Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT)
Carmen del Villar AlarcónHOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU
Residente de Hematología
Caso clínico:
Varón, 48 años, natural de Perú, vive en España desde hace10años. Odontólogo.
Antecedentes patológicos– Rinitis alérgica– Dermatitis atópica sin tratamiento– Dislipemia de diagnóstico reciente, sin tratamiento.
Antecedentes quirúrgicos– Apendicectomía en la juventud.
Tratamiento habitual– Corticoides (spray nasal).
Enfermedad actual:
Derivado del Hospital General de Cataluña.
Tiempo de enfermedad: 1 semana
Signos y síntomas: Astenia progresiva ( que no limita eltrabajo) día previo al ingreso MEG, astenia y coluria sinsíndrome miccional.
Exploración física inicial: Afebril, ictericia, petequias en hombroderecho y aparición rápida de equímosis en zona de punción.Examen neurológico anodino.
ANALÍTICA HOSPITAL GRAL DE CATALUÑA
Hb 15.6g/dL Plaquetas 8x109/L, Leucocitos 6 .7x109/L con fórmula normal.
Coagulación: INR 1.07RATIO TP 16” TTPA 30.7 Fibrinógeno 3.46g/L
Bilirrubina 5.31 mg/dl Bilirrubina directa 0.30mg/dL
AST 64U/L ALT39U/L GGT 28U/L LDH 3023U/L
CK 672U/L CK-MB 6 U/L
Función renal:Urea normal y Creatinina 1.2 mg/dl
PRUEBAS DE LABORATORIO
Sedimento de orina: – Nitritos: positivo– Se observan 50-100 hematíes por campo (x40)– Se observan de 5-10 leucocitos por campo
Frotis Sangre Periférica: – No se observan alteraciones morfológicas.– No se ven células inmaduras.– Se observan en algunos campos hasta 4 esquistocitos.
SOSPECHA
PlaquetopeniaAumento de LDH Aumento de bilirrubina a predominio indirectoColuriaFrotis sp: esquistocitos
Probable Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)
URGENCIAS HSCSP 06.07.11
Buen estado general.
Refiere: Cansancio, micciones más claras.Presenta además náuseas, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho.
Examen físico: Ictericia, equímosis ya descritas, SIN síntomas neurológicos
Eco abdominal: Esteatosis hepática. ECG normal.
LABORATORIO
Analítica 06.07.11: LDH: 1873U/L
U 7.2mmol/L Cr 79µmol/L
Bil:107µmol/L AST: 100U/L ALT: 49U/L FA: 54U/L GGT: 42U/L
HB: 145g/L Plaq 10.0x10e9/L Leucocitos 7.30x10e9/L
* 0.8% de esquistocitosCoagulación normal.
Analítica 07.07.11: LDH: 2137U/L
U 9.2mmol/L Cr 103µmol/L
Bil:107µmol/L AST:115U/L ALT: 51U/L FA: 50U/L GGT: 40U/L
HB: 139g/L Plaq 9.0x10E9/L Leucocitos 7.11x10e9/L
*Coombs directo negativo
HEMOSTASIA 6.7.12: ADAMTS-13 : pdte– INHIBIDOR ADAMTS-13: pdte
… Ante la sospecha de purpura trombótica trombocitopénica (PTT)…
• Se inició:* Infusión de PFC y corticoides (MTP 1mg/kg/día)
al día siguiente: Recambio plasmático diario.
Unos días después del inicio del tratamiento: • ADAMTS 13: 0%• Inhibidor ADAMTS 13: positivo
Púrpura Trombótica Trombocitopénica
(PTT)
1925 :Descrita por primera vez por Moschowitz : trombos hialinos en varios órganos.
PÚRPURA TROMBÓTICA TROBOCITOPÉNICA
PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA
1947. Singer. Introducción del acrónimo “P.T.T.”1966. Amorosi and Ultmann: 271 casos publicados,
PENTADA CLÁSICA (88-98%):– Trombocitopenia– Anemia hemolítica microangiopática– Signos y síntomas neurológicos – Alteración de la función renal– Fiebre
MORTALIDAD
90%
PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA
1976-77. Control del cuadro mediante tratamiento con exanguino-transfusión
1977. Byrnes & Khurana. Demostración de la utilidad de la infusión de PFC para el tratamiento
1970-1980. La infusión de plasma y la realización de recambios plasmáticos terapéuticos (RPT) se asociaban a control de las formas adquiridas idiopáticas de PTT
PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA
1982. Moake: Presencia de multímeros de gran peso molecular (ULvWF) en plasma de pacientes con PTT recurrente.
1991. Rock; Bell: Superioridad de los recambios plasmáticos sobre la infusión de PFC en el tratamiento de pacientes con PTT
2001. Fujikawa; Zheng; Levy. Purificación y secuenciación de la FvW-cp (codificada en cromosoma 9) identificada como “ADAMTS”
PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA
EPIDEMIOLOGíA
Incidencia de PTT idiopática: 4 casos/millón de habitantes añoJ Thromb Haemost 2005; 3: 1432–6.
Sospecha PTT-SHU — 11 casos/millón x añoIdiopática PTT-SHU — 4.5 casos/millón x añoDéficit severo ADAMTS-13 — 1.7 casos/millón x año
1996 and 2004 from the Oklahoma TTP-HUS reg.
Más frecuente en mujeres (3:2) Factores de riesgo: raza negra y obesidad
Congénita:Síndrome de Upshaw – Schulman.Recaídas cada 3-4 semanas. Niveles de ADAMTS 13 < 5-50%
Adquirida:Adultos45-75% episodio únicoRecaídas múltiples en el 25-55%.Niveles ADAMTS 13 reducidos sólo durante el episodio agudo.
•IDIOPÁTICA
PÚRPURA TROMBÓTICA TROBOCITOPÉNICA
Tipos
Secundaria
– Infecciones. Diarrea hemorrágica (E. Coli 0157:H7, Shigella), VIH
– Otras causasFármacos (mitomicina C, gemcitabina ciclosporina, FK506)Neoplasias (estómago y mama), enfermedades del tejido conectivo (lupus, esclerodermia), TPH, TOS
Con frecuencia niveles de ADAMTS13 en límites normales; mala respuesta al tratamiento con plasma
PÚRPURA TROMBÓTICA TROBOCITOPÉNICATipos
FISIOPATOLOGÍA
Moake JL. N Engl J Med 2002;347:589-600.
CUADRO CLÍNICO - PENTADA CLÁSICA
PRUEBAS DE LABORATORIO
Tissue Specimens Obtained at Autopsy from a Patient with Abnormalities Characteristic of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura.
George JN. N Engl J Med 2006;354:1927-1935.
ANATOMIA PATOLOGICA
TRATAMIENTO
Sin tratamiento: mortalidad en el 90% de los casos (Infarto agudo de miocardio - IAM)
Tratamiento de 1ª línea: Recambios plasmáticos
Empezar infusión PFC 15 mL/Kg de peso cada 12 horas hasta que se sea posible iniciar los RP.
TRATAMIENTO
Recambio plasmático- Remisión en el 80-90% de los casos - Diariamente hasta alcanzar respuesta(>150x109/L plaquetas x2 días,disminución LDH y normalización de la clínica) - Volumen de recambio: 1,5xvolemia plasma
Glucocorticoides (1-2mg/kg/día)
TRATAMIENTO
…En recaída (25-55% de casos):
– Esplenectomía – Vincristina– Farmacos antiplaquetares – Rituximab – Fármacos recombinantes
Julio der Rio, VI Curso de Formación Continuada en Trombosis y Hemostasia, noviembre 2011
En nuestro paciente… sospecha PTT:
Trombopenia + Frotis de SP con esquistocitosLDH, Bilirrubina.
Hematuria
… Inició infusión de PFC Recambios plasmáticos
Confirmamos Dx: ADAMTS 13 : 0%Inhibidor de ADAMTS 13: positivo
22 sesiones en totalGlucocorticoides
However, results of these tests should not influence the initial treatment decision to initiate plasma exchange.
Caso clínico – RECAMBIO PLASMÁTICO
SESION 6 SESION 22
Caso clínico – RECAMBIO PLASMÁTICO
Caso clínico – RECAMBIO PLASMÁTICO
ALGORITMO FINAL
PÚRPURA TROMBÓTICA
TROMBOCITOPÉNICA
Gracias…