PProjecterojecte dede gestigestióó integral enintegral enseguretatseguretat dede pacientspacients a la l’’ hospital de hospital de
PalamPalamóós s
17 d17 d’’abril de 2012abril de 2012
Xavier Arrebola Trias
Objectius Objectius
Millorar la seguretat clínica
Minimitzar els efectes adversos iatrogènics
Aplicació de metodologia d’anàlisis prospectiva (AMFE) per detecció de riscos i retrospectiva (ACA) per anàlisis de casoscentinelles i Efectes Adversos(EA) greus
Potenciar la cultura de la seguretat entre els professionals del’organització
IMPORTANT: Implicació directa de tots els estaments, desde la Direcció del centre fins a tot els professionals assistencials
ContingutsContinguts i cronograma deli cronograma del projecte projecte
2009 2010 2011
FASE III (set 09 a nov.10)
· Desenvolupament formatiu i comunicació
FASE IV (gen a des.10)
· Implantació i posta en marxa de FASE II
· Obtenció de resultats
· Plans de millora
MILLORA CONTINUA
FASE II (feb 09 a jul. 10)
· Nucli de seguretat
· Quadre de comandament (QCSP)
· Elaboració i conscens de protocols*
· Línies col·laboratives (OMS)**
· SiNASP
· Briefing de seguretat
*Gestió farmacioles, Ordres mèdiques verbals, Valoració del dolor EVA, SiNASP, Control carros RCP, Gestió SiNASP i metodologia ACR.**Higiene de mans, Identificació de pacients, Protocol cirugia segura i prevenció de caigudes
FASE I (nov.08 a des. 09)
· Selecció referent i responsables
de seguretat del centre
· Objetius
· Consens d’indicadors
NucliNucli dede seguretatseguretat
Components: Experts en seguretat, direcció, personal assistencial i comandaments intermedis
Motor que impulsa totes les mesures d’anàlisi i millora i noves estratègies i projectes en seguretat del pacient de l’entitat.
NucliNucli dedeSeguretat Seguretat
Direcció
Urgències
Hospitalització
Bloc quirúrgic
C. Mortalitat
C. FarmaciaC. Infeccioses
Organigrama Seguretat de Pacients SSIBE
QuadreQuadre dede comandamentcomandament (QMSP)(QMSP)indicadorsindicadors dede seguretatseguretat
42 Indicadors (37 activats i 5 pendents d’activar).
Indicadors amb resultats de forma automàtica i resultats mitjançant auditories
S’analitzen i es treballa per millorar‐los cada 3 mesos passant per l’aprovació del NS
URGÈNCIESTemps admissió‐triatge<10minPèrdues prèvies al triatgePacients no visitats després del triatge Demora primera asistència segon nivell de grau(I‐V)Temps porta‐agulla en IAM. Temps porta‐ballon en IAMDemora en la realització d’ECG en pacients amb SCAControl i supervisió en pacients politraumatitzatsCumpliment del Codi ICTUS Demora inici de tractament antibiòticCaigudes de pacients Estades superiores a 24 h.Temps de demora d’ingréReadmissions 72 h.Readmissions amb ingrésRevisió de material i aparells de la sala de reanimacióTaxa de mortalitatAvaluació de la Mortalitat
HOSPITALIZACIÓTaxa de caigudesPrevalença d’UPPValoració de risc d’UPPValoració de risc de caigudesITU en pacient sondatBacteriema per catèterAvaluació periòdica del dolorAvaluació dolor post‐operatorio pacients amb dolor (EVA <3)
Revisions periòdiques de carros ACRCompliment Higiene de MansPacients identificats
ÀREA QUIRÚRGICAInfecció localització quirúrgica en cirurgia neta Infecció localització quirúrgica pròtesi de maluc i genollIncidències en el control de gases Incidències en el control de material Retorn no previst en el quiròfan en 72h Programat/urgent
Mortalitat durant les primeres 24h Programat/urgent
Transfusions no previstes Dotació de personal en les intervencions quirúrgiquesProfilaxi quirúrgica antibiòtica correctaPeces i mostres biològiques correctament identificadesBroncoaspiració C. Programada/urgent Reaccions anafilàctiquesReintubacions àrea quirúrgica
Protocols
Identificació Inequívoca de pacients
Protocol prevenció incidents en cirurgia
Composició i funcionament farmacioles hospitalització
Revisió protocol cateterisme venós perifèric hospitalització
Protocol d’ordres mèdiques verbals
Protocol i revisió carro d’aturades
Valoració del dolor agut (EVA)
LiniesLinies col.col.laborativeslaboratives de la OMSde la OMS
Higiene de mans
Identificació inequívoca de pacients
Prevenció de caigudes a pacients hospitalitzats
Cirurgia Segura/Check‐list (3, 4 temps)
SiNASPSiNASP
ACR (anàlisi causa arrel) o Mètode London
Amb l’objectiu d’obtenir un pla de millora per minimitzar l’aparició de un nou cas
Classificació per SAC (Severity Assessment Code)
Es gestionen com dades agregades per prendre mesures de millora generals i minimitzar la seva apariciói o que es converteixi amb un EA
Efectes adversos
Casos sentinela
Errors
Condiciones latentes
Incidents
Accions insegures
• Existeix un grup gestor del SiNASP. Gestiona cada una de lasnotificacions• IMPORTANT: Feed‐Back con el personal. Publicació d’informestrimestrals amb les millores adoptades
BriefingBriefing de Seguretatde Seguretat
Millora de comunicació entre professionals al servei d’urgències amb la detecció i “etiquetació” de pacients segons uns riscos de seguretat de pacients detectats prèviament pactats i consensuats (Prova pilot).
Projecte autoimportat d’altres centres
Prova pilot al servei d’urgències amb possibilitat d’ampliar‐lo a altres serveis
Desenvolupament formatiuDesenvolupament formatiu ii comunicacicomunicacióó
Formació específica al personal del Nucli de Seguretat (formació gral. de seguretat, metodologies d’anàlisi(AMFE, ACR, Diagramas, Ishikawa,...)
Formació i informació a tot el personal assistencial a on s’implanta el projecte de seguretat de pacients.
Durant els anys 2009‐2010 es van destinar 1.044 hores de formació en Seguretat de Pacients a tot el personal de les àrees implicades (metges, aux.d’infermeria, personal d’infermeria, zeladors, administratius...)
Comunicació
interna•Reunions de direcció•Sessions de servei •Comissions de qualitat •Comandaments intermedis•Junta assistencial facultativa•Intranet
externa•WEB: www.ssibe.cat•Mitjans de comunicació
Professionals assistencials 3árees implicades
733 h
Nucli deSeguretat 96 h
Formació1.044 h
Directius i referents
6 h
Gestió SiNASP15 h
Avaluadors10 h
SiNASPon‐line118 h
Línies Col∙laboratives
66 h
Resultats Resultats
S’ha minimitzat la possibilitat d’aparició d’EA
Millora de circuits assistencials mitjançant anàlisi ACR (casos sentinella) i aplicació de protocols que modifiquin la manera de treballar cap a un model més segur
Canvis en el sistema per a la millora dels indicadors
Integració de la cultura de la seguretat en els professionals de l’entitat, un nou paradigma
Es mostra seguretat i confiança en el projecte. Valoració positiva entre els professionals
Alertes de Seguretat
Resultats Resultats
Implantació de més de 20 accions importants amb resultats directes (barreres) sobre el sistema on es treballa fent‐lo més segur (Confusió aire mèdic/Oxigen, Transfusions de sang desesperades més segures, alertes de seguretat, canvi cadires adaptades planta COT,...)
Fins a dia d’avui 330 notificacions d’EA al SiNASP
Petits Grans canvis en el programa informàtic que fan la feina dels professionals més segura
Punts clau dPunts clau d’è’èxitxit
Creure amb la Seguretat de Pacients. La bibliografia parla per si sola
Implicació del projecte des de la direcció fins a tot el personal assistencial de base
Crear una estructura paral∙lela al Nucli de seguretat de referents i responsables d'àrees, referents de projectes concrets, responsables de grups de treball, persones implicades amb auditories manuals, persones participants amb grups d’ACR, treball integrat amb altres comissions i sobretot amb comandaments intermedis, tant mèdics, com d’infermeria com d’admissions.
Punts clau dPunts clau d’è’èxitxit
Disposar de recursos (hores de formació, noves tecnologies, serveis annexes de suport, finançament per noves compres,...)
Reconeixement a les DPOs
Comunicació vertical però sobretot transversal. Aprofitant els foros, comissions, reunions, grups de treball,....
FEED‐BACK
..... I un llarg etc........
Banner a la Intranet
Gestió dela Seguretat
Cultura deCultura de seguretatseguretat dede pacients pacients en unaen una organitzaciorganitzacióó
SISTEMÀTICAD’APRENENTATGE
CONSCIÈNCIADE FALIBILITAT
Sensibilitzar i crear consciènciaMàxima implicació i compromís del lideratge de les organitzacions
sanitàries: Gestors i Professionals
Proactivitat per evitar riscosLIDERATGE: difondre la
cultura de no tolerar les pràctiques insegures
COMUNICAR al pacient i familia: oferir reparació
ASSUMIRRESPONSABILITAT
Registres INTERNS de notificacióMetodologies per sistematitzar
l’aprenentatgeTraslladar l’aprenentatge a la gestió i
millora dels procesos. Benchmarking
Moltes gràcies per la vostra atenció