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PsicopatologíaCAPITULO 15: TRASTORNOS ALIMENTARIOS

INTRODUCCIÓN• Trastornoalimentario:Presenciadepatronesalimentariosanómalos.

‐ EnlaversióndelDSM‐IIIyDSM‐III‐R,seclasificabandentrodelostrastornosdeinicioenlainfancia y la adolescencia, junto con otras anomalías de la alimentación en la primerainfancia.

‐ Actualmente se entiende por trastorno alimentario aquellas alteraciones en las que laconducta alimentaria está alterada como consecuencia de los intentos que hacen laspacientesporcontrolarsupesoysucuerpo.Cadavezesmás frecuenteencontrarseconanorexiaybulimianerviosaen laadolescencia tardía⇒ elDSM‐IV loshaeliminadode lacategoríadeinicioenlainfancia.

• Laanorexia, labulimiay, laobesidadnosonentidadesseparadas⇒ sepuedenalternaren

unamismapersonaalolargodeltiempoy,comotrastornos,tienenmuchascaracterísticasencomún:‐ Afectanprincipalmenteamujeres.‐ Todaslaspersonasquelaspadecensufrendealteracionesensuimagencorporal.‐ La incidencia ha aumentado en las sociedades occidentales debido a: cambio estético,

sobrevaloracióndeladelgadez,elcambioderolesdelamujerylosfactoressocioculturales.• Se trata de un fenómeno complejo en el que confluyen variables sociales, fisiológicas y

psicológicas.ANOREXIANERVIOSA• Anorexia:faltadeapetito.• Enlaanorexianerviosa,lapersonanocome,peroquenodejadepensarquedebeingerirpara

noestargorda,yesahídonderadicasupatología:eldeseoirrefrenabledeseguiradelgazando,inclusoaunqueyahayaperdidogranporcentajedepeso.

• Lastrescaracterísticasesencialesdelaanorexianerviosa(AN)segúnBruch,1973:

1. Ladistorsiónen lapercepciónde la imagencorporal,sinquereconozcaelprogresodesudelgadez.

2. Lapercepcióndistorsionadadelosestímulospropioceptivos.3. Unsentimientogeneraldeineficaciapersonal.

A.EPIDEMIOLOGÍA• Afectafundamentalmenteamujeres(el95%).• Entre10y30años(inicioentrelos13y18).• BabigianyHutton(1980)hancomprobadoquelaincidenciadelaanorexiasehadoblado.• Laprevalenciaenlapoblacióngeneral:menordel1%.

Hay unas poblacionesmás sensibles que otras: países desarrollados con un nivel económicoalto(aunquesehaobservadoundesplazamientohacialasclasesmásbajas).Extendidoentreciertasprofesiones(modeloogimnasta).


B.CARACTERÍSTICASCLÍNICAS• Característica clínica esencial: Rechazo a mantener el peso por encima del valor mínimo

normalparasuedadytalla⇒deseodeperderpesoyterrorantelagorduraqueseconvierteenelcentrodetodassuspreocupacionesyqueperturbagravementeelrestodefacetasdesuvida. Es habitual que esta alteración se inicie con alguna crítica sobre su peso, con lo queempiezanarestringirlaingesta.Logradalapérdidadepeso,siguenreduciendolascoloríasqueingierenpordía(de600a800),yaunquetenganhambremitiganlosefectosbebiendomuchoagua, usandoanfetaminas, tomando laxantes o induciéndose el vómito después de comer ymanteniendounaexageradaactividadfísica.

• Otradelascaracterísticasclínicas:Distorsióndelaimagencorporal(versegordaaunestandodemacrada),aunquenoesunacaracterísticapatognomónicaexclusivadelaANynosiempresemanifiestaasí.

• Enmuchasadolescentesseretrasasudesarrollosexualyenlasadultasdisminuyeelinterésporelsexoqueseconvierteenalgoconflictivo.

• La falta de conciencia de enfermedad hace que se acuda a la consulta en un estado muyavanzadodedemacración.

CRITERIOSDIAGNÓSTICOSOFICIALES:tabla15.1• El DSM‐IV introduce una matización en la definición de la alteración de la imagen corporal

(importanciadelpropiocuerpocomodefinicióndesuvalíacomopersona).• Principal cambio que introduce el DSM‐IV: La aceptación de los subtipos de la anorexia

nerviosa:1. Restrictivo: Durante el episodio de AN, la persona no se empeña habitualmente en

atraconesoconductaspurgantes.2. Purgante: Tipo "atracón". La persona se empeña en atracones y conductas purgantes

(vómitos,usodelaxantesodiuréticos).En el DSM‐III‐R: La persona que presentara episodios de atracones, hubiera requerido dosdiagnósticosseparados:deanorexiaydebulimianerviosa.EnelDSM‐IV:Imposibilidaddeestablecerunaclaradelimitaciónentreambossíndromes.SegúnWilsonyWalsh(1991),laANenelDSM‐IVse“llevarálabaza”deldiagnósticodelostrastornosalimentarios;esdecir,primerohabráquedescartarlapresenciadeAN.

C.SUBTIPOS:RESTRICTIVASVERSUSBULIMICAS(OPURGADAS)Beumont,GeorgeySmartclasificaronalasanoréxicasendossubtipos:1. Restrictivas:Pierdenpesoatravésdedietasyejerciciosextenuantes.Lescaracterizaunmayor

perfeccionismo,rigidez,hiperresponsabilidadysentimientosdeineficacia.2. Vomitadoras (o anoréxicas bulímicas): Episodios de atracones seguidos por vómitos

autoinducidosoabusodelaxantes.Exhibenunamayoralteraciónpsicopatológicaconcurrente(ansiedad,depresión)quelasdetiporestrictivo.Esmáshabitualencontrarhistoriafamiliarde


obesidad,sobrepesopremórbido.Mayorimpulsividad,reaccionesdistímicasfrecuentes,mayorlabilidademocionalymayorfrecuenciadeconductasadictivas.

D.COMORBILIDAD• Lasintomatologíaafectivasueleestarpresentedesdelasprimerasfasesdeltrastorno:estado

deánimoansioso‐irritablequesegúnavanzaelcuadrosetransformaendisforia.Enelseguimiento:Lossíntomasdepresivosestánpresentesenunterciodeloscasos(el10%podríaclasificarsededepresiónmayor).Aunqueexistauna relaciónentreAN ydepresiónnoparecequelaprimeraderivedelasegunda,másbien,eltrastornoafectivopuedepredisponery/oconcurrirconlaAN,yportantolaagrave.

Lossíntomasobsesivosseencuentranenel25%deanoréxicasyun10%delaspersonasquerecibenundiagnósticodeobsesión‐compulsiónhantenidounahistoriapreviadeAN.Setiendeaconsiderarquelasintomatologíaobsesivaessecundariaaltrastornodelaalimentación.EnestudiosseharelacionadolaANcondiversostrastornosdelapersonalidad:‐ Anoréxicasdel subtipobulímicoy lasbulímicas:mayoresnivelesdepsicopatología,como

depresión,irritabilidad,ansiedadyconductaantisocial(abusosdesustanciasyrobos)⇒lasintomatologíabulímicaagravaeldiagnóstico.

‐ Un aspecto psicológico más característico de la anorexia nerviosa que de la BN son lastendenciasobsesivas.

E.COMPLICACIONESFÍSICAS• Los efectos de la demacración se manifiestan como: hipotermia, bradicardia, hipotensión,

edemalanugo,estreñimientoycambiosmetabólicos.Enlamayoríadeloscasos,laamenorreasigue a la pérdida de peso debido a un hipogonadismo hipogonadotrófico, pero también lapuede anteceder. Si la anorexia se produce antes de la menarquía, la interrupción deldesarrollopuberalpuedeproducirdeteriorosirreversibles.La mayoría de las características fisiopatológicas desaparecen a medida que se recupera elpeso.

• Las complicaciones físicas asociadas a la mortalidad son la tuberculosis y trastornos

gastrointestinales. Otras consecuencias irreversibles son osteoporosis, fracturas, cifosis(encorvaturade la columnavertebral) yotrasdeformacionesasí comoprolapsode la válvulamitral.

F.EVOLUCIÓNYPRONÓSTICO• Laanorexiatieneuncursocrónicoyseacompañadeunaseriedecomplicacionesadicionales

tantodecomorbilidadcomodemortalidad.Ladesnutricióndelapacientepuededesembocarenestadoscaquécticosconpérdidasponderalesdel50%desupesoidóneo.

• Tasa de suicidio del 3 % (segunda causa demuerte después de la desnutrición). Aunque se

consiga una estabilización del peso, las pacientes siguen presentando una psicopatologíaconsiderableentornoalapreocupaciónporelpeso.


• FactorespronósticosdelaAN:

‐ Indicativos de mal pronóstico: una mayor duración del trastorno (muchos intentos deabordaje terapéutico),mínimo peso alcanzado, edad de inicio, personalidad premórbida,dificultadessocialesyrelacionesfamiliaresdeterioradas.

G.DIAGNÓSTICODIFERENCIAL• Alteracionesquecursanconpérdidasdepesoy/opatronesalimentariosanómalos:ladiabetes

mellitus, la neoplasia y la tirotoxicosis. Para descartar caquexia hipofisaria es convenienterealizarexploracionesneurológicasyendocrinas.

• Ladepresiónpuedecursarconanorexiaypérdidadepeso,peronosedaunmiedopatológicoa

engordarniproblemasconlaimagencorporal.• En el trastorno obsesivo compulsivo puede desarrollarse una evitación a los alimentos (por

temoraqueesténcontaminados)yritualesdirigidosasupurificación.H.ETIOPATOGENÍA• La AN es el producto de un conjunto de fuerzas que interactúan: factores predisponentes,

desencadenantesyperpetuantes.• FACTORESPREDISPONENTES: factores individuales, familiares y socioculturales. Laestructura

familiardeestaspacientesparecedificultareldesarrollodeautonomíaeindependenciaquehadedesarrollarseenlaadolescenciaypreocuparseexcesivamenteporlaapariencia,laautovalíayeléxito.

‐ Factoresgenéticos.‐ Edadde13‐20años.‐ Sexofemenino.‐ Trastornoafectivo.‐ Introversión/inestabilidad.‐ Obesidad.‐ Nivelsocialmedioalto.‐ Familiarescontrastornoafectivo.‐ Familiaresconadicciones.‐ Familiarescontrastornosdelaingesta.‐ Obesidadmaterna.‐ Valoresestéticosdominantes.

• FACTORESPRECIPITANTES:Losqueinicianeltrastorno.Sedefinenporelfracasodelindividuo

poradaptarsealasdemandasqueselepidenenunmomentodado.

‐ Cambioscorporales.‐ Separacionesypérdidas.


‐ Rupturasconyugalesdelpadre.‐ Contactossexuales.‐ Incrementorápidodepeso.‐ Críticassobreelcuerpo.‐ Enfermedadadelgazante.‐ Traumatismodesfigurador.‐ Incrementodelaactividadfísica.‐ Acontecimientosvitales.

• FACTORES DE MANTENIMIENTO: explican la autoperpetuación del cuadro debido a las

consecuenciasfísicasypsicológicasderivadasdelapsicopatologíadeltrastornoalimentario.

‐ Consecuenciasdelainanición.‐ Interacciónfamiliar.‐ Aislamientosocial.‐ Cognicionesanoréxicas.‐ Actividadfísicaexcesiva.‐ Yatrogenia.

BULIMIANERVIOSA• BULIMIA:"hambredesmesurada".Ámbitoclínico:Episodioscaracterizadosporunanecesidad

imperiosa e irrefrenable de ingerir grandes cantidades de comida (generalmente de altocontenidocalórico);Comoconsecuencia,lapersonaseveinvadidaporfuertessentimientosdeculpaytienelanecesidaddemitigarlosefectos(porejemploautoinduciéndoseelvómito).

• Antesdesu formulacióncomosíndromeoficialeste trastornohabíarecibidovariosnombres:

Síndromedeldelgado‐gordo,bulimarexia,síndromedelcaosdietético.• El DSM‐III lo reconoce como una entidad diagnóstica diferenciada y el DSM‐III‐R corrige

algunos criterios que lo hacían incompatible con la anorexia y le añade el calificativo de"nerviosa".

• SegúnCasper,lastrescaracterísticasdeestecuadroserían:

a) Lapérdidasubjetivadelcontrolsobrelaingestaylosepisodiosbulímicosasociados.b) Lasconductasdestinadasalcontroldelpesocorporal.c) Unapreocupaciónextremaporlafigurayelpesocorporales.

A.EPIDEMIOLOGÍA


• Trastornodifícildedetectar(lapacienteintentaocultarloyademás,enestecaso,supesono

tieneporquéllamarlaatención).• Tienemayorincidenciaenelsexofemenino(95%).• Laedaddeaparición:entre18‐25años.• Estámásdistribuidasocialmente.B.CARACTERÍSTICASCLÍNICAS• Preocupaciónporlaimagencorporal.• Pérdidadecontrolsobresucomportamientoalimentario.• La descripción que ha dado el DSM‐III‐R sobre el atracón ("ingesta voraz": ingerir grandes

cantidadesdecomidaenunbrevelapsodetiempo),hasidocriticadoporque,lavaloracióndel"atracón"esbastantesubjetivaeidiosincrática(Unapacientepuedeconsiderarquehatenidounatracóncuandohaconsumidograndescantidadesdecomida,perootralopuedeconsiderarsóloporhabercomidoalgúntipodealimentoprohibido).

Existeunaentrevistaestructurada(EDE),quediferencialaimpresiónsubjetivadelapacienteyeljuiciodelclínicoentornoalapresenciadelatracón.

• Aestosepisodiosdeatraconeslesiguenunconjuntodeconductascompensatoriasparaevitar

losefectosenel incrementodepeso (provocarseelvómito,aunquepuedeconvertirseenunacto reflejo, laxantes o diuréticos, ejercicios físicos vigorosos y llevar una dieta estricta oayunar).

• Los periodos de bulimia pueden alternarse con periodos de ingesta normal o con ayunos y

dietas.• Estasconductasvanencaminadasaevitarelsobrepeso,laideademantenerelpesoidealtoma

la forma de idea sobrevalorada y no de idea obsesiva. También se da el fenómeno desobrestimación corporal y presentan como las anoréxicas el mismo miedo mórbido aconvertirseenpersonasgordas.

PRINCIPALESCRITERIOSDIAGNÓSTICOSOFICIALEStabla15.3Unade las aportacionesde la IV ediciónes la introduccióndedos tiposdeBN. Sehapuestodemanifiestoqueestaspacientesutilizanalmenosdosconductascompensatoriasdelosatracones:

1. Laspurgantes(vómitos,laxantes,diuréticos).2. Lasnopurgantes(ejercicio,dietasestrictas).Esta distinción puede tener implicaciones en el tratamiento del trastorno y en la propiaconceptualización.FairburnyBeglin:Lapresenciadevómitosyotrospurgantespuedeestarreflejandodificultadparaseguirunadietaestrictaounplandeejercicioextremo.

C.SUBTIPOSDEBULIMIA:LASQUESEPURGANVERSUSLASQUENOSEPURGAN


• Willmuth,Leitenberg,RosenyCado:

Lasqueutilizanconductaspurgantes(vómitos,elusodelaxantesodediuréticos)tienen:‐ Mayorgradodedistorsióndelaimagencorporal.‐ Mayordeseodeestardelgadas.‐ (sobre todo depresión y obsesiones). Más patrones alimentarios anómalos y

psicopatologías.• Trabajosquehanutilizadomedidaspsicofisiológicas:Enlasbulímicasseproduceunincremento

enlaansiedaddespuésdelaingesta.También, incremento de los niveles de glucosa e insulina que, después de la purga, tanto lainsulinacomolaglucosavolvieronadecrecer(puedellevaraunnuevoatracón).

• Enloscasosmásseverosdebulimia(lasquesepurgan)seencuentraunatasametabólicamás

baja que en las normales (confirma la mayor alteración que presentan las anoréxicas delsubtipobulímicoencomparaciónconlasrestrictivas).

D.COMORBILIDAD• Frecuente la presencia de ansiedad, depresión e irritabilidad, así como ideación de suicidio

(agudizada por los episodios bulímicos), pero los estudios han demostrado que la depresióndesaparecesegúnsenormalizalaconductadecomer.

• OtrossíntomashabitualesenlaBNsonlosqueserefierenalasconductasadictivasyalcontroldeimpulsos.

E.COMPLICACIONESFÍSICAS• Debidoaldesajusteprovocadoporlosvómitos,elusodelaxantesetc:depleccióndelosniveles

de potasio, hipertrofia de la glándula parótida, hipocalemia, infecciones urinarias, arritmiascardiacas,crisistetánicas,parestesiaperiféricaycrisisepilépticas.Alargoplazo:dañorenaleirregularidadesmenstruales.Loslaxantesacabanprovocandoestreñimiento.Puedenpresentarcallosidadeseneldorsodelamano(signodeRussell)producidaporelrocedelosincisivosyprovocarlaerosióndelesmaltedentalycaries.

F.EVOLUCIÓNYPRONÓSTICO• El40%delasbulímicaspermanecensintomáticascrónicamente.• Entreel40yel60%depacientestratadasrecaenenelseguimiento.• Pocaproporcióndemortalidad(nicomoconsecuenciafísicaniporsuicidio).• Russellobservaqueloscasosqueprocedendeunaanorexiapreviatienenpeorpronóstico.• Otrosfactoresqueagravanelcuadroson:

‐ Característicasdelapersonalidad(impulsividad).‐ Usoyabusodesustancias.‐ Mayorpresenciadeconductasautolesivas.‐ Historiadealcoholismoenlafamilia.

G.DIAGNÓSTICODIFERENCIAL.


• Alteraciones de etiología orgánica: descartar los tumores hipotalámicos y los síndromes de

Kleine‐LevinydeKlüver‐Buc(enlosquesepuedeningerirsustanciasnonutritivas).• En los trastornos de conversión, siendo el vómito psicógeno el que puede causar más

confusión,peroningunodeellosseproduceconelfindereducirpeso.• También hay que diferenciar los patrones de alimentación que se producen en las fobias

sociales(miedoacomerenpúblico,portemoraatrangantarseovomitar).H.ETIOPATOGENÍA• Énfasisculturalporladelgadez.• Graninsatisfacciónconsucuerpo.• ParaRussell(1985)labulimianoesmásqueunavariantedelaAN;yparadiagnosticarbulimia

tendríaquehabersedadoantesunepisodiodeAN.• Dosfactoresrelevantesenlahistoriadeltrastorno:predisposiciónaengordar(yhacerdietas)e

historiadetrastornosafectivos.RELACIONESENTREANOREXIAYBULIMIANERVIOSA• LaANyBN,compartenmuchascaracterísticas,yhastaunamismapsicopatología.• Elcriterioqueacabainclinandolabalanzaeselestadodedemacracióndelapaciente(elpeso),

sinembargo,basarseenesecriterioeseludirlanaturalezapsicopatológicadeltrastorno.• Esmássensatodecidirenfuncióndelapresenciaoausenciadelasintomatologíabulímica.De

hecholasanoréxicassubtipobulímicoylasbulímicastienenmásencomúnentresíqueconlasanoréxicasdeltiporestrictivo.

• FairburnyCooperhandestacadoquelasPRINCIPALESCARACTERÍSTICASDELAANYLABN:

Psicopatologíaespecífica:1. Preocupación extrema sobre el peso y la forma corporales. Adscripción de la

autoevaluaciónexclusivamenteenéstostérminos.2. Comportamiento dirigido al control de peso y figura: vómito autoinducidos, uso de

purgantesylaxantes,ejerciciovigoroso(máscaracterísticodelaAN).3. Episodiosbulímicos(másespecíficoenlaBN).Psicopatologíageneral:1. Ampliagamadesíntomasdepresivosyansiedad.2. Característicasobsesivas.3. Pobreconcentración.4. Funcionamientosocialdeficitario.


Estosautoresconcluyenque:a) Algunas características de la AN son probablemente una consecuencia de su estado de

inanición⇒ Cuando se recupereel peso lamayorpartedeestos síntomasdesaparecen,perolosepisodiosdecomerenexcesoylascaracterísticasdepresivaspersisten.

b) AlgunosdelossíntomasdelaBNydelsubtipobulímicodelaanorexiasonsecundariosala

respuesta psicológica a lapérdida de control sobre el comer. Estos síntomasmejoran alrestablecerestecontroly lossíntomasdepresivostiendenadesapareceramedidaque laconductadecomersenormaliza.

Todas éstas características son secundarias a las ideas sobrevaloradas quemantienen en

tornoasupesoysufigura.• Endefinitiva,loquecaracterizaalaANyalaBNes:suextremapreocupaciónporelpesoyla

formacorporales.Loquetienesignificadodiagnósticoes:suideasobrevaloradadedelgadez.

• Los trastornos alimentarios configuran un continuo en el que es difícil establecer la línea

divisoria. Ya, Giora en 1967 acuñó el término disorexia para englobar a la anorexia y a labulimiasugiriendoqueconstituíanlosextremosdeunmismotrastorno.

OBESIDAD• Aunque se confunde con exceso de peso, la obesidad se define como una excesiva

acumulacióndetejidoadiposoenelconjuntocorporal (uncontenidomayordel35%en lasmujeresy30%enloshombres).

• Aunqueesfácildediagnosticar,sonnecesariosunosÍNDICESOBJETIVOSquepermitanconocer

lascantidadesdegrasacorporal.‐ El peso ideal se obtiene consultando las tablas estandarizadas (Metropolitan Life

Foundation).

‐ Elestatusdepesodeunapersonaseestimacalculandoelporcentajedediferenciaentreelpesoidealyelactual,ysuformulaes:

%Dif.delpesoideal=[(Pesoactual–Pesoideal)/Pesoideal]x100Si trasaplicarestafórmulaseobtieneunapuntuacióndel20%osuperior⇒ laobesidadcomienzaaasociarseariesgosparalasalud.

‐ Valoracióndeltejidoadiposo:

Latécnicadelplieguecutáneo.ElíndicedeMasaCorporal(IMC)IMC=Kg/metros2.UníndicedemasacorporalIMCde30omásesindicativodeobesidad,mientrasquedeun16omenosloesdeanorexianerviosa.


A.EPIDEMIOLOGÍA‐ Prevalenciaenlospaísesoccidentalesoscilaentreel30yel50%delapoblacióngeneral.‐ Laprevalenciavaríaenfuncióndelaedad,estatussocioeconómicoyraza.‐ Esmásfrecuenteentrelasmujeres(hasta6vecesmáscomúnentrelasmujeresdeclasebaja).B.TIPOSDEOBESIDAD1. LA OBESIDAD SECUNDARIA: Tienen su origen en trastornos endocrinos, hipotalámicos,

genéticosoyatrogénicosyrepresentamenosdel1%delascausasdeobesidad.2. LAOBESIDADSIMPLE:porcebamiento.Suelesereltrastornomásfrecuente(másdel99%).

Medianteelestudiodeladipocitosediferenciandossubtiposdeobesidad:a) La obesidad simple hiperplásica: se da en ella unmayor número (100 a 150 billones) y

tamañodeadipocitosytenersucomienzoenlainfancia,asícomounpeorpronóstico.b) Laobesidadsimplehipertrófica:sólosedaunaumentodeltamañodeladipocitoytiene

sucomienzoenlaedadadulta.• HayDOSPERIODOSCRÍTICOSparalaproliferacióncelular:

1. Elsegundoañodevida.2. Enlasmujeres,laprimeraadolescencia.Estaseríalarazónporlaquelosniñosyadolescentesobesostenganeldobledeadipocitosquelaspersonasnormalesdesuedad.

C.COMPLICACIONESFÍSICAS• Personas con un sobrepeso del 30 %: mayor riesgo de sufrir hipertensión, diabetes,

enfermedadescoronarias,etc.• Personas cuya grasa se acumula en la parte superior del cuerpo (obesidad androide):mayor

riesgo de padecer diabetes y trastornos cardiovasculares, que las personas cuya distribucióngrasaseacumulaenlaparteinferior(obesidadginoide).

D.IMPLICACIONESPSICOLOGICAS• La obesidad no está clasificada en elDSM como trastorno psiquiátrico. Comomucho podría

clasificarseenelapartadode“factorespsicológicosqueafectanalestadofísico”.• LaCIE‐10 reconoceuna categoría, enelmismoapartadoenelque seencuentrananorexia y

bulimia,denominadaHiperfagiaenotrasalteracionespsicológicas,comolaingestaexcesivaporestrésyquedalugaraobesidadreactiva,asícomodesencadenarpatologías:faltadeconfianzaodistorsionesensuimagencorporalencuantoalaexageracióndesusdimensiones.

• SegúnSanchez‐Planell:larelaciónentreobesidadypsicopatologíasedetectaaTRESNIVELES:

1. Algunas obesidades demuestran una etiología psicógena (comer por reaccionesemocionales).

2. Un porcentaje elevado de obesos desarrolla a lo largo de la vida diversas alteracionespsicopatológicasreactivasdesproporcionadasalagravedaddelaobesidad.

3. Unaproporciónimportantepresentareaccionesdistímicas.


• Firme defensa de los condicionantes psicológicos de la obesidad de Bruch (1973), quien

propusoDOSTIPOSDEOBESIDADPSICÓGENA:

a) La de desarrollo: producida por los problemas de aprender a diferenciar el hambre detensionesemocionales.

b) La obesidad reactiva: su inicio es en la vida adulta, se produce como reacción a sucesostraumáticosoestresantesysufunciónesestabilizarelfuncionamientoemocionalyreducirlaansiedad.

• Actualmente, interés en estudiar los atracones como reductores de ansiedad⇒ comer en

excesocompulsivo.Aquellosobesosque informandeatraconesson losquepresentanmayorpsicopatología.

• La sintomatología psicológica que se encuentran en los obesos (ansiedad, depresión, bajaautoestima,etc.)eselresultadoynolacausadesucondiciónobesa.Nosehaencontradoningúnperfilanormalde“personalidadobesa”.

E.CAUSASYTEORÍASDELAOBESIDAD• LosmecanismosporLosqueseproducelaobesidadnoestánclasificados.Aunquelosfactores

fisiológicos son fundamentales, también hay quemirar las variables culturales y psicológicasquesonimprescindiblesparaapresarsucomplejidad.

• LOS2FACTORESQUEMÁSINFLUYENENLACAUSADELAOBESIDAD:

1. Bajatasametabólicabasal(puedemedirseporlacalorimetríaindirecta).2. Elevadonúmerodeadipocitos(transmitidosgenéticamente).

• LATEORÍADELPUNTOCRÍTICO:Elpesocorporalestáreguladoaunniveldeterminado.Enla

obesidad esta regulación tendría un punto crítico más alto debido al mayor número deadipocitosyaunatasametabólicabasalmásbaja(elsujetoestaríaprogramadobiológicamenteparatenerundeterminadoporcentaje(crítico)degrasa).Estateoríanogozadeunacompletaverificación,deserciertacadapersonatendríasupropiopesoideal.

TEORÍASEXPLICATIVASDELOSTRASTORNOSALIMENTARIOSTradicionalmentehanexistidoDOSLÍNEASTEÓRICAS:1. LAHIPÓTESISDELAEXTERNALIDAD:querelacionaelpatróndeingestaexcesivaconlosindicios

externosdecomida,agravadoporundéficitenlapercepcióndelosindiciosinternosdehambreysaciedad.

2. LAHIPÓTESISDELAACTIVACIÓNEMOCIONAL:deraícesdinámicas,queacentúalaimportancia

delosfactoresemocionalescomodesencadenantesdelaconductadecomer.

Estasdoshipótesisantagónicas,hantenidoproblemasensuverificación.


3. LA TEORÍADE LARESTRICCIÓN:Herman yMackdefinen la restricción como la intención que

tieneelindividuoderestringirvoluntariamentesuingestaconelfindeconseguirelpesoideal.Lateoríapredicequeelrestrictivoquerompaocrearompersurestricción,“contrarregulará”,esdecir,empezaráacomerdemaneradesaforada.

LarestricciónsepuedeevaluarconlaescalaRSquetienedosfactores:fluctuaciónenelpesoeimplicaciónenladieta.Se diseño para identificar aquellos dietantes crónicos que recaen periódicamente conatracones.Estateoríasehaconvertidoenladominanteporquetieneunacapacidadexplicativasuperiorymantieneconexionesconotrasteoríasymodelos.

• La dieta que tiene éxito en hacer perder peso puede también crear un estado crónico de

hambre, especialmente si esta pérdida lleva a la persona a tener un peso por debajo de supuntocrítico.PolivyyHermanplanteanunarelacióncausalentreelhacerdietaylosepisodiosdeatracones.Lamayoríade lasveces,elprincipiode laBN coincideconunperiododerestricción,aunquetodavía hay que investigar por qué unas personas responden a la restricción alimentariadesarrollandoBNyotrasno.

FUTURASLINEASDEACTUACIÓNParece que empieza a haber acuerdo en considerar las características comunes que compartentodoslostrastornosalimentarios,sealaAN,laBNolaobesidad,encuantoalapresiónquetienenestaspacientesdeadelgazarydecontrolartodoaquelloquecomen.• Schuldt y Johnson (1990)hanpropuestounMODELOTRIDIMENSIONALDELOSTRASTORNOS

ALIMENTARIOS,dirigidotantoaldiagnosticocomoaltratamiento:

a) Elpesocorporal,seconceptualizacomouncontinuoenelquelademacraciónextremaylaobesidadmasivaseríansusextremos.

b) Elcontrolconductual,representaríaelconflictoacercamiento‐evitaciónquesetraduceenla dicotomía anorexia‐bulimia; un ayuno prolongado constituiría un extremo, y losatraconesfrecuenteselotro.

c) Laansiedadproducidaporelmiedoalaobesidadllevaalindividuoaintentarcontrolarsuconductaalimentaria.

• Trastornosalimentarios:similitudesydiferencias:TABLA15.6• DSM‐IV definen como trastornos alimentarios atípicos aquellos casos en los que no están

presentestodosloscriterios.• Hayotrossíntomasqueacompañanalostrastornosalimentarioscomoson:


1. Losatraconesnocturnos: lapersonaesincapazdedormiralmenosquecalmesuansiade

comer.2. La rumiación: esmás frecuente en personas con historia deBN, la persona regurgita la

comidaylaremasticavariasvecesantesdetragarladefinitivamente.3. Lacatadura:consisteenmasticarelalimentoyescupirlosin tragarloypuede llegaraser

habitualentrelasbulímicas.• Hay un síndrome no considerado como oficial: El "trastorno por atracón”. Comprende las

circunstancias en las que aparecen frecuentes episodios de atracones pero sin prácticaspurgantes.Consiste en episodios bulímicos frecuentes sin el uso de métodos extremos (sobre todopurgantes)paracontrolarelpeso,ytenerinsatisfacciónconelpropiocuerpo.El70%deestoscasossonobesos.EnlapropuestadeSchlundtyJohnsonlosobesosvariaríanalolargodedoscontinuos:elgradodecontrolsobrelaingestayelmiedoalagordura.El comercompulsivo (o la ingestavoraz) seaplicaríaapersonas conunbajo control sobreelcomeryunbajomiedoaengordar.

• El intentar ejercer un control sobre el propio cuerpo se convierte en una demostración de

poder ejercerlo en otras facetas de la vida, una creencia que además está siendocontinuamentereforzadaporlosactualescánonesdebellezadelasociedad.

• Cooper: La característica central en estos trastornos es de naturaleza cognitiva⇒ Son las

creencias y los valores en torno a su peso y forma corporal los que hacen que esténcontinuamentetemerosasdeengordar.Todavíanocontamosconuntratamientoefectivoenestecampo,sibienlasterapiascognitivashantenidoampliadifusión.

• Desde hace unos años se están poniendo las bases para desentrañar la naturaleza de las

disfunciones cognitivas en el campo de los trastornos alimentarios. En uno de los últimostrabajosencontraronsesgosatencionalesparalainformaciónrelacionadaconelalimentoylafigura corporal no sólo en pacientes con trastornos alimentarios, sino también en personasnormalesperoqueapuntabanaltoenlaescaladerestricción.

Además comprobamos que las anoréxicas diferían de las controles sobre todo en elprocesamientodelostérminosdecomida.Lasbulímicassediferenciabanmásenlostérminoscorporales,datocoincidenteconeltrabajodeCooperyFairburn,yqueapoyalaideadenoretirardelosmanualesdiagnósticosoficialeslapreocupaciónentornoalpesoylasformascorporalesenlaBN.

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