Programa Ampliado de Inmunizaciones
Eliminación de Rubéola y SRC
Eliminación de la Rubéola y del Síndrome de Rubéola Congénita en
las Américas
Lima, Perú. 2006
Plan general de crisis
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Eliminación de Rubéola y SRC
Realidad de los programas de vacunación .....
Las vacunas están marcando hitos en la historia de la Salud Publica
Las vacunas son inocuas
La vacunación es la intervención en salud publica de mayor costo-efectividad
Opciones de nuevas vacunas en el futuro
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0
100
200
300
400
500
Incidencia de la tos convulsiva en países afectados por los movimientos activos contra las vacunas - Inglaterra y Gales
Cobertura vacunal
Introducción de la DTP
81%
31%
93%
Ca
so
s p
or
10
0 0
00
Año
Fuente: Gangarosa. Lancet 351, 1998
1940 1950 1970 1980 19901960
MAV activos
2,000 – 8,000 casos/año
Más de 100,000 casos/año
Reducciónhistórica de
casos
Hospitalizaciones y defuciones evitablesCasos
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Vivimos una nueva era… Mejores vacunas, más complejidad,
mas capacitación
Tendencia a “destapar”, “desenmascarar”
Nuevas comunicaciones: televisión, teléfonos celulares, Internet...
Mas grupos de presión y mejor organizados en contra de las vacunas
Confabulación? Amenazas?
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Que Investigar?
Todo rumor debe ser investigado
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Clasficación de ESAVI
1. No relacionado con la vacunaEventos Coincidentes
2. Relacionados con las vacunación o Inmunización
Errores ProgramáticosInherentes a la vacuna (Menores y comunes; Serios y raros)
3. La investigación es no conclusiva
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Supuestos eventos adversos
1. Eventos Coincidentes
Son frecuentemente malinterpretados como
causados por la vacunación debido a que
durante los primeros años de vida los niños
son mas vulnerables a enfermarse y coincide
con el periodo durante la mayoría de las
vacunas son administradas.
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Supuestos eventos adversos
2. Errores Programáticos
Debido a un error en preparación, manejo o administración de la vacuna.
Deben implementarse inmediatamente medidas correctivas y deben incluir aspectos logísticos, de
capacitación y supervisión.
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3. Reacciones relacionadas a las propiedades inherentes de la vacuna
Eventos: leves, comunes y esperados
frente a losgraves y excepcionales
Eventos adversos
Los beneficios de la vacunaciónson mayores que los riesgos
Riesgos
Beneficios
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¿Cómo pueden eliminarse los ESAVI?
• Garantizando buenas practicas de manufactura y control de calidad
• Monitorear reacción inmunológica propia
• Identificar auténtico ESAVI y su causa
• Mejorando Capacitación al personal
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Errores operativos
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Error operativo del programa Evento previsto
Inyección no estéril:•Reutilización de una jeringa o aguja descartable.
•Uso de jeringas que no aseguran adecuada esterilidad.
•Vacuna o diluyente contaminado.
•Utilización de vacunas liofilizadas mayor del tiempo indicado de uso.
•Infección, como absceso localizado en el sitio de la inyección, sepsis, síndrome de choque tóxico o muerte.
•Infección transmitida por la sangre, como hepatitis o VIH.
Error de reconstitución•Reconstitución con el diluyente incorrecto. •Reemplazo de la vacuna o el diluyente con un fármaco.
•Absceso local por agitación indebida.•Efecto adverso de un fármaco; por ejemplo, la insulina.•Muerte.•Vacuna ineficaz.
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Error operativo del programa Evento previsto
Inyección en el lugar equivocado•BCG aplicada por vía subcutánea.•DTP/DT/TT demasiado superficial.•Inyección en la nalga.
•Reacción o absceso local.•Reacción o absceso local.•Daño al nervio ciático.
Transporte/almacenamiento incorrecto de vacunas.
•Reacción local por vacuna congelada.•Vacuna ineficaz*.
Caso omiso de las contraindicaciones.
• Reacción grave previsible.
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Eventos adversos
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Eventos esperados
Reacción local (dolor, tumefacción,
enrojecimiento)
Fiebre >38C
BCG
Hib
HepBSarampiónSPRPolio (OPV)
DTPTetanus
90 - 95%
5 - 15%
Adultos: 15%; Niños: 5%
~10%
-
Hasta 50%
~10%*
-2 - 10%
-
5 - 15%
<1%
Hasta 50%
~10%
-
-1 - 6%
5% rash
<1%**
Hasta 55%
~25%
Vacuna
* La frecuencia de reacciones locales probablemente se incrementan con las dosis de refuerzo hasta 50-85%.**Diarrea, cefalea y/o dolores musculares
Irritabilidad, malestar y síntomas inespecíficos
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Vacuna Evento Tiempo Frecuencia*
• Linfadenitis supurativa• Osteítis por BCG (“becegeítis”)•“Becegeítis” diseminada por la BCG
2 - 6 meses1 - 12 meses1 - 12 meses
100 - 10001 - 7002
BCG
• Ninguno conocidaHiB
• Anafilaxia• Síndrome de Guillain Barré (vacuna obtenida en plasma)
0 - 1 hora0 - 6 semanas
1 - 25
Hepatitis B
• Convulsiones febriles• Trombocitopenia• Anafilaxia• Encefalitis
5 - 12 días15 - 35 días0 - 1 hora6 – 15 días
333331 a 50Menos de 1
Anti-sarampiónSRP
• Poliomielitis asociada a la vacuna 4 - 30 días Menos de 1Anti-polioOral (VOP)
* Por 1,000,000 de dosis
Eventos adversos
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Frecuencia de eventos pos-vacunales según tipo de síntomas. Campaña Nacional de Vacunación, Costa Rica, mayo 2001
Tipo de síntoma Nº % Tasa por 1000
Rash 537 39,4 0,33
Fiebre 256 18,8 0,16
Adenopatías 254 18,6 0,15
Artralgias/artritis 167 12,2 0,10
Mialgias 150 11,0 0,09
Total 1364 100,0 0,60
Fuente: Centro de operaciones de la Jornada Nacional de Vacunación, Costa Rica
En población cautiva la tasa fue 70 x1000 (hospital) y 125 x1000 (empresa privada)
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País
No. mujeres que fueron vacunadas inadvertidamente
(notificadas)
Mujeres susceptibles
Nacidos
con seguimiento
Con evidencia
Infección por lab.
(IgM+)
Con defectos compatibles
de SRC
Costa Rica 2,610 108 108 0 0
Brasil 19,169 2,327 1,759 63(3.6%)
0
El Salvador 909 59 54 0 0
Ecuador 1228 179 *
Total 23,916 2,673 1,921 63 0
Fuente: Reporte de país, * Nacimiento a partir de Noviembre 2004
Vacunación inadvertida contra la rubéola en mujeres embarazadas durante las campañas. Costa Rica, Brasil, El Salvador y Ecuador 2001-2004
Supuestos eventos adversos
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Seguridad en el transporte
Temas que tienen que ver con la eficacia
Cadena de frío
Indicadores de temperatura
Monitores continuos de temperatura
Control de stocks para evitar fallas en los suministros
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Seguridad en la administración
Reconstitución
Técnica de administración (Inyección) Elegir el equipo correcto
Mantener las vacunas en condiciones correctas mientras esta en uso
No retapar agujas
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Revisar la fecha de expiración
Revisar el nombre en la etiqueta del vial
Contraindicaciones
Descartar después del tiempo correcto
Eliminación segura de los desechos
Seguridad en la administración
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Alguna opinión ?
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YemenYemen19971997
Error
Programático
Insulina administrada a 70 infantes70 infantes en en en
lugar de vacuna DPT con 21 fallecidos21 fallecidos
Insulina administrada a 70 infantes70 infantes en en en
lugar de vacuna DPT con 21 fallecidos21 fallecidos
Insulina Vacunas
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Ejemplos dramáticos de errores programáticos y otros incidentes médicos atribuidos a la vacuna
• Egipto: 3 fallecidos post DPT, encefalopatía debido a compresas impregnadas con metanol, 1999
• India: 71 fallecidos post administración de vacuna antisarampión por no cumplimiento de la política de frascos abiertos y re-uso de jeringas, 1998-2001
• Algeria: 7 infantes fallecieron después de la administración de vacunas. Uso de viales de selenium en lugar del diluyente apropiado, 2001
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Practicas de Inyecciones seguras
• No cause daño al paciente• No cause daño al trabajador de salud• No cause daño a la comunidad
Rehuso de equipos
Colecta insegura
Disposición final insegura
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Cajas de seguridad
Responden a la necesidad de
implantar sistemas seguros para desechar las
jeringas
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Manipulación adecuada
Se puede utilizar galoneras o
envases plásticos de boca ancha
para eliminar las jeringas
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Manipulación adecuada
NO RETAPAR LAS AGUJAS después de
administrar la vacuna
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Manipulación adecuada
NO UTILIZAR los depósitos de basura para eliminar las
jeringas
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Incineradores o quema de desechos
No se debe enterrar o botar a campo abierto, ni
al basurero publico o municipal
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Opciones para la disposición final de desechos
Enterrar Quema en cajas Quema en fosa abierta Quema en incinerador
Vaciar en cualquier lugar Vaciar en el hospital/clínica Vaciar en la comunidad
X
X
X
X…No seguro
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CRISISCRISIS
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DEFINICIÓNDEFINICIÓNESAVI
“Situación que genera pérdida de la confianza”
• Afecta a muchas personas
• Aparición intempestiva
• Falta de recursos
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CRISISCRISIS
• Salen a la luz a través de los medios de comunicación
• Generan desconfianza = peligra marcha del programa
• Medios demandan información
• Repuesta HOY / AHORA
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CRISISCRISIS
• Dificultades - no hay preparación
• No hay estrategias
• Se actúa con improvisación
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Consecuencias...Consecuencias...• Población atemorizada
• Demanda excesiva en los medios
• Acoso de los medios
• Crisis sectorial /política
• Reducción de cobertura
• Agudización de la crisis
• Entorno internacional: cuestionamiento
de apoyo
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LA POBLACIÓN...LA POBLACIÓN...
• Rumores, mitos, creencias ancestrales
• Conductas inapropiadas (no llevan a sus hijos a centros de salud)
• Otros problemas de salud
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LOS MEDIOS...LOS MEDIOS...
• Buscan “responsables”
• No encuentran “voceros”
• No tienen versión oficial
• Acuden a fuentes informales
• Cuestionan el sistema
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LOS MEDIOS...LOS MEDIOS...
• Desconocen el tema
• Tema pasa a “páginas policiales”
• Mayores ventas, más audiencia
• Insisten en el caso
• Terreno fértil para la confrontación
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EL SECTOR...EL SECTOR...
• Desconcierto• Responsables “desaparecen”• Tardanza en la respuesta• Mensajes no son claros• No conoce a la prensa local• Desconoce su alcance• Carece de una estrategia • Confrontación con los medios
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IMPROVISACIÓNIMPROVISACIÓN
contracontra
PLANIFICACIÓNPLANIFICACIÓN
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PLANIFICACIÓNPLANIFICACIÓN• Ventajas:Ventajas:• Está todo previsto• Imagen positiva• Alguna influencia en lo que se publica• Exposición controlada en medios• Recursos no se “distraen”• Posibilidad de fortalecer vínculos• Oportunidad - capacitación en áreas
débiles
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Ventajas:Ventajas:
Prever situaciones y prepararse
para afrontarlas
Plan de Crisis
A cargo de un equipo de crisis
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PLAN DE CRISIS:PLAN DE CRISIS:Determina qué hacer ante ESAVI en materia de
comunicaciónETAPAS:ETAPAS:
1.- 1.- Establecer metas: Revertir desconfianza, asegurar mantenimiento de vacunación...
2.- 2.- Establecer equipo de crisis: Jefe, técnicos, voceros (dedicación exclusiva)
3.- 3.- Identificar personas que deben estar informadas (según magnitud)
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PLAN DE CRISIS:PLAN DE CRISIS:
ETAPAS:ETAPAS:
4.- 4.- Preparar lista de voceros
5.- 5.- Asegurar que TODOS conozcan a los voceros
6.- 6.- Establecer estrategias de comunicación
7.- 7.- Definir mensajes
8.-8.- Asegurar la capacitación de TODOS
9.- 9.- Definir y asignar tareas
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TRANSMITIR LA INFORMACIÓNTRANSMITIR LA INFORMACIÓN
TODOS LOS MEDIOS SONTODOS LOS MEDIOS SON
IMPORTANTES... TIENEN DISTINTASIMPORTANTES... TIENEN DISTINTAS
AUDIENCIASAUDIENCIAS
• Notas de prensa
• Conferencia de prensa
• Entrevistas / Declaraciones a la prensa
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“Una tripu lac ión hero ica s alv a al piloto de s al ir
despedido por la ventanil la del avión"
“Una v entani lla defectuosa estuvo
a punto de prov ocar e l
accident e de un avión con 200
pasajer os”
o
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ENTREVISTASENTREVISTAS
• Prepárese,
• Prepárese,
• prepárese
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Tarde o temprano habrá un Tarde o temprano habrá un periodista en su vida...periodista en su vida...
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Causalidad
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Un científico se parece más a un jugador de apuestas que a un profeta
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Características de estudios epidemiológicos
ALSPAC indicates Avon Longitudinal Study of Parents and Children
País, año de publicación Fuente Analisis, años de estudio Banco de datos
UK 2004 Andrews et al34 Cohorte restrospectiva, 1988–1997 Office of National Statistics GPRD
UK 2004 Heron et al35 Cohorte prospectiva, 1991–1992 ALSPAC; Child Health Surveillance
Denmark 2003 Hviid et al33 Cohorte retrospectiva, 1990–1996 Danish National Registries
USA 2003 Verstraeten et al32 Cohorte retrospectiva, 1991–2000 Three HMOs
USA 2003 Geier and Geier29 Cohorte retrospectiva, 1992–2000 VAERS
USA 2003 Geier and Geier30 Cohorte retrospectiva y ecológico, 1992–2000
VAERS, US Department of Education Report
USA 2003 Geier and Geier31 Cohorte retrospectiva y ecológico, 1997–2000
VAERS, US Department of Education Report
USA 2004 Geier and Geier43 Ecológico, 1981–1985, 1990–1996 US Department of Education Report
Sweden/Denmark 2003
Stehr-Green et al36 Ecológico, Suecia 1987–1999, Dinamarca 1983–2000
National Inpatient Data (Sweden), National Registry (Denmark)
Denmark 2003 Madsen et al37 Ecológico, 1971–2000 Danish National Registry
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La evidencia
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Criterios de inclusión- exclusión descritos
correctamente
Resultado (diagnóstico)
descrito correcta-mente
Mediciones del resultado
(diagnóstico) validadas
Métodos para calcular la exposición al factor de
riesgo (Timerosal) correctos y apropiados
Diseño muestral descrito y
discusión del poder del estudio
Se controlaron los sesgos y
los factores de confusión
Se discutió el impacto del sesgo en los resultados
Se discutieron
otras limitaciones del estudio
Andrews et al, 200434 Si Si Si Si No Si Si Si
Heron et al, 200435 Si No No Si No Si Si Si
Hviid et al, 200333 Si Si No* Si No Si Si Si
Verstraeten et al, 200332 Si Si Si Si No No Si Si
Geier and Geier, 200329 No No No No No No No No
Geier and Geier, 200330 No No No No No No No No
Geier and Geier, 200331 No No No No No No No No
Criterios para evaluar la calidad de las cohortes
* Validez confirmada en una muestra del mismo banco de datos utilizada para otro estudio.
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Incidence of autism by age and calendar year. The asterisk (*) indicates removal of thimerosal-containing vaccines in 1992.
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Manifestaciones ClínicasNumero de estudios
Numerador/
Denominador (%) de los estudios
% previamente reportado*
Sordera 10 68/113 (60%) 80-90%
Defectos cardiacos 9 46/100 (46%) -
Persistencia del Conducto arterioso
3 9/45 (20%) 30%
Estenosis pulmonar
3 6/49 (12%) 25%
Microcefalia 3 13/49 (27%) Raro
Cataratas 3 16/65 (25%) 35%
*Cherry JD. Frequency and Main Characteristics of Clinical Findings in Congenital Rubella Infection [table]. In Feigin RD and Cherry JD, eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 3rd ed. Philadelphia, Penn.: W.B.Saunders Co.; 1992:1804-1805.
Comparación de estudios prospectivos y datos previamente reportados para defectos seleccionados en infantes con SRC (1)
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Comparación de estudios prospectivos y datos previamente reportados para defectos seleccionados en infantes con SRC (2)
*Cherry JD. Frequency and Main Characteristics of Clinical Findings in Congenital Rubella Infection [table]. In Feigin RD and Cherry JD, eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 3rd ed. Philadelphia, Penn.: W.B.Saunders Co.; 1992:1804-1805.
Manifestaciones ClínicasNumero de estudios
Numerador/
Denominador (%) de los estudios
% previamente reportado*
Bajo peso al nacer (<2500 gms)
2 5/22 (23%) 50-85%
Hepato-esplenomegalia 6 13/67 (19%) 10-20%
Púrpura 5 11/65 (17%) 5-10%
Retardo mental 2 2/15 (13%) 10-20%
Meningoencefalitis 3 5/49 (10%) 10-20%
Radiotrasparencia óseas
3 5/49 (10%) 10-20%
Retinopatía 3 2/44 (5%) 35%
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Doctor y muñecaNorman Rockwell, 1929
El enemigo ?
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Decisión corporativa George Tooker, 1983
ConclusionesConclusiones
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VacunaciónSegura
Muchas gracias