PROCESO DE ATENCION PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA DE ENFERMERIA
PACIENTE PEDIATRICOPACIENTE PEDIATRICO
NEUMONIA + NEUMONIA + CIA - CIVCIA - CIV
VALORACIÒNVALORACIÒN1.1.DATOS DE FILIACIÓN1.1.DATOS DE FILIACIÓN NombreNombre : E.D.V.: E.D.V. Etapa de VidaEtapa de Vida :: Lactante Lactante Edad CronológicaEdad Cronológica :: 4 meses 4 meses Lugar de NacimientoLugar de Nacimiento : : LimaLima Fecha de NacimientoFecha de Nacimiento :: 05 – 08 – 30 05 – 08 – 30 Número de HijosNúmero de Hijos :: Segundo Segundo ReligiónReligión :: Católica Católica
1.2. MOTIVO DE INGRESO1.2. MOTIVO DE INGRESOPaciente lactante de 4 meses de edad de sexo masculino, referido del Paciente lactante de 4 meses de edad de sexo masculino, referido del Policlínico Pablo Bermúdez se encuentra hospitalizado en el servicio de Policlínico Pablo Bermúdez se encuentra hospitalizado en el servicio de emergencia pediátrica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, en sala emergencia pediátrica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, en sala de UCE. Madre trae a su niño al Hospital por presentar fiebre, de UCE. Madre trae a su niño al Hospital por presentar fiebre, respiración rápida, agitación, nauseosa, secreciones boca con la cual respiración rápida, agitación, nauseosa, secreciones boca con la cual refiere serefiere se atraganta, babeo , atraganta, babeo , tos con acumulo de secreciones, a la tos con acumulo de secreciones, a la madre se le observa ansiosa, preocupada por el estado de su niño.madre se le observa ansiosa, preocupada por el estado de su niño.Paciente despierta, irritable al estimulo en posición semifowler...Al Paciente despierta, irritable al estimulo en posición semifowler...Al examen físico presenta: aleteo nasal, con tiraje intercostal retracción examen físico presenta: aleteo nasal, con tiraje intercostal retracción xifoidea con uso de músculos accesorios, con apoyo de oxigeno terapia xifoidea con uso de músculos accesorios, con apoyo de oxigeno terapia con mascara de reservorio, .a la auscultación presenta, roncantes con mascara de reservorio, .a la auscultación presenta, roncantes sibilantes crépitos difusos en ambos campos pulmonares presenta piel sibilantes crépitos difusos en ambos campos pulmonares presenta piel caliente, fascie rubicunda, CFV FC = 145x’, Fr = 72x’, Tº = 39.0ºC, SpO2 caliente, fascie rubicunda, CFV FC = 145x’, Fr = 72x’, Tº = 39.0ºC, SpO2 = 87% sin oxigeno y con oxigeno 96% peso 6.600 kg., = 87% sin oxigeno y con oxigeno 96% peso 6.600 kg.,
1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS* A los 2 meses presenta Síndrome Obstructivo Bronquial* Vacunas incompletas* Alergia al metamizol* No cirugías* Parto por Cesaría
1.4.DX MÉDICO1.4.DX MÉDICO: Neumonía Sd Febril
1.5.1.5.TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICONPODextrosa 5% en AD 1000 + ClNa 20% 20 + ClK20% 10cc a 22cc/hCeftriaxona 300mg EV c/12 horasSolumedrol 9mg EV c/6 horasNebulización con Berotec 1gtas + 3cc SF c/ horas por 6 horas Paracetamol 3cc VO condicional a T° > 38.°CAtrovent 2 Puff c/4h
RECOLECCION DE DATOSRECOLECCION DE DATOS
2.1 DATOS SUBJETIVOS2.1 DATOS SUBJETIVOS
2.2. DATOS OBJETIVOS:2.2. DATOS OBJETIVOS: EXAMEN FISICO CEFALO CAUDALEXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL a1 Cabezaa1 Cabeza : : NormocefalicaNormocefalica CabelloCabello : : Buen implante, brillosoBuen implante, brilloso
CaraCara :: Normal, simétrica Normal, simétricaOjosOjos :: Simétrico, responde al reflejo de la luz Simétrico, responde al reflejo de la luzOrejaOreja :: Pabellón normal, cerumen en pabellón derecho Pabellón normal, cerumen en pabellón derechoBocaBoca :: mucosas secas mucosas secasNarizNariz :: Presencia de secreciones, color verdoso y aleteo nasal Presencia de secreciones, color verdoso y aleteo nasalCuelloCuello :: Cilíndrico tonicidad normal, presenta catéter periférico en Cilíndrico tonicidad normal, presenta catéter periférico en vena yugular.vena yugular.
a2a2 TóraxTóraxPulmones: Pulmones: Roncantes, sibilantes crépitos difusos en ambos campos Roncantes, sibilantes crépitos difusos en ambos campos pulmonares, respiración ruda, disnea, tos con movilización de pulmonares, respiración ruda, disnea, tos con movilización de secreciones, con tiraje intercostal retracción xifoidea con uso de secreciones, con tiraje intercostal retracción xifoidea con uso de músculos accesorios, FR: 72x’, SpO2 87% sin O2 96% con O2 ,músculos accesorios, FR: 72x’, SpO2 87% sin O2 96% con O2 ,CardiovascularCardiovascular : : Ruidos cardiovascularesRuidos cardiovasculares Normal, taquicardia FC Normal, taquicardia FC 165x’165x’
a3a3 RiñonesRiñones : : Eliminación normalEliminación normal a4 Abdomen:a4 Abdomen: abalonado depresible a la palpación,presencia de abalonado depresible a la palpación,presencia de ruidos hidroaèreosruidos hidroaèreos a5a5 Área perinealÁrea perineal : : presenta eritema de pañalpresenta eritema de pañal a6a6 AnoAno : : Perforado Perforado a7 Miembros superiores: a7 Miembros superiores: Normal, con presencia de venopunciónNormal, con presencia de venopunción a8a8 Miembros inferiores : Miembros inferiores : Normal, simétricoNormal, simétrico a9 Piela9 Piel : : Pálida, caliente a la palpación, facie rubicundoPálida, caliente a la palpación, facie rubicundo a10a10 Examen neurológico :Examen neurológico : Irritable al estimulo, tendencia al sueño Irritable al estimulo, tendencia al sueño
2.3.Documentos2.3.DocumentosHistoria clínicaHistoria clínica
Exámenes de laboratorio:Exámenes de laboratorio:
PCR (Proteína Reactiva)PCR (Proteína Reactiva) 15.4mg/dl15.4mg/dl 0 – 0.80 – 0.8Leucocitos: 18,000 mgDLLeucocitos: 18,000 mgDL
AGA:AGA:pH: 7.34pH: 7.34PO2: 93%PO2: 93%PCO2 57%PCO2 57%H2CO3 32%H2CO3 32%
Paciente se encuentra en acidosis respiratoriaPaciente se encuentra en acidosis respiratoria
Rx Tórax: Opacidad en lóbulo derechoRx Tórax: Opacidad en lóbulo derecho
3. ORGANIZACION DE DATOS 3. ORGANIZACION DE DATOS
(MODELO DE DOMINIOS)(MODELO DE DOMINIOS)
Dominio 2 nutrición Clase 1 DigestiónDominio 2 nutrición Clase 1 DigestiónPaciente en reposo gástrico (NPO) Paciente en reposo gástrico (NPO) incapacidad para vaciar la cavidad oral, tos, incapacidad para vaciar la cavidad oral, tos, atragantamiento, nauseas, babeo atragantamiento, nauseas, babeo
Dominio 2 Nutrición Clase 5 HidrataciónDominio 2 Nutrición Clase 5 HidrataciónMucosas secas.Mucosas secas.Aumento de SecrecionesAumento de Secreciones
Dominio 3 Eliminación Clase 4 Sistema PulmonarDominio 3 Eliminación Clase 4 Sistema PulmonarAgitación, irritabilidad, disnea, gasometría arterial anormal frecuencia y profundidadAgitación, irritabilidad, disnea, gasometría arterial anormal frecuencia y profundidadrespiratoria anormales, aleteo nasal, pH alteradorespiratoria anormales, aleteo nasal, pH alterado
Dominio 4 Actividad y Reposo Clase 4 Respuestas cardiacas/pulmonaresDominio 4 Actividad y Reposo Clase 4 Respuestas cardiacas/pulmonaresFatiga debilidad, FC anormal, malestar, disnea de esfuerzoFatiga debilidad, FC anormal, malestar, disnea de esfuerzo
Dominio 9 Afrontamiento Tolerancia al Estres Clase 2 Respuesta de afrontamientoInquietud, nerviosismo, angustiada, desconcertada, incertidumbre, preocupaciónInquietud, nerviosismo, angustiada, desconcertada, incertidumbre, preocupacióncreciente.creciente.
Dominio 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés Clase 3 Estrés neurocomportamentalDominio 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés Clase 3 Estrés neurocomportamentalLlanto irritable, taquicardia o arritmias, color pálido cianótico, intoleranciaLlanto irritable, taquicardia o arritmias, color pálido cianótico, intoleranciaalimentaria.alimentaria.
Dominio 11 Seguridad/Protección Clase 1 InfecciónDominio 11 Seguridad/Protección Clase 1 Infección
Presencia de catéter venoso periféricoPresencia de catéter venoso periférico
Dominio 11 Seguridad/Protección Clase 2 Lesión FísicaDominio 11 Seguridad/Protección Clase 2 Lesión Física
Presencia de secreciones, disminución de ruidos respiratorios Presencia de secreciones, disminución de ruidos respiratorios
cambio de la frecuencia y ritmo respiratorio, sonidos respiratorios adventicioscambio de la frecuencia y ritmo respiratorio, sonidos respiratorios adventicios
(sibilantes, roncantes, estertores, crépitos, roncus) (sibilantes, roncantes, estertores, crépitos, roncus)
Dominio 11 Seguridad/Protección Clase 6 TermorregulaciónDominio 11 Seguridad/Protección Clase 6 Termorregulación
Piel caliente, rubicundes, T° 39°C aumento de la frecuencia respiratoria,Piel caliente, rubicundes, T° 39°C aumento de la frecuencia respiratoria,
taquicardia.taquicardia.
4. CONFRONTACION CON LA LITERATURA- ANALISIS 4. CONFRONTACION CON LA LITERATURA- ANALISIS E INTERPRETACIONE INTERPRETACION
DATOS RELEVANTESDATOS RELEVANTES DOMINIO CLASEDOMINIO CLASE BASE TEORICABASE TEORICA PROBLEMA PROBLEMA CODIGOCODIGO
FACTOR FACTOR RELACIONADORELACIONADO
Incapacidad para vaciar la Incapacidad para vaciar la cavidad oral, tos, cavidad oral, tos,
atragantamiento, nauseas, atragantamiento, nauseas, babeo babeo
Paciente en reposo gástricoPaciente en reposo gástrico
NPONPO
Dominio 2 nutriciónDominio 2 nutrición
Clase 1 ingestiónClase 1 ingestiónAlimentación del Alimentación del lactante.lactante.
Lactancia maternaLactancia materna
Necesidades Necesidades básicas del básicas del lactante en su lactante en su alimentaciónalimentación
Deterioro de la Deterioro de la deglucióndeglución
(00103)(00103)
Transtornos Transtornos respiratoriosrespiratorios
Mucosa secasMucosa secas
Aumento de secrecionesAumento de secrecionesDominio 2 nutriciónDominio 2 nutrición
Clase 5 hidrataciónClase 5 hidrataciónHidrataciónHidratación
Volumen de Volumen de líquidos en el líquidos en el lactantelactante
Déficit de volumen de Déficit de volumen de líquidoslíquidos
(00027)(00027)
Fallo de los mecanismos Fallo de los mecanismos reguladoresreguladores
Agitación, irritabilidad, disnea, Agitación, irritabilidad, disnea, gasometría arterial anormal: gasometría arterial anormal:
PO2: 93% PCO2 57% H2CO3 PO2: 93% PCO2 57% H2CO3 32%, frecuencia y profundidad 32%, frecuencia y profundidad respiratoria anormales, aleteo respiratoria anormales, aleteo nasal, PH alterado. 7.34 nasal, PH alterado. 7.34
Dominio 3 Dominio 3 Eliminación Eliminación
clase 4 clase 4
sistema pulmonarsistema pulmonar
Respiración en el Respiración en el lactante.lactante.
Oxigenación.Oxigenación.
Valores de FR, Sat. Valores de FR, Sat. CO2, AGACO2, AGA
Deterioro del Deterioro del intercambio gaseoso intercambio gaseoso
(00030)(00030)
desequilibrio ventilo desequilibrio ventilo perfusiónperfusión
Fatiga, debilidad, FC anormal. Fatiga, debilidad, FC anormal. Malestar, disnea de esfuerzoMalestar, disnea de esfuerzo
Dominio4 Actividad Dominio4 Actividad y reposo y reposo
clase 4 respuestas clase 4 respuestas cardiovascularescardiovasculares
DisneaDisnea
Gasto cardiaco del Gasto cardiaco del lactantelactante
FC.FC.
Actividad normal Actividad normal del lactantedel lactante
Cuidados de Cuidados de EnfermeriaEnfermeria
Intolerancia a la Intolerancia a la actividadactividad
(00092)(00092)
Desequilibrio entre el Desequilibrio entre el aporte y demanda de aporte y demanda de
oxigenooxigeno
Inquietud, nerviosismo, Inquietud, nerviosismo, angustia desconcertada de los angustia desconcertada de los
padres, preocupación padres, preocupación crecientecreciente
Dominio 9 Dominio 9 Afrontamiento Afrontamiento
tolerancia tolerancia
clase 2 Respuesta clase 2 Respuesta de afrontamientode afrontamiento
AnsiedadAnsiedad
Ansiedad de los Ansiedad de los padres en la padres en la hospitalizacion del hospitalizacion del niño.niño.
Cuidados de Cuidados de enfermeria en enfermeria en ansiedadansiedad
AnsiedadAnsiedad
(00146)(00146)
Amenaza de muerteAmenaza de muerte
DATOS RELEVANTESDATOS RELEVANTES DOMINIO DOMINIO CLASECLASE
BASE TEORICABASE TEORICA PROBLEMA PROBLEMA CODIGOCODIGO
FACTOR FACTOR RELACIONADORELACIONADO
Llanto irritable, taquicardia, Llanto irritable, taquicardia, arritmia, color pálido arritmia, color pálido
cianótico, intolerancia cianótico, intolerancia alimentaríaalimentaría
Dominio 9 Clase 3Dominio 9 Clase 3
Esres Esres neurocomporortaneurocompororta
mentalmental
EstrésEstrés
Manejo de estrésManejo de estrés
Estrés en el Estrés en el lactantelactante
Conducta Conducta desorganizada del desorganizada del
lactantelactante
(00116)(00116)
enfermedadenfermedad
Catéter venoso periféricoCatéter venoso periférico
Sonda de aspiraciónSonda de aspiraciónDominio 11 Dominio 11 seguridad y seguridad y protecciónprotección
Clase 1 infecciónClase 1 infección
Catéter venoso Catéter venoso periférico.periférico.
InfecciónInfección
Medidas de Medidas de BioseguridadBioseguridad
Riesgo de infecciónRiesgo de infección
(00004)(00004)
Procedimiento invasivoProcedimiento invasivo
Presencia de secreciones, Presencia de secreciones, disminución de ruidos disminución de ruidos
respiratorios, cambio de la respiratorios, cambio de la frecuencia y ritmo frecuencia y ritmo
respiratorio, sonidos respiratorio, sonidos respiratorios, sibilantes, respiratorios, sibilantes, roncantes, estertores, roncantes, estertores, crepitos y roncantes.crepitos y roncantes.
Dominio 11 Dominio 11 Seguridad y Seguridad y protecciónprotección
Clase 2 Clase 2
Lesión físicaLesión física
Respiración del Respiración del lactante. Tipo lactante. Tipo Frecuencia, ritmoFrecuencia, ritmo
Secreciones Secreciones traqueotraqueo
bronquialesbronquiales
Cuidados de Cuidados de enfermeria enfermeria
Limpieza ineficaz de Limpieza ineficaz de las vías aereaslas vías aereas
(00031)(00031)
Retención de Retención de secrecionessecreciones
Piel calinte, rubicundes, Tº Piel calinte, rubicundes, Tº 39º C amento FR39º C amento FR
Dominio 11Dominio 11
Seguridad y Seguridad y ProtecciónProtección
clase 6 clase 6
TermorregulaciónTermorregulación
TemperaturaTemperatura
Medios fisicosMedios fisicos
Cuidados de Cuidados de enfermeríaenfermería
HipertermiaHipertermia
(0007)(0007)
enfermedadenfermedad
II. FASE DE DIAGNOSTICOII. FASE DE DIAGNOSTICO
DATOS DATOS RELEVANTESRELEVANTES
DOMINIO O DOMINIO O CLASECLASE
DEDUCCIONDEDUCCION PROBLEMAPROBLEMA FACTOR RELACIONADOFACTOR RELACIONADO
REAL REAL POTENCIALPOTENCIAL DETERMINANTEDETERMINANTE CONDICIONANTECONDICIONANTE
incapacidad para vaciar incapacidad para vaciar la cavidad oral, tos, la cavidad oral, tos, atragantamiento, atragantamiento, nauseas, babeo nauseas, babeo
NPONPO
Dominio 2 Dominio 2 nutriciónnutrición
Clase 1 Clase 1 IngestiónIngestión
Ingesta de Ingesta de nutrientes nutrientes
insuficientes insuficientes para satisfacer para satisfacer necesidades necesidades metabólicasmetabólicas
Deterioro de Deterioro de la degluciónla deglución
(00103)(00103)
No aplicaNo aplica transtornos transtornos respiratorios.respiratorios.
No aplicaNo aplica
Mucosa secasMucosa secas
Aumento de Aumento de secrecionessecreciones
Dominio 2 Dominio 2 nutriciónnutrición
Clase 5 Clase 5 hidrataciónhidratación
Pérdida de Pérdida de líquido líquido
corporal.corporal.
Déficit de Déficit de volumen de volumen de
líquidoslíquidos
(00027)(00027)
No aplicaNo aplica Fallo de los Fallo de los mecanismos mecanismos reguladoresreguladores
No aplicaNo aplica
Agitación, irritabilidad, Agitación, irritabilidad, disnea, gasometría arterial disnea, gasometría arterial anormal: anormal:
PO2: 93% PCO2 57% PO2: 93% PCO2 57% H2CO3 32%, frecuencia y H2CO3 32%, frecuencia y profundidad respiratoria profundidad respiratoria anormales, aleteo anormales, aleteo nasal,PH alterado 7.34 nasal,PH alterado 7.34
Dominio 3 Dominio 3 Eliminación Eliminación
clase 4 clase 4
sistema sistema pulmonarpulmonar
Desequilibrio Desequilibrio respiratorio respiratorio
Deterioro del Deterioro del intercambio intercambio
gaseosogaseoso
(00030)(00030)
No aplicaNo aplica desequilibrio desequilibrio ventilo perfusiónventilo perfusión
No aplicaNo aplica
Fatiga, debilidad, FC Fatiga, debilidad, FC anormal. Malestar, anormal. Malestar, disnea de esfuerzodisnea de esfuerzo
Dominio4 Dominio4 Actividad y Actividad y
reposo reposo
clase 4 clase 4 respuestas respuestas
cardiovascularecardiovascularess
Esfuerzo Esfuerzo respiratoriorespiratorio
Intolerancia Intolerancia a la actividada la actividad
(00092)(00092)
No aplicaNo aplica Desequilibrio entre Desequilibrio entre el aporte y el aporte y
demanda de demanda de oxigenooxigeno
No aplicaNo aplica
Inquietud, nerviosismo, Inquietud, nerviosismo, angustia desconcertada angustia desconcertada
de los padres, de los padres, preocupación crecientepreocupación creciente
Dominio 9 Dominio 9 Afrontamiento Afrontamiento
tolerancia tolerancia
clase 2 clase 2 Respuesta de Respuesta de afrontamientoafrontamiento
Ansiedad al Ansiedad al proceso proceso
hospitalariohospitalario
AnsiedadAnsiedad
(00146)(00146)
No aplicaNo aplica Amenaza de Amenaza de muertemuerte
No aplicaNo aplica
DATOS DATOS RELEVANTESRELEVANTES
DOMINIO DOMINIO O CLASEO CLASE
DEDUCCIONDEDUCCION PROBLEMAPROBLEMA FACTOR RELACIONADOFACTOR RELACIONADO
REAL REAL POTENCIALPOTENCIAL DETERMINANTEDETERMINANTE CONDICIONANTECONDICIONANTE
Llanto irritable, Llanto irritable, taquicardia, arritmia, taquicardia, arritmia, color pálido cianótico, color pálido cianótico,
intolerancia alimentaríaintolerancia alimentaría
Dominio 9 Dominio 9 Clase 3Clase 3
Estres Estres neuroComponeuroComporortamentalrortamental
Conducta del Conducta del lactante irritable lactante irritable frente a frente a enfermedadenfermedad
Conducta Conducta desorganizadesorganiza
da del da del lactantelactante
(00116)(00116)
No aplicaNo aplica enfermedadenfermedad No aplicaNo aplica
Catéter venoso Catéter venoso periféricoperiférico
Dominio 11 Dominio 11 seguridad y seguridad y protecciónprotección
Clase 1 Clase 1 infeccióninfección
Los Los procedimientos procedimientos invasivos son invasivos son fuentes de fuentes de infeccióninfección
No aplicaNo aplica Riesgo de Riesgo de infeccióninfección
(00004)(00004)
No aplicaNo aplica Procedimiento Procedimiento invasivoinvasivo
Presencia de Presencia de secreciones, secreciones,
disminución de ruidos disminución de ruidos respiratorios, cambio respiratorios, cambio
de la frecuencia y ritmo de la frecuencia y ritmo respiratorio, sonidos respiratorio, sonidos
respiratorios, respiratorios, sibilantes, roncantes, sibilantes, roncantes, estertores, crépitos y estertores, crépitos y
roncantes.roncantes.
Dominio 11 Dominio 11 Seguridad y Seguridad y protecciónprotección
Clase 2 Clase 2
Lesión físicaLesión física
El acumulo de El acumulo de secreciones en secreciones en cavidad cavidad orofaringea orofaringea puede producir puede producir aspiraciónaspiración
Limpieza Limpieza ineficaz de ineficaz de
las vías las vías aéreasaéreas
(00031)(00031)
Riesgo de Riesgo de aspiraciónaspiración
Retención de Retención de secrecionessecreciones
depresión de los depresión de los reflejos nauseosos reflejos nauseosos y tusígenosy tusígenos
Piel caliente, Piel caliente, rubicundes, Tº 39º C rubicundes, Tº 39º C
amento FRamento FR
Dominio 11Dominio 11
Seguridad y Seguridad y ProtecciónProtección
clase 6 clase 6
TermorregulTermorregulaciónación
Al aumentar de Al aumentar de temperatura temperatura ocasiona ocasiona aumento de las aumento de las perdidas perdidas insensibles insensibles
HipertermiaHipertermia
(0007)(0007)
No aplicaNo aplica enfermedadenfermedad No aplicaNo aplica
III. FASE DE PLANEACIONIII. FASE DE PLANEACION
1. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS1. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS
1.1. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado a retención de secreciones Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado a retención de secreciones
evidenciado por roncantes, sibilantes. estertores, crépitos.evidenciado por roncantes, sibilantes. estertores, crépitos.
2.2. Deterioro del Intercambio Gaseoso relacionado a Desequilibrio ventilo – perfusión Deterioro del Intercambio Gaseoso relacionado a Desequilibrio ventilo – perfusión
evidenciado por esfuerzo respiratorio.evidenciado por esfuerzo respiratorio.
3.3. Déficit de volumen de líquidos rDéficit de volumen de líquidos rrelacionado a frelacionado a fallo de los mecanismos reguladoresallo de los mecanismos reguladores
4.4. DeDeterioro de la deglución relacionado a transtornos respiratoriosterioro de la deglución relacionado a transtornos respiratorios..5.5. Hipertermia relacionado a EnfermedadHipertermia relacionado a Enfermedad
6.6. Conducta desorganizada del lactante relacionado a enfermedad evidenciado por llanto Conducta desorganizada del lactante relacionado a enfermedad evidenciado por llanto
irritable, taquicardia, intolerancia a la alimentaciónirritable, taquicardia, intolerancia a la alimentación
7.7. Riesgo a infección relacionado a procedimiento invasivo evidenciado por cateterismo Riesgo a infección relacionado a procedimiento invasivo evidenciado por cateterismo
venoso periféricovenoso periférico
8.8. Ansiedad relacionado a la amenaza de muerte.Ansiedad relacionado a la amenaza de muerte.
DX. DE DX. DE ENFERMERIAENFERMERIA
OBJETIVOSOBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA INT.ENFFUNDAMENTO DE LA INT.ENF EVALUACIONEVALUACION
Limpieza Limpieza ineficaz de ineficaz de las vías las vías aéreas aéreas relacionado relacionado a retención a retención de de secreciones secreciones evidenciadevidenciado por o por roncantes, roncantes, sibilantes. sibilantes. estertores, estertores, crépitos.crépitos.
DOMINIO 11DOMINIO 11
CLASE 2CLASE 2
CODIGOCODIGO
(00031(00031))
Mantener Mantener vías aéreas vías aéreas permeables permeables
sin sin presencia presencia
de de secrecionesecreciones durante s durante el turnoel turno
1.1. Valorar patrón respíratorio Valorar patrón respíratorio
2.2. Observar los movimientos Observar los movimientos torácicos.torácicos.
3.3. Auscultar los campos Auscultar los campos pulmonares e Identificar pulmonares e Identificar ruidos respiratorios ruidos respiratorios (roncantes, sibilantes (roncantes, sibilantes estertores, crépitos)estertores, crépitos)
4.4. Colocar al paciente en Colocar al paciente en posición semisentadaposición semisentada
5.5. Colocar oxigeno Colocar oxigeno humidificado de acuerdo a humidificado de acuerdo a la necesidad del paciente.la necesidad del paciente.
6.6. Aspirar secreciones según Aspirar secreciones según necesidadnecesidad
7.7. Monitorizar la frecuencia Monitorizar la frecuencia respiratoria y saturometríarespiratoria y saturometría
8.8. Administrar Administrar antibioticoterapia según antibioticoterapia según prescripción médicaprescripción médica
9.9. Nebulizar al paciente Nebulizar al paciente según prescripciónsegún prescripción
10.10. Realizar la fisioterapia Realizar la fisioterapia respiratoriarespiratoria
Identifica los signos de alarma del paciente.Identifica los signos de alarma del paciente.
Verifica si el paciente respira espontáneamenteVerifica si el paciente respira espontáneamente
Los roncantes, sibilantes, estertores, crépitos, Los roncantes, sibilantes, estertores, crépitos, son indicadores que los pulmones están enfermos.son indicadores que los pulmones están enfermos.
La posición semisentada facilita la movilización La posición semisentada facilita la movilización del diafragma hacia abajo y permite la expansión del diafragma hacia abajo y permite la expansión pulmonarpulmonar
La administración de oxigeno ayuda al paciente La administración de oxigeno ayuda al paciente mantener un FiO2 adecuadomantener un FiO2 adecuado
La aspiración de secreciones permite mantener La aspiración de secreciones permite mantener las vías aéreas libre de secreciones y favorece al las vías aéreas libre de secreciones y favorece al intercambio gaseoso.intercambio gaseoso.Son datos específicos para valorar el estado Son datos específicos para valorar el estado respiratorio del paciente.respiratorio del paciente.Los antibióticos actúan frente al foco infeccioso Los antibióticos actúan frente al foco infeccioso broncopulmonar.broncopulmonar.
La nebulización fluidifica y licuifica las La nebulización fluidifica y licuifica las secreciones bronquialessecreciones bronquialesLa fisioterapia respiratoria es indispensable en La fisioterapia respiratoria es indispensable en lactantes para la movilización de secreciones.lactantes para la movilización de secreciones.
Paciente Paciente mantiene mantiene vías aéreas vías aéreas libre de libre de secrecionessecreciones
DX. DE DX. DE ENFERMERIAENFERMERIA
OBJETIVOSOBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA INT.ENFFUNDAMENTO DE LA INT.ENF EVALUACIONEVALUACION
Deterioro Deterioro del del
Intercambio Intercambio Gaseoso Gaseoso
relacionado relacionado a a
DesequilibriDesequilibrio ventilo – o ventilo – perfusión perfusión
evidenciado evidenciado por esfuerzo por esfuerzo respiratorio.respiratorio.
DOMINIO 3 DOMINIO 3
CLASE 4 CLASE 4
Codigo Codigo 0003000030
Paciente Paciente mantendrá mantendrá un un adecuado adecuado intercambio intercambio gaseosogaseoso
AGAAGA
pH 7.35 a pH 7.35 a 7.457.45
PO2 92 a PO2 92 a 100100
PCO2 32 a PCO2 32 a 5454
HCO3 22 +-HCO3 22 +-22
1.1. Valorar las funciones vitalesValorar las funciones vitales
2.2. Observar los movimientos Observar los movimientos torácicos.torácicos.
3.3. Auscultar los campos Auscultar los campos pulmonares e Identificar pulmonares e Identificar ruidos respiratorios ruidos respiratorios (roncantes, sibilantes (roncantes, sibilantes estertores, crépitos)estertores, crépitos)
4.4. Colocar al paciente en Colocar al paciente en posición semisentadaposición semisentada
5.5. Colocar oxigeno Colocar oxigeno humidificado de acuerdo a la humidificado de acuerdo a la necesidad del paciente.necesidad del paciente.
6.6. Aspirar secreciones según Aspirar secreciones según necesidadnecesidad
7.7. Monitorizar la frecuencia Monitorizar la frecuencia respiratoria y saturometríarespiratoria y saturometría
8.8. Administrar Administrar antibioticoterapia según antibioticoterapia según prescripción médicaprescripción médica
9.9. Nebulizar al paciente según Nebulizar al paciente según prescripciónprescripción
10.10. Realizar la fisioterapia Realizar la fisioterapia respiratoriarespiratoria
Identifica los signos de alarma del paciente.Identifica los signos de alarma del paciente.
Verifica si el paciente respira espontáneamenteVerifica si el paciente respira espontáneamente
Los roncantes, sibilantes, estertores, crépitos, son Los roncantes, sibilantes, estertores, crépitos, son indicadores que los pulmones están enfermos.indicadores que los pulmones están enfermos.
La posición semisentada facilita la movilización del La posición semisentada facilita la movilización del diafragma hacia abajo y permite la expansión diafragma hacia abajo y permite la expansión pulmonarpulmonarLa administración de oxigeno ayuda al paciente La administración de oxigeno ayuda al paciente mantener un FiO2 adecuadomantener un FiO2 adecuado
La aspiración de secreciones permite mantener las La aspiración de secreciones permite mantener las vías aéreas libre de secreciones y favorece al vías aéreas libre de secreciones y favorece al intercambio gaseoso.intercambio gaseoso.Son datos específicos para valorar el estado Son datos específicos para valorar el estado respiratorio del paciente.respiratorio del paciente.Los antibióticos actúan frente al foco infeccioso Los antibióticos actúan frente al foco infeccioso broncopulmonar.broncopulmonar.
La nebulización fluidifica y licuifica las secreciones La nebulización fluidifica y licuifica las secreciones bronquialesbronquialesLa fisioterapia respiratoria es indispensable en La fisioterapia respiratoria es indispensable en lactantes para la movilización de secreciones.lactantes para la movilización de secreciones.
Paciente Paciente mantiene un mantiene un adecuado adecuado intercambio intercambio gaseoso PH gaseoso PH 7.457.45
PO2 100PO2 100
DX. DE DX. DE ENFERMERIAENFERMERIA
OBJETIVOSOBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA INT.ENFFUNDAMENTO DE LA INT.ENF EVALUACIONEVALUACION
Déficit de Déficit de volumen de volumen de
líquidoslíquidos
Relacionado Relacionado a fa fallo de los allo de los mecanismos mecanismos reguladoresreguladores
DOMINIO 2 DOMINIO 2 CLASE 5CLASE 5
(00027)(00027)
Mantener Mantener en el en el
paciente un paciente un equilibrio equilibrio
volumen de volumen de líquidos líquidos
durante el durante el turno.turno.
1.1. Valoración de las Valoración de las perdidas activas de perdidas activas de líquidos y líquidos y monitoreo de los monitoreo de los signos vitales.signos vitales.
2.2. Balance Hídrico.Balance Hídrico.
3.3. Colocación de vía Colocación de vía periférica en el periférica en el miembro superior miembro superior izquierdo. izquierdo.
4.4. Controlar el peso Controlar el peso del paciente.del paciente.
5.5. Controlar la Controlar la diuresis.diuresis.
6.6. Administración de Administración de Dextrosa al 5% a 20 Dextrosa al 5% a 20
gotas porgotas por minuto.minuto.
La valoración de las pérdidas de líquidos La valoración de las pérdidas de líquidos que presente el paciente nos ayudará a que presente el paciente nos ayudará a saber el grado de deshidratación y en saber el grado de deshidratación y en que condiciones se encuentra su que condiciones se encuentra su organismo.organismo.
No informa sobre los elementos que No informa sobre los elementos que constituye la ingesta y excretas del constituye la ingesta y excretas del paciente, nos proporciona la detección paciente, nos proporciona la detección de anomalías a la vez que nos permite el de anomalías a la vez que nos permite el diagnostico y el tratamiento oportuno de diagnostico y el tratamiento oportuno de las alteraciones hidroelectroliticas.las alteraciones hidroelectroliticas.
El cateterismo venoso periférico nos El cateterismo venoso periférico nos permite un acceso rápido al árbol permite un acceso rápido al árbol vascular del pacientevascular del paciente
El control del peso nos ayuda a saber si El control del peso nos ayuda a saber si hay déficit o exceso de líquidos.hay déficit o exceso de líquidos.
Se evaluara el funcionamiento a nivel Se evaluara el funcionamiento a nivel renal.renal.
La Dextrosa al 5% es una solución La Dextrosa al 5% es una solución isotónica la cual es compatible con la isotónica la cual es compatible con la sangre y nos permite reponer las sangre y nos permite reponer las perdidas de líquidos que el organismo perdidas de líquidos que el organismo
necesita de una manera eficaz.necesita de una manera eficaz.
Paciente Paciente mantiene un mantiene un adecuado adecuado equilibrio de equilibrio de liquidos.liquidos.
DX. DE DX. DE ENFERMERIAENFERMERIA
OBJETIVOSOBJETIVOS INTERVENCION DE INTERVENCION DE ENFERMERIAENFERMERIA
FUNDAMENTO DE LA INT.ENFFUNDAMENTO DE LA INT.ENF EVALUACIONEVALUACION
Deterioro de Deterioro de la deglución la deglución relacionado relacionado
a a transtornos transtornos respiratoriosrespiratorios
DOMINIO 2DOMINIO 2
CLASE 1CLASE 1
(00002)(00002)
Lograr que el Lograr que el paciente paciente
satisfaga sus satisfaga sus necesidades necesidades nutricionales nutricionales durante su durante su estancia estancia
hospitalariahospitalaria
1.1. Valorar el estado Valorar el estado nutricional del paciente.nutricional del paciente.
2.2. Mantener la alimentación Mantener la alimentación del paciente en NPO del paciente en NPO hasta nueva orden hasta nueva orden medica. Y continuar con medica. Y continuar con la alimentación la alimentación parenteral.parenteral.
3.3. Controlar el peso diario Controlar el peso diario del paciente ala misma del paciente ala misma hora y en la misma hora y en la misma balanza.balanza.
4.4. Comprobar ruidos Comprobar ruidos intestinales.intestinales.
El organismo necesita alimentos que El organismo necesita alimentos que proporcionen energía para el funcionamiento proporcionen energía para el funcionamiento de los órganos, para mantener la temperatura de los órganos, para mantener la temperatura corporal y proporcionar materias primas en el corporal y proporcionar materias primas en el paciente. En el caso de mantener al paciente paciente. En el caso de mantener al paciente en NPO se continuara con alimentación en NPO se continuara con alimentación parenteral hasta nuevo aviso.parenteral hasta nuevo aviso.
Comprobando los ruidos intestinales sabremos Comprobando los ruidos intestinales sabremos si esta funcionando adecuadamente el si esta funcionando adecuadamente el peristaltismo.peristaltismo.
Paciente Paciente recibió recibió Dextrosa al 5% Dextrosa al 5% + electrolitos + electrolitos luego fue luego fue recuperándose recuperándose y tolero su LMy tolero su LM
DX. DE DX. DE ENFERMERIAENFERMERIA
OBJETIVOSOBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA INT.ENFFUNDAMENTO DE LA INT.ENF EVALUACIONEVALUACION
Hipertermia Hipertermia Relacionado Relacionado
a a EnfermedadEnfermedad
DOMINIO 11DOMINIO 11
CLASE 6CLASE 6
Código 0007Código 0007
MantenerMantener
una una temperaturtemperatura corporal a corporal en el en el paciente paciente dentro de dentro de los límites los límites normales normales 36.6°C – 36.6°C – 37°C 37°C durante el durante el turnoturno
1.1. Valorar las funciones Valorar las funciones vitalesvitales
2.2. Aligerar cobertoresAligerar cobertores
3.3. Aplicar medios físicos por Aplicar medios físicos por conducción y evaporación.conducción y evaporación.
4.4. Aumentar la ingesta de Aumentar la ingesta de líquidoslíquidos
5.5. Administrar antipiréticos Administrar antipiréticos según prescripción médicasegún prescripción médica
6.6. Favorecer la ingesta de Favorecer la ingesta de calorías.calorías.
7.7. Monitorizar la temperatura Monitorizar la temperatura cada 2 horascada 2 horas
Identifica los signos de alarma del paciente.Identifica los signos de alarma del paciente.
Facilita la perdida de calor por convexión.Facilita la perdida de calor por convexión.La conducción y evaporación permite perdida La conducción y evaporación permite perdida de temperatura corporal en el paciente.de temperatura corporal en el paciente.Al aumentar de temperatura ocasiona Al aumentar de temperatura ocasiona aumento de las perdidas insensibles aumento de las perdidas insensibles Los antipiréticos actúan a nivel del Los antipiréticos actúan a nivel del hipotálamo, regulando la temperatura hipotálamo, regulando la temperatura corporal.corporal.La dieta hipercalorias recupera las calorías La dieta hipercalorias recupera las calorías perdidas durante la hipertermia.perdidas durante la hipertermia.El control de temperatura disminuye el riesgo El control de temperatura disminuye el riesgo de daño en el paciente.de daño en el paciente.
Paciente Paciente mantiene mantiene temperatura temperatura corporal corporal dentro de dentro de los límites los límites normales T° normales T° 36.8°C.36.8°C.
Intolerancia Intolerancia a la a la
actividad actividad relacionado relacionado
a a desequilibrio desequilibrio
entre el entre el aporte y aporte y
demanda de demanda de oxigeno oxigeno
evidenciado evidenciado por por
agitación, agitación, irritabilidad, irritabilidad, taquipneataquipnea
DOMINIO 4 DOMINIO 4 CLASE 4CLASE 4
Código 00092Código 00092
Mantener Mantener en el en el paciente paciente equilibrio equilibrio entre el entre el aporte y aporte y demanda demanda de oxigenode oxigeno
mejorando mejorando asi su asi su actividad actividad física física durante el durante el turnoturno
1.1. Mantener al paciente en Mantener al paciente en posición semisentada posición semisentada minimizar los minimizar los procedimientos dolorosos procedimientos dolorosos cuando el paciente cuando el paciente descansa.descansa.
2.2. Evitar que el niño llore.Evitar que el niño llore.
3.3. Evitar ruidos ambientales.Evitar ruidos ambientales.
4.4. Brindar comodidad y Brindar comodidad y confort.confort.
5.5. Mantener al niño con ropa Mantener al niño con ropa ligera.ligera.
6.6. Administrar oxigeno según Administrar oxigeno según necesidad.necesidad.
Fomentar el sueño permite recurar energías Fomentar el sueño permite recurar energías en el pacienteen el paciente
El llanto del niño aumenta el gasto El llanto del niño aumenta el gasto respiratoriorespiratorioPermite favorecer el descanso del niñoPermite favorecer el descanso del niño
La comodidad del paciente permite el La comodidad del paciente permite el descanso adecuadodescanso adecuadoPermite la comodidad del pacientePermite la comodidad del pacienteEvita el esfuerzo respiratorio.Evita el esfuerzo respiratorio.
Paciente Paciente evidencia evidencia mejoría en mejoría en su actividad su actividad física.física.
DX. DE DX. DE ENFERMERIAENFERMERIA
OBJETIVOSOBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA INT.ENFFUNDAMENTO DE LA INT.ENF EVALUACIONEVALUACION
Conducta Conducta Desorganizada Desorganizada
del lactante del lactante relacionado a relacionado a enfermedad enfermedad evidenciado evidenciado por llanto por llanto irritable, irritable,
taquicardia, taquicardia, intolerancia a intolerancia a
la alimentaciónla alimentación
DOMINIO 9DOMINIO 9
CLASE 3CLASE 3
000116000116
Ayudar al Ayudar al paciente a paciente a mejorar mejorar progresivamenprogresivamente su conducta te su conducta frente a la frente a la enfermedad enfermedad durante su durante su hospitalizaciónhospitalización
1.1. Cambiar de posición al Cambiar de posición al paciente.paciente.
2.2. Fomentar el sueño.Fomentar el sueño.
3.3. Manejar el dolor.Manejar el dolor.
4.4. Monitorizar los signos Monitorizar los signos vitales.vitales.
5.5. Fomentar la relación con su Fomentar la relación con su madre.madre.
El cambio de posición permite evitar El cambio de posición permite evitar las ulceras por presión y cansancio.las ulceras por presión y cansancio.El sueño permite mantener El sueño permite mantener tranquilidad en el paciente.tranquilidad en el paciente.La tolerancia al dolor favorece a la La tolerancia al dolor favorece a la tranquilidad del pacientetranquilidad del pacienteIdentifica los signos de alarma del Identifica los signos de alarma del paciente.paciente.El contacto madre niño fomenta la El contacto madre niño fomenta la autoestima y desarrolla la necesidad de autoestima y desarrolla la necesidad de amor y pertenencia. amor y pertenencia.
Paciente mejora Paciente mejora poco su conducta poco su conducta frente a la frente a la enfermedadenfermedad
Riesgo a Riesgo a infección infección
relacionado a relacionado a procedimientprocedimiento o
invasivo invasivo evidenciado evidenciado
por por cateterismo cateterismo
venoso venoso periféricoperiférico
DOMINIO 11DOMINIO 11
CLASE 1CLASE 1
0000400004
Evitar que el Evitar que el paciente no paciente no evidencie evidencie signos de signos de infección infección durante durante tiempo de tiempo de permanencia permanencia del catéter del catéter venoso venoso periférico.periférico.
1.1. Lavarse la manos antes y Lavarse la manos antes y después de realizar después de realizar cualquier procedimiento con cualquier procedimiento con el paciente.el paciente.
2.2. Observar zona de Observar zona de venopunciónvenopunción
3.3. Realizar cambio de cinta Realizar cambio de cinta adhesiva si es necesario.adhesiva si es necesario.
4.4. Mantener zona de Mantener zona de venopunción libre de venopunción libre de contaminantes.contaminantes.
5.5. Identificar zonas de Identificar zonas de enrojecimiento.enrojecimiento.
6.6. Verificar permeabilidad del Verificar permeabilidad del catéter periférico.catéter periférico.
7.7. Mantener el equipo estéril Mantener el equipo estéril para la realizar para la realizar procedimientos.procedimientos.
El lavado de manos es la principal El lavado de manos es la principal norma de las medidas de bioseguridad.norma de las medidas de bioseguridad.
La zona de venopunción debe estar La zona de venopunción debe estar limpia y libre de gérmeneslimpia y libre de gérmenesLa conservación de la zona de La conservación de la zona de venopunción es importante para evitar venopunción es importante para evitar la flebitis.la flebitis.Cualquier zona de venopunción se Cualquier zona de venopunción se debe conservar estéril para evitar debe conservar estéril para evitar infecciones.infecciones.El enrojecimiento de la zona de El enrojecimiento de la zona de venopunción significa inflamación y venopunción significa inflamación y probable infecciónprobable infecciónVerificar la permeabilidad del acceso Verificar la permeabilidad del acceso venoso antes de administrar cualquier venoso antes de administrar cualquier medicamentomedicamentoLa esterilidad del equipo mantiene un La esterilidad del equipo mantiene un procedimiento limpio y seguro.procedimiento limpio y seguro.
Paciente no Paciente no evidencia signos evidencia signos de infección en de infección en zona de zona de venopunción.venopunción.
DX. DE DX. DE ENFERMERIAENFERMERIA
OBJETIVOSOBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA INT.ENFFUNDAMENTO DE LA INT.ENF EVALUACIONEVALUACION
Ansiedad Ansiedad relacionado relacionado
a la a la amenaza amenaza
de muerte.de muerte.
DOMINIO 9 DOMINIO 9 CASE 2CASE 2
0011600116
Ayudar a los Ayudar a los padres padres disminuir su disminuir su ansiedad y ansiedad y entenderá entenderá los procesos los procesos hospitalarios hospitalarios
1.1. Interacción, Familia – Interacción, Familia – Enfermera.Enfermera.
2.2. Brindar apoyo Brindar apoyo emocional a los padres.emocional a los padres.
3.3. Dialogar con los padres Dialogar con los padres sobre el estado del niño sobre el estado del niño y la patología en forma y la patología en forma clara y sencilla.clara y sencilla.
4.4. Proporcionarle Proporcionarle orientación de todos los orientación de todos los procedimientos que se procedimientos que se va realizar a su hijo.va realizar a su hijo.
5.5. Permitirle estar junto al Permitirle estar junto al niño en el horario niño en el horario indicadoindicado
Ayuda a que los padres tengan más Ayuda a que los padres tengan más confianza.confianza.
Ayuda a expresar sus sentimientos de temor.Ayuda a expresar sus sentimientos de temor.
Permitirá conocer el estado en que se Permitirá conocer el estado en que se encuentra su hijo.encuentra su hijo.
Permite a la participación de los padres en el Permite a la participación de los padres en el tratamiento y asimismo reduce la ansiedad la tratamiento y asimismo reduce la ansiedad la preocupación.preocupación.
Ayudará a que sienta juntos a su hijo en cada Ayudará a que sienta juntos a su hijo en cada paso que se le da en su mejoría.paso que se le da en su mejoría.
Los padres Los padres disminuyen disminuyen su ansiedad su ansiedad frente a los frente a los procesos procesos hospitalarioshospitalarios
IV. FASE DE EVALUACIONSe realizo el presente estudio de caso, contando con el diagnostico de SOBA en un paciente escolar del servicio de Emergencia Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, obteniéndose datos de la historia clínico y la entrevista al paciente y a la madre para recabar mayores datos. Se recolectaron los datos del paciente siendo estos dados por la historia clínica, entrevista a la madre, se planeación priorizándose los problemas presentes en el paciente para la elaboración de los diagnósticos de enfermería. Previamente se priorizaron los diagnósticos se logra realizar las intervenciones de enfermería con el apoyo de todo el equipo de salud. Se cumplió en su mayoría los objetivos que se fueron planteados para este estudio.
BIBLIOGRAFIA
1. CARPENITO, LINDA JUALL. Planes de cuidados y documentación en enfermería. Madrid: Interamericana, McGraw Hill; 1994.p.5.
2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Un instrumento para la práctica asistencial. Barcelona: Doyma; 1993.p.14.
3. PROTOCOLO DE ENFERMERÍA: http://tone.udea.edu.co/revista/sep95/Planrenal.htm
4. GLORIA CORTEZ y FRANCISCA CASTILLO: “Guía para elaborar Proceso, Registro, Protocolo y Cuidados de Enfermería” 3ra edición (octubre 2004) editorial Rodhas, Lima – Perú.