1
FLUOROQUINOLONAS -I
MECANISMOS DE ACCION
Y RESISTENCIA
Marcelo GalasDepartamento Bacteriología
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas,ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, Buenos Aires
Quinolonas: mecanismo de acción
Ingreso a la célula a través de porinas
Sitio de acción: topoisomerasas tipo IIAi) ADNgirasa: GyrA-GyrBii) Topoisomerasa IV: ParC-ParE
Sitio primario bacilos Gram(-): ADNgirasa
Separación cadenas ADN: replicación, reparación, transcripción
A A
B B
Efecto: bloquean acción de ADNgirasay Topo IV, induciendo fragmentación de ADN (sistema SOS) y muerte celular
A
A
B B
i) Unión al ADNii) Cortan una cadenaiii) Pasan la otra cadena por
el gapiv) Unen la cadena cortada
Todo proceso celular de separación de cadenas de ADN:
Cadenaretrasada
Cadena líder
Primers de ARN
ADN polimerasa
Super-enrrollamientopositivo
Super-enrrollamientonegativo
ADN ADN girasagirasa
Célulabacteriana
Cromosoma
Replicación de ADN
4
1
2
3Cromosomaduplicado
Separación delos cromosomas
Células hijas
TopoisomerasaTopoisomerasaIVIV
Cadenaretrasada
Cadena líder
Primers de ARN
ADN polimerasa
Super-enrrollamientopositivo
Super-enrrollamientonegativo
ADN ADN girasagirasa
Célulabacteriana
Cromosoma
Replicación de ADN
44
1
2
3Cromosomaduplicado
Separación delos cromosomas
Células hijas
TopoisomerasaTopoisomerasaIVIV
ADNgirasa yTopo IV:
Relajan tensión del superenrollamientogenerada por separación de cadenas
AUC
Buena penetración a Tejidos↑↑ CC intracelular
(Moderada LCR, hueso y tej. ocular)
DISTRIBUCION
NOR 1,5 µg/ml (400 mg vo)CIP 3,0 µg/ml (750 mg vo)CIP 1,5 µg/ml (500 mg vo)CIP 1,0 µg/ml (250 mg vo)CIP 0,4 µg/ml (100 mg vo)GAT 4,3 µg/ml (400 mg vo)LEV 6 µg/ml (500 mg vo)
MOX 4,5 µg/ml (400 mg vo)
CMAX
UNION A PROTEINASBiodisponibilidad entre 50 y 100%NOR 50%CIP 70%GAT 96%
LEV 95-100%MOX 86-100%
ABSORCION
Baja a moderadaNOR 15%CIP 30%GAT 20%LEV 30%
MOX 40-50%
Excreción
Renal y biliarAltas concentraciones en orina de droga no modificada para casi todas las quinolonas.
T1/2
NOR 3,3 hCIP 3-4 h
GAT 7-10 hLEV 6 h
MOX 8-15 h
QUINOLONAS
CIP 750x2 mg vo 35CIP 500x2 mg vo 20CIP 400x2 mg p 25CIP 400x3 mg p 40
Clasificación de Quinolonas
Enterobacterias, P. aeruginosaGram(+) (SPN), patógenos atípicos y ↑ actividad sobre anaerobios
Moxifloxacina,Gemifloxacina, Trovafloxacina, Clinafloxacina,
Sitafloxacina
4ºGeneración
Enterobacterias, Gram(+) (SPN), patógenos atípicos,+/- actividad sobre anaerobios
Esparfloxacina, GatifloxacinaGrepafloxacina, Tosufloxacina,
Temafloxacina,
3ºGeneración
Enterobacterias, P. aeruginosa,algunos Gram(+),algunos patógenos atípicos
Norfloxacina, Ciprofloxacina, Lomefloxacina, Ofloxacina,
Levofloxacina
2ºGeneración
EnterobacteriasA. nalidíxico, A. oxolínico,A. pipemídico, Cinoxacina
1ºGeneración
ESPECTRO ANTIMICROBIANOEJEMPLOSCLASE
Andriole y col., Clin Infect Dis 41: S113-9, 2005
aa 60 aa 140GyrA
Quinolonas: mecanismos de resistenciaA. Mecanismos “clásicos” de resistencia:
mutaciones cromosómicas (no transferibles)
1. Alteración de sitios blanco de las drogas: mutaciones en regionesQRDR (Quinolone Resistance Determining Region) de genes gyrA,gyrB, parC, parE
gyrA
QRDR ~ 240 pbQRDR ~ 240 pb 2634 pb
Ser83Phe-Tyr-Ala Asp87Gly-Asn-Tyr
Mutacionesmásfrecuentes:
2. Disminución de concentración citoplasmáticade las drogas:
a) Reducción depermeabilidad
b) Eflujo,flia. RND
Deficienciasen porinas
OmpF, OmpC
Review: Hooper DC. EID 7: 337–41, 2001
2
Aislamiento sin mecanismos R
quinolonas
0,06
2
16 512
256
8
CIP NAL
0,06
2
16 512
256
8
CIP NAL
0,06
2
16 512
256
8
CIP NAL
WT
1° mutación gyrA
2º mutación gyrA1º mutación gyrA + 1° parC,o acumulación deficiente
2 mutaciones gyrA+ 1 en par C+ acumulación deficiente+ etc.
-↓ conc. CIP
-Tx NAL
Aislamiento con ↓↓sensibilidadCIP y NALR
Aislamiento CIPR y↑↑NALR
Presión
antibiótica
FrecFrec. . mutacimutacióónn1010--66--1010--88
Adquisición secuencial de resistencia a quinolonas
CIM (µg/ml) CIM (µg/ml) CIM (µg/ml)
FrecFrec. . mutacimutacióónn1010--66--1010--88
FrecFrec. . mutacimutacióónn1010--66--1010--88
Concentración que previene la selecciónde mutantes (CPM)
Mínima concentración de antibiótico
requerida para prevenir el
crecimiento de mutantes resistentes
CPM ~ CIMmutante
Marcusson LL, y col., J Antimicrob Chemother 55: 938–943, 2005
Metodología: inóculo 1010 bacterias en agar MH con ≠ [ATB];incubación 72-96 hs a 37ºC y recuento de sobrevivientes
Co
nce
ntr
acio
nd
e d
rog
a
Tiempo post administración
CIM
CPMVentana deseleccion
de mutantes
Zhao X and Drlica K. Clin Infec Dis 33(suppl 3): S147-S156, 2001
CPM: ventana de selección de mutantes B.Mecanismos Plasmídicos (transferibles) de Resistenciaa Quinolonas: PMQRs Review: Rodríguez-Martínez JM, y col.
J Infect Chemother 17: 149-82, 2010
1 http://www.lahey.org/qnrStudies
A. nalidíxicoCiprofloxacinaLevofloxacinaGatifloxacinaMoxifloxacinaSparfloxacina
40,0080,0150,0080,030.008
– qnr + qnr Incremento
8 – 320,125 – 20,250 – 10,250 – 10,500 – 10,250 – 1
2 – 8x16 – 256x16 – 64x32 – 125x16 – 32x32 – 125x
CIM de E. coli (µg/ml)
Excepto NAL (8-32 vs 256)
~ 1º mutación QRDR
3. Protección de sitios blanco del ATB: proteína Qnr protege ADNgirasa y Topo IV dificultando la unión con quinolonas. “Cinco”clases de genes, con varios alelos en cada clase1:
qnrA1 – A7qnrB1 – B32qnrS1 – S4qnrC1qnrD1
QnrC1
QnrS1
QnrA160% id
64% id
60% id
QnrB1
QnrD147% id
64% id
41% id
qnrVC12
qnrVC43
QnrVC1, 4
70% id
2 Fonseca y col., EID 14: 1129-31, 20083 Xia y col., AAC 54: 3471-4, 2010
QnrE4
67% id
4 Sun y col., 50th ICAAC (C1-1425) 2010
PMQRs ...
4. Modificación enzimática del ATB: enzima AAC(6’)-1b, inactivante deaminoglicósidos, kanamicina, amikacina, tobramicina, acetilación degrupo “NH2”:
Norfloxacina Ciprofloxacina
A. Nalidíxico LevofloxacinaO
F
N
N
COOH
H3CO
N
CH3
N N
O
H3C
CH3
COOH
N
OF
N
HN
COOH
N
O
CH3
F
N
HN
COOH
AAC(6’)1b-cr acetila “NH” degrupo piperazina de NOR, CIP:incremento en CIMes ~ 4x
AAC(6’)-Ib
2 mutacionespuntuales:
W102R, D179Y
Robicsek A, y col. Nat Medicine 12: 83-8, 2006
Amikacina
OHO
O
NH2
2”
HN
OHO
NH2
O
3
4’3’
6’
2’
HO
HCH2OH
HOOH
OH
CO
HO
H2N
H
H2N
5. Eflujo específico para FQ, bomba de 1 componente familia MFS: QepA,sólo quinolonas muy hidrofílicas, como NOR, CIP y enrofloxacina (vet)
PMQRs ...
NorfloxacinaCiprofloxacinaEnrofloxacina
GatifloxacinaLevofloxacinaSparfloxacina
A. Nalidíxico
0,0160,0040,008
0,0040,0080,001
1
– qepA + qepA Incremento
0,2500,0630,250
0,0160,0160,002
1
16x16x32x
4x2x2x
1x
> h
idro
fob
icid
ad ~ qnr y
aac(6’)-Ib-cr~ qnr y
aac(6’)-Ib-cr
Detectado en E. coli (clínicos y animales), E. cloacae y K. penumoniae,en Bélgica, Francia, Turquía (49th ICAAC, abstr. C2-707, SFO, USA 2009), Japón,China y Canadá1
Frecuentemente asociado a rmtB (metilasa ARNr 16S)
Nuevo alelo, qepA2, dos mutaciones puntuales2
1 Martínez-Martínez y col. ERAIT 6: 685–11, 2008 2 Cattoir V, y col., AAC 52: 3801–4, 2008
3
PMQRs...
Perfiles de resistencia: 115 aislam. clínicos (Argentina 2005-2008)con sensibilidad disminuida a quinolonas
12 – 2213 – 286 – 219 – 19qnr + aac(6’)-Ib-cr
16 – 2222 – 3315 – 2722 – 26aac(6’)-Ib-cr
20 – 2516 – 2913 – 279 – 20qnr
20 – 2526 – 3326 – 33≤ 12QRDR (1° gyrA)1
20 – 2530 – 4430 – 4524 – 34Ninguno (WT)
AKNLEVCIPNAL
Diámetro del halo de inhibición (mm)Mecanismo de
resistencia
CLSI SIR
≥1914 – 18≤13
≥2116 – 20≤15
≥1714 – 16≤13
≥1715 – 16≤14
1 Cavaco LM and Aarestrup FM, J Clin Microbiol 47: 2751 – 8, 2009
ß-lactamasas de espectro extendido (BLEEs)
ß-lactamasas de tipo AmpC
Resistencia a trimetoprima-sulfametoxazol
Resistencia a aminoglicósidos
Resistencia a carbapenemes
Resistencia a cloranfenicol
Los PMQRs están fuertemente asociadosa otros mecanismos de resistencia:
ß-lactamasas de espectro extendido (BLEEs)
ARGENTINA, PMQRs
qnrB9 (Kpn, Córdoba 1988), Jacoby GA y col. AACh 53: 1665-6, 2009
qnrS1 Andres P y col. Plasmid Mediated Quinolone Resistance Mechanisms in
Clinical Enterobacteria from Argentina: A View from the Microbilogical Practice
49th Intersci. Conf. Antimicrob. Agents Chemother. (abstr C2-716), San Francisco, USA 2009
Enero 2005 aDiciembre 2008
qnrB10, 19, 1, 2 y S1: 21 centros,
CABA y 9 provincias
aac(6’)-Ib-cr : en 14 centros,
CABA y 5 provincias
71% (80/112) CIP ≥ 21mm, CLSIS
45% (36/80) con PMQRs
PMQRs: 55%
62/112 aislamientos34%
Klebsiella35 Kpn, 3 Kox
24% (27) E. coli
21% (23)
Salmonella spp
9% Enterobacter8 Ecl, 2 Eae
8 S. marcescens
2 P. mirabilis3 S. flexneri1 M. morganii
CARACTERIZACIÓN MOLECULAR:PCR y secuenciación de genes
qnrA, -B, -C, -D, -S y aac(6’)-Ib-cr
Epidemiology of PMQRs in Argentina: DifferentialDistribution in Enterobacteria
P. Andres, A. Soler Bistué, C. Lucero, M. Tolmasky, A. Corso, A. Petroni
50th ICAAC (abstr. C2-1471), Boston, USA 2010
CABA y12 provincias
112 enterobacterias33 htales. y clínicas privadas
15/24 “cr” + wt9/24 “cr” sóla
20
40
60
80
100
Ent Kle Eco Sal
qnr
20
40
60
80
100
Ent Kle Eco Sal
aac(6’)-Ib-cr
17% (19) qnr + aac(6’)-Ib-cr
4% (5) aac(6’)-Ib-cr
34% (38) qnr61% 31%
8%
1. Global (n = 112):
2. Especies mayoritarias: Kle (38); Eco (27); Sal (23); Ent (10): ~ % PMQRs
P ≤ 0,003
Andres P y col., 50th ICAAC 2010 … Distribución PMQRs
19/19 qnrB105/5 qnrS1
28/28 qnrB19
42% aac(6’)-Ib-cr
2% aac(6’)-Ib-cr
∆halos LEV – CIP (mm)
CON aac(6’)-Ib-cr
SIN aac(6’)-Ib-cr
5
10
15
20
25
30
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PMQRs en ARGENTINA: presencia de aac(6’)-Ib-cr
∆ ≥ 5 mm
∆ ≤ 4 mm
E = 99% S = 96%VPN = 99% VPP = 96%
Disociación LEV-CIP:
N
CIP: 6 a 26 mm
CIP: 13 a 31 mm
4
Marcelo Galas
Servicio Antimicrobianos, Dto BacteriologíaInstituto Nacional de Enfermedades Infecciosas,
ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, Buenos Aires
QUINOLONASQUINOLONASCorrelaciCorrelacióón entre el uso de Fluoroquinolonas y el aumento n entre el uso de Fluoroquinolonas y el aumento
de la resistencia. Ade la resistencia. Añños 1990os 1990--2000 UCI, USA, N= 35.7902000 UCI, USA, N= 35.790
Neuhauser et al. JAMA, February 2003; 289:885-888
CLSI (Ex NCCLS) 2003
• Salmonella y Reducida Sensibilidad a Fluorquinolonas
Tabla 2A, Enterobacterias (M2 y M7)
Salmonella spp.
DETECCION DE RESISTENCIA A CIPROFLOXACINA
Puntos de corte según NCCLS
Método de dilución < 1 μg/ml 2 μg/ml > 4 μg/ml
Método de difusión > 21 mm 16-20 mm < 15 mm
SS II RR
Puntos de corte según Criterio Poblacional
Método de dilución > 0,25μg/ml (ó 0,125 μg/ml??)
SS RR
Disco de Ac. NalidDisco de Ac. Nalidííxico xico << 13 mm:13 mm: SensibilidadSensibilidad disminudisminuíídada a CIPa CIP
Salmonella spp.Distribución de Halos para NAL
0
50
100
150
200
6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829303132
halos (mm)
nR I S
Salmonella spp.Distribución de Halos para CIPRO
Halo (mm)
SI
0
20
40
60
80
100
120
140
160
19 20 21 22 2324 25 26 27 28 29 30 31 3233 34 35 36 37 38 39 40 4142 43 44 45 46
n
NAL SNAL R
5
CIP
CIP
NAL
NAL
AM
CRO
Salmonella: Cipro vs Nal
Cepa salvaje
Mutación gyrA
KPN Distribución de halos de CIPRed WHONET-Argentina. Año 2005
(N=1375)
0
5
10
15
20
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 >35
% d
e C
epas
KPN Distrib de halos de CIP según sensibilidad a NAL Red WHONET-Argentina. Año 2005
(N=1375)
0
5
10
15
20
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 >35
% d
e C
epas
NAL S NAL I NAL R
11 % de los aislamientosNAL R ó I + CIP S
Porcentajes de resistencia y sensibilidad Porcentajes de resistencia y sensibilidad disminuida a CIP en enterobacterias de Argentinadisminuida a CIP en enterobacterias de Argentina
Red WHONET aRed WHONET añño 2004 (n=3.520)o 2004 (n=3.520)
NAL RNAL R--CIP S = 5CIP S = 5--8 % del total de las enterobacterias8 % del total de las enterobacterias1/3 de las que tienen R a NAL1/3 de las que tienen R a NAL
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
mmo (37) eco (2142) kox (62) pmi (214) pvu (33) kpn (557) eae (59) ecl (195) cfr (59) sma (111)
CIP S-NAL R CIP R-NAL R TOTAL
2. Concentración que previene selección de mutantes (CPM):
1. Genética: mayor ocurrenciaFrecuencia evento conjugación ~10-5 vs 10-8 selección 1º mut. QRDR
Los PMQRs confieren bajos niveles de R..., relevancia clínica?
qnrA, aac(6’)-Ib-cr (3,2 µg/ml)
vs
wild-type (0,125 µg/ml)
100 veces > frecuencia
selección mutantes QRDR
E. coli WTE. coli qnrA1E. coli aac(6’)-Ib-cr
Concentraciónsérica
25 x
Robicsek A, y col., Lancet Infect Dis 6: 629-40, 2006
CPM Kpn clínicas: 4-128 µg/ml
Rodríguez-Martínez JM, y col., AAC 51: 2236-9, 2007
A. FACTORES BACTERIANOS
ENTEROBACTERIAS
Resistencia a Resistencia a fluoroquinolonasfluoroquinolonas
6
Distribución de halo de inhibición de CIP en enterobacteriasNALS o NALR (N = 3520, año 2004)
S
I
R NALnoS
CIPS
PMQRs y relevancia clínica
4. Corea 1998-2006 (Htal. de Univ. Nacional de Seúl): aislamientos (HC) con-secutivos de Kpn, Eco, Enterobacter spp. Kim HB y col., AACh 53: 639-45, 2009
Los PMQRs favorecerían emergencia de mutaciones QRDR que
confieren altos niveles resistencia a FQ
NO producen PMQR
Producen PMQR
1998-1999 2000-2001
46
0
58
27
2005-2006
50
50
% aislamientos con mutaciones QRDR (gyrA, parC)
P = 0,012
Prob.
Correlación Emergencia de PMQRs vs Resistencia a CIP
Cambios R a NAL y CIP en Salmonella sp.-1999-2001
vs 2009 (n=1272)8 11 14 17 20 23 26 29 32 35
Ciprofloxacina
Ácido nalidíxico0
5
10
15
20
25
30
351999 – 2001 (n=753)
1era mutación en gyrA
8 11 14 17 20 23 26 29 32 35
Ciprofloxacina
Ácido nalidíxico0
5
10
15
20
25
30
351999 – 2001 (n=753)
1era mutación en gyrA
8 11 14 17 20 23 26 29 32 35
Ciproflox
Ácido0
5
10
15
20
25
30
352009 (n=519)
Probable PMQRs (mecanismos plasmídicos de resistencia a FQ
8 11 14 17 20 23 26 29 32 35
Ciproflox
Ácido0
5
10
15
20
25
30
352009 (n=519)
Probable PMQRs (mecanismos plasmídicos de resistencia a FQ
RELACIÓN ENTRE AUC0-24hs / CIM Y LA CURVA CLÍNICA Y MICROBIOLOGICA DE 64 PACIENTES CON INFECCIONES GRAVES,
TRATADOS CON CIPRO I.V. (Antimicrob Agents Chemother. 1993; 37: 1073-1081)
0
20
40
60
80
100
0-62.5 62.5-125 125-250 250-500 >500
AUC/MIC a 24 hs.
Porcentaje de pacientes curados
9 10
167 22
Clinico
Microbiológico
1) DETERMINAR PUNTOS DE CORTE
DOSIFICACION DE LEV CONOCIDA (500 mg/24h)
AUC CONOCIDA (65 mg.h/l)
PARAMETRO INDICADOR DE ÉXITO = AUC/CIM > 125
+
CC ATB
TPO0 84
CIM
AUC/CIM
Para éxito:AUC/CIM=125
Si AUC=65
CIM= AUC/125=65/125= 0,52 µg/ml
Para CIMs >0,5 ➟ AUC/CIM<125Para CIMs <0,5 ➟ AUC/CIM>125
-0.54048.04.5400mg/24hMox
10.1257030.42.2200mg/24hTRV
10.1255011.40.9400mg/24hGrepa
20.253029.22.2200mg/12hOFL
20.53061.15.2500mg/24hLevo
0.50.1254516.40.6200mg/12hSporflo
10.252222.22.8500mg/12hCIP
NCCLSPD
Unión a Prot.
(%)
AUC
mg.h/lt
C Máx
mg/lt
DosisQF Puntos de corte de Sensibilidad
UTILIDAD DE LOS PUNTOS DE CORTE ACTUALES PARA LAS QUINOLONAS
FLUORADAS
7
S. Aureus VS QfMODIFICACION de puntos de corte
CLSI 2005
Sin cambios≤ 2≥ 8Sin cambios≥ 1916-18≤ 15FLERO
Sin cambios≤ 0,5≥ 2Sin cambios≥ 1916-18≤ 15SPARFLO
Sin cambios≤ 1≥ 4Sin cambios≥ 1815-17≤ 14GREPA
Sin cambios≤ 2≥ 8Sin cambios≥ 1815-17≤ 14ENOXA
Sin cambios≤ 4≥ 16Sin cambios≥ 1713-16≤ 12NORFLO
Sin cambios≤ 2≥ 8Sin cambios≥ 2219-21≤ 18LOME
≤≤ 0,50,5≥≥ 22≤ 2≥ 8≥≥ 23232020--2222≤≤ 1919≥ 1815-17≤ 14GATI
≤≤ 11≥≥ 44≤ 2≥ 8≥≥ 18181515--1717≤≤ 1414≥ 1613-15≤ 12OFLO
≤≤ 11≥≥ 44≤ 2≥ 8≥≥ 19191616--1818≤≤ 1515≥ 1714-16≤ 13LEVO
Sin cambios≤ 1≥ 4Sin cambios≥ 2116-20≤ 15CIPRO
SRSRSIRSIR
PC (CIM CLSI 05)
PC (CIM CLSI 05)PC (difusión CLSI 05)PC (difusión CLSI 04)ATB
Ciprofloxacina: Relación AUC/MIC paragérmenes sensibles
847
423 423 423
847 847
1693
423
0200400600800
10001200140016001800
E.c
oli
Kle
bsie
lla
Ent
erob
acte
r
Pro
teus
Sal
mon
ella
Shi
gella
H.in
fluen
zae
M.c
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Microorganismos
Pharmacotherapy 2000; 20(4): 417-428
Rel
ació
nA
UC
/MIC
CORRIMIENTO DE LA MPC
Efecto de la presencia de QNRA1 y AAC(6’)1b-cr en enterobacterias
EFECTO SIMILAR OBSERVADO PARA PRIMER MUTANTE DE GYR A
AUMENTO DEL RIESGO DE SELECCIÓN DE RESISTENCIA NETA
Concentraciones séricas de ciprofloxacina
PTA de PTA de CiprofloxacinaCiprofloxacina en distinta en distinta dosificacidosificacióónn
EN QUE GERMENES AYUDA EL DISCO DE ACIDO NALIDIXICO?
TODAS LAS ENTEROBACTERIAS
NEISSERIA MENINGITIDIS
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
NEISSERIA GONORRHOEAE
DETECCION DE SENSIBILIDAD DISMINUIDA A QFDETECCION DE SENSIBILIDAD DISMINUIDA A QF
ES SUFICIENTE CON PROBAR EL DISCO DE ACIDO NALIDIXICO?
NO DETECTA BIEN LOS NUEVOS MECANISMOS PLASMÍDICOS ENTEROBACTERIAS
SENSIBILIDAD DISMINUIDA A QF EN SENSIBILIDAD DISMINUIDA A QF EN ENTEROBACTERIASENTEROBACTERIAS
ELEVADA ESPECIFICIDAD
BUENA SENSIBILIDAD ????POR EL MOMENTO…
8
Recomendaciones para el diagnósticode resistencia a FQ en enterobacterias Ensayar NAL y CIP para todas las enterobacterias de infección
severa
Salmonella spp. NALR – CIPS de infección extraintestinalagregar en el informe:
“Sensibilidad disminuida a CIP, posible falla de tratamiento”
Enterobacterias NALR – CIPS distintas de Salmonella spp.,de infecciones severas, se recomienda informar “Sensible”con la siguiente aclaración:
S (“Sensibilidad disminuida a CIP”)
Enterobacterias Red WHONET-Argentina-2005 N=9.625Correlación CIP-NAL
0,1% 0,2% 74,1%
0,1% 0,3% 2%
17% 1,6% 4,7%
Mec Plasmídicos???
Algoritmo para MEJORAR detección de PMQRs:
NAL
CIP LEV
SENSIBILIDAD REDUCIDA O
RESISTENCIA A FLUOROQUINO
LONAS
≥ 21 mm6 mm
∆ (LEV–CIP)
aac-crPMQRs(-)
≤ 4 ≥ 5
3 discos: NAL, CIP, LEV
CIP LEV
7 - 20 mm
SENSIBILIDAD REDUCIDA O
RESISTENCIA A FLUOROQUINO
LONAS
SENS REDUCIDA≤30 MM
CIP≤30 MM
CONCLUSIONES
PMQRs ampliamente diseminados a nivel mundial y en nuestro país
Presencia de PMQRs asociada a BLEEs y resistencia múltiple
Sd a FQ por PMQRs puede provocar falla de tratamiento
PMQRs NO afectan por igual a todas las FQ (aac(6’)-1b-cr y qepA)
Puntos de corte actuales del CLSI para Gram(-) NO detectan bienPMQRs