PROPOPUESTA DE UN CONSENSO
CUBANO PARA EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR
EL VIRUS DE LA HEPATITIS C
HEPATITIS CRÓNICA C GRAVE PROBLEMA DE SALUD A NIVEL MUNDIAL
• PREVALENCIA GLOBAL DE APROX. 3% (170 MILLONES DE PERSONAS
• PRIMERA CAUSA DE ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA
• PRIMERA CAUSA DE DESCOMPENSACIÓN HEPÁTICA
• PRIMERA CAUSA DE CARCINOMA HEPATOCELULAR
• PRIMERA CAUSA DE TRANSPLANTE HEPÁTICO
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROGRESIÓN DELA ENFERMEDAD
• EDAD• SEXO• FACTORES ETNICOS• COINFECCIÓN CON OTROS VIRUS• ENFERMEDADES ASOCIADAS - AUMENTO DE LOS DEPÓSITOS HEPÁTICOS DE HIERRO - ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA - DIABETES MELLITUS TIPO II - OBESIDAD• INFLUENCIA GENÉTICA• ALCOHOLISMO• VÍA DE ADQUIRIR LA INFECCIÓN
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC
ENSAYOS SEROLÓGICOS
- PRUEBA PARA LA DETECCIÓN DE ANTI VHC (ELISA)
ALTA ESPECIFICIDAD (99%)
FALSOS POSITIVOS POBLACIONES DE BAJA PREVALENCIA
FALSOS NEGATIVOS PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS
- RIBA . TENDENCIA A DESAPARECER
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC
ENSAYOS MOLECULARES
DETECCIÓN RNA-VHCCUALITATIVA
CUANTITATIVAPCR
ENSAYOS CUALITATIVOS
ENSAYOS CUANTITATIVOS
LIMITE INF. DE DETECCIÓN50 UI / ML
LIMITE INF. DE DETECCIÓN10 - 50 UI / ML
PCR EN TIEMPO REAL
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC
ENSAYOS PARA GENOTIPAGE
6 GENOTIPOS
1B MAS FRECUENTE EN CUBA
• PREDICEN LA PROBABILIDAD DE RESPUESTA
• DETERMINAN LA DURACIÓN ÓPTIMA DE TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC
INFECCIÓN AGUDA
RNA -VHC 2da. SEMANA DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN
ANTI HVC8-12 SEM. DESPUÉS DE LAEXPOSICIÓN
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC
DIFERENCIACIÓN ENTRE FORMA AGUDA Y CRÓNICA
AGUDA
- ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN
- GENERALMENTE FORMA INADVERTIDA
CRÓNICA
-POCA EXPRESIVIDAD CLÍNICA
- SE PRESENTA COMO EL DIAG. DE ALT ELEVADA O HALLAZGO DE ANTI VHC
INTERPRETACIÓN DE LOS ENSAYOS DE VHC
ANTI VHC RNA-VHC INTERPRETACIÓN
POSITIVO POSITIVO INFECCIÓN AGUDA O CRÓNICA DEPENDIENDO DEL CONTEXTO CLÍNICO
POSITIVO NEGATIVO RESOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN
NEGATIVO POSITIVO INFECCIÓN AGUDA TEMPRANA INFECCIÓN CRÓNICA EN INMUNO – SUPRIMIDOS
NEGATIVO NEGATIVO AUSENCIA DE INFECCIÓN
BIOPSIA HEPÁTICA
• APORTA INFORMACIÓN MUY ÚTIL SOBRE EL ESTADO DEL DAÑO HEPÁTICO
• IDENTIFICA HALLAZGOS PARA LA DECISIÓN DE IMPONER TRATAMIENTO.
• REVELA EL AVANCE DE LA FIBROSIS
BIOPSIA HEPÁTICA
EVALUA
GRADO: ACTIVIDADNECROINFLAMATORIA
ESTADIO: EXTENSIÓN DE LAFIBROSIS
BIOPSIA HEPÁTICA
• NO NECESARIA EN PACIENTES CON GENOTIPO 2 Y 3
• EN DEBATE SU REALIZACIÓN EN PACIENTES CON GENOTIPO 1
• IMPORTANTE PARA DEFINIR ESTADIO DE FIBROSIS Y DECIDIR TRATAMIENTO
RESPUESTA VIROLÓGICA DURANTE ELTRATAMIENTO
RESPUESTA VIROLÓGICA RNA-VHC NEGATIVO A LA SEMANA 4 DE TTO. RÁPIDA ( RVR).
RESPUESTA VIROLÓGICA REDUCCIÓN DE > 2 LOG RNA-VHC A LA TEMPRANA (RVT) SEMANA 12 DE TTO. (RVT PARCIAL)
RNA-VHC NEGATIVO A LA SEMANA 12 DE TTO. (RVT COMPLETA)
RESPUESTA AL FINAL RNA-VHC NEGATIVO A LA SEMANA 24 O 48DEL TRATAMIENTO (RFT) DE TTO.
RESPUESTA VIROLÓGICA RNA-VHC NEGATIVO 24 SEMANAS DESPUÉSSOSTENIDA (RVS) DE TERMINADO EL TTO.
HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO ÓPTIMO
INTERFERON PEGILADO ALFA
RIBAVIRINA
GHANY MG HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-74
HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO
INTRERFERON PEGILADO ALFA 2B: 1,5 ug /kg/semana RIBAVIRINA (GENOTIPO 2 Y 3): 800 MG / DÍA
RIBAVIRINA (GENOTIPO 1 Y 4 ): < 65 KG 800 MG / DÍA 65-85 KG 1000 MG / DÍA 85-105 KG 1200 MG / DÍA > 105 KG 1400 MG / DÍA
MANNS MP. LANCET 2001; 358: 958-65JACOBSON IM. HEPATOLOGY 2007; 46: 971-81
HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO
INTERFERON PEGILADO ALFA 2A: 180 ug / SEMANA
RIBAVIRINA (GENOTIPO 2 Y 3) 800 MG / DÍA
RIBAVIRINA (GENOTIPO 1 Y 4) < 75 KG 1000 MG / DÍA > 75 KG 1200 MG /DIA
FRIED MW . N ENGL J MED 2002; 342: 975-82
HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO
TIEMPO DE TRATAMIENTO
GENOTIPO 1 Y 4 48 SEMANAS
GENOTIPO 2 Y 3 24 SEMNAS
HADZIYANIS SJ. ANN INTERN MED 2004; 104: 346- 355
HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO
IFN PEGILADOMAS
RIBAVIRINA
RESPUESTA VIROLÓGICA SOSTENIDA
GENOTIPO 1 GENOTIPO 2 Y 3
42 – 54 % 76 – 82 %
HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO
CINÉTICA VIRAL
MEDIR LA TASA DE ACLARAMIENTO VIRAL ES ÚTILPARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE RESPUESTAA LA TERAPIA, DETERMINAR LA DURACIÓN ÓPTIMA DE TRATAMIENTO Y DEFINIR LAS REGLAS DE PARADA
GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-74
RESPUESTA VIROLÓGICA TEMPRANA (RVT). UTILIDAD
GENOTIPO 1
97 – 100 % DE PACIENTES
SIN RVTNO RVS
LOS PACIENTES GENOTIPO 1 QUE NO ALCANZAN RVT PUEDEN INTERRUMPIR EL TTO. SIN COMPROMETER LA OPORTUNIDAD PARA ALCANZAR RVS.
FRIED MW. N ENGL J MED 2002; 347: 975.82DARIS GL. HEPATOLOGY 2003; 38: 645-52
RESPUESTA VIROLÓGICA RÁPIDA (RVR). UTILIDAD
GENOTIPO 1
PACIENTESCONRVR
RVS91 %
PACIENTES CON GENOTIPO 1 QUE ALCANZAN RVR PUEDEACORTÁRSELE LA DURACIÓN DEL TTO. DE 48 A 24 SEMANAS
FERENCI P. J HEPATOL 2005; 43: 425-33
RESPUESTA VIROLÓGICA RÁPIDA (RVR). UTILIDAD
GENOTIPO 2 Y 3
PACIENTES CON GENOTIPO 2 Y 3 QUE ALCANZAN RVRPUEDE ACORTÁRSELE LA DURACIÓN DEL TTO.A 12 – 16 SEMANAS.
PUEDE OCURRIR RECAIDA CON ESTE ACORTAMIENTOPERO CASI SIEMPRE SE ALCANZA RVS CON RETRATAMIENTO DE 24 SEMANAS.
MANGIA A. N ENGL J MED 2005; 352: 2609-17
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
GENOTIPO 1
PACIENTES CON GENOTIPO 1 QUE SON LENTOS RESPONDEDORES
(NEGATIVIZAN EL RNA.VHC ENTRE LA 12 Y 24 SEMANAS)
REQUIEREN PROLONGACIÓN DEL TTO. DE 48 A 72 SEMANAS.
BERG T GASTROENTEROLOGY 2006; 130: 1086-97PEARLMAN BL HEPATOLOGY 2007; 46: 1688-94
FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
• GENOTIPO VIRAL MEJOR RVS 2 Y 3
• CARGA VIRAL MEJOR RVS < 600 000 UI / ML
MEJORESPREDICTORES
• SEXO FEMENINO• EDAD MENOR DE 40 AÑOS• PESO CORPORAL < 75 KG• AUSENCIA DE INSULINORRESISTENCIA• AUSENCIA DE PUENTES DE FIBROSIS O CIRROSIS
MANNS MP. LANCET 2001; 358:958-65FRIED MW. N ENGL J MED 2002;347: 975-82ROMERO-GÓMEZ M. GASTROENTEROLOGY 2005; 128: 636.41
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO
• 18 AÑOS O MAS • RNA-VHC POSITIVO • BIOPSIA HEPÁTICA CON PUENTES DE FIBROSIS O CIRROSIS • ENFERMEDAD HEPÁTICA COMPENSADA (BIL.<1,5 G/DL INR 1,5 ALBÚMINA > 3,4, PLAQUETAS 75 000, NO ENCEFALOPATÍA , NO ASCITIS)
GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO
• INDICES HEMATOLÓGICOS Y BIOQUÍMICOS
HEMOGLOBINA 13 PARA HOMBRES.12 PARA LAS
MUJERES, PLAQUETAS 75000, CONTEO DE
NEUTRÓFILOS 1500/ MM
CREATININA < 1,5 MG/DL
• DESEO DE TRATARSE
• NO CONTRAINDICACIONES
GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374
CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO
• DEPRESIÓN PSIQUICA
• TRANSPLANTE DE ÓRGANOS (RIÑÓN, CORAZÓN Y PULMÓN)
• HEPATITIS AUTOINMUNE Y OTRAS CONDICIONES AUTOINMUNES
• ENFERMEDAD TIROIDEA NO TRATADA
• EMBARAZO. NO USO DE MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
• SEVERAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES: HTA, INSUFICIENCIA CAR4DIACA, ENFERMEDAD CORONARIA, DIABETS NOCONTROLADA, EPOC.
• HIPERSENSIBILIDAD CONOCIDA A LAS DROGAS USADAS
GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374
EVENTOS ADVERSOS AL TRATAMIENTO
• SÍNTOMAS PARECIDOS A LA INFLUENZA (MAS DE LA MITAD DE LOS CASOS)
• SÍNTOMAS PSIQUICOS: DEPRESIÓN, ANSIEDAD, IRRITABILIDAD, INSOMNIO, FRANCA PSICOSIS, IDEAS SUICIDAS Y HOMICIDAS, INTENTOS SUICIDAS
• NEUTROPENIA ( 18 – 20% DE LOS CASOS) - CONTEO ABSOLUTO DE NEUTRÓFILOS: 750/MM REDUCIR DOSIS A LA MITAD <500 MM DESCONTINUAR TTO. INFECCIONES SERIAS POCO COMUNES FECG RARAMENTE NECESARIO
• TROMBOPENIA
• ANEMIA. MODIFICAR DOSIS SI HB < 10 G/DL. USO DE ERITROPOYETINA REDUCE LAS NECESIDADES DE DISMINUIR DOSIS. SU USO NO HA MOSTRADO MEJORÍA DE LA RVS
GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374
EVENTOS ADVERSOS AL TRTAMIENTO
• INDUCCIÓN DE AUTOINMUNIDAD. TIROIDITIS AUTOINMUNE
• EL USO RUTINARIO DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO NO SE RECOMIENDA. LA REDUCCIÓN DE LA DOSIS ES EL MODO PRIMARIO DE MANEJO DE LAS CITOPENIAS.
GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374
MONITOREO DURANTE EL TRATAMIENTO
MONITOREO PARA EVALUAR RESPUESTA AL TRATAMIENTOY EFECTOS SECUNDARIOS
• VISITAS MENSUALES PARA EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE LABORATORIO.
• CONTROL HEMATOLÓGICO MENSUAL
• ALT MENSUAL
• RNA-VHC (12, 24, 48, 72 SEMANAS)
• FUNCIÓN TIROIDEA CADA 12 SEMANAS (MIENTRAS DURE EL TTO.)
PACIENTES NO RESPONDEDORES A LA TERAPIA
INTERFERON PEGILADO MAS RIBAVIRINA
DE FORMA MUY GENERAL, APROXIMADAMENTE EL 30% DE LOS PACIENTESTRATADOS CON IFN PEGYLADO MAS RIBAVIRINA NO SON CAPACES DE
ACLARAR ELVIRUS
• RETRATAMIENTO CON EL MISMO RÉGIMEN: RVS 5 %. NO ES RECOMENDADO.
• CAMBIO PARA OTRO INTERFERON ALTERNATIVO. NO HAY EVIDENCIA CONVINCENTE QUE SEA EFECTIVO.
• TRATAMIENTO CON DOSIS BAJAS DE MANTENIMIENTO DE IFN PEGILADO NO ESTÁ INDICADO.
CHERUVATTATH R. DIG DIS SCI 2007; 52: 732-36CORNBERG M. J HEPATOL 2006; 44: 291-301DI BISCEGLIE AM. N ENGL J MED 2008; 359: 2429-41.
PACIENTES NO RESPONDEDORES A LA TERAPIA
INTERFERON PEGILADO MAS RIBAVIRINA
• PACIENTES CON FIBROSIS AVANZADA DEBEN SER SEGUIDOS CON LAS GUIAS PARA SCREENING PARA CHC Y VARICES Y SER EVALUADOS PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO CUANDO SEAN CANDIDATOS APROPIADOS.
• PACIENTES CON LIGERA FIBROSIS DEBEN SER MONITOREADOS SIN TRATAMIENTO.
GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374
PACIENTES NO RESPONDEDORES AL INTERFERON STANDARDCON O SIN RIBAVIRINA
INDICADO INTERFERON PEGILADO MAS RIBAVIRINA
RVS MAS ALTAS EN TTO. PREVIO CON MONOTERAPIA (IFN)
20 – 40 %
RVS MAS BAJAS EN TTO. PREVIO COMBINADO (IFN MAS RIBAVIRINA)
8 – 10 %TALIANI G. GASTROENTEROLOGY 2006; 130: 1098-1106SHIFFMAN ML. GASTROENTEROLOGY 2004: 126: 1015-23JACOBSON IM. AM J GASTROENTEROL 2005; 100: 2453-62
PACIENTES QUE PRESENTAN RECAIDA
RECAIDA PRIMERAS 12 SEMANAS
RECAIDADESPUÉS DE LAS 24 SEMANAS MUY POCOFRECUENTE
GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374
PACIENTES QUE PRESENTAN RECAIDA
• RECAIDA DESPUÉS DE IFN PEGILADO MAS RIBAVIRINA
PROBABLE RESPUESTA AL MISMO TTO. DADO EN UN 2do. TIEMPOPERO AUN LA EXPERIENCIA ES INACEPTABLE
• RECAIDA DESPUÉS DE IFN STANDARD MAS RIBAVIRINA
- IFN PEGILADO 1,5 ug/KG/ SEM. MAS RIBAVIRINA 800 MG
- IFN PEGILADO 1 ug/ KG/ SEM. MAS RIBAVIRINA 1000-1200 MG SEGÚN PESO
RVS 42 % IFN 1,5 UG (50%)
IFN 1 ug (32%)
JACOBSON JM. AM J GASTROENTEROL 2005; 100: 2453-62
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRANSAMINASAS NORMALES
PACIENTES CON TRANSAMINASAS PERSISTENTEMENTE NORMALES
VALORES < 40 UI/L EN 2 – 3 OCASIONES SEPARADAS AL MENOS POR UN MES EN UN PERÍODO DE TIEMPODE 6 MESES
PRATI D. ANN INTERN MED 2002; 137: 1-1AHMED A. GASTROENTEROLOGY 2004; 126: 1409-15
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRANSAMINASAS NORMALES
• LA DECISIÓN DE TRATAMIENTO NO RADICA EN EL NIVEL NORMALO NO DE TRANSAMINASAS SINO EN LA PRESENCIA DE FIBROSIS
SIGNIFICATIVA
• OTROS FACTORES DEBEN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN DE TTO. - EDAD DEL PACIENTE. - HISTOLOGÍA HEPÁTICA - MOTIVCIÓN DEL PACIENTE - COMORBILIDADES (VIH) - SINTOMATOLOGÍA MANIFIESTA
• LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO ES SIMILAR EN PACIENTES CON TRANSAMINASAS NORMALES Y ELEVADAS.
BACON BR. HEPATOLOGY 2002; 36(SUPPL 1) S17.9-84ZEUZEN S. HEPATOLOGY 2002; 38 (SUPPL.1): 208A
PACIENTES CON COINFECCIÓN VIH / VHC
APROXIMADAMENTE EL 25% DE LAS PERSONAS INFECTADAS CON EL VIH EN LOS PAISES OCCIDENTALES TIENEN UNA INFECCIÓN
CRÓNICA POR EL VHC
SHERMAN KE. CLIN INFECT DIS 2002; 34: 831-37
PACIENTES CON COINFECCIÓN VIH / VHC
• TODAS LAS PERSONAS INFECTADAS CON VIH DEBEN SER EVALUADAS CON ANTI VHC
. PCR (RNA-VHC) DEBE REALIZÁRSELE A LOS PACIENTES ANTI VHC POSITIVOS Y A AQUELOS NEGTIVOS QUE TIENEN EVIDENCIA INEXPLICABLE DE ENFERMEDAD HEPÁTICA.
• LA HEPATITIS C DEBE SER TRATADA EN TODOS LOS PACIENTES CON COINFECCIÓN VIH / VHC.
• EL TRATAMIENTO DEBE SER DE FORMA SIMILAR A LOS PACIENTES MONOINFECTADOS CON EL VHC
CHUNG RT. N ENGL J MED 2004; 351: 451-59CARRAT F. JAMA 2004; 292: 2839-48TORRIANI FJ. NENGL J MED 2004; 351: 438-50GHANY M. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-74
PACIENTES CON COINFECCIÓN VIH / VHC
• EL INTERFERON CAUSA UNA REDUCCIÓN DE LOS CONTEOS DE CÉLULAS BLANCAS Y ABSOLUTO DE LINFOCITOS CD4, PERO EL PORCENTAJE DE CÉLULAS CD4 PERMANECE ESENCIALMENTE SIN CAMBIOS
• EL USO DEL INTERFERON NO ESTÁ ASOCIADO CON EL DESARROLLO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS.
• PACIENTES QUE RECIBEN ZIDOVUDINE (AZT)Y ESPECIALMENTE DIDANOSINE (DDI) DEBEN SER CAMBIADOS A UN RETROVIRAL EQUIVALENTE ANTES DE COMENZAR LA TERAPIA CON RIBAVIRINA
CHUNG RT. N ENGL J MED 2004; 351: 451-59CARRAT F. JAMA 2004; 292: 2839.48MOORE RD. CLIN INFEC DIS 1999; 29: 44-49ZYLBERBERG H. GUT 2000; 47: 694-97
HEPATITIS C Y ENFERMEDAD RENAL
HEPATITIS C YENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
PACIENTES EN HEMODIÁLISIS QUE SE INFECTAN
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO PROLIFERATIVA
Año Prev B % Inc B
%
Prev
C %
Inc
C %
Prev
BC %
2005 1,1 0,4 43 14,7 2,1
2006 0,9 0,2 47,6 14,9 1,7
2007 0,5 0,06 48,2 18,2 1,7
2008 0,3 0,04 56,4 18,1 1,6
PREVALENCIA E INCIDENCIA DE HEPATITIS B Y CEN UNIDADES DE DIALISIS. CUBA
PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADESDE DIALISIS
8615 PACIENTES EN HEMODIALISIS(3 CONTINENTES, 7 PAISES)
13,5 %
REINO UNIDO 2,6 %ESTADOS UNIDOS 14,9 %ESPAÑA 22,9
FISSELL RB. KIDNEY INT 2004; 65: M2335- 42
País No. Prevalencia (%)
México 149 6,7
Brasil 759 (12 unidades) 52
Colombia 85 2,53
Cuba 2363 52
PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADESDE DIALISIS
Mendez N. J Clin Microbiol 2004; 38: 187-93Goncalves M Rev Saude Publica 2004; 38: 187-93Ortega R. Rev Col Gastroenterol 2005; 20:32.42
PAÍS PREVALENCIA (%)
REINO UNIDO 2,6ALEMANIA 3,8FRANCIA 10,4EUA 14JAPÓN 14,8ITALIA 20,5ESPAÑA 22,9
PROMEDIO 13,5
PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADESDE DIALISIS
ORTEGA RJ. REV COL GASTROENTEROL 2005; 20: 32-42
PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO
TIEMPO DE PERMANENCIA EN
HEMODIALISIS
TIEMPO EN DIÁLISIS PREVALENCIA
< 5 AÑOS 13 %
> 20 AÑOS 58%
8615 PACIENTES308 UNIDADES
FISSEL R. KIDNEY INT 2004; 65: 2335-42
PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADESDE DIALISIS
LA TRANSMISIÓN DEL VIRUS SE DA POR PRÁCTICAS INADECUADAS PARAEL CONTROL DE LAS INFECCIONES
TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL
PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADESDE DIALISIS
PREVALENCIA 15 UNIDADES 963 PACIENTES
1.4 %
0,56%
0
18 MESES
18 MESES
ADHERENCIA ESTRICTA A LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN UNIVERSAL
JADOUL M. KIDNEY INT 1998; 53: 1022-25
PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADESDE DIALISIS
LA INFECCIÓN POR EL VHC ES UN PREDICTOR INDEPENDIENTE DE MUERTE EN PACIENTES ENDIALISIS. INCREMENTA EL RIESGO DE MUERTE 1,62 – 2,39 veces.
LA CIRROSIS Y OTRAS MUERTES RELACIONADASCON EL HÍGADO SON MAS FRECUENTES EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VHC QUE EN AQUELLOS SIN EL VIRUS.
HEPATITIS C EN PACIENTES EN DIALISIS
STCHMAN-BREEN CO. AM J KIDNEY DIS. 1998; 32: 629-34NAKAYAMA E. J AM SOC NEPHROL 200; 11: 1896-1902ESPINOSA M. NEPROL DIAL TRASPLANT 2001; 16: 1629-74PEREIRA BJ. KIDNEY INT 1998; 53: 1374-81
METANALISIS
USA-EUROPA-ASIA4 ESTUDIOS
2341 PACIENTES ENHEMODIALISIS
SEGUIMIENTO 3 – 8 AÑOS
MAYOR MORTALIDAD EN PACIENTES CON ANTI HVC.CAUSAS DE MUERTE RELACIONADAS CON CIRROSIS
Y HEPATOCARCINOMA
RR 1,57 CON 95% IC (1,33-1,86)
FABRIZI F. ALIMENT PHARMACOL THER 2004; 20: 1271-77
HEPATITIS C EN PACIENTES EN DIALISIS
RIESGO DE MORTALIDAD Y HEPATITIS C EN HEMODIALISIS
AUTOR PACIENTES SEGUIMIENTO RR
PEREIRA 496 73 MESES 1,41
STEHMAN 200 37 MESES 1.97
NAKAYAMA 1470 72 MESES 1,57
ESPINOSA 175 96 MESES 1,62
STEHMAN-BREEN CO. AM J KIDNEY DIS. 1998; 32: 629-
NAKAYAMA E. J AM SOC NEPHROL 200; 11: 1896-1902
ESPINOSA M. NEPROL DIAL TRASPLANT 2001; 16: 1629-74
PEREIRA BJ. KIDNEY INT 1998; 53: 1374-81
HEPATITIS C EN PACIENTES EN DIALISIS
INTERFERON
PIEDRA ANGULARDEL TRATAMIENTO
1- SOBREVIDA DEL PACIENTE Y DEL INJERTO DISMINUIDA DESPUÉS DELTRASPLANTE.
2.- LA ERRADICACIÓN DEL VIRUS ES MANTENIDA POST TRASPLANTE
3.- TRATAMIENTO CON INTERFERON POSTTRASPLANTE ALTO RIESGO DE RECHAZO AGUDO Y DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL
IMPRESCINDIBLE TRATAMIENTO ANTES DEL TRASPLANTE. EN LA
ETAPA DE DIALISIS ORTEGA RJ. REV COL GASTROENTEROL 2005; 20: 32-42 KOKSAL I. J GASTROENTEROL HEPATOL 2006; 21: 575-80TERRAULT NA. J AM SOC NEPHROL 2007; 2: 563- 75
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS
• INTERFERON STANDARD (ALFA 2A O ALFA 2B) 3 MU/ 3 VECES / SEM
• INTERFERON PEGILADO ALFA 2A 135 ug / SEMANA
• INTERFERON PEGILADO ALFA 2B 1 ug / KG /SEMANA
GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374
AUTOR PAIS PACIENTEs T.DIALISIS DOSIS IFN RVS
MESES MILLONES %
Koeing Austria 37 84 5 30
Raptopolou Grecia 19 nd 3 68
Pol Francia 19 94 3 20
Fernández Argentina 14 45 1,5 - 3 21
Izopep Francia 23 99 3 52
Chan China 11 122 3 27
Uchihara Japón 9 96 3 - 6 33
Benci Italia 10 nd 1 20
Huraib Arabia 17 36 3 71
Campistol España 13 96 3 46
Casanova España 29 69 1,5 - 3 62
Hanrotel Francia 12 88 3 33
Degos Francia 37 nd 1,5 - 3 19
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS
METANALISIS
SE EVALUÓ EFICACIA Y SEGURIDAD DEL INTERFERÓN EN MONOTERAPIA
14 ENSAYOS CLÍNICOS (1994 – 2001) 269 PACIENTES
DOSIS MEDIA ADMINISTRADA DE IFN 3 MU 3 VECES/ SEM.
RESPUESTA SOSTENIDA VIROLÓGICA
RESPUESTA SOSTENIDA PACIENTES GENOTIPO 1 30.6%
TASA DE ABANDONO 17%
37%
FABRIZI F. ALIMENT PHARMACOL THER 2003; 18: 1071-81
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS
METANALISISSE EVALUÓ EFICACIA Y SEGURIDAD DEL INTERFERÓN EN MONOTERAPIA
11 ESTUDIOS (1986 – 2001) 213 PACIENTES
DOSIS DE IFN OSCILÓ ENTRE 3 Y 5 MU 6 MESES PROMEDIO
RESPUESTA SOSTENIDA VIROLÓGICA 33 %
RESPUESTA SOSTENIDA PACIENTES GENOTIPO 1 26%
TASA DE ABANDONO 29%
RUSSO MW. AM J GASTROENTEROL 2003; 98: 1610-15
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS
PRINCIPALES CONCLUSIONES DE LOS METANALISIS
1.- LA RESPUESTA AL INTERFERON EN PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA C EN HEMODIÁLISIS SE OBSERVA
APROXIMADAMENTE EN LA TERCERA PARTE DE LOS ENFERMOS, MUY SUPERIOR A LA RESPUESTA EN LA
POBLACIÓN GENERAL
2.- LOS PACIENTES CON GENOTIPO 1 TIENEN UNA ELEVADA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
3.- TASA DE ABANDONO SUPERIOR A LA OBSERVADA EN LA POBLACIÓN GENERAL.
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS
LA RESPUETA AL TRATAMIENTO MAS ELEVADA EN PACIENTES EN DIÁLISIS PUDIERA ESTAR EN RELACIÓN CON
1.- LA CARGA VIRAL DE LOS PACIENTES EN DIÁLISIS ES MENOR LA DIÁLISIS DISMINUYE LOS NIVELES DE RNA
2.- EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL TERMINAL LA VIDA MEDIA DEL INTERFERON AUMENTA DE 6 – 8 HORAS A 10 HORAS
FABRIZI F. J HEPATOL 2003; 16: 467-75LIN O. ANN REV MED 2001; 52: 29-49
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS
TERAPIA COMBINADA INTERFERON MAS RIBAVIRINA
SE NECESITAN MAS ESTUDIOS PARA DEFINIR LA SEGURIDADY LA GANANCIA EN EFICACIA DE BAJAS DOSIS DE RIBAVIRINA JUNTO AL INTERFERON
ESTUDIOS LIMITADOS HASTA LA FECHA INDICAN QUE LAS COMPLICACIONES DE LA RIBAVIRINA PUEDEN SER MANEJADAS CON DOSIS MAS AGRESIVAS DE ERITROPOYETINA Y TRANSFUSIONES.
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS
TERRAULT NA. CLIN J AM SOC NEPHROL 2007; 2: 563-75
HEPATITIS C Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
• PACIENTES CON CRIOGLOBULINEMIA, LIGERA A MODERDA PROTEINURIA Y ENFERMEDAD RENAL LENTAMENTE PROGRESIVA. TRATAR CON INTERFERON STANDARD O PEGILADO Y RIBAVIRINA
• PACIENTES CON CRIOGLOBULINEMIA Y MARCADA PROTEINURIA Y ENFERMEDAD RENAL PROGRESIVA TRATAR PRIMERO CON CICLOFOSFAMIDA, RITUXIMAB MAS PREDNISOLONA SEGUIDO DE INTERFERON UNA VEZ QUE EL PROCESO AGUDO HA DISMINUIDO.
GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374
CIRROSIS HEPÁTICA COMPENSADA. TRATAMIENTO
• PACIENTES CON CHILD PUGH A PUEDEN SER TRATADOS CON UN RÉGIMEN STANDARD DE INTERFERON PEGILADO Y RIBAVIRINA.
• LA RVS ES MAS BAJA QUE EN PACIENTES NO CIRRÓTICOS
HEATHCOTE EJ. N ENGL J MED 2000; 343: 1673-80HELBLING B. J VIRAL HEPAT 2006; 137: 762-69
CIRROSIS HEPÁTICA DESCOMPENSADA. TRATAMIENTO
• PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADA (ASCITIS, ENCEFALOPATÍA, SANGRADO POR VÁRICES Y FUNCIÓN DE SÍNTESIS HEPÁTICA DAÑADA EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ES EL TRANSPLANTE HEPÁTICO
• EL INTERFERON PUEDE USARSE A BAJAS DOSIS CON VIGILANCIA ESTRECHA DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN PACIENTES QUIENES HAN SIDO YA ACEPTADOS COMO CANDIDATOS PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO.
GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-1374
CIRROSIS HEPÁTICA. TRATAMIENTO
• EVENTOS HEMATOLÓGICOS ADVERSOS: ANEMIA, NEUTROPENIA Y TROMBOCITOIPENIA SON MAS COMUNES EN PACIENTES CON CIRROSIS, PARTICULARMENTE EN ENFERMEDAD DESCOMPENSADA.
• FACTORES DE CRECIMIENTO PUEDEN SER USADOS PARA TRATAR LA LEUCOPENIA Y ANEMIA. SE MEJORA LA CALIDAD DE VIDA Y LIMITA LA REDUCCIÓN DE DOSIS DE MEDICAMENTOS ANTIVIRALES
HEPATITIS AGUDA C. TRATAMIENTO
• HAY EVIDENCIAS CONSISTENTES QUE EL TRATAMIENTO REDUCE EL RIESGO QUE LA HEPATITIS AGUDA EVOLUCIONE A LA INFECCIÓN CRÓNICA
• LAS TASAS DE RESPUESTA SON MAS ELEVADAS EN HEPATITIS AGUDA QUE CRÓNICA
VOGEL W. DIG DIS SCI 1996: 41: 81S.85SJAECKEL E. N ENGL J MED 2001; 345: 1452-57LICATA A. J HEPATOL 2003; 39: 1056- 62
HEPATITIS AGUDA C. TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO DEBE INICIARSE 8-12 SEMANAS DESPUÉSDEL INICIO AGUDO DE LA ENFERMEDAD
SE HAN OBTENIDO RVS: 81% 90%
IFN PEGILADO 1,5 ug/kg/semana
BUENAS TASA DE RESPUESTA CON IFN STANDARD
TIEMPO DE TRATAMIENTO 12-24 SEMANAS
GERLACH JT. GASTROENTEROLOGY 2003; 125: 80-88KAMAL SM. GASTROENTEROLOGY 2006; 130: 632-38
ARÚS E. REV CUBANA MED 2000; 39: 12-20