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Respuesta Metabólica al Trauma
Dra. Teresita Aguilar MIP
Dr. Álvarez Arana MIP
Hospital del Sureste
Villahermosa, Tabasco, México
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METABOLISMODE CARBOHIDRATOS
Dra. Teresita de Jesús Aguilar Medina MIP
Hospital del Sureste
Villahermosa, Tabasco, México
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AYUNO Adulto sano normal
requiere 25Kcal/kg diariamente.
Estrés grave 40Kcal Kg/día
300-400gr de glucógeno (75 en hígado, 200 M. esquelético).
Glucágon noradrenalina, vasopresina activan glucogenólisis
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CICLO DE CORI
•Menor liberación de insulina.
•Mayor liberación de cortisol
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RECICLAMIENTO DE LACTATO Y PIRUVATO PERIFÉRICO
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AYUNO PROLONGADO
Proteólisis sistémica a 20gr/día.Estabilización de excresión urinaria de nitrógeno 2-5gr día.
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METABOLISMO POSTERIOR A LESIÓN
Lesiones producen respuestas neuroendocrinas.
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INFLUENCIA DE GRAVEDAD DE LESIÓN EN METABOLISMO EN REPOSO
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GLUCOGENESIS
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PRODUCTOS METABOLICOS
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VIA DE TRIGLICERIDOS
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HIDRÓLISIS DE TRIGLICERIDOS
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CICLO DE ACETL Co A
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CETOGENESIS
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Nutrición en paciente quirúrgico
Dr. Álvarez Arana MIP
Hospital del SuresteVillahermosa, Tabasco, México
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Objetivo
El objetivo del apoyo nutricional en el paciente quirúrgico es evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o la lesión.
HipercatabolismoHiperglicemicoanabolismo
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Valoración del paciente
Valoración clínica Pliegues cutáneos Peso Talla IMC Peso ideal Aspecto constitucional Conjuntivas Ascitis o edema
Valoración por Laboratorio BUN Albumina Ferritina Glicemia
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Desnutrición
50% de los pacientes críticos
40% de los pacientes ingresados a hospitalización
Efectos sistémicos de la desnutrición Compromete el sistema
inmunológico Compromete la eficiencia
muscular Reduce la función cardiaca Heridas sanan lentamente Larga estadía en el hospital Mayor morbilidad y mortalidad
Nutrición adecuada albumina >4 g/dlDesnutrición leve 2.5-3.5 g/dlDesnutrición moderada 1.5-2.5 g/dlDesnutrición grave < 1.5 g/dl
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Estimación de la cantidad necesaria de energía
Excreción urinaria de nitrógeno es proporcional al gasto de energía en reposo.
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Requisitos de energía total
Condición Factor de estrés
En cama 1.2
Actividad normal 1.3
Recuperación de cirugía menor
1
Trauma (fractura) 1.2
Sepsis 1.3
Trauma moderado/ severo 1.3
Sepsis severa 1.6
Quemadura 1.5-2.0
Gasto energético basal X factor de estrés
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Ejemplo Paciente: RLG Edad 27 anos Peso 61kg Estatura 1.70m
66.47 + (13.75 X 61) + (5 X 170) – (6.76 X 27) = 66.47 + 838.75 + 850 – 182.52 = 1755- 182.52= 1572Kcal/dia
Factor de estrés 1572 Kcal/dia ( 1.5-2)= 2359- 3144 Kcal/dia
Quemadura 60% del cuerpo
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Requisito de energía total (estimado)
Factor de estrés estimado
Sin estrés 20-25 Kcal/dia
Mantenimiento 25-35 Kcal/dia
estrés 35-40Kcal/dia
Estrés severo 40-45 Kcal/dia
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Principales soluciones entéricas Isotónicas con bajo residuo Isotónicas con fibra Formulas que mejoran la inmunidad
Glutamina, arginina acidos grasesos, Nucleosidos, beta carotenos
Densas en calorías 2Kcal/ml Alto contenido de proteínas Elementales Insuficiencia renal Insuficiencia pulmonar grasa carbohidratos = Co2 Insuficiencia hepática aminoácidos de cadena ramificada
1 Kcal/ml
Tolerancia gastrointestinal
Diarrea?
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Enterica
SNG
NPT
NPP
Gastrostomía
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Vía enteral
Micronutrientes Dextrosa Lípidos proteínas
Micronutrientes Vitaminas electrolitos
Glucosa: 50-60% (4Kcal/g)Lípidos: 30% ( 9Kcal/g)Proteína (aminoácidos) 15-20% (4Kcal/g)
Ejemplo paciente RLG 2355 Kcal• Glucosa 1177Kcal 294.25g• Lípidos 706 Kcal 78.4g• Proteínas 471 Kcal 117.75g
A 1mg, D 5mcg, E 10mg, K 150mg
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Electrolitos….
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NPP Solo si el paciente requiere
alimentación por menos de 7 días
Pacientes con problemas gástricos no complicados.
Pacientes sin gran requisito nutricional
Pacientes que no tengan restricción de líquidos
Osmolaridad limite 9,000 mosm/L
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NPT o NPC
Permite mayores concentraciones osmolares
Requiere inicio a baja velocidad 42ml/hr
Que va en aumento con tolerancia
Pacientes que requieren nutrición prolongada
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Composición de bolsas de nutrición parenteral.
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Glutamina- Arginina
Glutamina es el aminoácido mas abundante del cuerpo humano
2/3 del total de aminoácidos No esencial se sintetiza en
musculo y pulmón Síntesis de nucleótidos de
células en división Fuente de energía para
linfocitos y macrófagos Glutatión antioxidante
NucleótidosÁcidos grasos
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Kaviben
1500 Kcal 1900 Kcal 2300 Kcal
Indicaciones Nutrición parenteral en
pacientes adultos y niños mayores a 2 años
Emulsión lípida Aminoácidos y
electrólitos Glucosa
Caso clínico: requerimientos 2539 Kcal/ diaIndicaciones: Kaviben 2300 Kcal para 24 hrs.
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Complicaciones NPT
Complicaciones técnicasComplicaciones metabólicasAtrofia intestinal
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Palacio de Wendsminster, LondresParlamento del Reino UnidoPatrimonio de la humanidadEstilo neogótico del siglo XIXReloj de Bigben
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Rio Tamesí1886 8 anos de construcciónPuente de madera construido en el siglo 46 d.C
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Bibliografias:1. F. Charles Brunicardi y cols. Schwarts, Principios de cirugía;
octava edición 2006
2. Diccionario Medico Mosby.
3. Robbins - Patología Estructural y Funcional 6ta Edición 2000
4. NEJM, Tomas R. Ziegler; Parenteral Nutrition in critically ill patients; n engl j med 361;11 september 10, 2009