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PRUEBAS EVOCADORAS DE ISQUEMIA
Dr. Javier Gonzalo Rocabado Laguna
MEDICO INTERNISTA
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Introducción
• La mayor parte de las pruebas de esfuerzo se realizan a pacientes adultos con cardiopatía isquémica en estudio o ya conocida.
• Pero cada vez existen más situaciones que escapan a esta norma general, tanto en sujetos sanos (asintomáticos, atletas, discapacitados, etc.) como en pacientes con cardiopatías diferentes de la isquémica (insuficiencia cardíaca congestiva avanzada, hipertensión, trastornos del ritmo, cardiopatías congénitas etc.).
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Einthoven y el Telecardiograma
Einthoven W. Le telecardiogramme, 1902 Arch.IntPhysiol 1906, 4:132-64
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Arthur Master 1929
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P-Q-R-S-T: A Guide to Electrocardiogram Interpretation by JOSEPH RISEMAN - 1957
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Professor Earl H. Wood, MD, PhD (c. January 1, 1912 – March 18, 2009)
• Frecuencia Cardiaca
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Wayne Quinton
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Robert A. Bruce
• Considerado como el “Padre de la Fisiología del Ejercicio”
• Publicó y estandarizo su protocolo en 1963
• Gold – Standard para la detección de isquemia de miocardio cuando la estratificación es necesaria
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Jeff Holter
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Barry L. Zaret MD.
• A professor emeritus of medicine (cardiology) at Yale School of Medicine
• founding editor and chief of the Journal of Nuclear Cardiology and the recipient of many awards.
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Pruebas Evocadoras de Isquemia • Prueba de tolerancia al ejercicio fisiológico.
• Es un estudio no invasivo que se utiliza para estudiar a pacientes, en los cuales se sospecha cardiopatía coronaria.
• Determina el pronostico y la capacidad funcional de aquellos con cardiopatía conocida.
Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA)
Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza
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• Realiza una evaluación funcional en individuos sanos.
• Atletas.
• Conocer capacidad física durante el ejercicio.
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Cambios durante la prueba de esfuerzo
Aumento de la F.R. hasta 60-70x’, del volúmen corriente y respiratorio.
Aumento del Consumo de Oxígeno (MVO2) hasta 10 veces el normal.
Aumento de la Diferencia AV de Oxígeno por mayor extracción tisular.
Aumento del GC (5-6 veces) por incremento en la FC.
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Formula de Fick
VO2= Fc x Gs x DavO2
• Consumo de O2 (VO2):
– Expresa en (ml/)
– Peso corporal (ml/Kg/min).
– En reposo: 3.5 ml/kg/min.
– En máximo esfuerzo: 80-90 ml/kg/min.
• Unidad metabolica (MET)
– VO2 relativo (ml/kg/min) /3.5.
– 1 MET = 3.5 ml/kg/min VO2
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Finalidad de la Prueba Evocadora
Inducir ISQUEMIA.
Durante un aumento de las
demandas miocárdicas
con el ejercicio.
Que exceda la reserva
coronaria normal.
Esto ocurre ante la
obstrucción coronaria por
Ateroesclerosis.
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Tipos de prueba de esfuerzo
Bicicleta Ergonométrica (cicloergometro)
Ejercicio rítmico de las piernas.
Pedaleando contra una resistencia.
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Banda Sin fin
(Treadmill /stress test)
Ejercicio sobre banda móvil con velocidad y pendiente regulables.
Es el más fisiológico.
Tipos de prueba de esfuerzo
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Protocolos utilizados
Prueba de BALKE-WARE.
Protocolo de SHEFFIELD.
Protocolo de NAUGHTON.
Protocolo de BRUCE.
Protocolo de BRUCE MODIFICADO.
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Paso 1
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Paso 2
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Paso 3
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• Utilizado en personas donde se sospecha una muy baja capacidad física de trabajo, si esta vence la última etapa del protocolo y aún consideramos que le queda reserva cardiorrespiratoria para continuar trabajando, entonces podemos continuar su evaluación utilizando el protocolo de Bruce, el cual comienza exactamente donde termina el Sheffield.
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• Es un protocolo muy empleado en pacientes ancianos porque a estos les resulta muy difícil aumentar la velocidad de la marcha y aquí utilizamos una velocidad constante y solo se incrementa de una etapa a otra la pendiente de inclinación de la estera.
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Contraindicaciones para realizar la prueba
• Absolutas
• Infarto de miocardio reciente (menos de 3 días)
• Angina inestable no estabilizada con medicación
• Arritmias cardíacas incontroladas que causan deterioro |hemodinámico
• Estenosis aórtica severa sintomática
• Insuficiencia cardíaca no estabilizada
• Embolia pulmonar
• Pericarditis o miocarditis aguda
• Disección aórtica
• Incapacidad física o psíquica para realizar la PE
• Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grados
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Contraindicaciones para realizar la prueba
• Relativas
• Estenosis valvular moderada
• Anormalidades electrolíticas
• Hipertensión arterial severa (PAS > 200 y/o PAD > 110 mmHg)
• Taquiarritmias o bradiarritmias
• Miocardiopatía hipertrófica u otras formas de obstrucción al tracto de salida de ventrículo izquierdo
• Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grados
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Parámetros a Evaluar en una Prueba convencional
• Parámetros electrocardiográficos • Depresión del segmento ST
• Elevación del segmento ST
• Arritmias y/o trastornos de la conducción
• Parámetros hemodinámicos • Frecuencia cardíaca y presión arterial
• Producto FC × PA sistólica
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Parámetros a Evaluar en una Prueba convencional
• Parámetros clínicos • Angina
• Signos de disfunción ventricular izquierda (mareo, palidez, sudor
• frío, cianosis)
• Disnea, claudicación, etc.
• Percepción subjetiva del esfuerzo
• Capacidad funcional • Trabajo externo expresado en MET
• Tiempo de ejercicio
MET: unidades metabólicas (1 MET = 3,5 ml de O2/kg.min).
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Criterio de Finalización de la Prueba • Absolutos
• El deseo reiterado del sujeto de detener la prueba • Dolor torácico anginoso progresivo • Descenso o falta de incremento de la presión sistólica pese al
aumento de la carga • Arritmias severas/malignas: extrasistolia ventricular
frecuente, progresiva y multiforme, rachas de taquicardia ventricular, flúter o fibrilación ventricular
• Síntomas del sistema nervioso central: ataxia, mareo o síncope
• Signos de mala perfusión: cianosis, palidez • Mala señal electrocardiográfica que impida el control del
trazado
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Criterio de Finalización de la Prueba • Relativos
• Cambios llamativos del ST o del QRS (cambios importantes del eje)
• Fatiga, cansancio, disnea y claudicación
• Taquicardias no severas incluyendo las paroxísticas supraventriculares
• Bloqueo de rama que simule taquicardia ventricular
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Seguridad y riesgo
• Mortalidad de 1 por 10,000
• Morbilidad de 2 por 10,000
Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA)
Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza
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Clasificación de la AHA según la Evidencia
• Clase I • Evaluación inicial de los pacientes con sospecha o seguridad de
enfermedad coronaria
• Pacientes con angina estable en los que se plantee revascularización percutánea o quirúrgica
• Clase IIa • Pacientes con angina vasospástica
• Evaluación inicial de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y alteraciones electrocardiográficas de la repolarización poco significativas
• Pacientes tanto con baja como con alta probabilidad pretest de cardiopatía isquémica según sus síntomas, edad y sexo
• Pacientes con enfermedad coronaria que presenten una evolución clínica desfavorable
• Pacientes estables clínicamente para guiar su tratamiento médico
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Clasificación de la AHA según la Evidencia
• Clase IIb • Pacientes asintomáticos con varios factores de riesgo coronario
• Pacientes con enfermedad coronaria y anormalidades en el ECG basal
• Pacientes estables clínicamente que son evaluados de forma periódica
• Clase III • Pacientes sin evidencia de enfermedad coronaria con importantes
alteraciones del ECG basal como patrón de preexcitación, ritmo ventricular estimulado por marcapasos, depresión del segmento ST superior a 1 mm o bloqueo de rama izquierda
• Pacientes con esperanza de vida limitada por cualquier causa
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Valor de la prueba de esfuerzo
• Sensibilidad del 56-81% • Lesión univascular: 40-84%
• Lesión de dos vasos: 63-90%
• Lesión trivascular: 79-100%
• Especificidad del 72-96%
Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA)
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Pruebas falsas positivas • Isquemia no debida a Ateroesclerosis:
• Espasmo, HAS, HVI, anemia, hipoxemia, constricción sistólica.
• Trastornos Metabólico-electrolíticos: • Fármacos Digital, Diuréticos, B-B, Quinidina.
• Alteraciones Basales de la Repolarización: • Cor Hiperdinámico, IAM, Hiperventilación.
• Cardiopatías o trastornos eléctricos: • Valvulopatías, W-P-W, BRIHH
Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby.
Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza
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Pruebas falsas negativas
• Fármacos: • B-B, Vasodilatadores, Quinidina, Procainamida,
Fenotiazinas.
• Cardiopatía Isquémica: • Infarto antiguo del miocardio, Lesión de un vaso
coronario.
• Prueba de E. no concluyente: • F.C. <85% de la máxima esperada.
Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA)
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Prueba de esfuerzo con análisis de los Gases espirados
(Ergoespirometría)
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Ergoespirometría
• Consumo de Oxígeno (VO2) • Es la cantidad máxima de oxígeno (O2) que el organismo
puede absorber de la atmósfera, transportar a los tejidos y consumir por unidad de tiempo
• Umbral Anaeróbico • Intensidad del ejercicio, Lactacidemia, Desproporción
ventilatoria
• Ventilación Pulmonar por Minuto • Capacidad ventilatoria del individuo y a su adaptación
física al esfuerzo
• Relación espacio muerto/volumen corriente (Vd/Vt) • Permite realizar el diagnóstico diferencial entre una
limitación del ejercicio de carácter cardiovascular o respiratorio
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Ergoespirometría
• Producción de CO2 (VCO2) • Ofrece información acerca de los procesos cuantitativos del
metabolismo aeróbico y anaeróbico
• Cociente respiratorio (CR) • Es un índice del grado de fatiga
• Equivalentes ventilatorios para el O2 y el CO2 (EqO2, EqCO2) • índices de la economía respiratoria o grado de eficiencia de la
ventilación.
• Pulso de oxígeno (VO2/FC) • Es la cantidad de O2 consumido durante un ciclo cardíaco
completo
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Ergoespirometría
• Interés de la determinación directa del VO2 en el paciente con cardiopatía • La determinación del VO2 permite estimar de manera
objetiva el deterioro funcional del paciente y evaluar las medidas terapéuticas
• Interés de la determinación directa del umbral anaerobio en el paciente con cardiopatía • Rehabilitación cardiaca
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Ergoespirometria
• Aplicaciones clínicas en cardiología • Estimar la capacidad funcional.
• Evaluar la respuesta a intervenciones que puedan afectar a la capacidad de esfuerzo.
• Evaluar la evolución de enfermedades que puedan limitar la capacidad de esfuerzo
• Ayudar a diferenciar las limitaciones de la capacidad de esfuerzo de origen cardíaco o pulmonar
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Ecocardiografía
• Ecocardiografía de estrés • Estrés farmacológico con dobutamina, dipiridamol,
adenosina o ATP
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Ecocardiografía de Estrés
• Sensibilidad • 75% a 100% para vasos múltiples, y de
50% a 95% para vaso único.
• Especificidad • 60% y 100%.
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Ecocardiografía multidimencional
• Strein y Strein Reite • Deformidad y Tasa de deformidad
• sensitivity of 83% and specificity of 84%
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Cardiología Nuclear
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Resonancia Magnética
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Resonancia Magnetica
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XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017
MicroRNAs, un nuevo biomarcador para el infarto agudo de miocardio
• Circulating microRNAs are New and Sensitive Biomarkers of Myocardial Infarction
• D'Alessandra Y, Devanna P, Limana F, Straino S, Di Carlo A, Brambilla PG, Rubino M, Carena MC, Spazzafumo L, De Simone M, Micheli B, Biglioli P, Achilli F, Martelli F, Maggiolini S, Marenzi G, Pompilio G, y Capogrossi MC.
• Eur Heart J. 2010 Nov;31(22):2765-2773.
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MicroRNAs como Biomarcadores del IAM