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1
Radiología Intervencional
Indicaciones
“Aproximación para la práctica clínica cotidiana”“Aproximación para la práctica clínica cotidiana”
Dr. Luis Meneses Q.Radiología Intervencional
Hospital Clínico
P.Universidad Católica de Chile2006
Radiología Intervencional
- Técnicas mínimamente invasivas guiadas por imágenes realizada por Radiólogo Intervencional
1895 Rayos X 1950 EsplenoportografíaMúltiples Técnicas
1953 Técnica de 1953 Técnica de SeldingerSeldinger1960 Balón de angioplastía1960 Terapia Fibrinolítica1960 Primer Stent1980 Perfeccionamiento de Stent1980-90 Prótesis de Aorta
Embolización de MiomasQuimioembolización
2000... Terapia Génetica Tras-cateter
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2
Intervenciones Vasculares
Terapias de RevascularizaciónAngioplastía y Stent
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3
Angioplastía
Stent“ Dispositivo para mantener permeabilidad de conductos”
1980:Palmaz Stent expansible con balón
1980:Gianturco – RoschStent autoexpansible
1960:Rosch Tubo de teflón
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4
Angioplastía y Stent
Las indicaciones dependen de:
1.Tipo de lesión:Lesiones cortas, focales, < 3 cm
2.Ubicación:En general lesiones en segmentos proximales
Arterial
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5
Angioplastía y StentArterias Iliacas
Angioplastía y StentArterias Viscerales
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6
Angioplastía y StentArterias Femoropoplíteas
Hipertensión Renovascular:
a) Estenosis de arterias renales (>50%) con disfunción renal
b) Estenosis bilateral de arterias renales con hipertensiónc) Estenosis de arteria renal en pacientes con riñón únicod) Estenosis de arteria renal unilateral con difícil control
médico
No se recomienda:1. HTA con adecuado control médico
2. Estenosis asintomática
Angioplastía y StentArterias Renales
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7
Angioplastía y Stent
Indicaciones:
a) Isquemia del brazob) Síndrome de robo subclavioc) Para mejorar flujo a by-pass mamario interno
Troncos Supra-aórticos
Venoso
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8
Angioplastía y StentIndicaciones:
a) Oclusión o estenosisde venas subclavias, innominadas, cava superior y del eje venoso iliofemoral e iliocavo- benignas(punciones repetidas, actínicas, fibrosis, etc) - malignas(primarios o metástasis mediastínicas)
En discusión:Reemplazo de tratamiento anticoagulante en TVP?
Angioplastía y StentVena Cava Superior
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9
Angioplastía y StentTVP Ilio-cava
Accesos para hemodiálisis
Objetivo:Preservación de la función del acceso de hemodiálisis
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10
Accesos para hemodiálisisPseudoaneurisma en anastomosis
Enfermedad Aneurismática Aórtica
Aneurisma y Disección
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Aneurisma AórticoIndicaciones:
- > 55 mm de diámetro en A. Torácica descendente 50-55 mm en A. Abdominal- Crecimiento acelerado- Sintomáticos
¿ Cirugía o Endovascular ?
Actualmente:Pacientes de alto riesgo quirúrgico
Aneurisma AórticoAorta Torácica
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12
Aneurisma AórticoAorta Abdominal
Disección Aórtica tipo B
Indicaciones de procedimiento:
• Expansión aguda del falso lumen toráxico (>4,5 cm), • Rotura (contenida o no)• Dolor persistente a pesar de un tratamiento médico óptimo• Mala perfusión con isquemia, (visceral o medular)
¿ Cirugía o Endovascular ?
Actualmente:Alto riesgo quirúrgico
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Enfermedad Carotídea
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Estenosis Carotídea
Indicaciones de revascularización:
a) Pacientes sintomáticos (NASCET):
Estenosis de 50-99%
b) Pacientes asintomáticos (ACAS):
Estenosis 60-99%
Estenosis Carotídea
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Disección Carotídea
a) Sintomatología de isquemia persistente a pesar de anticoagulación
b) Contraindicación a Anticoagulaciónc) Oclusión carotídea bilaterald) Disección iatrogénica durante procedimiento
endovasculare) Formación de Pseudoaneurisma
Disección Carotídea
Accidente Automovilístico
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Hipertensión Portal
TIPS
Transjugular Intrahepatic Porto-Systemic Shunt
Unión de vena suprahepáticacon la vena porta
Disminución de la presión en el territorio portalderivando parte del flujo al territorio sistémico
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TIPS
4 pasos Fundamentales
1. Punción yugular
2. Cateterización de vena suprahepática
3. Punción transhepática de vena porta
4. Dilatación del trayecto y posicionamiento del stent
TIPS
Indicaciones:
1. Hemorragia varicosa recurrente en pacientes con falla de tratamiento médico / endoscópico
2. Ascitis refractaria
3. Síndrome de Budd-Chiari
4. Gastropatía portal
5. Como puente a trasplante hepático
6. Síndrome hepatorenal y hepatopulmonar
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18
TIPS
Terapia Fibrinolítica
Embolización
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Terapia Fibrinolítica
1.Mecánica2.Farmacológica
Terapia Fibrinolítica
tPAStreptokinasaUrokinasa
Plasminógeno
Plasmina
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Terapia Fibrinolítica
Indicaciones
- Oclusión aguda arterial o venosa de vaso nativo o by-pass
- Escenario clínico:se requiere que la acción sea directa sobre el trombo
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Terapia FibrinolíticaContraindicaciones
Absolutas:
1. Cirugía neurológica reciente2. Neoplasia de SNC conocida3. Sangramiento gastrointestinal o intracraneano
Relativas:
1. Cirugía abdominal o torácica reciente2. Hipertensión no controlada3. Historia antigua de hemorragia gastrointestinal
Terapia Fibrinolítica
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Tromboembolismo Pulmonar
Indicación actual de la terapia Fibrinolítica ( Mecánica o Farmacológica ):
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CON COMPROMISO HEMODINÁMICO(Sobrecarga ventricular derecha)
-Evaluación clínica y/o ecocardiográfica
Tromboembolismo Pulmonar
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Tromboembolismo Pulmonar
Tromboembolismo PulmonarPRE POST
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Filtro de Vena Cava Inferior
Tratamiento complementario en enfermedad tromboembólicapara prevenir TEP al capturar los émbolos provenientes de las piernas
Filtro de Vena Cava Inferior
Indicaciones:
1. Contraindicación a anticoagulación en pacientes con TEP o TVP
2. Falla de terapia anticoagulante: Progresión de TVP, recurrencia el TEP o por no cumplimiento
3. Complicaciones de anticoagulación
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25
EmbolizaciónIndicaciones:
1.Hemorragias:a) Trauma iatrogénico o musculoesqueléticob) Hemorragia gastrointestinalc) Hemoptisis masivad) Hemorragia secundaria a pancreatitisc) Hemorragia post-parto
2. Neoplasias: 3. Otrosa) Hepática a) Esplénica por trombocitopeniab) Renal b) Varicocelesc) Pélvica c) Miomasd) Metástasis
Hemorragias
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Embolización
a) Hemorragia gastrointestinal (de origen arterial)
Debido a la aparición de la endoscopia el paciente referido al radiólogo intervencional presenta:
Sitios de sangramiento no gástrico, sitios múltiples y/o coagulopatías
Se requiere 0,5 – 1 ml/min para visualizar el sitio de sangrado
EmbolizaciónHDB diverticular
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Embolización
b) Hemoptisis masiva
a) Enfermedades Inflamatorias crónicas: bronquiectasias, fibrosis quística, tuberculosis
b) Neoplasias broncogénicas
85% de éxito
EmbolizaciónHemoptisis Masiva
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EmbolizaciónPost-Biopsia Hepática
EmbolizaciónPseudoaneurisma Post-pancreatitis
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29
Neoplasias
Embolización
Neoplasias
- Paliación - Pre-operatorio- Quimioterapia localizada
1. Musculoesqueléticas2. Hepáticas3. Renales4. Pélvicas
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EmbolizaciónTu. Sacro
Embolización
Pacientes con HCC, Child A-B:
1. Tto coadyuvante a la RESECCIÓN QUIRÚRGICA, pre /post, especialmente si hay invasión vascular o escaso margen libre de tumor
2. Tto coadyuvante PRE TRASPLANTE
3. Tto paliativo en pacientes sin opción quirurgica
Carcinoma Hepatocelular: Indicaciones
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EmbolizaciónCarcinoma Hepatocelular
Otros
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Embolización en Miomatosis Uterina
•• Objetivo:Objetivo:– Producir infarto isquémico y atrofia de miomas.
•• Indicaciones:Indicaciones:– Miomas sintomáticos
submucosos e
intramurales
– Pacientes post fertilidad*
– Premenopausia
Embolización de Miomas Uterinos
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Embolización de Miomas UterinosCateterismo Superselectivo Bilateral
Caso Embolización
Der Post Izq Post
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Caso Embolización
pre 6 m post
Intervenciones No Vasculares
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Intervenciones Biliares Percutáneas
-Colangiografía Transparietohepática percutánea-Drenaje Biliar Percutáneo-Colecistostomia Percutánea
Intervenciones Biliares Percutáneas
Colangiografía Transparietohepática:
Indicaciones:
A) Métodos diagnósticos no invasivos son dudosos (US/MR)
B) Colangiografía retrograda no diagnóstica o imposible de realizar
C) Como primer paso para intervención terapéutica
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36
Intervenciones Biliares Percutáneas
Drenaje biliar percutáneo con o sin colocación de Stent
a) Obstrucciones malignas:
- Lesiones fuera del alcance quirúrgico- Imposibilidad de colocar Stent endoscópico
Intervenciones Biliares Percutáneas
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37
Intervenciones Biliares Percutáneas
Colecistostomia percutánea:
1. Tratamiento de colecistitis aguda litiásica o alitiasica en:
Pacientes con contraindicaciones para cirugía.
Intervenciones Gastrointestinales
Procedimientos:
-Gastrostomía percutánea-Jejunostomía directa-Stent gastrointestinales
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Intervenciones Nefro-urológicas
a) Nefrostomía Percutánea y Stent:
Indicaciones:
- Aliviar obstrucción:evitar sepsis, mejorar metabolismo, evitar daño renal obstructivo
- Derivar la orina: permitir cicatrización en lesiones ureterales o vesicales
- Ganar acceso a los sistemas excretores:para realizar procedimientos
- Mejorar función renal
Si procedimiento endoscópico no es posible
Intervenciones Nefro-urológicas
b) Catéter doble J
Indicaciones:
- Obstrucción- Tratamiento de filtraciones urinarias del riñón o uréter
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39
Intervenciones Nefro-urológicas
EN RESUMEN:
La Radiología Intervencionalha desarrollado múltiples alternativas terapéuticas no quirúrgicasposibles de utilizar de manera concreta, en la práctica cotidiana tanto en el manejo de patologías vasculares, no vasculares y mixtas
El Radiólogo Intervencional es un Médico Interconsultoren el Algoritmo de Manejo de Variadas Patologías y Situaciones Clínicas