Dr. Walter Reyes Caorsi, FACC, FHRSDr. Walter Reyes Caorsi, FACC, FHRS
[email protected]@adinet.com.uy
Problemas Comunes en el
Diagnóstico y Manejo del Paciente
con Taquicardia Ventricular en
Medicina Intensiva
Taquicardia con complejo QRS ancho
Definición: •• QRS > 120 msQRS > 120 ms
•• Frecuencia Frecuencia > 100 pm> 100 pm
MecanismosMecanismos•• Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular
•• Taquicardia supraventricular con aberranciaTaquicardia supraventricular con aberrancia
•• Taquicardia preexcitadaTaquicardia preexcitada
Importancia diagnóstica:•• Tratamiento: agudo y definitivoTratamiento: agudo y definitivo
•• Algoritmo de estudio del pacienteAlgoritmo de estudio del paciente
•• PronPronóósticostico
Los 8 problemas más comunes en el encare clínico de una Taquicardia de QRS ancho
1. No registrar ECG de 12 derivaciones
2. Usar la situación hemodinámica como criterio de diagnóstico
electrocardiográfico
3. No recordar definiciones de Aberrancia y Preexcitación
4. No valorar otros aspectos clínicos: antecedentes y examen
físico
5. No recordar algoritmos electrocardiograficos
6. No recordar morfologías clásicas
7. Uso empírico de amiodarona
8. No tener un algoritmo de seguimiento
• Imprescindible para el diagnóstico
• Posible la enorme mayoría de las
veces
1. No registrar ECG de 12 derivaciones
• La situación hemodinámica NO debe considerarse para el diagnóstico
• Buena tolerancia no excluye TV
• Mala tolerancia no excluye TPSV
• La repercusión hemodinámica de una taquicardia depende de:
– Cardiopatía y grado de disfunción ventricular
– Mecanismos de adaptación periféricos
– Frecuencia de la taquicardia
• Formas de presentación de TV
• 49% palpitaciones
• 17% presíncope o síncope
• 19% muerte súbita
• 1% edema pulmonar
2. Usar la situación hemodinámica como
criterio diagnóstico
Taquicardia Ventricular Sostenida
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII Wide-QRS tachycardia should be
presumed to be VT
if the diagnosis is unclear.
ACCF/AHA/ESC 2006 Guidelines
“The hemodynamic status of the patient is not helpful in distinguishing the mechanism.”
3. No recordar definiciones de Aberrancia y Preexcitación
ABERRANCIA
“Bloqueo o retardo en la conducción en el Sistema His-Purkinje
durante la conducción anterógrada de impulsos sobre el sistema
normal de conducción AV.” Akthar 1983
Aberrancia = algún tipo de bloqueo de rama
PREEXCITACIÓN
““Cuando los ventrCuando los ventríículos son activados anterculos son activados anteróógradamente antes de lo gradamente antes de lo
que lo serque lo seríían si el impulso transcurriera solo por el sistema normal an si el impulso transcurriera solo por el sistema normal
de conduccide conduccióón AV.n AV.”” (Utiliza conexi(Utiliza conexióón accesoria AV)n accesoria AV)
Ohnell 1944Ohnell 1944
4. No valorar otros aspectos clínicos: antecedentes y examen físico
• 90% de las Taq. de QRS ancho son Ventriculares
• 90% de las TV ocurren en pacientes con cardiopatía estructural
• Buscar signos de disociación AV:
– Pulso yugular
– Primer ruido variable
– PA variable
5. No recordar los algoritmos
•• Sugieren TV:Sugieren TV:
– Disociación VA
–– DuraciDuracióón del QRS n del QRS (>140 ms)(>140 ms)
–– DesviaciDesviacióón del eje QRS a extrema izquierda n del eje QRS a extrema izquierda (> (> --3030ºº))
–– ConfiguraciConfiguracióón del QRS n del QRS (en V1(en V1--2 y V52 y V5--6)6)
•• BRDBRD
–– V1: monofV1: monofáásica o bifsica o bifáásicasica
–– V6: r/SV6: r/S
•• BRIBRI
–– V1: R >30 ms, V1: R >30 ms,
–– ““muescamuesca”” en la S, en la S,
–– QRSQRS--S >70 msS >70 ms
–– V6: q/RV6: q/R
Wellens-Brugada
•• Sugieren TV:Sugieren TV:
– Ausencia de complejos RS en precordiales
–– Intervalo inicio R a pico de S > 100 ms en precordialIntervalo inicio R a pico de S > 100 ms en precordial
–– DisociaciDisociacióón VAn VA
–– ConfiguraciConfiguracióón del QRSn del QRS (V1(V1--2 y V52 y V5--6)6)
5. No recordar los algoritmos
Brugada
Aún aplicando correctamente todos los criterios el diagnóstico
correcto no es posible hacerlo en el 100%.
6. No recordar morfologías clásicas
• Sobretodo en pacientes sin cardiopatía
estructural
• Tracto de salida del VD o VI
• Región postero basal del VI
7. Uso empírico de Amiodarona
Indicaciones Amiodarona:Indicaciones Amiodarona:
•• TV inestable o FV recurrentesTV inestable o FV recurrentes
•• EV o TV no sost sintomEV o TV no sost sintomááticas en pacientes post IAMticas en pacientes post IAM
•• Disminuir frecuencia de choques en pacientes con CDIDisminuir frecuencia de choques en pacientes con CDI
•• FibrilaciFibrilacióón Auricular en pacientes con ICCn Auricular en pacientes con ICC
•• Profilaxis de FA postoperatoria en cirugProfilaxis de FA postoperatoria en cirugíía carda cardííaca aca
Su uso empírico:
• Define un tratamiento crónico sin un diagnóstico preciso
• No modifica el pronóstico
60 años, hipertenso, ex- fumador
Infarto inferior hace 5 años, ATC C.der., lesiones leves demas vasos
Sin angor; CF II
Consulta por palpitaciones; PA 100/70
Riesgo de muerte sRiesgo de muerte súúbitabitaIAM con elevación del segmento ST
Ausencia de fibrilación ventricular o
taquicardia ventricular sostenida
luego de las 48 horas
FEVI luego del mes
Fibrilación ventricular o taquicardia
ventricular sostenida luego de las
48 horas
FEVI ≤≤≤≤30% FEVI 31-40%
¿inestabilidad
eléctrica? (por ej:
taquicardia
ventricular no
sostenida)
Si No
Positivo
Estudio
electrofisiológico
No
Cardiodesfibrilador
Implantable
FEVI >40%
Cardiodesfibrilador
Implantable Negativo
AVID
CIDS
CASH
MADIT II
SCD-HeFT
MADIT I
MUSTT
Diagnóstico Electrocardiográfico de Taquicardia Ventricular
Sugerencias Útiles
• Registrar ECG completo
• Buscar Disociación VA
– Clínica:
• Ondas a cañón
• Primer ruido variable
• PA variable
– ECG:
• P disociada
• Latidos de fusión o captura
• Registro esofágico
• Duración del QRS
• Eje eléctrico
• Concordancia negativa en precordiales
• QS en V6
Taquicardia VentricularTaquicardia VentricularTiposTipos
• Reentrada Intramiocárdica
• Reentrada Rama Rama
• Idiopática
– Tracto de salida del VD o VI
– Posterobasal del VI
• Polimorfa