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Programa multidisciplinar coordinado entre niveles
asistenciales para la mejora asistencial de la EPOC:
Proceso EPOCProceso EPOC
Ingrid Solanes ([email protected])Servicio de Neumología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Jornada de Presentación de la Estrategia en EPOC, del Sistema Nacional de Salud
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Índice
1. ¿Por qué?
2. ¿Quién?
3. Objetivos
4. ¿Qué es?
5. Evaluación del programa
6. Condicionantes y Perspectivas
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¿¿Por qué??
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Prevalencia detectada
2,16% (1,35 – 2,66 %), población >15 años asignada
Espirometrías
75% casos no consta resultado espirometría
Gravedad
80% No se pudo establecer
Tabaco
No consta 43%
Análisis de la situación de la EPOC en nuestra área
Arch Bronconeumol 2007;43S:43
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¿¿Quién ???
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>350.000 personas 300 médicos de AP 140 médicos de hospital 400 enfermeras 17 centros AP
Institut Català de la SalutÀmbit d´Atenció PrimàriaBarcelona Ciutat
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Objetivos
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1. Mejorar la calidad de la asistencia médica de los pacientes con EPOC
2. Coordinación óptima y máxima eficiencia entre los niveles asistenciales implicados
3. Unificación de criterios en la evaluación, seguimiento y tratamiento, en todas las fases de la enfermedad, independientemente del área o centro sanitario. El paciente es el eje de la actuación
Objetivos
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4. Racionalización, programación y coordinación de los recursos
5. Evitar cambios innecesarios de tratamientos
6. Promover conductas de vida saludable entre la población para prevenir la aparición de nuevos casos
Objetivos
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¿¿Qué es ??
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• Conjunto de esquemas y circuitos de actuación consensuados de forma multidisciplinaria entre los profesionales que atienden los pacientes con EPOC
• Contempla la enfermedad a lo largo del tiempo (prevención, formas leves, graves, paliativos...)
• Se sustenta en la evidencia científica, pero adaptada a nuestra realidad asistencial
¿Que es?
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• Documento: Macro y dípticos
• Pacto de prescripción farmacéutica
• Formación médicos y enfermeras (AP y hospital)
• Coordinación y control de calidad de la espirometría
• Software incorporado en la historia clínica de AP
• Planificación de rehabilitación respiratoria ambulatoria
• Proyectos de investigación
¿Que es?
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Documento consensuado
Práctica clínica
• Conceptos generales: definición, epidemiología, centros participantes, recursos materiales
• Prevención primaria
• Diagnóstico y nivel de gravedad
• Control periódico de la EPOC no grave estable
• Tratamiento de la agudización no grave
• Control de la EPOC grave/muy grave estable
• Tratamiento de la agudización grave
• Estadio terminal y cuidados paliativos
Programas especiales
• Programas de atención domiciliaria (PAD) del paciente de alta complejidad
• Plan de espirometrías en AP
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Programas de atención domiciliaria (PAD)
• PAD-alta hospitalaria
• PAD-ingresador frecuente
• PAD-ventilación mecánica
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Bases datos Hospital
EAP AP C. externa Salas hospital Urgencias
Gestor casos AP Gestor casos EPOC Hospital
Bases datos AP
Paciente tributario inclusión en PAD-MPOC-IF≥3 ingresos en el último añoValorar la situación de soporte en domicilioTeléfono en domicilioAceptación explícita de entrar en el PAD-MPOC-IF
Seguimiento domiciliario(cuando se establezca)
Médico y enfermera UBA/ Trabajadora social/Gestor de casos* Educación básica* Constantes* E.F básica* Pulsioximetría* Descartar exacerbación
Seguimiento hospitalarioCE Neumólogo* Individualizar * <1 mes si ingreso
Exacerbación
Criterios de gravedad/ agudización
•Consulta neumólogo•Consulta HDR
•Consulta UBA•Inicio tratamiento•Seguimiento evolutivo en domicilio
Alta
IngresoGestor Hospital
Telefonear equipo UBA
CONTROL PAD-MPOC-IF*Gestor AP * Confirmar criterios*Gestor Hospital * Valoración global paciente*Médico/enfermera UBA * Consulta neumólogo
* Determinar el nº visitas
SI NO
Enfermera enlace
C Neumología EH
Médico y enfermera APGestor de casos
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Esquema general de interrelación
Equipos Atención primaria (17) Equipos Atención primaria (17)
Hospital de la Santa Creu i Sant PauHospital de la Santa Creu i Sant Pau
Domicilio PacientePADMPOC=programas atención domicliaria de EPOC
Dreta Eixample La Sagrera Monumental ClotSardenya EncantsSagrada Família Guinardó Baix Gaudí CongrésPg. de Sant Joan Camp de l’Arpa Joanic SanhellyLarrard Pare Claret
Neumología extrahospitalariaambulatorio/ CCEEhosp
Urgencias generales
UCI / U. semicríticos
Hospital de día respiratorio
Hospitalización convencionalNeumología - Medicina Interna
PADMPOC- FI (ingresos frecuentes)
PADMPOC-VM (ventilación mecánica)
PADMPOC-AH (después alta hospitalaria))
PADES
CSS Palau
UFISS y cuidados paliativos
Enfermera enlace Gestor de casos
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Plan de espirometrías
• Elaboración del “Mapa del uso de la espirometría” en el área
• Promoción de la implantación, uniformización y uso de espirómetros en todos los centros de salud
• Programa de formación y control de calidad de espirometrías en AP, coordinado desde el S. Neumología (U. Función Pulmonar)
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Estudio comparativo de la eficacia del control de calidad
de la espirometría
– Método habitual
– Análisis y corrección automatizado mediante software del espirómetro
– Análisis y corrección telemático desde la Unidad de Función Pulmonar del hospital
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Difusión entre los profesionales
• Difusión en los centros de Atención primaria y en el Hospital del Proceso EPOC– En que consiste– Circuitos– Tratamientos pactados
• Entrega del documento del Proceso EPOC y de dípticos de bolsillo
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Formación de profesionales
• Formación teórico-práctica de enfermería en la asistencia de pacientes respiratorios
• Formación en la realización y control de calidad de la espirometría para enfermería de AP - Conocimientos teóricos - Prácticas en grupos - 1 semana en la Unidad de Función Pulmonar
• Formación teórico-práctica continuada en interpretación de espirometrías para médicos de AP
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Evaluación del Proceso EPOC
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• Es imprescindible la evaluación del programa para determinar su efectividad
• Ayudas: Proyectos” lSCIII de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS 2007)”
Beca SEPAR 2007
Beca Jordi Gol (125h enfermera y 125 h médico) y ayuda a la publicación de protocolos
Liberación de 2 enfermeras para el trabajo de campo
Evaluación del Proceso
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• Estudio cuasi-experimental
• Estudio de la situación basal de nuestra área con un área control de Barcelona (2008)
• Muestra poblacional representativa de las 2 áreas sanitarias comparadas
– Área Proceso: 206 pacientes confirmación de EPOC
– Área grupo control: 207 pacientes confirmación EPOC
• Evaluación después de la implementación del Proceso EPOC: Pendiente (año 2010)
BMC Public Health 2009;9:68
Evaluación del Proceso
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Grupo estudio
(n= 206)
Grupo control
(n= 207)
Edad (a) (X+ SD) 72,5 ( 8,1) 71,2 (8,7)
Sexo H/D 91/9 92/8
FEV1pbd (%) (X+ SD) 57 (20) 58 (20)
Estadio I
(%) II
III
IV
13
49
27
11
15
47
29
9
Fumador Si
(%) Ex
Nunca
25
65
10
24
68
8
Paq-año (X+ SD) 50 (33) 49 (27)
IMC (X+ SD) 27,4 (4,1) 28,3 (4,8)
CRQ (mediana) 5,85 5,85
Ingreso último año (n)
>2 ingresos (n)
94 95
8 12
No hay diferencias estadísticamente
significativas entre ambas poblaciones
Situación basal de las 2 áreas sanitaias
![Page 26: Programa multidisciplinar coordinado entre niveles asistenciales para la mejora asistencial de la EPOC: el proceso EPOC](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062406/558b8522d8b42aa57d8b4597/html5/thumbnails/26.jpg)
Condicionantes
y
perspectivas
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Condicionantes ...
• Recursos insuficientes
• 7 proveedores involucrados
• Apoyo parcial por parte de las entidades
• Dificultad de los profesionales por “resistencia” al cambio
• Gran número de profesionales implicados
• Ausencia de historia clínica única informatizada
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Perspectivas de futuro
• Las nuevas tecnologías aportarán una mejor coordinación
• Aumento de los recursos para el manejo integral de los pacientes por procesos
• Las ayudas recibidas refuerzan la dirección del programa
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![Page 30: Programa multidisciplinar coordinado entre niveles asistenciales para la mejora asistencial de la EPOC: el proceso EPOC](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062406/558b8522d8b42aa57d8b4597/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Programa multidisciplinar coordinado entre niveles asistenciales para la mejora asistencial de la EPOC: el proceso EPOC](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062406/558b8522d8b42aa57d8b4597/html5/thumbnails/31.jpg)
Muchas gracias …
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