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RESISTENCIA INSULINICA EN LA HIPERTENSION
ARTERIAL ESENCIAL
(PROYECTO DE TESIS)
Presentada por MARTA U BERMEJO BERMEJO
rector: Dr. JOAQUN ORTUO MIRETE
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INYRN4E 1321. IMRECTOI DF LA T%tIS
Dr D. JOAQUN CIRTUO MREJE, Profesor Titular de Medici~ia y de
fe de Servicio de Nefroloqa del Ho pital Riitn y Gajal de
IIadrid,
(:ERTf FI CC):
Que la Tesis titulada I I L S I S T f l t Z ( . LA INSULINiGA EN LA JITEER
TENSION ARTERIAL, realizada bajo mi direcol n por D~
MAnTA L: BERMEJO BJRMEJO en 1 Servicio dc Nefrologa
del Hospital Ramn y Gajal, rene a mi juicio, mritos
suficientes y originalidad para que su autora Lt~eda ob-
tener con cli a el Grado de Doctor en Medicina por la Unr
versidad Complutense dc Madrid. Y para que asi conste
expido el presenLe certificado en Madrid a veinticuatro
de Junio de MII novecientes noventa y cuatro.\/o J3o
EL TUTOR (2 ) FI Direcior e tc la lsis
Y) -?Ido.:2=011U . _ T I . Luq~e Otero. Edo.: ProtD. 3 . Ortuno Mirete.
(fcclmy a) fl/6/1994. (fecha y firma)
20/6/1994.UNA.:____ 2flgc2c1 DNA.: ?2.30~.4S9.
INFORMI? DEL CO 9E3() )E I)EPARIAMENTO
PrUr ,. O rl ~yg Pi fl< Cl ..nir~q1 road , l. reol.or d c l i .DeparLarxut u ( ~n Y , ;< 1 I dr Medie 1 n ~ de la 1 1 3 C M
9< jo fVCSdflt7ad0 por Dha.it iii 3(110: fl fUi )-AQjfllfl OrLo Mret~ y~I.-x(](>f.(7U 7 k f . u c : l Lt~ju: D I oro, esLe
%iV. qu~ 1 ~ebo 1 r ; = l r 4 \ j r ~. 1 II (77.. COIl yt r- s i si.) 3(> ~
1 .
c c h a r e u n i n E l(onsejo Depatiarnento
2 3 . (--1994
Prof -Edo.:
a C.
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4.4.1. Tratamiento no farmacolgico.
4.4.2. Tratamiento farmacolgico....
5 . CUANTIFICACION DE LA Rl:
5.1. Mtodos de circuito
5.2. Mtodos de circuito
abierto
cerrado
40
41
46
48
II.OBJETIVOS 5 2 .
III. MATERIAL Y METODO:
1.1.
1.2.
1 . DISEO DEL ESTUDIO
Poblacin estudiada
Protocolo de estudio
1.2.1. Datos clnicos
1.2.2. Datos antropomtricos..
1.2.3. Exploracin clnica....
1.2.4. Datos analticos
* Respuesta a una sobrecarga oral
51
5l ~
.52
.53
.53
.53
54
de Glucosa.55
2 . CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE PACIENTES Y CONTROLES:
2.1. Hipertensin Arterial 56
2.2. Respuesta a una sobrecarga oral de Glucosa... .57
* Criterios de Hiperinsulinismo 58
2.3. Obesidad/Indice de Masa Corporal (IMC) 58
3 . METODOLOGA ANALTICA:
3.1.
3.2.
Glucosa 59
Insulina imnunoreactiva 59
4 . ANALISIS ESTADSTICO 62
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IV . RESULTADOS:
1 . POBLACION GLOBAL:
1.1. Distribucin 65
1.2. Metabolismo Hidrocarbonado (HC): 68
* Norinotensos vs Hipertensos;
Grupos IMC y TTOG 68
* Correlaciones con TA e IMO 71
1.3. Influencia del tratamiento farmacolgico 76
1.4. Lpidos e Insulinemia 81
2 . POBLACION NO OBESA:
2.1. Metabolismo HC: Normotensos vs Hipertensos... .83
* Correlacin entre Insulina, TA e IMC 83
2.2. Influencia del tratamiento farmacolgico 87
2.3. Lpidos e Insulinemn.a 91
3 . POBLACION HIPERINSULINEMICA:
3.1. Metabolismo HC : Normotensos vs Hipertensos... .94
3.2. Subgrupos segn IMC; correlacin entre
Insulina, TA e IMC 94
3.3. Tipo de respuesta al TTOG e IMC 97
3.4. Influencia del tratamiento farmacolgico 102
3.5. Lipidemia y respuesta Insulinica 102
3.6. HIPERINSULINISMO EN EL ADULTO JOVEN 106
4 . POBLACION NO HIPERINSULINEMICA:
4.1. Metabolismo HC : Normotensos vs Hipertensos. ..llO
* Subgrupos segn DIC y clasificacin TTOG. .114
* Correlacin entre Insulina, TA e IMC 116
4.2. Influencia del tratamiento farmacolgico 119
4.3. Lipidemia e Insulinemia 121
4.4. ADULTOS JOVENES NO HIPERINSULINEMICOS 123
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y. DISCUSION 128
VI. CONCLUSIONES 146
VII. BIBLIOGRAFA 149
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ABREVIATURAS.
ANT.CA = Antagonistas del Calcio.
Ag-II = Angiotensina II .
B. Bas. = Basal.
BE BETA BLOQ. = Beta Bloqueantes.
c.c. = centrmetros cbicos.
C.S. Casi 5. = Casi Significativo.
120 = 120 minutos
Clasif. = Clasificacin.
CT = Colesterol Total.
CV Coeficiente Variabilidad.
di . = decilitro.
DMNID = Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente.
D. 6 DIAST. = Diastlica.
DIUR = Diurticos.
DS = Desviacin tpica.
ECO = Electrocardiograma.
EEM = Error Estndard de la Media.
G. 6 GLUC = Glucosa, Glucemia.
gr = gramo
= Grados Centgrados.
HC = Hidrocarbonado.
HDL = HDL Colesterol.
Hl = Hiperinsulinismo, Hiperinsulinemia.
HTA = Hipertensin Arterial.
HTAE = Hipertensin Arterial Esencial.
HVI = Hipertrofia del Ventrculo Izquierdo.
1. 6 INS. = Insulina, Insulinemia.
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IGFl = Factor de Crecimiento Similar a Insulina.
IMC = Indice de Masa Corporal.
IECA = Inhibidor de la Enzima Convertidora de la Angiotensina.
IgG = Inmunoglobulina G.
ISA = Actividad Simpticomimtica Intrnseca.
Kg. = Kilogramos.
= Potasio.
LDL = LDL-Colesterol.
Li+ = Litio.
nm = nanmetros.
NDDG = National Diabetes Data Group (USA).
m. = metros.
M. = Molar.
gl. = micro litros.
= micro unidades.
mm. = minuto.
mg = miligramo.
ml = mililitro.
mmHg = milmetros de Mercurio.
mmol. = milimol.
n= nmero
decasos.
N = Normal.
Na+ = Sodio.
NT = Normotensos.
N.S. = No Significativo.
Ob . = Obesos.
OMS = Organizacin Mundial de la Salud.
PA = Presin Arterial.
PAT. = Patolgica.
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PN = Percentil.
R, r = Coeficiente de correlacin.
Rl = Resistencia Insulinica.
5. 6 SIST. = Sistlica.
s = desviacin tpica.
SNS = Sistema Nervioso Simptico.
TA 6 T.A. = Tensin Arterial.
TTOG = Test de Tolerancia Oral a la Glucosa.
= Tratamiento farmacolgico.
TRG = Triglicridos.
VI = Ventrculo Izquierdo.
x = media aritmtica.
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1. ANTECEDENTES:
1. HIPERTENSION Y TRASTORNOS DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO.
Hipertensin Arterial (HTA), intolerancia a la Glucosa o
Diabetes Mellitus no Insulindependiente (DM1110) y obesidad son
entidades extremadamente frecuentes en las sociedades
industrializadas (192). Numerosos estudios epidemiolgicos ha n
confirmado la impresin clnica de la gran frecuencia c on q ue s e
asocian estas tres condiciones patolgicas en el mismo individuo,
compartiendo como caracterstica comn la presencia d e u n defecto
de l metabolismo hidrocarbonado (HC) con Resistencia Insulnica
y/ o Hiperinsulinemia (89, 10 3, 11 9, 14 8, 192>. Adems, todas
estas entidades clnicas suelen coexistir con diversos tipos de
dislipemias, preferentemente hipertrigliceridemia y descenso de l
HDLColesterol. La situacin clnica en la qu e todo confluye,
dado el alto riesgo cardiovascular que conleva, fue denominada
Cuarteto mortal por Kaplan y cols. en 1989.
1.1. INTOLERANCIA HIDROCARBONADA:
En los ltimos aos, se ha destacado la frecuencia con que
en la poblacin hipertensa aparecen DMNID o Intolerancia
Hidrocarbonada e Hiperinsulinismo, trastornos metablicos que
podran atribuirse simplemente a una mayor incidencia de obesidad
(96, 157, 160, 164). Sin embargo, existen estudios bien
controlados que demuestran que la relacin entre HTA e
Intolerancia Hidrocarbonada es independiente de la obesidado
teraputica utilizada (129, 140 , 15 0 , 16 8, 18 4)
En 1985, Modan y cols. concluyeron que existe una clara
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relacin entre Intolerancia HC e HTA sistlica y diastlica,
siendo especialmente significativa la relacin de e st as c o n la
respuesta Hiperinsulinemica (129); ello les llev a pensar en la
existencia de una resistencia perifrica a la accin de la
Insulina en la HTA, hallazgo comprobado con posterioridad por
numerosos trabajos y autores. El estudio epidemiolgico lo
efectuaron sobre 2475 habitantes de Israel, no diabticos
conocidos. El 44% de los individuos fu e diagnosticado de HTA (394
tratados y 7 11 n o tratados), y adems el 50% de la poblacin fu e
clasificada como obesa (BMI>25fl. Todos ellos fueron sometidos
a una Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa a lo largo de la
cual s e midieron Glucemia e Insulinemia. Conforme a los Criterios
de l National Diab etes Data Group, el 39% de la s personas
estudiadas tenan alteraciones del metabolismo HC (25%
Intolerancia a la Glucosa, 14% Diabetes).
Exista una fuerte asociacin entre Hipertensin,
Intolerancia HO y obesidad, encontrndose qu e el 61% de lo s
individuos con Intolerancia HC oral a la Glucosa era hipertenso,
y el 53% d e l os hipertensos presentaba Intolerancia a la Glucosa;
un 69% de lo s hipertensos era, adems, obeso. Los trastornos de
Intolerancia HO y Diabetes fueron hallados en el 28% de los
normotensos, 49% de los hipertensos no tratados y el 62% de lo s
hipertensos tratados. Adems, el porcentaje de diabticos entre
los individuos con Intolerancia Ho era tambin mayor en los
hipertensos no tratados (42%) y tratados (44%) que en los
normotensos (26%) (129)
Algo mstarde, en 1987, Ferranini estudi la Tolerancia
Hidrocarbonada en un grupo de 13 pacientes hipertensos esenciales
sin tratar y sin obesidad y 11 controles sin HTA. Utilizando un
2,
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de Glucosa e Insulina en plasma frente a un a c ar ga o ra l de
Glucosa, as cono la captacin de Glucosa estimulada por la
Insulina. La respuesta Glucmica en la HTA er a superior a la de
lo s normotensos, y lo s hipertensos tratados mostraban unos
niveles de Glucemia tambin ms elevados, de forma significativa,
que los hipertensos no tratados; aquellos pacientes qu e
recibieron la terapia combinada de d os frmacos fueron los qu e
mostraron los niveles de Gl uc osa sr ic a ms elevados.
Paralelamente, lo s grupos de hipertensos presentaban Insulinemias
significativamente ms elevadas qu e las de lo s controles sanos,
y dentro de los hipertensos se alcanzaban valores de Insulinemia
significativamente ms altos en los tratados con Diurticos y
Betabloqueantes en relacin a los hipertensos no tratados.
Estos resultados demostraron que los cambios en la respuesta
de la Glucosa y la Insulina qu e suceden en pacientes hipertensos,
se deben principalmente a un trastorno de la capacidad de la
Insulina para estimular la captacin de Glucosa en estos
pacientes, y confirmaron lo que Shen y cols. ya hablan referido
en 1988: qu e el grado de Resistencia Insulnica, Intolerancia a
la Glucosa e Hiperinsulinismo observado en hipertensos sin
tratar, es comparable a l que presentan lo s pacientes que reciben
terapia antihipertensiva, y que la reduccin de la presin
arterial no c onduc e nec es ariam ente a una mejora de esas
anomalas metablicas pudiendo incluso empeorarlas (178)
En definitiva, los hipertensos son individuos con tendencia
a deteriorar s u metabolismo Hidrocarbonado, existiendo pruebas
demostrativas de que, como grupo, son pacientes resistentes a la
Insulina, intolerantes a la Glucosa e Hipernsulinmicos en
comparacin con individuos normotensos, y ello independientemente
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de la obesidad, Diabetes o tratamiento (Figura 1).
De este modo, surge el concepto de ESTADO DE RESISTENCIA
INSULINICA de la ETA Esencial (HTAE) qu e engloba la s anomalas
de l metabolismo Hidrocarbonado, y tambin s u repercusin fisio
y etiopatognica so br e o tr os parmetros bioqumicos y vas
metablicas asimismo alteradas en dicha entidad (49).
1.2. DIABETES:
Los primeros trabajos, bien controlados, qu e confirmaban las
observaciones previas de una mayor prevalencia de ETA entre los
diabticos datan de lo s aos 6 0 . Pels y cols. en 1967,
objetivaron un a frecuencia 54% superior de HTA e n u n grupo de 662
diabticos, respecto de otro grupo no diabtico de similar edad,
sexo, peso y condicin laboral (144). Muchos otros autores, entre
ellos Jarret y cois. en 1978, tambin comprobaron que los
pacientes diabticos o con Intolerancia HO presentaban cifras de
presin a rt er ia l si gn ifi ca ti va me nt e su pe ri or es a lo s
normoglucmicos (80, 1 03, 1 31 , 144).
Actualmente, el estudio Framingham ha corroborado q u e l a ETA
sistlica es 50% ms frecuente en los diabticos que en lo s
controles, siendo dicha asociacin superior en mujeres, y sin
diferencias por razn de grupo tnico o raza (86, 87>.
En la DMNID la ETA suele estar ya presente en el momento del
diagnstico de la diabetes, se correlaciona directamente con la
obesidad y la edad, y se atribuye fundamentalmente a La
macroangiopata y no al deterioro renal.
Est bien establecido que la DMNID, al igual que la obesidady la ETA, constituye un a situacin de Insulino Resistencia (32,
141) o menor respuesta de los tejidos a la accin de la Insulina.
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De Fronzo y cols., examinaron la sensibilidad a la Insulina
en pacientes diabticos a travs de la combinacin de un Test
Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG> y de la prueba de
Intolerancia intravenosa a la Insulina. Establecieron q ue en la
DMNID el defecto primario se inicia como un trastorno en la
sensibilidad de lo s tejidos a la accin de la Insulina en el
msculo, asociado a un defecto de Glucgeno sintetasa en la fase
de incorporacin de la Glucosa a l msculo, defecto en la
oxidacin y almacenamiento de la Glucosa, conjuntamente c on u na
produccin irrefrenable de Glucosa en el hgado, y/o un defecto
de secrecin de Insulina inducida por la Glucosa (defecto
primario de la clula Beta pancretica) (32, 34, 24). As, en
la DMNID el defecto de secrecin de Insulina unido a la
Insulinoresistencia provocan una caracterstica hiperglucemia
postprandial.
Adems, este grupo indic que en la DMNTD los individuos con
Resistencia Insulnica estaban representados por los obesos
diabeticos, y q ue da ba e st abl ec id o firmemente qu e la
insensibilidad tisular a la Insulina contribua fuertemente a la s
anomalas metablicas de la OMNID. Estos resultados confirmaban
lo s ya obtenidos con la misma tcnica por Hinsworth y Kerr en
1942.
Finalmente, Ferrantni y cols. afirmaron qu e la DMNID es un
estado de Insulino Resistencia e Hiperinsulinismo directamente
correlacionado con la severidad de la HTA (48, 4 9)
1.3. OBESIDAD.
La asociacin entre obesidad e hipertensin constituye un a
observacin clnica clsica. Aproximadamente un 50% d e l os obesos
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son hipertensos (192) y, por otra parte, lo s estudios
epidemiolgicos realizados en poblaciones de hipertensos
demuestran un a alta prevalencia de obesidad (48, 86 , 87 , 179).
La obesidad es tambin el factor riesgo de DMNID ms
importante, de forma qu e ms d el 80% de estos diabticos son
obesos (192)
Experimentalmente, Rochinni y cols. demostraron en 1987 qu e
la obesidad induce HTA e n e l pe rr o. L a ganancia d e u n 20 % de peso
en 9 p erros sometidos a un a dieta hipercalrica durante 5
semanas, conlev un ascenso de la tensin arterial media de 90
a 112 mm Hg., asocindose con un incremento en el volmen
plasmtico, gasto cardaco y resistencia perifrica.
(167) . La elevacin tensional fu e tambin correlacionada con los
niveles de Insulinemia, y s e observ qu e todos lo s parmetros
alterados retornaban a sus v alores normales cuando, tras
detenerse la dieta hipercalrica, recuperaban su peso normal a
la s seis semanas.
Similarmente, s e ha comprobado que en los hipertensos obesos
la prdida de peso s e acompaa de un descenso en la presin
arterial (1 57 , 16 4, 16 7, 193).
Existe controversia sobre la relacin entre obesidad y riesgo
arterioesclertico y, dado qu e la obesidad conleva la aparicin
de otros factores de riesgo (HTA, dislipemia...) est en
discusin su comportamiento como factor independiente en el
riesgo cardiovascular (17, 25 , 86 , 1 92)
Sin embargo, en el individuo normotenso la obesidad puede
asociarse con Hiperinsulinemia y/o Insulino Resistencia,
independientemente de los trastornos en la tolerancia a la
Glucosa y diabetes (17, 1 21 , 1 29 ).
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EN RESUMEN, algunos autores han propuesto que la HTAE,
Diabetes tipo II, obesidad y ateroesclerosis, podran formar
parte d e u n mismo sndrome, con una predisposicin gentica, cuyo
denominador comn seria la resistencia a la accin d e l a Insulina
y/ o Hiperinsulinemia.
1.2. RESISTENCIA INSULINICA E HIPERINSULINISMO (Rl e MI>.
1.2.1. CONCEPTO . CRITERIOS MI:
La Resistencia a la accin tisular de la Insulina s e define
como la situac in existente c u ando cantidades conocidas de
Insulina producen un efecto biolgico menor de l esperado (Olefsky
y cols., 1982).
Genricamente s e denomina Insulino Resistencia a la situacin
metablica e n l a qu e se encuentra reducida la sensibilidad de las
principales clulas perifricas diana (msculo, tejido graso e
hgado) a la accin de la Insulina (113). Este estado de
Resistencia Insulnica ha sido bien d esc ri to a so ci ad o a
determinadas enfermedades (Lupus LES, cirrosis heptica,
poliquistosis ovrica, acromegalia, uremia, Sindrome de Cushing),
adems de en la obesidad, Intolerancia HC , DMNID, hijos no
diabticos cuyos progenitores son DMNID, embarazo, alcoholismo
y teraputica con esteroides. Si n e mba rgo , e n todas estas
entidades se considera un fenmeno secundario, y tericamente la
Insulinoresistencia desaparecera o se atenuara al corregir la
patologa de base. El caracter primario en la Resistencia
Insulinica de la HTAE es el rasgo clave diferenciador respecto
de las otras entidades (60, 1 6 0 ) .
En la HTA Esen ci al , la asociacin de trastorno en la
3.
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tolerancia metablica a la Glucosa y elevados niveles de Insulina
p erifrica c ons tituye un estado de Resistencia Insulnica,
situacin en la qu e est disminuida la sensibilidad de las
clulas diana.
El Hiperinsulinismo es un a consecuencia inmediata de la
resistencia perifrica a la Insulina. En presencia de sta, la
secrecin de Insulina en respuesta a l estmulo glucmico es
mayor, es decir, la clula Beta p anc retica produ ce una
hipersecrecin de Insulina para intentar mantener un a adecuada
Tolerancia Hidrocarbonada con normoglucemias
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sus valores sricos de Insulina distan > 2 DS respecto de la
media de la distribucin de Insulina del grupo control
(individuos no obesos (IMC
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sugera una asociacin entre Resistencia Insulnica y presin
arterial incluso en sujetos sin obesidad ( 48, 49, 51).
Este y otros estudios detectaron, adems, que la severidad de la
hipertensin se hallaba directamente correlacionada con el grado
de Resistencia Insulinica, y que exista una asociacin positiva
entre Hiperinsulinismo, Resistencia Insulinica e HTA.
Sin embargo, no todos los pacientes hipertensos son
Insulinoresistentes, y existen individuos con Insulinoresistencia
y/o Hiperinsulinismo cuya tensin arterial es absolutamente
normal (27, 61, 11 6, 17 1, ). de hecho, existe gran controversia
en cuanto a la posible correlacin existente entre Resistencia
Insulnica, Hiperinsulinemia e HTA.
El grupo de Mbanya, en 1988, no encontr una correlacin
entre HTA e Hiperinsulinismo, ni siquiera en los hipertensos
obesos con Intolerancia Hidrocarbonada y elevados niveles de
Insulinemia, e incluso observaron cierta tendencia a una
correlacin inversa entre Insulina y tensin arterial ( TA) (116).
En 1990, Grugni y cols. tampoco consiguen encontrar ninguna
correlacin entre Insulinemia y TA en un estudio de 100 pacientes
hipertensos con obesidad ( 59 ) ; otros autores lo que detectan es
una correlacin dbil o inexistente ( 27, 7 9, 128 ). En algunos
estudios de grandes poblaciones tampoco se ha podido objetivar
asociacin alguna entre HTA e Hiperinsulinismo; as sucede en los
efectuados sobre los Indios Pima y Mejicanos Americanos en
Norteamrica, poblaciones ambas donde es muy comn la
Hiperinsulinema y la Resistencia Insulnica, pero muy infrecuente
la hipertensin ( 27, 61).
Persiste con ello la incgnita acerca de la posible
correlacin entre HTA e Hiperinsulinemia, para la que se barajan
> 1 .
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las siguientes premisas: a ) si la HTA e Hiperinsulinismo y/o
Insulinoresistencia estn relacionados, dicha correlacin no es
nica ni lineal; b) puesto que la HTA tiene repercusin sobre
mltiples rganos, sistemas y funciones celulares, podran ser
afectados o no aquellos implicados en la elevacin de la TA y,
as, es posible que la Hiperinsulinemia y/o Insulinoresistencia
ocurran a travs de los mltiples cambios que aparecen
secundariamente a la HTA; c ) La sola presencia o ausencia de una
correlacin entre HTA e Hiperinsulinismo no confirma ni descarta
su nexo de causalidad sobre la HTA ( 61, 148).
1.2.3. CARACTERSTICAS BIOQUMICAS DE LA RESISTENCIA
INSULINICA EN LA HTA ESENCIAL. LOCALIZACION.
Es de referencia obligada para analizar dichas
caractersticas el trabajo publicado por Ferranini y cols. en
1987; en l investigaron un grupo de 13 hipertensos sin obesidad,
Diabetes ni tratamiento antihipertensivo, y con resultado normal
en el TTOG. La Resistencia Insulnica se cuantific mediante la
tcnica del Clamp Euglucmico. La utilizacin d e l a Glucosa fue
significativamente inferior en los hipertensos respecto al grupo
control (cociente entre captacin total de Glucosa y las
concentraciones de Insulina: 36% menor en hipertensos) . El
consumo de Oxgeno y la produccin de C02 fue similar en ambos
grupios durante el periodo Basal, y a las dos horas de la
infusin de Insulina, el C02 s e increment gradualmente tambin
en los dos grupos. Adems, se comprob que las concentraciones
de lactato y piruvato en sangre, equiparables en el momento Basal
en ambos, sufrieron un incremento mayor e n l os controles q ue en
J .2.
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los hipertensos a lo largo del clamp.
Estos resultados demostraban qu e s i bien la via oxidativa de
la Glucosa se incrementaba durante la prueba, la va no oxidativa
estaba claramente disminuida en los hipertensos. Es decir, se
dedujo que en lo s pacientes con IT A esencial la Glucosa se
utiliza o consume fundamentalmente a travs de la va oxidativa,
existiendo un defecto metablico intracelular de la Glucosa a
nivel de la va no oxidativa (defecto de sntesis de glucgeno
o de la gluclisis (49, 113). Po r otro lado, durante el periodo
de eq uilib rio eu glu c mic o H ip erins ulinemic o del Clamp, la
produccin heptica de Glucosa as como la lipolisis fueron
eficazmente suprimidos, y tanto la oxidacin de la Glucosa como
el metabolismo del potasio s e estimularon normalmente (49, 113).
En definitiva, el tipo de patrn de secrecin de Insulina en
la HTA una respuesta exagerada y retrasada en el tiempo podra
superponerse a l patrn de la OMNID en la qu e ocurre una respuesta
al TTOG similar; no obstante, existen mecanismos diferenciales,
a nivel bioqumico, entre la Resistencia Insulnica de la HTAE
frente a la existente en otras patologas, como la obesidad y la
OMNID, que hemos esquematizado comparativamente en la Figura II.
* LOCALIZACION DE LA RESISTENCIA:
Si la produccin heptica era similar en ambos grupos, normo
e hipertensos, se poda pensar que la Resistencia Insulnica no
se establece en el hgado sino en los tejidos perifricos,
establecindose la hiptesis de que un defecto en La sintesis de
Glucgeno o en la gluclisis a nivel, probablemente, del msculo
esqueltico constituirael
mecanismo clave dela
Resistencia
perifrica a la accin Insulnica del hipertenso esencial (49,
113). Dicha hiptesis era coherente con los trabajos que,
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previamente, haban demostrado los lugares principales donde se
verifica la captacin de Glucosa en normotensos. Bjorntorp y
Sjostrom, en 1978, establecieron qu e el msculo es el responsable
fundamental para la captacin de la Glucosa, contribuyendo el
tejido adiposo en una utilizacin inferior a l 1%. (16).
Asimismo, las investigaciones de De Fronzo y cols. (1981,
evidenciaron, mediante el clamp euglucmico, qu e el msculo capta
(mediante la accin de la Insulina), el 8085% de la Glucosa
infundida, siendo el 1520% restante utilizado a nivel de
territorios esplcnico y enceflico (34).
Trabajos posteriores han confirmado a l msculo esqueltico
como la principal localizacin de la Resistencia Insulnica en
la HTA Esencial (23, 124, 133).
Po r otro lado, el grupo de Reaven tambin demostr qu e lo s
hipertensos tratados farmacolgicamente presentaban un grado de
Resistencia Insulinica similar a los no tratados, manteniendo
ambos cifras de TA bien controladas y estabilizadas en cifras
normales
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la resistencia perifrica; de efecto especfico, en cuanto que
el defecto bsico est en la sntesis de Glucgeno, deficiencia
de la va metablica no oxidativa de la Glucosa; e irreversible,
tanto lo s hipertensos no tratados como l os q ue reciben terapia
antihipertensiva y estn controlados, poseen grados equiparables
de Insulinoresistencia (48, 4 9, 1 33, 178).
La relacin de HTAE e Hiperinsulinemia s e ha descrito en
ambos sexos en adultos, nios y ancianos y en diferentes pases
y grupos tnicos (USA, Alemania, Holanda, Taipei, Israel) (53).
Finalmente, el origen ntimo de la Resistencia Insulnica y
el o lo s mecanismos celulares primarios de l defecto en la accin
de la Insulina son fenmenos a n n o identificados. Asimismo, sus
bases moleculares, siguen siendo hoy un enigma.
1.2.4. HIPOTESIS HEMODINAMICA DE LA INSULINORESISTENCIA/
HIPERINSULINISMO:
Actualmente se ha postulado que la Resistencia Insulnica y/o
Hiperinsulinismo compensador pueden ser debidos a rarefaccin
vascular (bsicamente microvascular) e incremento de la
resistencia vascular perifrica, los cuales podran disminuir la
liberacin de Glucosa e Insulina y deteriorar as la captacin
de Glucosa a nivel del msculo esqueltico
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la disminucin en su nmero o en su afinidad para la Insulina
probablemente no juegan un papel importante en la mayora de la s
situaciones Hiperinsulinmicas; y ello debido a que slo se
require una pequea fraccin d el t ot al d e receptores normalmente
disponibles, para un efecto adecuado de la Insulina sobre el
transporte de Glucosa (61, 130).
Puesto qu e el deterioro de la sensibilidad a la Insulina
asociada a HTA y D MNI D est causada, probablemente, por
alteraciones en mediadores intracelulares a nivel postreceptor,
lo s cambios en el flujo sanguneo tisular o la hipertensin per
s difcilmente podran explicar dichas alteraciones. En 1992,
Bursztyn y cols. objetivaron experimentalmente la presencia de
resistencia Insulnica en la HTA primaria, pero no en la HTA
secundaria
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posibilidad de qu e la Insulinoresistencia e Hiperinsulinismo
compensador sean, no consecuencia, sino causa de HTA.
Se ha estimado q ue l os mecanismos por medio de los cuales la
Resistencia Insulinica e Hiperinsulinemia podran inducir
hipertensin incluyen: reabsorcin renal de Sodio, estimulacin
Simptica, alteracin directa del tono vascular, alteracin de
los transportadores inicos, incremento de l Calcio intracelular,
y su propia accin como factor activo de crecimiento vascular
(61, 113, 1 39) (F ig. III).
1.3.1. EFECTOS AGUDOS DE LA INSULINA.
El Hiperinsulinismo ocurre fundamentalmente como un a
compensacin de la Insulinoresistencia perifrica existente,
bsicamente, a nivel del msculo esqueltico. Sin embargo, puede
existir sensibilidad normal a la accin insulnica en ciertos
tejidos, como el rin y el Sistema Nervioso Simptico (SNS), en
los que los efectos de dicho Hiperinsulinismo podran incrementar
la TA , a travs de dos mecanismos: causando directamente
retencin renal de Sodio e incrementando la actividad del SNS.
1.3.1.1. RETENCION RENAL DE SODIO:
La administracin de Insulina estimula la reabsorcin de
Sodio en el tbulo renal. Su efecto antinatriurtico sobre el
Rion est bien establecido y, aunque el mecanismo y lugar de
ac cin exac to no est del todo claro, s e produce por accin
directa sobre el tbulo sin que se haya descrito afectacin de
la hemodinmica renal (17, 33 , 1 39, 187).
El grupo de Trovati y cols., en 1989, estudi la influencia
18.
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neurognica presentan volmen plasmtico bajo, volmen minuto
elevado, renina alta y taquicardia; asimismo, s e asocia
incremento del tono venoso junto con otras alteraciones
fisiopatolgicas aparentemente no tan relacionadas con la
hiperactividad simptica, como el aumento de peso y l os a lt os
niveles de Insulina circulantes, qu e favorecen las dislipemias
y la aparicin de enfermedad coronaria. Ello sugiere que todas
estas alteraciones estn vinculadas con el aumento de l tono
simptico y, por lo tanto, interrelacionadas.
Se ha descrito que la activacin de l SNS i nd uc e Insulino
Resistencia. En 1992, Brandt y Gudbrandsson usaron la perfusin
de Insulina en el antebrazo de 12 hombres sanos, para investigar
el efecto de la activacin del SNS sobre la utilizacin
perifrica de Glucosa en el msculo; encontraron qu e la
activacin fisiolgica simptica causa un descenso local de l
flujo sanguneo, as como un ascenso de l consumo de oxgeno;
adems tambin provoca un descenso en la utilizacin de la
Glucosa en el msculo, que podra deberse tanto a l descenso de l
flujo sanguneo, como a una Resistencia Insulnica mediada por
receptores adrenrgicos ( 2 0 > .
Po r otro lado, durante el C la mp d e Insulina se produce un
incremento de Norepinefrina (NE) plasmtica en el perro y en el
hombre existiendo discrepancia respecto a su significado
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clula (113>
Estos dos fenmenos, actuando conjuntamente, inducen un
aumento del Calcio y del Sodio intracelular, movimientos inicos
qu e favoreceran la elevacin tensional.
A consecuencia de las referidas alterac iones en los
intercamibiadores inicos, s e produce u na sa li da excesiva de
protones fuera de la clula con lo que se eleva el pH
intracelular (174). Esta alcalinizacin favorece el crecimiento
de la clula muscular lisa, probablemente, porque incrementa la
respuesta celular a muchos estiniulos hipertrficos o
hiperplsicos. La hipertrofia vascular inducira aumento de la
resistencia vascular perifrica e hipertension.
Por ltimo, recientemente se han publicado varios estudios
acerca de posibles alteraciones de la bomba Na+/Li+ favorecidas
por la Insulina, y relacionadas a s u vez con la frecuente
dislipemia qu e padecen estos pacientes (113).
1.3.3. ACCION SOBRE EL MUSCULO LISO VASCULAR:
Experimentalmente se ha observado que la Insulina puede
actuar directamente como un factor de crecimiento promoviendo la
proliferacin de las clulas musculares lisas (89, 1 4 6 ) . Este
hallazgo confirma el he cho , y a descrito por Stourt y cois. en
1975, de que la Insulina se comporta claramente in vitro como
un potente estmulo para el crecimiento del endotelio vascular
y las clulas musculares lisas, y que, adems, existen receptores
para la Insulina y el IGE-). (Factor de Crecimiento Similar a laInsulina) a nivel del vaso sanguneo (181)
Se ha sugerido tambin qu e el incremento de presin
23
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arterial y los factores de crecimiento de orig en div erso
(macrfagos, Ag-II, Catecolaminas etc) actan directamente sobre
lo s vasos produciendo hipertrofia, postulndose la hiptesis de
qu e todos ellos podran ac tu ar indirec tamente va IGFl
, puede estimular el crecimiento
in vivo de los vasos sanguneos ; por otro lado, para qu e
la Insulina estimule el crecimiento del msculo liso vascular en
sujetos insulinoresistentes, los vasos sanguneos tendran qu e
ser sensibles a la accin de la Insulina sobre el crecimiento o
proliferacin celular.
Sin embargo, la estimulacin de la proliferacin celular
vascular en el tejido perifrico probablemente no es , por s
misma, una causa importante de la ITA crnica, ya que el
incremento de la resistencia perifrica t ot al n o parece ser un
estmulo suficiente para producirla (61).
Numerosos estudios clnicos y de experimentacin animal
sugieren qu e la HTA crnica puede ocurrir slo s i la funcin
renal es anormal, y existe alteracin en la presin denatriuresis ( 5 9, 6 1 ). Tambin s e ha postulado qu e la estimulacin
de l crecimiento de l msculo liso podra causar hipertensin slo
2 4 .
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si, adems, existe incremento en la resistencia vascular renal
con elevacin de la presin de natriuresis. Un argumento en
contra de esta posibilidad es la observacin de qu e el flujo
sanguneo renal est ms incrementado qu e reducido en sujetos
obesos con Insulinoresistencia (61).
EN RESUMEN, a pesar de q ue l os efectos de la Hiperinsulinema
crnica sobre la proliferacin celular an no son bien conocidos,
no parece probable que esta accin sea una causa importante de
hipertensin.
1.3.4. INFLUENCIA DE LA OBESIDAD:
Se ha demostrado q ue c on la obesidad aumenta la Resistencia
a la Insulina en las clulas perifricas, con lo que para
mantener l as c ifra s de Glucosa y su homeostasis dentro de la
normalidad, el pncreas debe aumentar la secrecin de Insulina.
Tanto en ensayos clnicos como en experimentacin animal (19, 30,
5 6 , 7 0 , 98, 1 6 4 ), se ha demostrado que la ganancia de peso s e
acompaa de un incremento en las cifras de Insulinemia y en la
tensin arterial y que, anlogamente, la prdida de peso se
acompaatanto en el hombre como en los animales de un descenso en las
cifras de Insulinemia con paralela disminucin en los valores de
TA.
De este modo, en lo s obesos existe un a clara relacin entre
metabolismo basal, rea de superficie corporal y Resistencia a
la accin Insulnica (Serrano Ros, 1992), postulndose que laHiperinsulinemia constituye, muy probablemente, uno de los
factores clave en el desarrollo de hipertensin del individuo
25.
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obeso ( 12 1, 1 92 )
El grupo de Ferranini, Manicardi y cols., en 1986, seleccion
a 18 hipertensos de edad media, obesidad moderada y TTOG Normal.
La Insulina a las dos horas era significativamente ms alta en
los hipertensos obesos que en los nornotensos obesos; adems, la
Glucemia Basal y a l as d os horas, aunque se mantena en cifras
normales, era t re s v ec e s ms elevada e n l os pr ime ro s, lo qu e
indicaba una Insulinoresistencia ms severa. En los hipertensos
obesos, la TA Sistlica se correlacionaba directamente con la
Insulina plasmtica a las dos horas (r=0.75; p
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incremento significativo de la TA. Se ha postulado qu e la
Resistencia Insulinica juega un papel importante en la ETA no
solo a travs de la Hiperinsulinemia compensadora, sino tambin
por otros mecanismos, todava no bien identificados, qu e
incrementan la resistencia vascular perifrica. Por ejemplo, la
Insulinoresistencia puede elevar la concentracin de Calcio
intracelular en el msculo liso vascular, lo qu e causara
vasoconstriccin perifrica e incremento de la TA (61). No
obstante, en contra de la hiptesis de que el aumento en la
resistencia vascular perifrica total -iniciado por la
Resistencia Insulnica sea c au sa d e la IT A de l obeso, est el
hallazgo de que en los Hipertensos obesos el gasto cardiaco es
elevado y, en muchos tejidos, el flujo sanguneo est ms elevado
qu e reducido (167, 1 6 8 ) . Adems, numerosos trabajos han sugerido
la improbabilidad de que el incremento de la resistencia vascular
perifrica induzca hipertensin, a menos que la vasoconstriccin
ocurra tambin en los vasos renales y s e produzcan alteracin de
la presin de natriuresis (59, 61). Sin embargo, los trabajos
ms recientes no han encontrado qu e la obesidad y la
Insulinoresistencia se asocien con vasoconstriccin renal (61)
Esas observaciones sugieren que el aumento de la resistencia
vascular p erifrica mediada por la Resistencia Insulnica
probablemente no es la causa primaria de HTA en los sujetos
obesos (61)
EN RESUMEN, se requieren ms estudios para examinar otros
posibles mecanismos qu e alteren la funcin renal y la TA en
obesos; en p artic u lar aq uellos qu e ocasionan un incrementocrnico de la reabsorcin tubular de Sodio y elevacin de la
presin de natriuresis.
2 ? ,
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En ancianos hipertensos el lugar de la resistencia parece ser
el msculo esqueltico, a l igual qu e suceda c on l os hipertensos
no a nc ia no s. Por otro lado, el Hiperinsulinismo encontrado en
aquellos en relacin a los controles, indica que la
hipersecrecin no solo se presenta despus de la sobrecarga aguda
de l TTOG, sino tambin despus de un a comida mixta habitual. Este
Hiperinsulinismo activado de modo crnico ocurre en hipertensos
ancianos no obesos y con TTOG normal, y puede representar un
mecanismo compensatorio de una Insulinoresistencia ms
pronunciada qu e la reportada en ancianos normotensos de la misma
edad.
Finalmente, tanto en los ancianos hipertensos como en los
normotensos existe un descenso considerable del aclaramiento
metablico de la Insulina, aclaramiento qu e est an ms
disminuido s i el anciano padece HTA (41).
El grupo de Giugliano ha detectado tambin un incremento de
Pptido C plasmtico paralelo a l de Insulina (55), lo qu e
indicara qu e existe ciertamente un a hipersecrecin pancretica
de Insulina, y q ue l as c ifr as elevadas no so n debidas slo a l
menor aclaramiento.
EN RESUMEN, en los hipertensos ancianos la resistencia
perifrica a la Insulina es consecuencia de una alteracin
mltiple e n l a se cr ec in , accin y aclaramiento metablico de
dic ha hormona. Esta alteracin, progresiva con la edad,
reforzara la hiptesis de qu e la Insulina es uno ms de los
posibles determinantes de l aumento de la TA en el tiempo.
1.3.6. RESUMEN: PAPEL DE LA RESISTENCIA INSULINICA E
HIPERINSULINISMO EN LA GENESIS DE HIPERTENSION:
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Actualmente, apenas existen trabajos que hayan analizado lo s
posibles e fe ct os c rn ic os de la Insulina sobre la TA ,
desconocindose su importancia cuantitativa y cualitativa real,
puesto que los efectos de la Hiperinsulinemia obtenida en
condiciones experimentales agudas podra no ser extrapolable a l
estado de Hiperinsulinemia crnica.
* HIPERINSULINISMO CRONICO Y HTA:
Recientemente, Hall y cols. han investigado, mediante Clamp
Euglucmico, los efectos sobre el perro normotenso de un a
infusin continua de Insulina mantenida durante un perodo de 7
das. Durante esta situacin de Hiperinsulinemia sostenida, s e
observ retencin de Sodio y descenso de la presin arterial
media
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* POSIBLE PAPEL DE LA Rl EN LA I T A :
Se ha postulado que la Insulinoresistencia podra elevar la
TA bien facilitando una posible accin hipertensiva de la propia
Insulina, o bien por otros mecanismos independientes de la
Hiperinsulinemia (61).
En 1991, Brands y cols. observaron que la Hiperinsulineinia
mantenida a lo largo de una semana, en el perro normotenso con
sensibilidad normal a la Insulina, produce una reduccin marcada
d e l a rsistencia vascular perifrica total e incremento de l gasto
cardiaco (19). En el hombre normotenso o c on c ifra s l mi te de
TA, la infusin de Insulina reduce la resistencia vascular e
incrementa el flujo sanguneo a nivel d el antebrazo. Estos
hallazgos se explican por el incremento en la captacin de
Glucosa y estmulo metablico d e l a Insulina sobre un tejido con
sensibilidad normal a su accin, qu e a s u ve z causara
vasodilatacin perifrica a travs de mecanismos reguladores de l
flujo sanguneo local. Asimismo, se ha observado qu e esta
respuesta est sustancialmente atenuada en sujetos obesos
Insulinoresistentes (194 61).
De esta manera, algunos investigadores ha n sugerido que la
elevacin de la pr esi n sa ngu n ea inducida por la
Hiperinsulinemia crnica podra se r d ebi da a l fracaso de l
equilibrio entre el efecto de vasodilatacin perifrica, qu e
tiende a disminuir la TA, y otras acciones de la Insulina que,
para intentar compensar esa vasodilatacin, tenderan a elevar
la TA (antinatriuresis, activacin simptica) (61). S i la
Insulinoresistencia fuera un factor importante para permitir la
expresin de la supuesta accin hipertensiva de la Insulina,
podra pensarse, que la Hiperinsulinemia causara hipertensin
31.
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en aq uellas c ircu nstanc ias donde la accin vasodilatadora
perifrica de la Insulina estuviera ausente (61). Sin embargo,
en experimentacin animal, lo s pocos trabajos existentes no han
podido demostrar qu e la infusin directa de Insulina dentro de
la arteria renal (mantenida durante 7 d a s), e n ausencia de
vasodilatacin perifrica, cause hipertensin (19, 61).
EN RESUMEN, so n a n muy escasos los trabajos experimentales
qu e han estudiado lo s efectos a largo plazo de la Insulina sobre
la regulacin de la TA, requirindose tambin estudios de larga
duracin en humanos sobre la importancia cuantitativa de la
Resistencia Insulnica e Hiperinsulinemia en la regulacin de la
TA.
1.4. SNDROME DE INSULINORESISTENCIA
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Sd. de INSULINO RESISTENCIA(SINDROME Xt)
* HIFERTENSION ARTERIAL
* INTOLERANCIA A L A GLUCOSA
* 1-IIPERINSULINISMO
* HIPERTRIGLICERIDEMIA
* DESCENSO DEL COLHDL
* VASCULOPATIA/CORONARIOPATIA
CON/SIN OBESIDAD
E1 9 . I V Mcd. de Reaven Ferranini y Haffner
34/
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en cuenta el carcter polignico de la HTAE y de la dislipemia
( 4 , 44 , 122, 160, 1 6 1 , 196). (Fig y ).
Para diagnosticar este Sndrome de Hipertensin Dislipmica
Familiar, adems de la H T A antes de los 60 aos en dos o ms
familiares, es necesario que estos presenten uno o ms de estos
tres trastornos: niveles de LDL y/o TRG superior a l percentil 90
descenso de l HDL por debajo del percentil 10 ( 1 1 1 ) .
Etiopatognicamente esta asociacin de factores de riesgo
cardiovascular hiperlipidemia e I T A s e podra explicar por las
siguientes alteraciones comunes, que a su vez pueden verse
desencadenadas o potenciadas por la Resistencia Insulnica e
Hiperinsul mismo:
* MECANISMOS POR L OS QUE LA INSULINA PUEDE FAVORECER LA
DISLIPEMIA:
1 ) Alteraciones del intercambio inico transmembrana:
La hiperactividad del contratransporte Na+/Li+ es una anomala
del Sodio en la membrana, asociada a un ge n recesivo cuyos
portadores homocigticos tienen una prevalencia superior de HTA,
Hipertrigliceridemia y predisposicin a la obesidad (196).
Diversos autores ha n demostrado qu e la concentracin de TR G
plasmticos se correlaciona significativamente con la actividad
de la Bomba N a 4 - / L i + . Recientemente, Snchez y cols. ha demostrado
qu e los hipertensos esenciales caracterizados por anomalas de l
contratranspotador Na+/H+ o Na/Li+ presentan concentraciones ms
elevadas de Colesterol Total, LD L y TR G (172).
Po r otro lado, s e ha n implicado anomalas en el transporte
del Sodio, Bombas Na+/H+ y Na/Li+, relacionadas con elHiperinsulinsmo y la Resistencia Insulnica en la patogenia de
la HTAE, y se ha postulado qu e la concentracin sr ic a d e TRG
35.
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podra variar las cifras de presin arterial a travs de cambios
inducidos a nivel del intercambiador Na+/Li+. ( 7 , 111, 1 13 , 1 72 ,
196)
2 ) Algunos autores han indicado qu e c ifras elev adas de
Colesterol membranario inducen importantes incrementos del Calcio
intracelular y disminucin de la actividad de lo s transportadores
de Calcio qu e lo excluyen del citososol
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a la actuacin de mecanismos comunes, postulndose la Resistencia
Insulnica y/ o Hiperinsulinismo como la base, o una de las bases,
fisiopatognicas subyacentes.
1.4.3. INFLUENCIA EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR:
El estudio Framingham puso de manifiesto que la IT A y la
Intolerancia HC so n d os de lo s factores claves de riesgo para la
aparicin de enfermedades cardiovasculares, y demostr qu e la
asociacin de ambas no supone una suma de factores de riesgo,
sino su multiplicacin exponencial (87, 88). .
Ambas situaciones s e asocian frecuentemente a otros factores
implicados en el riesgo coronario, como so n la dislipemia y la
obesidad.
Reaven postul que en el hipertenso, tratado y sin tratar,
todos estos factores de riesgo
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prevalencia de dislipemia (Hipertrigliceridemia,
Hipercolesterolemia y descenso de l MDL) es mayor qu e en
normotensos, siendo muy frecuentes estos tipos de dislipemia en
la s situaciones de Resistencia Insulnica y/o Hiperinsulinismo
( 1 6 1 ) . Ello sugiere qu e el estado de Insulinoresistencia qu e
aparece en la HTAE puede ser responsable, parcial o totalmente,
no slo de la s anomalas del metabolismo HO, sino tambin de lo s
trastornos de l metabolismo lipdico del hipertenso esencial.
De esta manera, la Resistencia Insulnica y la
Hiperinsulinemia se configuran como la base causal del Sndrome
X ( Sndrome de Insulinoresistencia), postulndose que tambin
la hipertensin sera consecuencia de las anomalas de l
metabolismo MC (Hiperinsulinismo y Resistencia Insulnica) ( 2 0 0 ) .
Po r otro lado, la Resistencia Insulnica y la consiguiente
Hiperinsulinemia podra ser uno de los mecanismos no
hemodin-micos implicados en la patogenia de la Hipertrofia
ventricular izquierda (HVI) , que aparece en algunas formas de
HTAE. Numerosos grupos han encontrado qu e en los hipertensos
esenciales sin sobrepeso, ni Intolerancia HO manifiesta, existe
un cierto Hiperinsulinismo y un aumento de la masa de l VI, medida
con criterios electrocardiogrficos y ecocardiografa mdulo M
(153) . Asimismo, la masa del V I s e ha relacionado con los niveles
circulantes de IGFl independientemente de otros procesos
hemodinmicos (36). Wayne y cois., en 1991, estudiaron 18
hipertensos con ECG normal comparndolos con 17 hipertensos y EC G
anormal, aplicando el M in eso ta C od e Criteria. Los que
presentaban ECGanmalo fueron significativamente ms
Insulinoresistentes que los que no lo presentaban; adems,
aquellos tenan mayor respuesta Glucmica e Insulinmica a l TTOG,
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Hiperinsulinemia por un lado, y la aparicin de lesiones
ateroesclerticas que favorecen dichos factores de riesgo por
otro ( 1 7 5 ) .
* INHIBIDORES ALFA:
Follare y cols. fu er on l os primeros en demostrar que los
Inhibidores alfa 1 postsinpticos son capaces de aumentar la
sensibilidad perifrica a la Insulina. Comprobaron qu e la
captacin de Glucosa en los hipertensos tratados con Prazosin
aumentaba despus de 12 semanas de terapia, y qu e simultneamente
se experimentaba un a mejora en el perfil lipdico, probablemente
inducida por el descenso de la Resistencia Insulnica (113, 151).
* DIURETICOS
-
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Finalmente, la mayora de los autores no encuentran
alteraciones del metabolismo HC cuando se utilizan Diurticos
ahorradores de Potasio (Amiloride, Espironolactona) y otros no
Tiazdicos (Xipamida, Indapamida)
-
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No obstante, la opinin mayoritaria es que los ANT.CA no
parecen incrementar la Resistencia a la Insulina caracterstica
de l hipertenso, ni tampoco afectan a l metabolismo lipdico. Para
algunos autores, incluso podra mejorar el perfil glucmico.
* INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSION DE LA ANSIOTENSINA
tIECA>:
Los IECA son l os nicos frmacos en l os q ue se ha podido
demostrar una mejora de la sensibilidad insulnica con su
administracin, tanto en no diabticos como en diabticos .
Las causas por l as q ue Captopril puede elevar la captacin
de Glucosa y mejorar la Insulinoresistencia no estn claras. Se
ha postulado un posible efecto sobre el sistema KininaKalicrena
perifrico, que incrementara la biodisponibilidad de la
Bradikinina en el msculo esqueltico .
EN RESUMEN, lo s BB (principalmente los no ISA, y sobre todo
el Metopropol) y lo s Diurticos (fundamentalmente las Tiazidas)
indu cen alterac iones en el metabolismo MC y favorecen la
Insulinoresistencia en la HTAE; los ANT.CA (bsicamente
4 5 ,
-
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pancretica hipersecretora de la clula Beta intenta compensar
la resistencia y mantener un correcto equilibrio del metabolismo
HC con normoglucemias.
Esta tcnica ha sido aceptada de forma universal por la
ventaje innegable de ser un mtodo fcilmente aplicable en la
prctica c ln ic a d ia ri a para cuantificar, globalmente, la
Resistencia Insulnica o reduccin de la sensibilidad a la
Insulina en la s clulas diana. So n muy numerosos los autores qu e
han empleado este modelo e n l os ltimos aos (60, 1 29 , 1 73 , 184,
194, 200)
Sin embargo, conleva una serie de limitaciones. Durante la
realizacin de la prueba, existe un a estrecha relacin entre el
tejido Beta-pancretico productor de Insulina y el tejido
perifrico sensible a la accin de esta hormona, de manera qu e
a medida que se utiliza la Glucosa en la periferia se estimula
la secrecin de Insulina en el pancras y, anlogamente, la
variacin en la secrecin de Insulina provocar cambios en la
Glucemia. Este feedback entre Glucosa e Insulina dificulta
valorar la participacin en los trastornos del metabolismo HO d e
cada uno de los siguientes fenmenos:
a ) La Resistencia a la Insulina en la clula
perifrica.
b ) Deficiente efectividad de la Glucosa.
c ) Defecto en la sensibilidad de la clula Beta
pancretica.
* PRUEBA DE TOLERANCIA INTRAVENOSA A INSULINA:
Proporciona informacin sobre la disminucin de la respuesta
hipoglucemica a la infusin intravenosa de Insulina, habindose
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Gota
Accidentes vasculares cerebrales,
cardiacos y perifricos.
Insuficiencia cardaca.
- Antecedentes familiares de:
HTA.
Gota.
Diabetes Mellitus tipo 1 o II.
Accidentes vasculares
Nefropata
111.1.2.2. DATOS ANTROPOMETRICOS:
Talla.
Peso actual.
Peso habitual.
- Peso ideal/Desviacin del peso ideal: (Tablas de peso ideal
segn Criterios de la Fogarty Conference (USA, 1979) y las
Recomendaciones del Royal College of Physicians (Gran Bretaa,
1983))
La s medidas antropomtricas de l peso y talla s e efectuaron
sobre s ujetos p reviamente descalzos, utilizando los mismosaparatos de medicin, adecuadamente calibrados, en cada caso.
- Indice de Masa Corporal (IMC>, .
111.1.2.3. EXPLORACION CLNICA:
* Tensin Arterial (TA):
La presin arterial, sistlica (Fase 1 de Korotkoff) y
diastlica (Fase V de Korotkoff), s e determin con
esfigmomanmetro de mercurio, calibrado.
53,
-
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El tamao de los manguitos utilizados se adecu a la
circunferencia del brazo, segn el siguiente esquema:
Adultos Anchura manguito
(cm)
Longitud goma (cm)
N O Obesos 1213 23
Obesos 1516 33
Previamente a la medicin, el sujeto permaneci tumbado a l
menos cinco minutos bajo condiciones medioambientales idneas.
Se efectuaron tres lecturas consecutivas con intervalos de a l
menos tres minutos, estando el individuo en posicin decbito,
y se registr como TA la media de las presiones detectadas. A
continuacin s e repiti el mismo procedimiento con el sujeto en
b ipedestac io n
* Frecuencia Cardaca: tomada en reposo y expresada en
latidos/minuto
* Fondo de Ojo: Clasificado en grados 11V segn Keith
Wagener.
* Auscultacin Cardiopulmonar: en la que se especificaba
cualitativamente presencia o ausencia de patologa.
* Presencia o ausencia de Soplos Abdominales y situacin
de Pulsos perifricos.
111.1.2.4. DATOS AI
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EDTA para determinacin de Insulina y Hemoglobina Glicosilada,
y con Heparina de Litio para la determinacin de Glucosa y el
resto de parmetros bioqumicos.
La Insulina fu e procesada e n l ot es a partir de alcuotas de
plasma obtenidas despu s de centrifugacin inmediata de la
muestra, congelacin y conservacin a 80 ~C.. Todas las dems
determinaciones analticas se realizaron inmediatamente despus
de la obtencin de la sangre, en situacin Basal.
111.2. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE PACIENTES Y
CONTROLES:
111.2.1. I*IPERTENSION ARTERIAL:
La H T A se defini de acuerdo con los Criterios del Comit
Norteamericano para la Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial (Hypertension Detection an d Followup
Program, Joint National Committee on Detection, Evaluation an d
Treatment of High Blood Pressure; USA, 1993) y las
Recomendaciones de l Comit de Expertos de la Organizacin Mundial
de la Salud, que clasitica la ETA de acuerdo con la afectacin
de los rganos diana (OMS, 1978).
TA Diastlica
- IT A Leve 90-104 m m . Hg.
- IT A Moderada 105114
- IT A Severa >115
*
IT A Limite: Cifras diastlicas entre 80-90 m m. Hg.
Cuando la TA diastlica detectada fu e n or ma l, se tuvieron en
consideracin:
SG.
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por la unin a una cantidad fija y limitada de anticuerpo
antiinsulina. Despus de una incubacin de dos horas, la cantidad
de Insulina marcada radiactivamente que se ha unido a l anticuerpo
es inversamente proporcional a la cantidad de Insulina presente
en la muestra.
Tipo de anlisis: Procedimiento manual. Kit comercial Sorin
Biomdica.
* PARAMETROS ESTADSTICOS DE FIABILIDAD DEL PROCEDIMIENTO
ANALTICO:
Sensibilidad: La sensibilidad la especificamos como lmite de
deteccin, y definimos ste como la concentracin correspondiente
a l 95 % d el limite de confianza del standard 0;
St O: n ~ 7 , Y= 6219.8, s= 118.2;
95% de confianza: StO+2s = 6456; B/BO 71.34 %
Este porcentaje de unin corresponde a un a concentracin de
9.2. As, el l mi te d e deteccin s e encuentra entre 9 y 10
gU/ml..
- Inexactitud: Pa ra d efi ni rl a, s e han efectuado Test de
Paralelismo y de Recuperacin.
En el test dilucional se obtienen lo s siguientes valores:
Dilucin Valor terico
obtenido
Valor
Recuperacin
1:2
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
100 110 110
1:4 50 61 122
1:8 25 27 108
1:16 12.5 11.5 92
Aadiendoa
unsuero cantidades conocidas de Insulina s e
obtienen los resultados reflejados en el cuadro siguiente:
G o ,
-
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NO OBESOS
OBESOS
Figura 1 . Distribucin porcentual de obesidad en la poblacin
global, segn clasificacin por INC.
NT H TA
69%
4 1 %
y
-
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La distribucin porcentual de la poblacin analizada segn
sexo y tensin arterial se refleja en la Figura 2, mostrndose
en la Tabla 2 q ue l as diferencias obtenidas en la medicin d e TA
fueron significativas (p
-
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Tabla 3. GLUCEMIA E INSULINEMIA TRAS TTOG EN NORMOTENSOS E
HIPERTENSOS:
NORMOTENSOSGlobal
(n= 63)
HIPERTENSOS-Global
(n=203)
p
GLUCEMIA:(mg/dl)
Basal120
941984
10411383
-
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-
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E
Lb
oD-jo
~CD
Dr
E
a,
4.,a,04a,
L
O
U
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>
O
C
D
u,
4
>
G
pI
t
u,
I
t
a,
uoa
5
.
4
o
rl
r
l
.
ooz
-
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-
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directamente significativa con el IMC , Glucemia (Basal y 120),
Insulinemia (Basal y 120) (p
-
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Tabla 6. RESPUESTA AL TTOG SEGUN GRUPOS ESTUDIADOS:
NT
-
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Tabla 7 . INFLUENCIA DE LA FARMACOTERAPIA ANTIHIPERTENSIVA EN
EL METABOLISMO NC DE HIPERTENSOS
-
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U /m I> INSULINEMIA Basal
20 ~
16
10
5
o
TRATAMIENTO ~NO LIZsi
INSULINEMIA 120 mm.
mm-c
DIUR Be
Figura 8 . Comparacin de la respuesta Insulinmica en
hipertensos, segn estn o no tratados con 105
frmacos antihipertensivos: DIUR, BB, ANT.CA o
IECA)
DIUR Be ANT.CA IECA
(I.iU mi
100
80
80
40
20
o
-u
1 1
ANT.CA 1 ECA
7 ? .
-
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Figura 9 . Estudio comparativo de la respuesta Insulinemica.
Basal y a los 120 tras TTOG, en hipertensos
tratados con un solo frmaco antihipertensivo.
diferencias carecen de significacion.
Las
~o.
-
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IV.l.4. METABOLISMO LPIDOS E INSULINEMIA.
En conjunto, los hipertensos poseen niveles
significativamente superiores, frente a lo s normotensos, de
Triglicridos (TRG), Colesterol Total (CT), LDL Colesterol ( LDL)
y cocientes CT/HDL y LDL/HDL, e inferiores de HDL Colesterol
(HDL) (Tabla 8).
Tabla 8. METABOLISMO LIPIDICO EN NORMOTENSOS E HIPERTENSOS:
NT (n~ 63) HTA (n= 203) p
TRG(mg/dl>
947 1278
-
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entre Glucemia e Insulinemia y los parmetros lipdicos es ms
importante en en grupo con hipertensin.
Tabla 9. CORRELACIONES ESTADSTICAS ENTRE METABOLISMO liC Y
LIPIDICO EN HIPERTENSOS Y CONTROLES .
Tabla 9a ) HIPERTENSOS:
r CT
mg/dl
HDL
mg/dl
LDL
mg/dl
CTHDL
LDL TRG
mg/dl
CTTRG
I
IMC
-
-
-
-
0.2
GLUO.mg/dl
Basal 02 02 0.2 0.2 02 02 0.1
120 0.2 .0.2 0.2 0.2
INS.
gU/ml
Basal 0.2
0.2
0.2 0.2120> 0.3 0.2 0.2 0.3
Tabla 9b) NORMOTENSOS:
r CT HDL LDL CT/HDL LDL TRIS CT
HDL TRIS
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
ea a
DIC 0.5 0.4 0.4 0.7 0.7 0.6 0.4GLUC.
mg/dl
Basal 0.3 0.3 0.4 0.4 0.3 0.3
120
INS.
gil/ml
Basal 0.4 0.4 0.4 0.5 0.5
120 0.3
-
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IV.2. POBLACION NO OBESA.
IV.2.l. ESTUDIO DEL METABOLISMO HO: NORMOTENSOS Vs HIPERTENSOS
Para obviar la influencia de la obesidad sobre los parmetros
estudiados, tanto en norniotensin como en hipertensin, se
analiz un subgrupo de individuos sin obesidad formado por 58
pacientes con HTA y 37 nornotensos, de igual IM O y la misma
proporcin en cuanto a sexo; s i exista diferencia respecto de
la edad, superior en hipertensos.
La Tabla 1 0 recoge lo s parmetros ms destacables analizados
en ambos subgrupos.
Los hipertensos No Ob presentan, frente a los controles,
cifras medias significativamente superiores de Glucemia (Basal
y 120 ) e Insulinemia (Basal y 120 ) (Tabla 10 y Figura 10);
adems, el porcentaje de Hiperinsulinismo encontrado en ambos
tiempos fue notablemente superior en los sujetos con
hipertensin: Basal: 30% vs 6 % , a l as d os horas del TTOG: 38% Vs
5 % ; p.
El tipo de respuesta a l TTOG s e refleja asimismo en la Tabla
10 y Figura 11. Se observa que, en ausencia de obesidad, tambin
existe entre los hipertensos mayor frecuencia de Intolerancia
Hidrocarbonada (pc0 .01)
La s correlaciones entre Glucemia, Insulinemia, TA e IM O, en
la globalidad de la poblacin No Obesa, s e recogen en la Tabla
11. En el subgrupo normotenso la relacin de la TA con los
parmetros mencionados carece de significacin; entre los
hipertensos, slo fu e estadstica la correlacin de la TA
Sistlica con la Glucemia Basal y de la TA Diastlica con el IM O
(r=0.3, r=O.3; pCO.O5 en ambos).
S 3 .
-
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Tabla 10. DATOS GENERALES, METABOLISMO NC Y LIPIDICO ENPOBLACION NO OBESA: NORMOTENSOS Vs HIPERTENSOS
NT (n=37) HTA (n=58) p
EDAD (aos)
342 482
-
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-
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oo1
1-
zDowCo
zo5CC
o
oozcr
w-Jo1-z
C
o
oCo
z
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w
sCCowooozzoosC-Jooo-C
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o
4-1
u
0OEouO1
42
oo20--E(,1O-ooO4-4a)oE-4-4OO44(fia)w42)5-4a)o-4-4044rl4
u-
C
C
-Jo
-JCCoz
o
o
o
o
o
o
o
CV
O
CD
CV
-
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Tabla 11. CORRELACIONES ESTADSTICAS ENTRE F A , INC Y
METABOLISMO MC EN LA POBLACION NO OBESA GLOBAL:
r TA 5. (mmHg) TA D. (mml i g) IMO
IMC 0.4
GLUCEMIA
(mg/dl)
Basal120
0.40.3
0.30.3
0.2
INSULINEMIA
(gU/ml)
Basal120
0.20.3 0.3
IV.2.2. INFLUENCIA DEL LA FARRACOTERAPIA ANTIHIPERTENSIVA EN
EL METABOLISMO MC DE PACIENTES SIN OBESIDAD:
a ) Hipertensos no tratados vs tratados:
Globalmente, los hipertensos No Obesos sin tratamiento
farmacolgico presentan cifras ligeramente menores, an sin
significacin, de Glucemia (Basal y 120) e Insulinemia 120 (Tabla
12A)
b) Segn el tipo de frmaco:
Aquellos hipertensos tratados con IECA (slos asociados a
otros antihipertensivos) muestran niveles de Insulinemia
significativamente inferiores a los que no reciben dicho
hipotensor, tanto en el momento Basal (p
-
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Tabla 12 INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTIHIPERTENSIVO EN EL METABOLISMO NC DE PACIENTES
SIN OBESIDAD:
12A> GLUCEMIA E INSULINEMIA EN HIPERTENSOS CON Y SIN T~:
HTA NO Ob .SIN T2 (n=9)
HTA NO Ob .CON T~ (n=49)
p
GLUCEMIA mg/dl
Basal 94~3 992120 1119 1175
N.S.N.S.
INSULIN. pu/ml
Basal 155 132120 5611 688
N.S.N.S.
12B> INSULINEMIA SEGUN ADMINISTRACION O NO DEL GRUPO
FARI4ACOLOGICO (SOLO O ASOCIADO A OTROS ANTIHIPERTENSIVOS)
(pU/m) Insulinemia Basal Insulinemia 120
DIUR:
NO (n=34) 112SI (n=22) 184
608
8014
BB:NO (n=34) 112SI (n=23) 174
6397313
ANT. CA:NO (n=43) 152SI (n=14) 101
678
661?
IECA:
NO (n=49) 142SI (n=8) 81 708459
12C> INSULINEMIA EN PACIENTES TRATADOS CON UN SOLO FARMACO:
TIPO DE FARMACO NINGUNO
(pU/m) DIUR. BB. ANT.CA IECA
(n=9) (n=10) (n=6) (n=4) (n=9)
Basal 122 1 102 113 62 145
7014 1 5912 9234 4216 5311
8 ~ .
-
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-
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que los tratados con cualquier otro grupo hipotensor (DIUR > BB
> ANT.CA > IECA), tanto en el momento Basal como tras das horas
del TTOG, si bien en este ltimo caso sin significacin (Tabla
12B)
c) Tratamiento con un slo frmaco:
Segn se observa en la Tabla 120, las menores Insulinemias
(Basal y 120 ) del estudio farmacolgico en hipertensos No Obesos
corresponden a aquellos tratados nicamente con TECA y son,
asimismo, inferiores a las de los hipertensos no tratados; no
obstante las diferencias, dado el pequeo tamao de la muestra,
carecen de significacin; del mismo modo los tratados slo con
Diurticos o slo con ANT.CA mostraban las mayores
concentraciones plasmticas de Insulina en ambos tiempos:
Insulinemia Basal: IECA< BB< ANT.CA< DIUR< NINGUN FARMACO;
Insulinemia 120 IECA< NINGUN FARMACO< BB< DIUR< ANT.CA ; p No
Significativa en todo caso.
90
-
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-
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TabLa 13. CORRELACIONES ESTADSTICAS ENTRE TA, METABOLISMO MC
Y LIPIDICO E IMC EN POBLACION NO OBESA. POBLACION GLOBAL:
r TRG
mg/dl
CT
mg/dl
HDL
mg/dl
LDL
mg/dl
CTHDL
LDLHDL
CTTRG
0
0.2
0
0.3
03
0
03
0
0.4
0
0.51 1 4 0
GLU.
mg/dl
Basal120
0.2
0.2
0
0.2
0.50.3
0.2
0.60.4
0.50.4
_______
-
0.3
INSULpU/ml
Basal120
0
0.3
0.2
0.4
0
0.3
TAmmHg
S.0.
0.30.4
0.30.2
0.30.4
0.30.3
0.50.5
0.50.5 0.2
-
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13B) HIPERTENSOS NO OBESOS:
r TRG
mg/dl
CT
mg/dl
HDL
mg/dl
LDL
mg/dl
CT
HDL
LDL
HDL
CT
TRG
TA m m H9
5 . D .
- J0
00.4
0.3 0 3 0 3
TA5 .0 .
IMO 03 0.3 03 04 02
GLUC
mg/dI
Ba s
120 0 03 03
03-
INS
pU/ml
Das120
0.4.
0.3
13C> NORMOTENSOS NO OBESOS:
93.
-
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IV.3. POBLACION HIPERINSULINEMICA.
Basndonos en los criterios definidos previamente, el 59% de
los hipertensos (n=120) se clasific dentro del rango
Hiperinsulinmico, mientras que slo el 27% de los normotensos
(n=17) manifest respuesta Hiperinsulinmica al TTOG. Ambos
grupos eran similares en cuanto a sexo e 1140 (con claro
predominio de Obesidad), con diferencias respecto a TA Sistlica
y Diastlica y edad (p
-
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Tabla 14. DATOS GENERALES, METABOLISMO NC Y LIPIDICO EN
POBLACION HIPERINStTLINEMICA: NORMOTENSOS VS HIPERTENSOS
NT (n= 17) ETA (n=120) p
Edad (aos) 453 541
-
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GLUCEMIA
HIPERINSULINEMICOS:
r N ORMOTEN SOS HIP ERT EN SOS
~aUm)
IN SUuNE M lA
os
13.Anlisis del metabolismo hidrocarbonado en
la
poblacin hiperinsulinmica: normotensos Vs
hipertensos.
(mg/df)
160
140
120
100
80
60
40
20o
Basal 120
120
100
80
60
40
20
oBasal 120
Fiaura
1 -
-
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comparar norniotensos con hipertensos tratados, es el propio
diagnstico de hipertensin -y no los niveles de TA- lo que se
asocia a elevadas cifras dde Insulinemia (como posteriormente se
especif lea, el 92% de nuestros hipertensos hiperinsulinmicos
estn tratados con frmacos antihipertensivos). En los controles
la Glucemia (Basal y 120> se correlaciona con la TA Sistlica
(r=0.7, r= 0.6 respectivamente, p
-
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Asimismo, destaca que la concentracin plasmtica de Insulina
es ms elevada en la hipertensin, incluso entre los sujetos sin
Obesidad y con respuesta Normal al TTOG (Tabla 16A y Figura 15).
Todos los normotensos con respuesta patolgica al TTOG son
Obesos.
Tabla 15. PORCENTAJE DE RIPERINSULINISMO SEGUN IMC:
EIPERINSULIIIISMO
-
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-
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Tabla 16. GLUCEMIA E INSULINEMIA SEGUN INC Y RESPUESTA AL TTOG
POBLACION NIPERINSULINEMICA.
16A> NO OBESOS:
RESPUESTA AL TTOG
NORMAL PATOLOGICA
NT (n=4) HTA (n=16) NT
GLUC.
(mg/dl)
Basal
120
914
1159
953
1215
1084
1608
INS.
(pU/mi)
Basal
1
122 193 258
120 6415 10214 11523
16B> OBESOS:
[ RESPUESTA
NORMAL(n=9)
AL TTOG
PATOLOGICAHTA (n=33) NT (n=4) HTA (n=60>
GLUC.
(mg/dl) V S
Basal 982 1021 1108 1122
120 959 1143 16422 1766
1HS.
(pU/m)
Basal 193 212
**
151 222
120 388 917 8113 1167
loo
-
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(mg/dl)
(TTOG= NORMAL)
HIPEPINSULINEMICOS NO 08E305: EZZNT H TA
-
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IV.3.4. INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
AI4TIEIPERTENSIVO, EN EL METABOLISMO HO DE PACIENTES
HIPERINSULINEMICOS:
Globalmente, los hipertensos Hiperinsulinmicos sin
tratamiento presentan niveles Basales de Glucemia e Insulinemia
similares a los tratados, conjuntamente con cifras superiores a
las dos horas del TTOG (p no significativa) (Tabla 17A).
Los Diurticos, en monoterapia o asociados a otros
hipotensores, tienden a elevar an ms las cifras de Insulinemia
a las dos horas (Tablas 17B y 170); los pacientes tratados con
IECA o BB (monoterapia o asociados a otros hipotensores) muestran
niveles discretamente inferiores. En todo caso, las diferencias
carecen de significacin IFigura 16)
Puesto que ms de la mitad de los pacientes con
Hiperinsulinemia tratados farmacolgicamente, recibe
simultneamente dos o ms antihipertensivos (n=6l) , el predominio
del grupo Diurtico (n=57) puede contribuir al empeoramiento de
la respuesta Insulinnilca.
IV.3.5. METABOLISMO LIPIDICO E INSULINEMIA:
Entre los sujetos Hiperinsulinmicos, los hipertensos
manifiestan niveles ms elevados de TRG, CT, LDL, CT/HDL y
LDL/HDL a s i . como inferiores de HDL, no obstante sin
significacin, vs los controles (Tabla 14).
En el estudio de correlacin entre el metabolismo lipidico
e H O de la poblacin Hiperinsulinmica global, la Glucosa Basal
se correlaciona con los TRG y el IMO (r=0.2, r=0.2; p
-
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Tabla 17. INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO FARNACOLOGICO
METIHIPERTENSIVO, EN EL METABOLISMO NC DE PACIENTES
NIPERINSULINEMICOS:
17A> GLUCEMIA E INSULINEMIA EN PACIENTES CON Y SIN T~:
HTA SIN TQ(n=9) HTA CON T2(n=ll0)
GLUC.
-
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o
o
o
o
o
o
-
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significativa respecto ai 1 1 4 0 .
En hipertensos, la Insulinemia a las dos horas, pero no
Basalmente, se relaciona estadsticamente con el HDL y el ndice
CT/TRG (r=0.3, r=-O.22; p
-
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IV.3.6. ADULTOS JOVENES CON HIPERINSULINEMIA:
IV.3.6.a) ESTUDIO DEL METABOLISMO l i c : NORMOTENSOS VS
HIPERTENSOS:
Estudiamos un subgrupo de 25 individuos Hiperinsulinmicos de
edad inferior o igual a 40 aos: 6 normotensos y 19 hipertensos
de idntica edad, sexo e IMO; sus datos ms representativos se
recogen en la Tabla 18.
Pacientes y controles no difieren significativamente ni en los
niveles de Glucemia ni en el tipo de respuesta al TTOG. Sin
embargo, si es estadstica la diferencia respecto a la
Insulinemia tanto en el momento Basal como , y principalmente,
tras dos horas del TTOG (p (Tabla 18 y Figura 17).
Por tanto, en nuestro trabajo, la hipertensin se manifiesta
con una hiperrespuesta Insulinmica, ms notable a las dos horas
del TTOG, que es independiente de la edad y el INC.
En el estudio de correlacin entre entre el metabolismo HO
y la TA en la totalidad de esta poblacin, slo fue significativa
la existente entre la Insulinemia 120 y la TA Sistlica (r=0.4,;
p-czO.05). En los hipertensos es el propio diagnstico de HTA, y
no los niveles de TA, lo que se relaciona con las cifras de
Insulinemia ms altas; en los sujetos control, la Glucemia Basal
presenta un alto coeficiente de correlacin con la TA Diastlica
(r=0.82; p
-
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Tabla 13. DATOS GENERALES, METABOLISMO NC Y LIPIDICO EN
ADULTOS JOVENES CONHIPERTENSOS:
HIPERINSULINEMIA: NORMOTENSOS va
NT (n=6) HTA (n=19) p
Edad (aos) 322 332 N.S.
Sexo (n , % >
VARONESMUJERES
n %
4 6 ?2 33
1
13 686 32
14.5.N.S.
T.A. mm Hg.
SISTOLICA
DIASTOLICA
1243
802
1465
983
-
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(mg/dl)
GLUCEMIA140
120
100
80
60
40
20
o
ADULTOS JOVENES HIPERINSUL1NEMLCOS: EENr HT A
(pU/m)
120
100
80
60
40
20
o
INSULINEMIA
Figura 17. Respuesta Glucmica e Insulinmica al TTOG enadultos jvenes con Hiperinsulinemia: normotensos
vs hipertensos.
B a s a l 1 20
II
mm
Basal 120
-
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de la muestra.
IV. 3.6 b> INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO RIPOTENSOR:
Dado el pequeo tamao de la muestra, tampoco se pudo
efectuar la comparacin estadstica entre hipertensos con (n=l6)
y sin tratamiento farxnacolgico. De los pacientes tratados,
9 lo eran con monoterapia: DIUR (n=2), BB (n=2), ANT.CA (n=4),
IECA , EN JOVENES HIPERIlISULINEMICOS:
( JLU/1Ll> 1 1. Basal 1. 120
DIUR:NO (n=1l)SI (n=8)
225
2431041111118
BB:NO (n=lO)SI (n=8)
285223
1071110817
ANT.CA:NO (n=15)SI (n~4>
253
2610
10911
9824
IECA:NO (n=17)SI (n=l)
263130
10810
910
IV.3.6.d) METABOLISMO LIPIDICO E INSULINEMIA:
El HDLColesterol es inferior en los jvenes
Hiperinsulinmicos con ETA, respecto a los normotensos de iguales
caractersticas, aunque no existe ninguna diferencia
significativa en el estudio comparativo de lipidos (Tabla 18).
En pacientes, pero no en controles, se observa una
09,
-
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correlacin estadstica inversa entre la Insulinemia 120 y el
indice CT/TRG (r=0.50; p. Tambin son estadisticaniente
superiores en ellos los niveles de Insulinemia a las dos horas
del TTOG pero, Basalmente, la respuesta Insulinmica es inferior
a la de los controles. Esto indica que, en la HTA, existe un
(o.
-
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Tabla 20. DATOS GENERALES, METABOLISMO NC Y LIPIDICO EN
POBLACION NO HIPERXNSULINEMICA: NT Vs ETA.
NT (n= 43) HTA (n= 77) p
Edad
-
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C
i H ti
o
)
(fi
It
a
ci
--
4
c
c
c
-4
1
-
ji
.
4
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0
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C
L
-
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t
i
,
o 2
o
o
c
J
J
-Hu
U
D
It
u
-4
m
n
0
C
L
I
t
u
mo
It
o
0
2:
-Huu
u-.4
.
Tabla 21. GLUCEMIA E INSULINEMIA EN LA POBLACION
NO HIPERINSULINEMICA, SEGUN CLASIFICACION POR 11(0:
Los resultados previos se confirman cuando analizamos
comparativamente a aquellos pacientes y controles, con o sin
Obesidad, cuyo tipo de respuesta al TTOG es estrictamente Normal
(Tabla 22). Por tanto, en la hipertensin arterial existe una
Resistencia a la accin de la Insulina, an en ausencia de
Trastorno del metabolismo M C y de Hiperinsulinismo, que es
independiente del IMC aunque empeora con la Obesidad (Tabla 22
y Figura 21) -
( 4 .
-
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GLUCEMIA
Basal rn 120
. 4
NO OBESOS
Basal m 120INSULINEMIA
NO OBESOS
Figura 20. Respuesta Glucmica e Insulinmica a TTOG en la
poblacin No Hiperinsulinmica: se comparan los
niveles entre formo e hipertensos, segn su
(mg/dl)
140
120
100
80
60
40
20
oNT ITA NT HT A
(4U/mI)
OBESOS
4 4
r --
450
40