Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Presión Intraabdominal en el Paciente Crítico
utilidad, importancia y relevancia de la medición de la PIA
HIA SCA
¿ Por qué ?
¿ Como monitorizar ?
¿ Cómo controlarla ?
PIA
PIA: presión intra-abdominal
HIA: hipertensión intra-abdominal
SCA: síndrome compartimental intraabdominal
Presión Intra-Abdominal (PIA)
En pacientes críticos
5 – 7 mm Hg
La PIA normal es de 0-6 mmHg en respiración espontánea y de 9 ± 2,4 mmHg en ventilación mecánica
Hipertensión Intra-Abdominal (HIA)
Se define HIA como una presión intraabdominal
igual o mayor a 12 mmHg
Síndrome Compartimental (intra)Abdominal (SCA)
“... progresivo y no claro aumento de la presión intra-
abdominal ( 20 mmHg), a partir de una miríada de alteraciones,
que conduce a disfunción multiorgánica”
Causas de HIA-SCA
Médicas
Quirúrgicas
Traumáticas
Quemados
SCA - Clasificación
Tipo Causa Grado de HIA Duración
Tipo
Primario: agresión o lesión en la región abdomino-pélvica que frecuentemente requiere cirugía precoz o radiología intervencionista
Secundario: no originado en la región abdomino-pélvica Recurrente: nueva presentación tras cirugía o tratamiento
médico de un SCA primario o secundario
Posibles (causas) factores de riesgo
Posibles causas
Grado
– Grado I < 15 mmHg no SCA
– Grado II 16 - 20 mmHg Pulmón y hemodinámica
– Grado III 21 - 25 mmHg Renal + P&H – Grado IV > 25 mmHg R&P&H ….
Duración
Agudo
Subagudo
Crónico
Malbrain Intensive Care Med 2007
Diagnóstico de SCA
Presión intrabdominal 20 mmHg+
Uno o más de los siguientes datos de deterioro clínico:
• Oliguria • Aumento Ppico torácica
• Hipoxia/hipercarbia • Disminución GC
• Hipotension • Acidosis
• Aumento de PIC
y (confirmación) Mejoría clínica tras tratamiento (descompresión
intrabdominal?)
Pickhardt, AJR 1999
Razón
diámetro anteroposterior/diámetro transverso
(nivel en el que la vena renal cruza la aorta; no se incluye la grasa subcutánea)
SCA si > 1:0,80
1:0,64 1:0,76 PIA = 18
Incidencia del SCA
Del 4 al 36 %
(tipo de pacientes y definición)
Malbrain Crit Care Med 2005
Mortalidad
8,4 % HIA sin SCA 64,8 % HIA con SCA
Predictor
Independiente de mortalidad: UCI + Hospital Duración de VM FRA Estancia UCI Costos
33 pacientes. H:M 2:1 media de edad: 50 años (20-86)
SCTQ: 37,6 % (20-93) VM: 61,8 %
ABSI score: 8,8 (5-16) [mortalidad esperada = 30 – 50 %]
PIA inicial: 10,6 mmHg
PIA 32 h: 12,6 mmHg
Correlación + entre HIA y volumen aportado (300 vs. 200 ml/kg)
Correlación – entre HIA y oliguria
No correlación de la HIA con:
ABSI, VM, PaO2/FiO2, lactato, déficit de bases e inotropos
ns
Grado I II III IV
Incidencia % 35,3 38,2 9 12 3
Mortalidad % 16,7 23,1 33,3 50 100
64,7 %
SCA en el 8,8 % de los pacientes [ABSI 13; SCTQ 53 %]
Grado III y Grado IV, con PPA < 50 mmHg
Oliguria
VM
Acidosis láctica
Déficit de bases
Mortalidad = 66 %
SCA - Clínica
Cursa con distensión abdominal (baja sensibilidad)
Presenta efectos adversos sobre:
– funciones orgánicas– sobre la herida quirúrgica
Fisiopatología del incremento de la PIA
Presión Sistema Cardiovascular
PVCtm = PVC – 0,5 x PIA
PCPtm = PCP – 0,5 x PIA
Presiones Pulmonares
Pplateutm = Pplateu - PIA
Mejor PEEP = ¿0,5 x PIA?
Presión de Perfusión Renal y Gradiente de Filtración
Presión de Perfusión Renal
= TAM-PIA
Gradiente de Filtración =
PFG – PPT = PAM – 2 x PIAPFG = presión de filtración glomerular; PPT = presión proximal tubular
Presión de Perfusión Abdominal
PPA = PAM – PIA
PPA “correcta” 50 mmHg
Distensibilidad abdominal & Volumen IntraAbdominal
Presión de perfusión cerebral
PPC = PAM – PIC
¿ que hacer ?
Primer paso: Identificar al paciente en riesgo
Escasa validez del diagnóstico clínico
¡¡¡ Medir !!!
– Volumen de resucitación > 3,5 l– Coagulopatía / Politransfusión– Acidosis / Hipotermia– Disfunción renal, pulmonar, hepática– Íleo– Cirugía abdominal / Cierre primario de la fascia
Se debe valorar al ingreso la presencia de factores de riesgo para desarrollar HIA/SCA y cuando se presente nuevo o progresivo fallo orgánico.
Son factores de riesgo independientes:
Pacientes ¿NO tributarios de medición?:
– Intervenidos de vejiga– Vejiga neurógena– Hepatopatía crónica con ascitis – Embarazadas– Trauma vesical o de sínfisis púbica– Insuficiencia Renal Crónica
Medida de la PIA
Vejiga
urinaria
Foley
salino N
25 ml
Trasductor de Presión
supino; final de la espiración; sin contracción de la musculatura abdominal; transductor “0” línea axilar
Sistema cerrado Conectado a sonda vesical Filtro antibacteriano
Buena correlación con el gold estándar (r2= 0,71 p<0,0001)
Otras Formas de Medida de la PIA
Presión intra-gástrica vía sonda NG Presión vena cava inferior Presión directa intra-peritoneal via
catéter Flujo venoso femoral Rectal Uterina
Malbrain MLNG. Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med 2004; 30:357-71
Manejo de HIA - SCA
Prevención
vs.
Tratamiento
Según el grado de HIA
– Grado I < 15 mmHg Vol. intravascular adecuado
– Grado II 16 - 20 mmHg Vol. Intravascular adecuado y monitorización estricta
– Grado III 21 - 25 mmHg Considerar descompresión – Grado IV > 25 mmHg Cirugía descompresora
Descompresión Abdominal
Una PIA > 20 mmHg (y/o PPA < 50 mmHg) que condiciona un SCA debe
[puede] de ser manejada con descompresión abdominal
(Grados III-IV)
Recomendación Grado COrgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns.
J Burn Care Res 2009; 30:759-768
¿suficiente ?
Clin Chest Med 30 (2009) 45–70
Muchas gracias por su atención
GdL