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RINOSINUSITIS
Juan C. Acosta
- Bogotá, Septiembre 2012 -
Pontificia Universidad JaverianaFacultad de Medicina
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EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia EEUU 135/1,000 por año.
12 millones de visitas al medico por año.
Una de las principales entidades en donde se formula tto. antibiótico.
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RINOSINUSITIS
Sinusitis sin rinitis es rara, las mucosas de la nariz y los senos paranasales tienen continuidad y son sujetos al mismo mecanismo fisiopatológico.
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ANATOMÍA
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ETIOLOGÍA
Infecciones virales TRA Alergias Factores anatómicos Pólipos nasales Medicamentosa: abuso vasoconstrictores
tópicos, antihipertensivos orales Disfunción mucociliar: Fibrosis quística. Inmunodeficiencias Co-factores: humo de tabaco, polución aérea.
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MICROORGANISMOS
Bacteriana:- Estreptococo pneumoniae- Haemophilus influenzae- Moraxella Catarrhalis- S. Aureus – Crónica
Hongos: 2-4%, hallazgos en CT.- Aspergillus- Alternaría- Bipolaris
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Clasificación Duracion
Aguda < 4 semanas
Subaguda 4-12 semanas
Aguda recurrente Cuatro o mas episodios por año cada episodio de al menos 7 días de duración.
Cronica > 12 semanas
Diagnostico con 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.
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CLÍNICASignos y síntomas asociados al diagnostico de rinosinusitis
Mayores:
- Dolor facial, presión, peso.- Obstrucción nasal, taponamiento.- Escurrimiento posterior purulento.- Hiposmia/anosmia- Fiebre (solo en aguda)
Menores:
- Cefalea- Fiebre (en no aguda)- Halitosis- Fatiga- Dolor dental- Tos- Otalgia/presión/peso
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• Costo-efectividad: clinico, se puede tratar a la mayoria de pacientes basados en historia clinica y examen fisico.
• Rx: opacidades, niveles hidroaereos. Solo sirve si hay compromiso de seno maxilar, frontal o esfenoidal. Pobre visualizacion de region etmoidal anterior.
• CT: gold standard, cortes coronales de 4mm o menos. Clinica dudosa, seguimiento a tto. en enfermedad severa.
Diagnostico
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IMAGENES
1. TAC simple: drenaje de senos maxilares. Sinusitis maxilar izquierda. Engrosamiento de mucosas.
2. Sinusitis fúngica: compromiso de etmoides derecho, seno maxilar derecho. Desviación del septo.
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DIAGNOSTICO
Endoscopia nasal: - Pacientes que no responden a manejo
medico.- Dificultad para realizar rinoscopia anterior.- Niños con HC no clara.
Importante examinar el hiato semilunar: lateral al tercio anterior del cornete medio. Obtener cultivo.
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LABORATORIO
No es necesario en la evaluación y manejo en la mayoría de pacientes.
IgE para identificar pacientes que requieren manejo antialérgico.
Cultivos en enfermedad severa o que no responde a tto. Inicial.
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TRATAMIENTO
Objetivos:- Controlar infección bacteriana- Disminuir edema / revertir obstrucción- Tto. sintomático, hidratar,
descongestionantes orales/tópicos.- AB oral de 7-14 días en aguda, aguda
recurrente o subaguda. Amoxicilina como 1a línea: 90mg/kg/día. Ciclos cortos de esteroide oral. No hay evidencia para uso de
antihistamínicos.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
175,000 al año en EEUU.
Indicaciones absolutas: - Enfermedad extrasinusal.- Mucocele o piocele.- Sinusitis Fúngica.- Pólipos nasales de gran tamaño.
Indicaciones relativas:- Sinusitis recurrente aguda con evidencia en CT o
endoscopia nasal de obstrucción persistente.- Crónica que no resuelve con manejo medico.
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COMPLICACIONES
Orbitarias
Clasificación de ChandlerGrado I – Celulitis preseptal o periorbitaria.Grado II – Celulitis orbitaria.Grado III – Absceso subperióstico.Grado IV – Absceso orbitario.Grado V – Trombosis del seno cavernoso.
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CELULITIS PRESEPTAL O PERIORBITARIA
Representa el 80-85% de las complicaciones sinusales. Cursa con enrojecimiento y edema del parpado sin afección general ni del contenido orbitario. Manejo AB precoz para evitar su progresión.
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CELULITIS ORBITARIA
4-8% de las complicaciones orbitarias.
Edema palpebral, quemosis conjuntival, proptosis.
Afectación de motilidad ocular extrínseca, dolor, alteración de la agudeza visual.
Requiere AB, corticoides y manejo quirúrgico.
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ABSCESO SUBPERIOSTICO
10-15% de las complicaciones orbitarias.
Se forma un absceso entre la pared ósea de la orbita y su periostio.
Edema palpebral, quemosis conjuntival, alteración músculos extrínsecos y desplazamiento del globo ocular.
Requiere AB, corticoides y drenaje quirúrgico.
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ABSCESO ORBITARIO
4-14% de complicaciones orbitarias. Oftalmoplejia completa y disminución de la
agudeza visual. Puede causar ceguera. Urgencia quirúrgica. Requiere AB y
corticoide.
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TROMBOSIS DE SENO CAVERNOSO
1% de las complicaciones.
Suele originarse en el seno etmoidal o esfenoidal con afección de la vena oftálmica y tromboflebitis del seno cavernoso.
Produce embolia séptica, meningitis y abscesos cerebrales.
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COMPLICACIONES INTRACRANEALES
Meningitis.
Osteomielitis del hueso frontal.
Absceso epidural.
Empiema subdural.
Absceso cerebral.
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ALGORITMO DE MANEJO
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CONSIDERACIONES
1. Pacientes alérgicos a la penicilina pueden recibir tto. Con macrolidos o TMP-SX.
2. En pacientes que recibieron tto. antibiótico reciente (4-6 semanas), utilizar fluoroquinolonas o amoxicilina-clavulanato en dosis alta.
3. En escolares utilizar amoxicilina en dosis alta por riesgo de neumococo resistente a penicilina.
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GRACIAS!!!