Resucitación en UCI
• Pacientes que continúan con sangrado
masivo en UCI. 1:1:1
• Plaquetas – Aféresis- Crioprecipitados
• Resto de medidas RCD. ATX. rFVIIa. CPT
• Pacientes con control quirúrgico de la
hemorragia .Valores de laboratorio para
trasfundir
Protocolo TM
• Identificado Paciente para TM
– ATX si no se ha dado ya
– 4CH, 4PFC, 2PC, Ca++ , Fibrinógeno
– Factor protrombínico ?
– Si continua sangrado masivo repetir
– Considerar rFVIIa
• Sangre Completa Fresca si USA
Tromboelastometría
Factible en zona de operaciones
Identifica la CAT en 5 ´
Predice TM con seguridad
Guia uso de PFC,PLT,Crio,CH
Menos efectos adversos
Superior a los resultados de laboratorio
(PT,aPTT)
Alemania. Rotem.UK . USA
Tromboelastometría
o CT: 2-3 min 1. Déficit de Factores
2. Presencia de heparina
o A10: 10-15 min 3. Déficit Función Plaquetaria.
4. Déficit de Fibrinógeno
o LT 5-50 min 5. Fibrinolísis
GRACIAS POR SU ATENCIÓN