page 1N REGISTRO:REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJODATOS DEL EM PLEADOR PRINCIPAL:RA ZN SOCIA L O DENOMINA CIN SOCIA LRUCDOMICILIO (Direccin,dis trito,departamento, provincia)TIPO DE A CTIVIDAD ECONMICAN TRA BAJADORESEN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LASACTVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGON TRABA ADORESA FILIADOS AL SCTRN TRABAJADORESNO AFILIADOS AL SCTRNOMBRE DE LA A SEGURADORA

Completar slo si contratas ServIcios de intermediacin o tercerizacin:DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN,TERCERIZACIN,CONTRATISTA,SUBCONTRATISTA, OTROS:RAZN SOCIA LO DENOMINACIN SOCIALRUCDOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICAN TRA BA JA DORESEN EL CENTRO LA BORA L

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGON TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTRN TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTRNOMBRE DE LA A SEGURA DORA

DATOS DEL TRABAJADOR :APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:N DNI/CEEDA D

REAPUESTO DE TRABAJOANTIGEDA D EN EL EMPLEOSEXO F/MTURNO D/T/NTIPO DE CONTRATOTIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJON HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL ( Antes del ac cidente)

INV ESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJOFECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTEFECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACINLUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTEDAMESA OHORADAMESA O

MARCAR CON ( X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJOMA RCA R CON ( X) GRA DO DEL A CCIDENTE INCA PA CITA NTE (DE SER EL CA SO)N DAS DE DESCANSO MDICON DE TRABAJADORES AFECTADOSACCIDENTE LEVEACCIDENTE INCAPACITANTEMORTALTOTAL TEMPORALPARCIAL TEMPORALPARCIAL PERMANENTETOTAL PERMANENTEDESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO ( De ser el caso):DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJODescriba slo los hechos ,no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.Adjuntar :- Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.- Declaracin de testigos (deser el caso).- Procedimientos, planos, registros,entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJOCada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas ,que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

M EDIDAS CORRECTIV ASDESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVARESPONSABLEFECHA DE EJECUCINCompletar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de la medida correctiva (realizada,pendiente, en ejecuc n)DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIV ARESPONSA BLEDAMESA OCompletar en la f ec ha de ejecuc in propues ta, el ESTA DO de la implementac in de la medida c orr ec tiv a ( realiz ada, pendiente, en ejec uc in)1.-2.-Insertar tantos renglones como sean necesarios .RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACINNom bre:Cargo:Fecha:Firm a:Nom bre:Cargo:Fecha:Firm a: