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Luis León, Servicio de Oncología Médica, Hospital Clínico Santiago de Compostela
Luis León, Servicio de Oncología Médica, Hospital Clínico Santiago de Compostela
Qué hacer con la progresión bioquímica asintomática o con mínimos síntomas
Qué hacer con la progresión bioquímica asintomática o con mínimos síntomas
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INTRODUCCIÓN
� Progresión o fallo bioquímico tras tratamiento local
� Elevación del PSA sin síntomas ni signos de
enfermedad metastásica
� Muchos de los pacientes son jóvenes y sin patología
acompañante
� Valorar supervivencia e impacto del tratamiento en
la calidad de vida
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SITUACIONES
Prostatectomía
Radioterapia
Braquiterapia
Prostatectomía radical
Braquiterapia
Crioterapia
Tratamiento hormonal
Observación
Radioterapia
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1. TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL
EAU (EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY)
Niveles de PSA ≥ 0.2 ng/ml con un 2º nivel confirmatorio > 0.2 ng/m l
DEFINICIÓN FALLO BIOQUÍMICO
2. TRAS RADIOTERAPIA
- ASTRO: 3 elevaciones PSA sobre nadir
- Phoenix: 2 ng/ml sobre nadir de PSA
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¿RECIDIVA LOCAL O A DISTANCIA?
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Patrón de recidiva
Local (80% probabilidad)
� > 3 años de la cirugía
Distancia (80% probabilidad)
� <1 año de la PR� > 3 años de la cirugía
� Gleason ≤6
�PSADT ≥ 11 m
� ≤pT3a
� Márgenes +
� <1 año de la PR
� Gleason 8-10
�PSADT 4-6 m
� pT3b
� N 1
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PSA DT Y RIESGO DE MUERTE
Albertsen, J Urol 2004; 171:2223
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Gammagrafía ósea
� Dotan: 414 pacientes tras cirugía
DIAGNÓSTICO
� Dotan: 414 pacientes tras cirugía
� El porcentaje de GGO (+) fue:
PSA < 10 4%
PSA 10,1~20 36%
PSA 20,1~50 50%
PSA > 50 79%
J Clin Oncol. 2005 Mar 20;23(9):1962-8
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TAC ABDOMINO PELVICO/
� Sensiblidad es limitada cuando los niveles de PSA son bajos
� Con niveles de PSA < 10 ng/ml no resulta útil
� Un tiempo de duplicacion de PSA < 6 meses y un PSA > 10 ng/ml, se
DIAGNÓSTICO
� Un tiempo de duplicacion de PSA < 6 meses y un PSA > 10 ng/ml, se asocian con mayor probabilidad de GGO y TAC (+)
RESONANCIA MAGNETICA (bobina endorectal)
� Útil para identificar enfermedad residual local
� Valor para planificar radioterapia/escalada de dosis
Urol Oncol 1997;3(4):108-112; J Urol. 2004 Jun;171(6 Pt 1):2260-4
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1cm right TSMid-gland lesion
• T2W = neg (1/5)• DWI = neg (1/5)• DCE = pos (5/5)• MRSI = pos (5/5)
Cancer score
RMN: elevación de PSA RMN: elevación de PSA
Cancer score= 12/20
Repeat biopsy Gl 3+3 from Rt
transitional zone
11HH--MRSI = positive (5/5)MRSI = positive (5/5)
definitely benign (1) ↔ probably benign ↔ indeterminate ↔ probably malignant ↔ definitely malignant (5)definitely benign (1) ↔ probably benign ↔ indeterminate ↔ probably malignant ↔ definitely malignant (5)
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PET
� FDG-PET: útil en enfermedad a distancia, no en local
� 11C-Colina-PET: Aun no está establecido cual puede ser el umbral dePSA que determine una alta probabilidad de positividad
DIAGNÓSTICO
ProstaScint
� Datos contradictorios
� No recomendado rutinariamente
� Algunos autores lo utilizan para descartar enfermedad extraprostática
� Mejor Prostacint/CT
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� Se puede valorar en caso de sospechar recurrencia local y se va arealizar tratamiento de rescate
� Si RTPIA previa realizarlo al menos 18 meses tras tratamiento, porque
DIAGNÓSTICO: BIOPSIA
� Si RTPIA previa realizarlo al menos 18 meses tras tratamiento, porquepuede existir regresión histológica tardía
� En alguna serie la biopsia solo fue rentable si se realizaba en casoscon tacto rectal sospechoso de masa en lecho prostático
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� No existe en la actualidad consenso sobre el uso de técnicas deimagen previas al tratamiento de rescate
� GGO:
DIAGNÓSTICO: RECOMENDACIONES
� PSA basal elevado: >10ng/ml (> 5 ng/ml si tratamiento hormonal)
� Elevada velocidad de PSA (>0.5ng/ml/mes)
� Sintomas óseos
� RMN. A considerar en caso de elevado riesgo de recurrencia locoregional; reseccion R1, pT3a, pT3b
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FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL
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Entre el 16- 30% y un 25-53% de los pacientes presen tan fallo bioquímico a los 5 y 10 años tras prostatectomía r adical
PROSTATECTOMÍA RADICAL
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VARIABLESPre OPERATORIAS
SUPERVIVENCIA LIBRE DE RECAIDA BIOQUIMICA A 5 AÑOS (bRFS)
“p”
Bajo riesgo(PSA ≤ 10 ng/ml, bGS ≤6 81% p< 0.001
Alto riesgo (PSA >10 ng/ml, bGS ≥ 7 40%
Kupelian: 423 pacientes sometidos a PR estadíos T1- 2
FACTORES PERIOPERATORIOS Y FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL
En el analisis multivariante identifica 3 factores indepen dientes predictivos defallo bioquímico : niveles PSA (p = 0.005), Gleason score (GS ) (p = 0.002), ybordes quirurgicos positivos (p < or = 0.001 ).
VARIABLESPost OPERATORIAS
SUPERVIVENCIA LIBRE DE RECAIDA BIOQUIMICA A 5 AÑOS (bRFS)
“p”
GS < or = 6 80%, p < 0.002
GS > or = 7 42%
Márgenes negativos 96% p <0.012
Margenes positivos 87%
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Mar 15;37(5):1043-52
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D’Amico. 1095 pacientes sometidos a PR
FACTORES PERIOPERATORIOS Y FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL
Los pacientes con una velocidad de PSA >2.0 ng/ml durante el a ño anterior aldiagnóstico, estadio clínico > T2, Gleason 8-10, PSA inicia l >10 ng/ml se asociabana recidiva y muerte por cáncer de próstata u otra causa
D`Amico, N Engl J Med 351;2 july 8, 2004
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SWINDLE : 1389 pacientes sometidos a P Radical .
Márgenes quirúrgicos positivos como
factor de riesgo de progresión
FACTORES POSTOPERATORIOS Y FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL
JCO. Vol. 174, 903–907, September 2005
GROSSFEL y col: 1383 pacientes intervenidos. Mayor probabilidad de recaída bioquímica si márgenes positivos independientemente de su nº y localización
J Urol Volume 163, Issue 4, Pages 1171-1177 (April 2000)
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FACTORES POSTOPERATORIOS Y FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL
Eisenberger, Proc ASCO 2003; 22:380a (abstract 1527)
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�Karakiewicz: 5831 pacientes: PSA pretratamiento, pGleason,márgenes, presencia de pT3a, pT3b, estado de ganglios pélvicos , seexaminaron como predictores de progresión bioquimica.
FACTORES PERIOPERATORIOS Y FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL
� En análisis de regresión de Cox los márgenes quirúrgicos positivos seasociaron con una HR de progresión de 3,7 (p = 0.001)
� Se detectó una interacción estadisticamente significativa entre elmárgenes quirúrgicos y Gleason 7-10 (p=0.008) y ganglios afectos (p<0.001)
Urology 2005 ; 66:1245-50
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� El manejo óptimo es incierto
� Imposibilidad de diferenciar enfermedad recurrente confinada al lechoprostático de enfermedad oculta micrometastásica
TRATAMIENTO TRAS PROSTATECTOMÍA
� La progresión clÍnica puede tardar años en manifestarse: beneficiodel tratamiento local (mortalidad específica) es cuestionable
� Sin tratamiento de rescate, el tiempo medio desde la recidiva de PSAhasta la aparición de metástasis es 3 a 8 años
Pound: JAMA 281:1591-1597, 1999, Lee: JCO 23(32), 8192 15: 203, 2005
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EFECTIVIDAD RADIOTERAPIA DE RESCATE
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� No existen estudios fase III publicados que demuestren el beneficio de añadir HMT a la RT de rescate.
� Estudios retrospectivos publicados que combinan RT rescate + HMT:
RT RESCATE + HORMONOTERAPIA
rescate + HMT:
� Choo: 75 pacientes� Katz 115 pacientes � Tiguert 81 pacientes� King 122 pacientes� Taylor: 71 pacientes
� > supervivencia libre de recaída
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¿QUIÉN SE BENEFICIA DE RADIOTERAPIA?
Stephenson, J Clin Oncol 2007, Vol 25 (15)
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• multicéntrico 1540 pacientes
• progresión a 6 años : 32%
• creación nomograma
RADIOTERAPIA DE RESCATE
• SLPBq 48% PSA < 0.5
• SLPBq 40% PSA 0.5-1
• SLPBq 28% PSA 1-1-5
• SLPBq 18% PSA > 1.5
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501 pacientes con RT rescate tras PR y fallo bioq uimico, seguimiento 4 años 501 pacientes con RT rescate tras PR y fallo bioq uimico, seguimiento 4 años
GLEASON ALTO (8GLEASON ALTO (8--10)10)
NIVELES ELEVADOS DE PSA pre RT (PSA >2 ng/ml)NIVELES ELEVADOS DE PSA pre RT (PSA >2 ng/ml)
FACTORES PRONÓSTICOS TRAS RADIOTERAPIA DE RESCATE
MÁRGENES QUIRÚRGICOS NEGATIVOSMÁRGENES QUIRÚRGICOS NEGATIVOS
PSA doubling time rápido ≤ 10 mesesPSA doubling time rápido ≤ 10 meses
INVASIÓN DE VESÍCULAS SEMINALESINVASIÓN DE VESÍCULAS SEMINALES
Stephenson et al. JAMA, March 17, 2004—Vol 291, No. 11
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FALLO BIOQUÍMICO TRAS RADIOTERAPIA
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TRATAMIENTO TRAS FALLO A RADIOTERAPIA EXTERNA
Prostatectomía
BraquiterapiaBraquiterapia
Crioterapia
Tratamiento hormonal
Observación
Radioterapia externa
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TRATAMIENTO TRAS FALLO A RADIOTERAPIA EXTERNA
�Estudio retrospectivo comparando Prostatectomía (42) vs Crioterapia (56)
�Más fallo bioquímico en crioterapia que en cirugía ( bRFS a 5 años
66 vs 42%)
�Con un seguimiento de 8 años no diferencias en supervivencia
causa-específica (96 vs 98 %)
Pisters J Urol 2009;182:517
causa-específica (96 vs 98 %)
�La Prostatectomía radical parece más eficaz, pero la crioterapia
puede ser útil en pacientes ancianos y con mucha comorbilidad
�La crioterapia puede desturir el tejido más allá de la próstata, y puede ser
preferible a prostatectomía en enfermedad T3
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TRATAMIENTO TRAS FALLO A RADIOTERAPIA EXTERNA
� Recurrencia local (biopsiada) en 49 pacientes tratados con RT:
braquiterapia de rescate (baja tasa)
� Seguimiento 64 meses bRFS a 3 y 5 años del 48 y 34 %
� Si nadir de PSA < 0,5 ng/mL (47%) mejor bRFS a 5 años 56 vs 15 %
� En otra serie de 30 pacientes con braquiterapia baja tasa bRFS 50% a 5 y � En otra serie de 30 pacientes con braquiterapia baja tasa bRFS 50% a 5 y
10 años, tratados con PSA < 10 ng/mL. Dos pacientes requirieron
colostomía por úlceras rectales
� En 21 varones con braquiterapia de alta tasa tras fallo a RT externa
(seguimiento 19 meses), 13 obtuvieron PSA nadir ≤0.1 ng/mL. Se
observaron 2 fallos bioquímicos por metástasis a distancia
Grado, Urology 1999; 53:2. Beyer, Oncology 2004; 18:151. Lee Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67:1106
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PROSTATECTOMIA DE RESCATE: TOXICIDAD
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TRATAMIENTO SISTÉMICO DE RESCATE TRAS FALLO BIOQUÍMICO
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� Estudios retrospectivos señalan que la HT precoz en recidiva bioquímica es mejor que la retardada hasta evidencia clínico-radiológica: � Departament of Defense Center for Prostate Disease (CPDR): analiza 5382 pacientes sometidos a PR de los que 1352 sufren recidiva bioquímica. Todos reciben supresión androgénica, pero un 25% de
HORMONOTERAPIA DE RESCATE
bioquímica. Todos reciben supresión androgénica, pero un 25% de forma inmediata. El análisis global no muestra diferencias, pero los Gleason > 7 y tiempos de doblaje de PSA < 12 meses, se benefician de HT precoz
� Base de datos CAPSURE: 481 pacientes en recaída bioquímica de una población de 2671 pacientes sometidos a PR. 126 fueron tratados con análogos, el 50% de forma precoz y el resto retardada a la evidencia clínico-radiológica. Existe beneficio en la SG a 4 años (86 vs 73%) para la HT precoz
Moul JW, et al. J Urol 2004;171:1141- 1147
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HORMONOTERAPIA DE RESCATE
� No hay datos concluyentes sobre si es más eficaz el agonista LH-RH o
el bloqueo completo
� El panel de expertos de ASCO concluye que no hay suficientes datos � El panel de expertos de ASCO concluye que no hay suficientes datos
para recomendar el bloqueo intermitente fuera de un ensayo clínico
� Tampoco las guías ASCO recomiendan el uso de un antiandrógeno en
monoterapia, aunque se puede discutir esta alternativa con el paciente
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QUIMIOTERAPIA DE RESCATE
� No hay datos concluyentes sobre la utilidad de quimioterapia en el
tratamiento del fallo bioquímico
� En estudios fase II con pocos pacientes se ha estudiado la eficacia de
docetaxel + estramustina, con toxicidad aceptable y respuesta por PSA
entre 50-89%
� Es necesario realizar ensayos fase III que exploren la efectividad de la
quimioterapia en fallo bioquímico tras fallo local
Hainsworth, Clin Genitourin Cancer 2006 Mar;4(4):287; Taplin J Clin Oncol 2006 Dec 1;24:5408
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DUTASTERIDE TRAS FALLO BIOQUÍMICO
Schoroder, BJU Int 2009; 103:590-596
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CONCLUSIONES
� El objetivo de la evaluación pretratamiento en fall o bioquímico es
identificar pacientes con una posible recidiva loca l, con mejor
pronóstico tras tratamiento de rescate
� Factores clínicos, patológicos tras prostatectomía y la cinética de
PSA pueden ayudar a identificar a los hombres con m ayor riesgo de
metástasis
� Factores favorables pretratamiento (1 año previo): PSA ≤ 10 ng/mL,
T1c o 2a, Gleason ≤ 7 y PSAv < 2 ng/mL/año
� Factores favorables tras prostatectomía: Gleason ≤ 7, márgenes
positivos, ganglios negativos, no afectación vesícu las seminales
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CONCLUSIONES
� Faltan datos sobre la utilidad de las técnicas de i magen en el
diagnóstico de recidiva tras tratamiento local
� La RT de rescate tras cirugía es el tratamiento más contrastado,
efectivo tras prostatectomía
� Tras fallo a RT externa se puede utilizar prostatec tomía de rescate
en casos seleccionados, crioterapia o braquiterapia
� En pacientes con sospecha de metástasis a distancia se puede
emplear tratamiento hormonal, que puede ser inmedia to o diferido
� El papel de la quimioterapia en esta situación es m arginal
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Agradecimientos a la Dra Carballo, Servicio de Radioterapia