PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
Estrategia de Reperfusión en el Infarto Agudo de Miocardio
con Elevación del Segmento ST en Burgos
PROYECTO BuSCABurgos Síndrome Coronario Agudo
Burgos. Abril 2015
Estrategia de Reperfusión en el Infarto Agudo de Miocardio
con Elevación del Segmento ST en Burgos
PROYECTO BuSCABuRgOS SíndROmE COROnARiO AgudO
Burgos Abril 2015
Estrategia de Reperfusión en el Infarto Agudo de Miocardio
con Elevación del Segmento ST en Burgos
PROYECTO BuSCABuRgOS SíndROmE COROnARiO AgudO
Burgos Abril 2015
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EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
Autores. Grupo de Trabajo
• JoséMaríaAyuelaAzcárate. JefedeSeccióndeMedicina Intensiva.ServiciodeMedicinaIntensiva. Hospital Universitario de Burgos.
• CristinaGómez Sánchez. FacultativoEspecialista deÁrea. ServiciodeUrgencias.HospitalUniversitario de Burgos.
• EnriqueBarrenaErcoreca.DepartamentoMédicodeAstraZeneca.
• Miguel de LucioDelgado.MédicoCoordinadordeEmergencias SanitariasdeMedinadePomar.
• MariaCeliaDiazTobajas.GradoenEnfermería.SupervisoraUnidaddeMedicinaIntensiva.Burgos.
• JuanManuelDuránHernández. Facultativo Especialista deÁrea. Servicio deCardiología.Hospital Universitario de Burgos.
• LucíaFernándezPascual.CoordinadoradeOrganizacióndeEquipos.GerenciadeAtenciónPrimaria de Burgos.
• JoaquínFernándezdeValderramaBenavidesJefedeUnidaddeUrgenciasdelHospitalSan-tiago Apóstol de Miranda de Ebro.
• DavidGuillénGil.MédicoCoordinadordeEmergenciasSanitariasdeBurgos.
• JavierHernándezRoscales.JefedeUnidaddeUrgenciasdelHospitaldeSantosReyesdeArandadeDuero.
• JesúsHerreroGabiri.FacultativoEspecialistadeÁrea.ServiciodeCardiología.HospitalUni-versitario de Burgos.
• MiguelMonteroBaladía.MédicoResidente5ºañodeMedicinaIntensiva.ServiciodeMedi-cina Intensiva. Hospital Universitario de Burgos.
• PabloRuízPérez.JefedeServiciodeCardiología.ServiciodeCardiología.HospitalUniversi-tario de Burgos.
• SilviaSánchezRodrigo.MédicoCoordinadordeEmergenciasSanitariasdeMirandadeEbro.
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PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
Índice
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
2. Justificacióndelaelaboracióndelpresentedocumento . . . . . . . . . . . . . . . . 00
3. Metodologíaenlaingenieríadeprocesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
4. Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
5. Objetivos:
• Principales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
• Específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
6. Recomendacionesdelasguíasdeprácticaclínicaespañolasyeuropeas . . . . . . . 00
7. Asistenciasanitaria.Aspectosgenerales:
• Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
• Medidasgenerales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
• Estrategiadereperfusión:
– Fibrinolisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
– Angioplastia primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
8. Circuitosdeatención:
• AtenciónPrimaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
• HospitalSantiagoApóstoldeMirandaEbroySantosReyesdeArandaDuero . . . 00
• EmergenciasSanitarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
• HospitalUniversitariodeBurgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
• MedicinaIntensivayHemodinámica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
9. Oportunidadesdemejora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
10. Esquemageneraldereperfusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
11. Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
12. Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
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PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
Presentación
El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) es una enfermedad grave consecuencia de la obstrucción deunaarteriacoronariaporuntrombo.Elresultadofinaldeestaobstrucción,eslamuertedelterritoriomuscularirrigadopordichaarteria.Seráestacantidaddemúsculoperdidolaquecon-dicione la gravedad del infarto.
EltratamientoprecozyadecuadodelIAMdeterminalamortalidadinicialyelpronósticoamedioylargoplazodelospacientesquesobreviven.Porello,esfundamental,lacoordinaciónentrelosdistintosnivelesasistencialesylaelaboracióndeprotocolosdeactuaciónclínica,quesirvanparamejorarlacalidadasistencial,reducirlostiemposdeasistenciayaumentarelnúmerodepacien-tesquerecibeneltratamientodereperfusiónadecuado.Conunplanorganizadoseestimaquelamortalidaddelinfartodemiocardiopodríareducirseun30%ylosreingresoshastaun50%.
Conscientesdeestarealidad,enjulio2014desdelaConsejeríadeSanidaddeCastillayLeónseponeenmarchalaEstrategiadeReperfusióndelInfartoAgudodeMiocardioconelevacióndelsegmentoSTdeCastillayLeón,oloqueeslomismoelCódigoInfartodeCastillayLeón.Secrea,deestaforma,unmarcodeactuacióncuyafinalidadesorganizarunaredasistencialque,optimizandolosrecursossanitariosdisponibles,sirvaparamejorarlaatencióndelpacienteconIAM.Teniendocomoobjetivo,nosolodisminuirlamorbi-mortalidaddeestapatología,sinotambiénfacilitarelaccesoprecozaltratamientodereperfusión.
LacomplejidadqueconllevalaprestacióndelaasistenciasanitariaennuestraComunidad,de-bidofundamentalmenteasuextensióngeográficayasudispersiónpoblacional,hacerecomen-dablerealizaradaptacionesdelCódigoInfartodeCastillayLeónenlasdistintasÁreasSanitarias,conlafinalidaddeadecuarsealarealidaddecadaunaycoordinarlosrecursosexistentesenlamisma.EsteprocesofueiniciadoenZamora(SCORAZA-SíndromeCoronarioAgudo-Zamora)yescontinuadoenBurgosconelProyectoBuSCA(Burgos-SíndromeCoronarioAgudo).
Para la elaboración del Proyecto BuSCA, se ha utilizado lametodología de la ingeniería deprocesos,enconcretolagestióndeprocesosquebuscalaexcelenciapormediodelamejoracontinua (métodoKaizen). Realizandoun análisis de situación, se han conseguidoestablecerlasoportunidadesdemejoraenelÁreaSanitariadeBurgosparalaatencióndepacientesconinfartoydeterminarasí,lasactuacionesqueaportanvalorañadidoacadaunodeloscircuitosdeatenciónquesepuedenestablecerdependiendodel lugardondeseproduzca laprimeraasistenciamédica.Todoello,teniendoencuentaquelacontinuidadenlaasistenciadelpacientedebeserunodelosobjetivosaconseguiratravésdeesteprocesoasistencial.
Quierodestacartresaspectosrelevantesdeestainiciativaquedebenformarpartedelaestra-tegiadenuestraorganizaciónsanitaria:enprimerlugar,consensoprofesionalqueguíeyorienteloscambiosorganizativos;ensegundolugar,identificacióndelasoportunidadesdemejoraen
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losprocesosasistencialesconobjetivoscompartidoseintegrados;y,entercerlugar,adaptacióndeesoscambiosalasituacióndecadaÁreadeSalud.
El resultadofinalesundocumentoconunenfoqueabsolutamenteprácticoyorientadoparasuutilizaciónenlosdistintosdispositivosyrecursosdelsistemadesalud,incluyendotantolosextrahospitalarios(atenciónprimariayemergenciassanitarias)comoloshospitalarios(serviciodeurgenciashospitalarias,unidadesdecoronariasyhemodinámica,ycuidadosintensivos).
Endefinitiva,creoqueeltrabajo,esfuerzoyempeñopuestoporlostodoslosprofesionalessa-nitariosquehanintervenidoenesteinteresanteynecesariocaminodemejoracontinua,serviránosoloparamejorarlaatencióndelospacientesconIAMdelÁreaSanitariodeBurgos,sinotambiéncomoestímuloparatodosaquellosquequieranseguirestosmismospasos.Reiteromireconocimientoporestetrabajoymicompromisoparasuimplantación.
Antonio MAríA Sáez AguAdo ConsejerodeSanidaddelaJuntadeCastillayLeón
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Introducción
LosPlanesdeSaluddelascomunidadesautónomasestablecenlasprioridadesentrelosdistintosproblemasdesaludidentificadosensupoblación,marcandolosgrandesobjetivosestratégicosaalcanzar.ElIIIPlandeSaluddeCastillayLeón(2008-2012)estableceelIAMCESTcomounode los problemas prioritarios.
Entrelosobjetivosgenerales(Og) de este plan se encuentra la disminución de la incidencia de lacardiopatíaisquémicaymortalidadporSíndromeCoronarioAgudo(SCA)yentrelosobjetivosespecíficoslamejoraenlostiemposdeatenciónyelaumentodelnúmerodepacientesreper-fundidos (Anexo 1).
ApesardeldescensoprogresivodelamortalidaddelSCAenlosúltimosaños,siguesiendolaprimeracausaindividualdemuerteenvaronesenEspañaylasegundaenmujeres,pordetrásdelaenfermedadcerebrovascular.Estedescensosehaobjetivadoenlamortalidadhospitalariaamedioylargoplazo,noasíenlaextrahospitalaria,dondenosehanencontradograndescam-bios,principalmentedebidoalamuertesúbita.
Lamejoradelastécnicasdereperfusión,laaccesibilidadalaangioplastiaprimaria,losnuevosfármacosantitrombóticosylasmedidasdeprevenciónsecundariaestándetrásdeesteaumentode la supervivencia.
Laaplicaciónprecozde lasestrategiasdereperfusiónexistentesenel IAMCEST(angioplastiaprimariaotratamientofibrinolítico)mejorasignificativamentelaevolucióndelospacientesalre-ducirlamorbi-mortalidad,sinembargounporcentajeelevadodeestos(32%)norecibeningunaterapiadereperfusióny,enaquellosquelareciben,lostiemposdedemorasonmayoresquelosrecomendadosenlasguíasdeprácticaclínica.
DiferentestrabajoshandemostradoqueuntratamientoprecozyadecuadodelIAMcondicionatantolamortalidadinicialcomoelpronósticoamedioylargoplazodelospacientesquesobre-viven al infarto. Por ello es fundamental la coordinación entre los distintos niveles asistenciales y laelaboracióndeprotocolosdeactuaciónclínicamultidisciplinares,quemejoren lacalidadasistencialrecibida,reduzcanlostiemposdeasistenciaextra-hospitalariaydetrasladoalcentroútilyaumentenelnúmerodepacientesreperfundidos.
Conunplanorganizadopararesponderaun“códigoInfarto”sumortalidadpodríareducirseun30%ylosreingresoshastaun50%.
EnestecontextoseredactóelCódigoInfartodeCastillayLeónpublicadoypuestoenmarchaenJulio2014.
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Justificación de la elaboración del presente documento
La tomadedecisionesenel áreade saluddeBurgos vienedeterminadapor sugeografía ydistribuciónderecursos.Loscentrosdereferenciaútilesdondetrasladaralospacientessegúnlaszonasbásicasdesalud(ZBS),estándefinidosporSACYL,segúnladisponibilidaddesalasdehemodinámica.
CaracterísticasyestructuradeláreasanitariadeBurgos:
• LaprovinciadeBurgosdentrodelacomunidaddeCastillayLeóntieneunaextensiónde14.292 km²yunapoblaciónde371.248habitantesen2013.
• Lapirámidedepoblacióndibujaunpatrónquecorrespondeaunapoblaciónmaduraconungrupodeedaddemayoresde64añosquesuponeel20,8%segúndatosdelaño2007(mediaespañola16,6%).Elíndicedeenvejecimiento(relaciónentrelapoblaciónmayorde64años/menoresde16años),esdel195,4%(año2007),muyporencimadelrestodelterritorionacionalquesesitúaenel116,22%.Latasademortalidaddelacomunidadestásituadaen10,5 fallecimientos/1.000 habitantes, siendo en Burgos inferior (9,4). Las proyecciones depoblaciónapuntanhaciaunaevolucióndesigualdelapoblaciónsegúnlaprovinciayhaciaunacusadoincrementodelgrupodeedadmayorde65y80años.
• LaprincipalcaracterísticademográficadelaprovinciadeBurgos,aligualqueenelrestodelacomunidad,esladispersiónpoblacionalconunadensidadbaja(24,24%hab/km2).Lamitaddeloscastellanoleonesesvivenenelmedioruralyun36%delapoblaciónenmunicipiosdemenosde5.000habitantes.BurgoseslaprovinciadeEspañaconmayornúmerodemunici-pios,untotalde371.
• Elserunapoblacióntanextensa,conpequeñosnúcleosdepoblaciónalejadosdeloscom-plejosasistenciales,condicionaengranmedidalaatenciónsanitaria.Existenzonasquedistan115KmdelHUBU.Estaextensiónexigequelaasignaciónahospitalesdereferenciaserealiceenfuncióndelasisocronassanitariasyladisponibilidaddetransportesanitario(Anexo 2).
Losrecursossanitariosdisponibles(Anexo 3) son:
• HospitalUniversitariodeBurgos(HUBU).En la actualidad el HUBU atiende a una población provincialde373.672habitantes,a laqueseañadenpacientesdezonas limítrofesde lasprovinciasdePalencia,SoriaySegovia.
• HospitalComarcal SantiagoApóstoldeMirandadeEbro. Atiende a una población de 46.678habitantes.
• HospitalComarcalSantosReyesdeArandadeDuero.Atiende a una población de 56.342 habitantes.
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• GerenciadeEmergenciasSanitariasdeCastillayLeóndisponede:
– CentroCoordinadordeUrgencias.
– 4UnidadesMedicalizadasdeEmergencias(UMES)enlaprovinciadeBurgos.
– 1 Helicóptero Sanitario (HEMS) con base en Burgos.
– 17unidadesdesoportevitalbásico(USVB)enlaprovinciadeBurgos.
• GerenciadeAtenciónPrimariadisponede:
– CentrosdeSalud(CS):15urbanos(11enBurgoscapital,2enArandadeDueroy2enMirandadeEbro)y22rurales.
– PuntosdeAtenciónContinuada(PAC):4PACurbanosy20rurales.
ParaadaptarelCódigoInfartodeCastillayLeónalascaracterísticasyestructuradeláreasa-nitariadeBurgos,ungrupodeprofesionalesimplicadoseneltratamientodelSCAdecidimosreunirnos,estudiardichocódigoy,basándonosenél,realizarelpresentedocumento.
Hansidonumerosashorasdetrabajoindividualyengrupo,desarrolladoalolargode2014-2015ysiguiendoelmétododeingenieríadeprocesos,loquehapermitidoidentificarpuntosclavedeterminantesenesteprocesoyadoptarmedidas,quesinduda,vanamejorarlacapacidadderespuestaennuestroárea.Elproyectode“BurgosSíndromeCoronarioAgudo”(BuSCA) es el resultadodedichotrabajo.
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Metodología en la ingeniería de procesos
Enestostiemposseesperaquetantoloshospitalescomosusprofesionalessanitariosgestionendeformaeficientelosrecursosdisponibles.Lapresióndemográficadebidaalenvejecimientodelapoblacióndelospaísesdesarrolladosllevaasociadaelaumentodeloscostesdelosserviciosdesalud, loquehacequesea imperativoencontrarnuevasfórmulasparaalcanzarelbalanceentrelasostenibilidadylacalidadasistencial.
Portanto,lapreguntasiguevigente:¿Puedenmejorarselasactividadesdelaasistenciasanitariasinaumentarelgasto?NohaydudadequealgunassolucionesdelaTecnologíadelaInforma-ciónpuedenayudaraincrementarlaproductividadyareducirloscostes,perotambiénpareceevidentequepocosepodráhacersilosprocesossubyacentesnosonlosadecuados.
En la re-ingenieríadeprocesosexisten fundamentalmentedosescuelasdepensamiento:Six-Sigma(Motorola,EEUU)yLean(Toyota,Japón).Ambasfilosofíasseconcentranenlamejoradelosprocesoseliminandolosdesperdiciosyreduciendolosdefectos.Sinembargo,estasescuelastienendiferenciasenelmododeconseguirlosresultados.Porejemplo,SixSigmaincorporamásanálisisestadísticosqueLeanynormalmentelassolucionessonmáscarasydecomplejaimple-mentación. Lean esunmodelodegestiónenfocadoalacreacióndeflujoparapoderentregarelmáximovalor,utilizandoparaellolosmínimosrecursosnecesarios.Quizás,lapartemásconocidadelossistemasLeaneslaquetratadelagestióndeprocesosbuscandolaexcelenciapormediodelamejoracontinua(Kaizen).
EnKaizen,elfactorhumanoesmuyimportante,yaquelaorganizaciónenequiposdetrabajosuponelaparticipacióndelosempleadosimplicadosenlamejoradelosprocesosdetrabajo.Estastécnicas,aunquedesarrolladasfundamentalmenteporlosingenierosdelaindustriaauto-movilística,noimplicannecesariamenteelusodetecnologíadevanguardia,sinoquesebasanenlaaplicacióndelsentidocomún.Sepretendequelosprofesionalesque“tocan”alpacientepuedanponerenmarchaesospequeñoscambiosquesuponenimportantesmejorasenelcon-juntodelproceso.
DesdelasevidenciasmostradasenlosgrandesEnsayosClínicos,interpretadasenlasGuíasdePrácticaClínicaypasandoporlosCódigosRegionalesoLocales,todavíaesnecesariountrabajodeadaptacióndeestasevidenciasalarealidaddecadainstitucióny/oterritoriodemaneraqueseasegurenunosestándaresmínimosenlaprácticadiaria.Algunosprocesossanitarios,ymuyespecialmenteelmanejodelpacienteconSíndromeCoronarioAgudo,representanejemplosquepuedenverseclaramentefavorecidosporlautilizacióndeestastécnicas,yaquehaciendoquelosflujosdetrabajoseanmáseficientespuedenosoloreducirlostiemposdeesperadelospacientes,sinotambiénsalvarvidas.Además,muchosdelosequiposinvolucradosenelSCAhanasumidointrínsecamentealgunosdesusprincipiosbásicos:realizarmejorascontinuamente,
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manejarpacientesenequiposinterprofesionales,intervenirenelmomentoenquesenecesita,reducirlostiemposdeespera,etc.Sinembargo,lamayoríadelosprofesionalessanitariossonajenososemuestranreaciosaimplementardemodoconscientelaingenieríadeprocesos,bienpordesconocimientooporquecreenquelaestandarizaciónsignificafaltadeflexibilidad.
Metodología
PrincipiosBásicos. El propósito de esta sección no es explicar en profundidad los principios de latecnologíaKaizen,porloqueharemossólounbreverepasodesuscaracterísticasprincipales.
• LosPrincipiosBásicosenlosquesesustentason:Calidad,Esfuerzo,CompromisodeTodos,VoluntaddeCambiar,Comunicación.
• LosElementosBasequesederivandelosanterioresson:Trabajoenequipo,Disciplinaper-sonal(permiteadaptarsealassituacionesquesepresentanyhallarbienestarycomodidad),CírculosdeCalidad(actividadesdegrupospequeñospermitenlaparticipacióndelpersonalenlaresolucióndeproblemasobienenlabúsquedadesolucionesparaellogrodelosob-jetivos),Sugerenciasparalamejora(destinadonosóloamotivaralpersonal,sinoademásautilizarsusconocimientosyexperiencias;constituyeuna“puertadeingreso”alasideasdelostrabajadores).
Existenademásdosfactoresquesonclave:
• Laeliminacióndedesperdicios(talescomoexcesodeinventarios,desperdiciosporprocesa-miento,transporte,movimientos,tiemposdeespera,fallasyreparaciones).
• Laaplicacióndelos5S’s(segúnsussiglasenjaponés):Clasificación,Orden,Limpieza,Estan-darizaciónyDisciplina.
CuandosehabladeIAMCESTesdesumaimportanciaresaltarelvalordelaestandarización.ElprimerimpulsodemuchosprogramasydelosprofesionalesinvolucradosenlosCódigosInfartosuelesereldedirigirlosesfuerzosalareduccióndetiempos(despilfarros)ysinembargo,esteobjetivosólopodráalcanzarsecuando losprocesosseanconsistentesporpartede todas lasespecialidades afectadas.
Unidad de Análisis
LaUnidaddeAnálisisdeesteProyectoeselProcesodeAtenciónalpacientediagnosticadoconInfartoAgudodeMiocardioconElevacióndelST(IAMCEST)enlaProvinciadeBurgos.
Elsíntomaprincipalquedesencadenalacascadadiagnósticayterapéuticaesgeneralmentelaaparicióndedolortorácico,perolaclasificacióndelospacientessebasaenelelectrocardiogra-ma(ECG).
UnSíndromeCoronarioAgudoesunepisodiodeisquemiamiocárdicaaguda,quetieneunasca-racterísticasclínicas,electrocardiográficas,bioquímicasydeimagen.LalesiónarterioescleróticaresponsabledelSCAsueleserunaplacanoobstructiva,congrancargalipídica,inflamatoria,re-cubiertaporunafinacapadefibro-colágenosubendotelial,loquelahacevulnerableacualquier
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estrésdelapared.Suroturasepuedeinducirporlaliberacióndeunasenzimas,lasmetalopro-teinasas(colagenasas),porlascélulasinflamatorias.Cuandoseinterrumpelacapaendotelialseinducelaactivaciónplaquetariaysuagregación,yprogresalaactivacióndelsistemadecoagu-laciónyliberacióndefactoresconstrictoresqueinducenelaumentodeltonovascularcoronario.Latrombosisenesteprocesopuedeproducirvariosgradosdeoclusión.EnelIAMCEST,ademásdeactivarselasplaquetasseactivaelsistemadecoagulaciónqueencascadallegaafavorecerlaformacióndetrombinaqueactivalatransformacióndefibrinógenoenfibrina.Seformaasíunareddefibrinaqueatrapaelementosformes,conplaquetasyhematíes,loqueformauntrombomásestableyfirme.Enestetipodetrombosislainterrupcióndelflujoescompletaydesdeelmomentoquese formase iniciaelprocesodemuertecelularde losmiocitosadyacentes.Eltratamientodebeirdirigidoareabrirlaarteriaocluidamediantefibrinolisisotratamientopercu-táneoconlamayorbrevedadposible.
ElmanejodelIAMCESTesunprocesocontinuoenelqueintervienendistintasunidadesorga-nizacionalessanitarias(inclusoadscritasadistintasGerencias)pordondepasaelpacientepararecibirlaatenciónpropiadecadaunodeellos.Esasunidadesodepartamentosson:AtenciónPrimaria,EmergenciasSanitarias,Urgenciasde losHospitalesComarcales,UrgenciasdelHos-pitalÚtildeReferencia,UnidadCoronaria (UCI),HemodinámicayCardiología (plantadehos-pitalizaciónyconsultasexternas)ynuevamenteAtenciónPrimariaLaactuacióndecadaunodeesosdepartamentossobreelpacienteyel tiempoderespuesta influyensobre lasdecisionesposteriores,porloqueesimperativoqueexistaunabordajeasistencialcomún,consensuadoycoordinado.
Diseño del Proyecto. Grupo de Trabajo - Estandarización
Elenfoqueinnovadoralahoradeestandarizardeunmodoequilibradounprocesoasistencialcomoelinfartoagudodemiocardioconsisteendesarrollarunequipopilotoquerepresentalasdistintasáreasasistencialesyqueayudaráaestablecereltrabajonormalizadoinicialqueposte-riormentetrasladaránasusrespectivosequipos.
ConlasherramientasdefinidasyelGrupodeTrabajoformado,seorganizauneventoKaizen,queconsisteenunProgramadeMejoraContinuabasadoeneltrabajoenequipoylautilizacióndelashabilidadesyconocimientosdelpersonalinvolucrado.Sedefinenlosobjetivosespecíficosdelevento,quegeneralmenteincluyeeliminardesperdicios,ladefiniciónde“entregables”ylaprogramacióndeactividadesantesydespuésdelevento,afindegarantizareléxitodelmismo.
Latareacríticaalahoradeimplementarlaestandarizaciónesencontrarelequilibrioentrelosprotocolosrígidosylalibertadparacumplirconsistentementelosdesafíosquelaatenciónaunpacientesupone.Laclaveparaconseguiresteequilibrioestáenlamaneraenqueseredactanestosestándaresdeacuerdoalaevidenciacientíficaexistente,asícomoenquiencontribuyeaellos.
Enlaatenciónsanitariamásqueenningúnotrositio,secompruebaquelosprotocolostienenqueserlosuficientementeespecíficosparaserguíasútiles,perolosuficientementegeneralescomoparapermitirindividualizarsegúnlasituacióndelpaciente.
Losmiembrosdelequipopilotodebenasumirposteriormentelaresponsabilidaddecompartir
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sutrabajoconsusrespectivosequipos,einclusoconlosprofesionalesdeotrasespecialidades.
LacreacióndeestegrupodetrabajonohubierasidoposiblesinelapoyodelosresponsablesdeCuidadosIntensivos,CardiologíayServiciodeUrgenciasdelHUBU,ServiciosdeUrgenciasdelosHospitalesComarcalesdeMirandadeEbroyArandadeDuero,asícomodelasGerenciasdeEmer-genciasSanitariasdeCastillayLeón,AtenciónPrimariadeBurgosylaDirecciónMédicadelHUBU.
Eldía8deabrilde2014tienelugarlaprimerareunióndelGrupodeTrabajo,celebrando7 reu-nionesmás,paradiscutireldocumentoenlossiguientes12meses.
Mapa del Proceso
• Descripciónde la situaciónactual.ElprimerobjetivodelGrupodeTrabajo consistióenrealizarunmapadelflujodelpacientealolargodetodoelsistema.Yaqueinicialmenteelconjuntodelprocesonoparecía fácildemejorar,sedecidiónoabordardesdeel inicioelmapamacrodelmanejodelIAMCEST,sinoquecadamiembrofueconstruyendo,ensesionessecuenciales,suparte,sub-proceso,antelosojosylaspreguntasdelrestodeasistentes.
Estemétodopermitió identificar lasbarreras (despilfarros)y laspotencialesoportunidadesencadaetapa.Afaltadeunaherramientamásespecífica,lossubprocesosfuerondespuésintegradosenunformatodeproyectoglobalpormediodeunsoftwaredegeneracióndemapas mentales.
• PropuestasdeMejoraenelprocesoasistencialdelIAMCEST.Unavezobtenidounesque-macompletodelflujodelpacienteIAMCESTenlaprovinciadeBurgose identificadas laspotencialesoportunidadesdemejora,sepasóalasiguientefasequeconsistióentrespasos:
– Simplificarlosmapasdeflujogenerados,tantoenelejedelasordenadascomoeneldeabscisas,sinperderenelprocesoningunainformaciónrelevante.
– Unavezsimplificadoslosmapasdeflujo,elaborarunnuevomapaconlasoportunidadesdetectadas en la fase descriptiva de la situación actual.
– Lasmejoraspropuestasseplasmantantoenelmapadeflujocomoentablasenlasqueserecogenlasbarrerasylassolucionespropuestas.
Oportunidades de Mejora
Desdeunpuntode vistametodológico se han identificadooportunidadesque,pordiversascausas,habráqueabordarenposterioresactuaciones.
• Continuidad:Estetipodesolucionessebasaenajustespequeñosyfrecuentesparareducirlosdespilfarros.Paraello se requieredeuna constantefluidezde comunicaciónentre losdistintosagentesimplicadosysusresponsables,loqueasuvezrequieredeunavoluntaddeimpulsarcontinuamenteestasiniciativas,quenosiempreserásencillodelograrenunproce-sotandiverso,condistintosactores,quesedesarrollaenámbitosasistencialesdiferentesyqueimplicamejorasprolongadaseneltiempo.
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• Derrochedefrontera:Esdifícilreconoceraunresponsableodueñoúnicodelprocesoy,endefinitiva,delagestióndelacalidad.Laidentificacióndeunaposiciónconsucorrespondien-teresponsablecomodueñodelprocesoanivelprovincial,oautonómico,aceleraríalaimple-mentacióndemuchaspropuestasyfavoreceríalamejoracontinuadelmanejodelIAMCEST.
• Medición:EnestosmomentoscarecemosenCastillayLeónderegistroshomogéneos,es-pecíficos y universalmente aceptados sobre el impacto de las actuaciones en el pacienteconIAMCEST.Elprincipio“nosepuedemejorarloquenosemide”escríticoydesdeaquíanimamosanuestrosresponsablesaqueencuentrenunafórmulaparaestefin.
• Directricesadicionales:Deformapráctica,hemosestimadoquealgunasdirectricescríticasenlaingenieríadeprocesostalescomolautilizacióndeindicadoresvisuales,encuestasdesatisfaccióndelpaciente,trazabilidaddelpaciente,etc.estabanenestafasefueradelalcancedelproyecto.
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Definiciones
SeutilizanlasmismasdescritasenelCódigoInfartodeCastillayLeón(Anexo 4).
CódigoInfarto:activaciónypuestaenmarchadeunprocedimientocoordinadoquepermitaprestarlaatenciónsanitariamáseficazalospacientesconIAMCESTquepresentanuntiempodeiniciodelossíntomasmenorde12horas.
• Código Infarto1.Procedimientoqueseestableceparaaquellospacientescon IAMCESTcandidatosarecibirtratamientodereperfusiónmedianteangioplastiaprimaria(ICPP).
• CódigoInfarto2..ProcedimientoqueseestableceparaaquellospacientesconIAMCESTcandidatos a recibir tratamiento de reperfusiónmediante fibrinolisis. Una vez ha sido ad-ministradoelfibrinolíticoelpacientetienequesertrasladadoaunhospitalconunidaddehemodinámicaenelmenortiempoposible.
ResponsabledelCódigoInfarto.-Encadahospitalsedesignaráunprofesional,segúnsuorga-nizacióninterna,queseráelencargadoderecibirlaprealertadelallegadadelpaciente,desurecepciónydesuingresoy/oderivacióndependiendoelcódigoinfartoalertado.
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EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
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Objetivos
• Objetivosprincipales
– DisminuirlamortalidadymorbilidadcausadaporelIAMCESTenBurgos
– Estandarizaryreducireltiempodesdeelprimercontactomédicohastauncorrectodiag-nósticoelectrocardiográficodelIAMCESTenelÁreaSanitariadeBurgos.
– Ofrecer a todopaciente condiagnósticode IAMCESTdelÁreaSanitariadeBurgos lamejoropciónasistencialenelposibletratamientodereperfusión.
– OptimizarelusodelosrecursosasistencialesdisponiblesenelÁreaSanitariaconelobje-tivodellevaracaboeltrasladourgentedelpacientealCentroÚtil(HUBUuotroHospital)demaneraestandarizadayenelmenortiempoposible.
• ObjetivosEspecíficos
– ConocerydescribirlarealidaddelprocesoasistencialdelIAMCESTenelÁreaSanitariadeBurgos.Identificaraquellosfactoresquefavorecenlarealizacióndeesteprocedimientoasícomolasbarrerasquedificultansudesarrollo.
– ElaborarunaVíaClínicaquerecopilelainformaciónrelevantedelproceso,asícomolaspropuestasdemejoraparalosprocesosasistencialesdelIAMCEST.
– Impulsar la coordinación e integración de todos los niveles sanitarios implicados en el manejodelpacienteIAMCEST(AtenciónPrimaria,EmergenciasyAtenciónHospitalaria).
– FomentarelusodeunregistrocomúneintegradodelIAMCEST.
– Favorecerelintercambiodedatosconelfindepromoverlamejoradecalidadasistencialylainvestigación.
– DifusiónatodoelpersonaldelÁreaSanitariadeBurgosdelosacuerdosalcanzadosylaspropuestasquequedaránplasmadosenlaVíaClínicaelaboradaporelGrupodeTrabajo.
PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
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Recomendaciones de las guías de práctica clínica españolas y europeas
EltratamientoóptimodelIAMCESTdebebasarseenlautilizaciónderedesentrehospitalesconvariosnivelesdetecnologíaconectadosporunservicioeficientedetransportesanitariourgente.Elobjetivodeestasredesesproporcionarunaatenciónmédicaóptimayreducirlosretrasos,conelobjetodemejorarlosresultadosclínicos.
Lasguíasdeprácticaclínicarecomiendan,textualmente,lossiguientespuntosclave:
• ElpersonaldeambulanciadebeestarpreparadoparaidentificarunIAMCESTyadministrareltratamientoinicial,incluidalatrombolisiscuandoseanecesaria(EvidenciaclaseInivelB).
• ElmanejoprehospitalariodelospacientesconIAMCESTdebebasarseenredesregionalesdiseñadasparaproporcionartratamientodereperfusióndeformaefectiva.Sedebehacerunesfuerzoparaque laangioplastiaprimariaestédisponibleenelmayornúmeroposibledepacientes (Evidencia clase I nivel B).
• Loscentrosconcapacidadpararealizarangioplastiaprimariadebenofrecerunserviciode24/7ysercapacesdeiniciarunaangioplastiaprimariadentrodelos60minutosdespuésdela llamada inicial (Evidencia IB).
• TodosloshospitalesyserviciosdeurgenciasqueparticipenenlaatencióndepacientesconIAMCESTdebenregistrarymonitorizareltiempoderetrasoytrabajarparaalcanzarymante-ner los tiempos descritos anteriormente (Evidencia I B).
• TodoslossistemasmédicosdeurgenciasylasunidadescoronariasdebentenerunprotocoloescritoactualizadodemanejodelIAMCEST,preferiblementecompartido,dentrodelasredesgeográficas(EvidenciaIC).
• LospacientesquesepresentanenunhospitalsincapacidaddeICPyqueesperaneltrasladoauncentroparaangioplastiaprimariaoderescate,debenseratendidosenunáreaadecua-damentemonitorizada(EvidenciaIC).
• LospacientesquesontrasladadosauncentroconcapacidaddeICPparaangioplastiaprima-ria,debenevitarpasarporelserviciodeurgenciasytransferirsedirectamenteallaboratoriodehemodinámica(EvidenciaIIaB).
• Laterapiadereperfusiónestáindicadaentodoslospacientesconsíntomasdemenosde12horasdeduraciónyelevaciónpersistentedeSToBCRIHHdenovo(EvidenciaIA).
• Elretrasoinherentealaangioplastiaseconsideracapitalparaseleccionarlamejorterapiadereperfusión,siendoaceptable,comopromedio,unretrasodehasta120minutos.Laangio-plastiaprimariaeseltratamientodereperfusiónrecomendado,porencimadelafibrinolisis,
EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
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siserealizaporunequipoexperimentadodentrodelosprimeros120mindesdeelprimercontactomédico(EvidenciaIA).
• Laangioplastiaprimariaestáindicadaenpacientesconinsuficienciacardiacaagudagraveoshock cardiogénico,exceptosielretrasoprevistoparaICPesexcesivoyelpacientesepre-sentaprecozmentedespuésdeliniciodelossíntomas(EvidenciaIB).
• Estarecomendadoeltratamientofibrinolíticoenlasprimeras12hdesdeeliniciodelossín-tomasenpacientessincontraindicaciones,cuandonosepuedarealizarangioplastiaprimariaporunequipoexperimentadoenlosprimeros120mindesdeelPCM(EvidenciaIA).
• Enlospacientesquesepresentanen<2hdespuésdeliniciodelossíntomasconuninfartoextensoyriesgodehemorragiabajo,sedebeconsiderarlafibrinolisiscuandoeltiempodes-deelPCMhastaelinfladodelbalónsea>90min(EvidenciaIIaB).
• Cuandoseaposiblesedebeiniciarlafibrinolisisenelcontextoprehospitalario(EvidenciaIIa B).
PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
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Asistencia Sanitaria. Aspectos Generales.
Paso 1. Diagnóstico.Sebasaen lapresenciade criterios clínicos y electrocardiográficosdeformapersistente,quenocedentrasadministracióndeNitroglicerina.
• Clínica.Dolortorácicoosíntomassugestivosdeisquemiade≥20minutosdeduración(Ane-xo 5).
• ECg. ElevacióndelsegmentoSTmedidaenelpuntoJendosderivacionescontiguas≥0,2mVenV2-V3o≥0,1mVenderivacionesdelosmiembrosobloqueoderamaizquierdadenueva aparición (Anexo 6).
Paso 2. Medidasgeneralesytratamientoinicial (Anexo 7). Justificacionesterapéuticas:
• Analgesia.El dolorproduceactivaciónsimpáticagenerandovasoconstricción,aumentodeltrabajocardíacoydelconsumodeoxígenomiocárdico.Parasucontrolseutilizaelcloruromórfico(iC).
NosedebenadministrarAINESdadoqueestosfármacosinhibidoresselectivosdelosCox2,seasocianamayorincidenciadeeventoscardiovasculares(mortalidad,eventoscoronarios,riesgodeinsuficienciacardíaca).
• Oxigenoterapia.ElaportedeunaFIO2elevadapuedeserperjudicialporqueademásdenoaumentareltrasportedeoxígenopodríagenerar:
– DisminucióndelflujocoronarioalserlaPO2 un regulador del tono coronario.
– Lesióndereperfusiónporliberaciónderadicaleslibres.
– Disminucióndelgastocardíacoyaumentodelasresistenciasperiféricas.
Portodoellohayquemonitorizarconpulsioxímetro losnivelesdeoxígenoyaportarloencasodedisnea,hipoxia(saturacióninferiora94-95%)oinsuficienciacardíaca(iC).
• Antiagregación.DobleantiagregaciónconAASasociadoauninhibidordelADP(iA) a ser posibledeúltimageneración(Anexo 8).
• Nitroglicerina.NoexisteevidenciadequesuusorutinarioseabeneficiosoenelSCA,aun-quepuedeserdeutilidadparaaliviodeldolor,enelmanejodelaHTAeinsuficienciacar-díaca.Contraindicadoenhipotensiónarterial (PAS<90mmHg), IAMVDosielpacientehautilizadoinhibidoresdefosfodiesterasalosdíasprevios(iC).
• B-bloqueantes.SuusoenelSCA,unavezestabilizado,hademostradotenerunefectobe-neficiosoen lasupervivencia,asícomoenel re-infarto,disminucióndeltamañodel IAMyenlaprevencióndecomplicaciones(arritmiasodisfunciónVI).Nosedebenadministraren
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EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
lafasemásprecozdemanerasistemática,dadoquepuedenserperjudiciales,niencasodeinsuficienciacardíaca(iia/B).
• IECAS. Ejercenunefectobeneficiosoenlasupervivencia,asícomoenelre-infarto,disminu-cióndeltamañodelIAMyenlaprevencióndecomplicaciones(arritmiasodisfunciónVI).Sonfármacossegurosybientolerados.Administrarentodoslospacientessincontraindicacioneseiniciarenlasprimeras24horasanteHTA,FEVI<40%,insuficienciacardíacaenfaseaguda,diabetes,IAManterior(iA).EncasodeintoleranciaaIECASconlasmismasindicacionessepueden sustituir por ARA II (iB).
• Controldelaglucemia.Lahiperglucemiaesunpredictordemortalidadglobalydecom-plicacionesduranteelingreso.TantolaglucemiaacortoplazocomolosnivelesdeHbA1Calargoplazosirvenparaelcontroldeltratamiento.Elrangodeglucemiadebeoscilarentre90-180mg/dl,paralocualusaremosinsulinascoperfusiónenfuncióndelperfilglucémico(iia/B).Noestáindicadoelusorutinariodeglucosa/insulina(iiiA).
• Estatinas.Handemostradodisminucióndelamortalidadtotal,del IAMnofatalasícomodelictus.Debenporelloadministrarsedemaneraprecoz(Atorvastatina80mg,Rosuvastatina20mg)(iA).
• Controldelatensiónarterial.SedebeejerceruncontrolestrictodelaTA.Tantolahiperten-sióncomolahipotensiónsonadversos,sedebemanejarbuscandounequilibrioentreelaporteylasdemandasdeoxígeno.NiveleselevadosdeTAaumentaránelconsumodeoxígeno,lapostcargayelestrésdelaparedventricularydisminuyenlareservacoronariaademásdegene-rardisfunciónendotelial.TAdbajasdisminuyenelflujosanguíneocoronarioyelaportedeoxí-geno.Nivelesóptimos:TAs<140mmHgnomenoresde110mmHgyTAdentre70-90mmHg.
Paso 3. Establecerunaestrategiadereperfusión (angioplastiaprimariaofibrinólisis)en lospacientessintomáticoscon≤12horasdeevolucióndelossíntomas.LasguíassobreelIAMCEST,recientementepublicadasporlaSociedadEuropeadeCardiología,nuevamenteponendemani-fiestoloscriteriosatenerencuentaalahoradeiniciarunaestrategiadereperfusión:
• Lugardelaprimeraatenciónalpaciente.
• Tiempodeevolucióndeldolor.
• Disponibilidadinmediataonoderecursosdeintervencionismocoronariopercutáneo(saladehemodinámica).
• Contraindicacionesparafibrinolisis.
Enlospacientescon>12horasdeevolucióndelossíntomassepriorizaráeltrasladoauncentrocondisponibilidaddehemodinámicaperoseactuaráde forma individualizada (algoritmodereperfusión).
• Fibrinolisis.En el paciente con indicación de tratamiento de reperfusión (elevación persis-tentedeelevacióndelSTdemenosde12horas,presenciadeBCRIHHdenuevaapariciónosignosde isquemia intermitenteaunqueel iniciode laclínicaseamayorde12horas) lafibrinolisisesunaestrategiaimportantedereperfusiónenhospitalessinposibilidaddeICPprimaria o cuando el traslado a un centro de referencia suponga una demora (tiempo entre PCMyentradasalahemodinámica)>90minutosdesdequesepuedaadministrarlafibrinóli-
PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
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siso>120minutosdesdeelPCM.Sieltiempoexcedede120minutoslaventajadelaICPPsobrelafibrinolisissepierde(Anexo9y10).
Serecomiendaoptarporfibrinolisis(realizadaen30minutosdesdeelPCM;objetivopuerta-aguja), especialmente si el paciente llega en la primera hora del dolor. Este beneficio semantieneenpacientesdemásde75añosyenpresenciadeIAMdealtoriesgo.EnelestudioSTREAMenungrupode1.892pacientesconIAMCESTqueacudieronenunplazode3htraseliniciodelossíntomasyenlosquenofueposiblerealizarunaICPprimariaenelplazode1h,serealizóunaasignaciónaleatoriaaICPprimariaotratamientofibrinolíticoconbolodetenecteplasa.Lasconclusionesfueronquelafibrinolisisprehospitalariaconangiografíacoro-nariaposteriorproporcionóunareperfusiónefectivaenlospacientesconIAMCESTsimilaralosquenosepudotratarconICPprimariaenelplazode1htraselprimercontactomédico.Sinembargo,lafibrinolisisseasocióaunligeroaumentodelriesgodehemorragiaintracra-neal(el1,0frenteal0,2%).
Lospacientessometidosafibrinolisisdebensertrasladados loantesposibleaunhospitalconcapacidadparaangioplastia,yaque,sifracasa,hayquerealizarangioplastiaderescatey,encasodeserefectiva,unaangiografíacoronariaenlasprimeras24horaseICPsifueranecesario.
• Angioplastiaprimaria(ICPprimaria).-EnlospacientesconIAMCESTqueacudenaunhospitalconserviciodecardiologíaintervencionista(hospitalútil),laangioplastiaprimariacontinúasiendoeltratamientodeelección.Enlospacientesqueacudenaunhospitalsinhemodinámicaoenaquellosquesonatendidosporlosserviciosdeatenciónprimariaodeemergencias,esfunda-mentaltenerencuentalaposibilidaddetrasladoentiempoaunhospitalconrecursosdeICPP,tiempodeevolucióndelinfartoysielpacientepresentacontraindicacionesparalafibrinolisis.Así,sieltiempoentreelprimercontactomédicoyelinfladodelbalónseprevé<2h,espreferibletrasladaralpacientepararealizarunaangioplastiaprimaria(exceptodurantelasprimeras2hdeaparicióndedolortorácicouotrossíntomas,enqueelretrasonodebesuperarlos90min).Sinembargo,encasodepreverunretraso>2hserecomiendaadministrarfibrinolisis.
Lasguíaseuropeasactualesaportanvariasnovedadesimportantes:
– Elretrasodesdeelprimercontactomédicoalprimerinsufladodebalónseamplíahastaunmáximode120min(siempreycuandoestemosfueradelasprimeras2hdesdeeliniciodelossíntomas,encuyocasoesteretrasodebeser<90min).
– Desaparece laestrategiadeangioplastia facilitada.Laadministracióndetratamientofi-brinolíticoantesde laangioplastiaprimaria,con la intencióndedisminuirelefectodelretrasoquesuponeladerivacióndeunpacientequellegaauncentrosinlaboratoriodehemodinámica,nosehamostradobeneficiosa,sinotodolocontrario.
– Lafibrinolisis,aúnenelcasodequeseaeficaz,debecompletarseconangiografíayrevas-cularizaciónsifuesenecesario.Laangioplastiatrasfibrinolisisopronósticadebesustituiralaangioplastiaguiadaporisquemiacomotratamientofinaltraslafibrinolisis.
SeseguiránlosmismospasosdescritosenelAnexo 8 administrando doble antiagregación conaspirinaydosisdecargadePrasugrel(60mgr)oTicagrelor(180mgr).Enaquellosenlosqueestosúltimosno resultenapropiadosutilizarClopidogrel (600mg).Noseadministraráanticoagulación en los pacientes candidatos a angioplastia primaria.
EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
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Circuitos de atención
Seestablecendiferentesformasdedeactuacióndependiendodelescenarioenelquesepro-duzcalaprimeraatenciónmédica.
1. CIRCUITO EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA (CS) (Esquema 1)
A. Asistencia en el Centro de Salud (CS): el paciente se desplaza al Cen-tro de Salud.
I. Recepción:
• SiserealizaatravésdelÁreaAdministrativa(todoslosCSenjornadaordinariayenPACurbanosentodoelhorario),serecogeelavisoysecomunicaalmédicodeformainmedia-ta,pasandoalpacientealasaladeurgencias.EnlosPACsinpersonaladministrativo(PACrurales)recibealpacienteelmédicoolaenfermeraylopasaalasaladeurgencias.
II. Diagnóstico:Inicio de la atención al paciente en la Sala de Urgencias
• Seaccedealahistoriaclínicaelectrónica(HCE)delpaciente.
• RealizarECGyvalorarelevaciónSToBCRIHH(en10minutos)(Anexo 6).
• Valoraciónclínicainicial,exploraciónfísica.
III.Iniciodeltratamiento(Anexo7y8)
• Monitorizarconstantes,canalizarvíavenosa.
• Iniciartratamientosegúnprotocolo.
• ConectarelDESAalpaciente.Ademásdefacilitarunaactuacióninmediataencasodeparada,serviráparalamonitorizacióndelritmo.
• Vigilanciaycontroldecomplicaciones.
• Valorarescalasdegravedad.
• Registrarlostiemposylasactuacionesrealizadas.
• Informarytranquilizaralpaciente.
IV.ActivaciónCódigoInfarto
• LlamadaalCCU(elteléfono983-324-000 conecta directamente con Emergencias Sanita-rias) para activarelCódigoInfarto.
• Valorarestrategiadereperfusión(Algoritmodereperfusión).
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ElCCUcomunicaconelcoordinadordelCIenelHUBU(UCIteléfono682-057-737). Tras valorar la indicaciónyposibilidaddeangioplastiaprimariaenfuncióndeltiempodesdeeliniciodelossíntomas,ECG,tiempoprevistodetrasladoalHUBUydisponibilidaddelasaladehemodinámica,semovilizaeltransportemásadecuado:
• UME:seesperaenelCentrodeSaludhastalallegadadeEmergencias.
• USVBcontransferenciaaUMEenlugarfijado.
• USVBhastaelHospital.
Elpacientedebepermanecerentodotiempoacompañadoporunsanitario
V. TrasladoytransferenciaaUMEoenelHospital
• SiseiniciaeltransporteenUSVBelmédicoyenfermeradeatenciónprimariasemanten-dránsiemprealladodelpaciente,tranquilizándole,monitorizandoconstantesyaplicandoel tratamiento indicado.
• AlallegadadeemergenciasalCentrodeSalud,oenlatransferenciadelpacientealaUMEoalhospitalseinformaráalmédicoresponsablesobrelasactuacionesrealizadasyseleentregaráelregistrorealizado.
ApartirdelatransferenciadelpacientealaUME/ HospitalfinalizalaintervenciónporAP.
B. Asistencia en el domicilio o vía pública
• Recepcióndelallamadaporelmédicoparavalorarelmotivodelaviso.
• LlamadaalCCU983-324-000paraactivarelUSVBparaeltrasladodemédicoyenfermero.
• SiesposibleseimprimeinformeclínicodelaHCE(Medora).
• Secogenlosmaletinesdeurgenciasyparada.
• SepreparaelTelecardio(disponible sólo en 7 CS)yDESA(en todos los CS y USVB).
• SemontanenlaUnidadademásdelconductor,eltécnico,elmédicoyelenfermero
• Llegadaaldomicilioozonadeasistenciaconelmaterial.
• Valoracióndelpaciente,investigarlossíntomas,formadeinicio,desencadenante,caracterís-ticasdeldolor,factoresderiesgocardiovascular,antecedentespersonales.
• Exploraciónfísica,valoracióndelagravedad.
¿SedisponedeECGportátil?EnpresenciadeelevaciónSToBCRIHHelprocesocontinúaigualquedesdeelCentrodeSalud.Iniciotratamiento,activaciónCódigoInfartoytraslado.
Si nOsedisponedeECG
– LlamadaalCCU983-324-000.
– ValorarsiseesperaendomicilioozonadeasistenciaalaUMEparaeldiagnósticoconECG.
– OiniciartransporteconASVBbajoeldiagnósticodesospechaytransferenciaaUMEenlugarfijadoparaECGdiagnósticoytrasladohastaelhospital.
ApartirdelatransferenciadelpacientealaUME/ HospitalsecierralaintervenciónporAP
PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
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PUNTOSFUERTES
• CoberturaampliayaccesibledeAtenciónPrimarialas24h.
• MaletinesdeEmergenciayparadadisponiblesentodoslosCentrosdeSaludyPAC.
• ECGdisponibleentodoslosCentrosyPAC.
• DESAdisponibleentodoslosCentrosyPAC.
• HCEdetodoslospacientesaccesibledesdetodoslosCentrosdeSaludyPAC.
• USVBquedancoberturaatodoslosCentrosdeSalud.
2. CIRCUITO DE ATENCIÓN URGENCIAS HOSPITAL SANTIAGO APOSTOL DE MIRANDA DE EBRO Y SANTOS REYES DE ARANDA DE DUERO (Esquema 2)
Recepción del paciente en el Hospital
LallegadadeunpacientealServiciodeUrgencias(SUH)puederealizarsedevariasformas:
I. Pormediospropios:
• Entregadatosen admisión y seguidamenteun administrativo activa el avisodenuevaurgencia.Elceladoracompañaalpacientealasaladetriaje.
• Siestáafectadoosequejadedolortorácicoentradirectamenteconunceladorqueloacompañahastaeláreainterna.Sinohadadolosdatos,unadministrativolosrecogeeneláreainterna(MirandadeEbro).EnArandadeDuerolaenfermeradetriajey/oelmédicodeconsultarápidavaloranytrasladanalpacienteaunboxdonderealizarelECG.
II. Elpacientellegaenambulancia:
• Sinmédico:unaenfermerarealizadirectamenteelprocesodetriaje.LarecogidadedatossehaceatravésdelacompañanteodelpersonaldelaambulanciadeSVB.
• Conmédico:sihaysospechadeSCACESToECGqueloconfirma,pasadirectamentealasaladeRCPoboxdecríticosdependiendodesuestadohemodinámico.
SinotraeECG,selerealizaenlaconsultadetriajeunprimerECG.Laenfermeraenseñaalmé-dicoelECGylenotificasuubicación.SiseconfirmaSCACESTsetrasladaalpacientealasaladeRCP.
CIRCUITOASISTENCIALNIVELI/II
EláreadeatenciónapacientescríticososaladeRCPestáubicadapróximaalapuertadeentra-dadefácilaccesoencamilladesdeeltransportesanitario.EnestazonaseatenderántodoslosnivelesIyalgunodelosnivelesIIquerequieransoportevitalavanzado.
El inicio de la asistencia es inmediato.
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I. Profesionalesintervinientes
• Responsabledelaasistencia:MédicoAdjuntoSUH.
• Asistenciadirectadeapoyo:MédicoAdjuntoSUH.
• Enfermeraresponsable:Enfermeradeespecialidades.Enfermeradeapoyo:Enfermeradetriaje.
• Auxiliarresponsable:auxiliardeespecialidades.
II. ActuaciónsobreelpacienteenlaSaladeCríticosoRCPporenfermería(Anexo5)
• Tomadeconstantes:TA,FC,SatO2,temperaturayglucemiacapilar.
• MonitorizaciónECGcontinua.
• Accesovenosopermeable,extraccióndesangreparaposibleanalítica.
• Preparaciónmedicación.
• Registrarlahoraexactadeentradadelpacienteenestasalayanotarenlahojadeenfer-meríacadaregistroyactitudterapéutica.
ActuaciónMédicodeUrgenciasMUH
• Valoracióninicialdelpaciente.
• ValoracióndelECGde18derivaciones.
• ConfirmacióndelIAMCEST.
• Prescribirmedicación.
• DecidiractitudterapéuticaoconsultarconUnidadCoronariadeposteriordestino.
III.Procedimientosegúnestrategiaderevascularización(Diagramareperfusión)
• EstrategiaFibrinólisis(Anexo8)
Valoraciónde la reperfusión:Se realizaráa los90minutosdesde laadministracióndelfibrinolíticoyseconsiderarálaangioplastiaderescatesielpacientepresentaunadelassiguientessituaciones:
– Persistenciadelossíntomasisquémicos.
– Inestabilidadhemodinámicay/oeléctrica.
– ElevacióndelST>50%delaelevaciónmáximapresentada.
TraslafibrinólisiselpacienteserátrasladadoaunaUnidadCoronaria.
• EstrategiaAngioplastiaprimaria.
IV.DerivacióndelpacienteaunaUnidadCoronaria.LospacientesqueprecisaningresoenUCIpuedenserderivadosa:
• HospitalUniversitariodeBurgos(628057737).
• HospitaldeTxagorritxudeVitoria(945007473).
• HospitalUniversitariodeValladolid.
EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
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Paralaeleccióndeldestinodelpacientevaloraremoslossiguientescriterios:
• Historiapreviadelpacienteenunodelosposiblesdestinos.
• Relaciónocustodiafamiliareneldestino.
• Gradodecomplejidaddelpacienteencuantoalagravedadyacompañamientodeltras-lado.
• Existenciadecamadisponibleendestino.
3. CIRCUITO DE ATENCIÓN Y TOMA DE DECISIÓN DE LA ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN EN LA UME (Esquema 3)
LatomadedecisióndelaestrategiadereperfusiónenlaUMEestácondicionadaporlossiguien-tesaspectos:
• Tiempodeiniciodelossíntomas.
• Disponibilidaddesaladehemodinámica.
• Tiempodetrasladohastalaunidaddehemodinámica.
• Situaciónclínicadelpaciente.
• Indicación/contraindicacióndeltratamientofibrinolítico.
Elpacientedebesertrasladadoloantesposibleasuhospitaldereferencia.ElComplejoAsis-tencialdeBurgoseshospitaldereferenciaparaBurgosyprovinciadeSoria.Enlaprácticaenelmomentoactual lospacientesdeSoria se remitenaValladolid; losdeArandadeDueroaValladolidoBurgosylosdeMirandadeEbroaVitoriaoBurgos.SinembargoBurgosrecibelospacientesdelnortedePalencia,SoriaydelazonadeSegoviaquelindaconArandadeDuero.LospacientesdelnortedelaprovinciapuedentrasladarseaBilbao.
CIRCUITO DE ATENCIÓN. Procedimiento en pacientes atendidos por UME
i. umE BuRgOS.-Considerandolaisócronadeasistenciahabitualdeestaunidad,enlamayo-ríadeloscasos,eltiempodetrasladohastalaunidaddehemodinámicadelHUBUesmenorde90minutos,porloquelamejordelasopcioneseslaICPprimaria(CÓDIGODEINFARTO1).Enestecaso,trasponerseencontactoconelbuscadelaUCI(Teléfono682-057-737) o atravésdelCCU,setrasladaalpacientealHUBUrealizandolatransferenciadirectamenteenlasaladehemodinámicaevitandoelfiltrodeurgencias.Encasodequeellaboratoriodehe-modinámicaestuvieraocupado,seconsiderarálaaplicacióndelafibrinólisissegúnprotocolo,realizandolatransferenciadelpacienteenlaUVIcoronaria.
ii. umE dE ARAndA dE duERO. Enestecasolasdistanciassonmayoresyconelloseincre-mentaeltiempodellegadaalaunidaddehemodinámicadelHUBU.SegúnindicacióndelCÓDIGOINFARTOdeCastillayLeónseoptaráporlaICPprimaria(CÓDIGOINFARTO1),enaquellosincidentescuyotiempoestimadodellegadaahemodinámicanosuperelos90minutos.Paraello,sepondráencontactoconelbuscadelaUCI(Tfno682-057-737)oatravés
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delCCUysetrasladarádirectamentehastaalasaladehemodinámicadelHUBU,dondeserárealizadalatransferenciadelpacienteevitandopararenurgencias.
Enaquelloscasosenlosquenoseaposiblelaangioplastiaprimariaenlosplazosdetiemporecomendadoynoexistacontraindicacióndeltratamientofibrinolítico(CÓDIGOINFARTO2),esteseráaplicadoporelmédicode laUME.El trasladoposteriorserealizaráalHUBUpreviaalertaalresponsabledelcódigoinfartodedichohospital.
iii. umE dE miRAndA dE EBRO. Loscriteriosparaestablecerlaestrategiadereperfusiónsonloscomentadosanteriormente,peroexistelaposibilidaddetrasladaralpacienteadoshos-pitales:elHUBUyelHospitaldeTxagorritxudeVitoria.LascircunstanciasqueconsideralaUMEdeMirandadeEbroparatrasladaralpacienteaunhospitaluotrosonlassiguientes:
• Historiaclínicapreviadeeventocoronarioenunhospitaluotro.
• Hospitalmáscercano:MirandadeEbroseencuentraa35minutosdelHospitalTxagorri-txudeVitoriaya60minutosdelHUBU,elpuntoenelquelasisocronasseigualanesenSantaMaríaDeRibarredonda.
• Saladehemodinámicadisponible.
iV. umE dE mEdinA dE POmAR. LaUMEdeMedinadePomarpuedetrasladaralospacientesalHUBU,adoshospitalesdeBilbao(HospitaldeBasurtoyHospitaldeCruces),yexcepcio-nalmentealHospitaldeTxagorritxudeVitoriayalHospitaldeValdecillaenSantander.Loscriteriosparatrasladaraunhospitaluotrosonsemejantesa losconsideradospor laUMEdeMirandadeEbro,teniendoespecialimportancialageografíaylostiemposdetraslado.Cuandoexistendoshospitalesconhemodinámicadisponibleyparecidotiempodetrasladose pueden considerar otros factores como la pertenencia a un sistema sanitario o causas sociales.
V.HEMS.LatomadedecisioneseslamismaquelaindicadaenlasUMES.Respectoalospa-cientesenlosqueserealicetratamientofibrinolítico,serántrasladadosalaUVIcoronariadelHUBU,previocontactoconelresponsabledelCÓDIGOINFARTOatravésdelCCU.
DESCRIPCIÓN DE LA OPERATIVA DE LA UME (UNIDAD MÉDICA DE EMERGENCIAS)
1. Activaciónporeloperadorde recursosdelCCU: lugar condirecciónprecisa, acceso…, ymotivo de alerta.
2. Conversacióntelefónicaconmédicoreguladorconcomunicacióndelosdatosobtenidosenla anamnesis telefónica.
3. Llegadaallugaryaccesoalpaciente:anamnesis.
4. Tratamientobásicoymonitorizacióndeconstantes.
5. Antedolortorácicodeperfilisquémico:
• ECG12derivaciones.
• DiagnósticodeIAMCEST.
• Tratamientoinicial(Anexo7y8).
PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
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6. ComunicaciónconelCCUyalertadelresponsabledelcódigoinfartodelhospitaldereferen-cia(posibilidaddellamadaatres):tomadedecisióndelaestrategiadereperfusión.
• ICP(CÓDIGOINFARTO1):Latransferenciadelpacienteserealizaráenlasaladehemo-dinámica.
• FIBRINOLISIS(CÓDIGOINFARTO2): (Anexo 9).Latransferenciadelpacienteserealiza-rádeformapreferenteaunhospitalconhemodinámica(UVICORONARIA),previaalertaalresponsabledelcódigoinfartodedichohospital.Encasodequeestetrasladonoseaposiblesetrasladaráalhospitalcomarcaldereferencia,conlaactivaciónenelmismoactodeltransportesecundariohaciaunhospitalconcapacidaddeICP,atendiendoalcriteriodetratamientofarmacológicoinvasivoeintentandoevitarunademorasuperioralastreshoras.
7. Cumplimentar la historia clínicadeEmergencias específicadel síndrome coronario agudoyhojaderegistrodelIAMCESTdelcódigoinfartodeCastillayLeón(Anexo 13),asícomolassiguienteshorasytiemposdelprocesoasistencial(horadeactivación,horadeatención,horadetraslado,horadellegadaalhospital,horadefinalización,horadeiniciodesíntomas,horaderealizaciónECG,horadetomadeconstantes,horadepuestadetratamientos,horadedecisiónterapéuticadeestrategiadereperfusión,tiempodetrayectoinicial,tiempodeestabilizacióninsitu,tiempodetomadedecisióndeestrategiadereperfusión,tiempodetraslado,tiempodetransferencia).
4. CIRCUITO DE ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BURGOS (HUBU) (Esquema 4)
ADMISIÓN
ElprimercontactosanitarioenelServiciodeUrgenciasdelHUBUestablecesegúnsusnormasactualesdefuncionamientotresposibilidades:
I. Elpacientellegaporsuspropiosmedios,suministrasusdatosdefiliaciónenadmisiónysiimpresionadegravedadesllevadoalboxdetriajeporuncelador,ensilladeruedasoencamilla(nuncacaminando).Silapresentaciónesatípicaelpacientepasaalasaladeesperageneraldondeselellamarádesdeelboxdetriaje.
II. ElpacientellegaenSVBsindiagnóstico:eltécnicodeemergenciasavisaalenfermerodeclasificacióndelallegadadelpacienteyposteriormentedadatosenadmisión.Elpacienteesvaloradoporelenfermeroenlasaladecamillasanexaalboxdetriaje.
III.ElpacientellegaenSVAoSVBconmédicodeatenciónprimariaconsospechadeIAMCEST.
• SeavisaalBuscadeMedicinaIntensiva(Teléfono682057737)ysecontinúaelprotocolodeAtenciónUCI,consubidadirectaalasaladehemodinámicasinparareneláreadeurgenciasoingresoenUCI3segúnladecisióndetratamientoelegida.
• Sielintensivistaasílodecideenelmomentodelpreaviso,osinohaypreavisotelefónicodelallegadadelpaciente,elmédicopasarádirectamenteporeltriaje,dondeleindicaránelequipoqueleasistiráyboxalquedebendirigirse.
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PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
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AnteunpacienteconsospechadeSCACESTenelServiciodeUrgenciasdelHUBU,elprotocolodeactuaciónseráelsiguiente:
I. Clasificación.
Siguiendoelprogramadeayudaaltriajewebe-PAT
Síntomaclavedolortorácico:
• NiveldeclasificaciónII:atenciónenmenosdediezminutosantedolortorácicodecaracte-rísticasvisceralesopleuríticas,dolortorácicoenpacienteconantecedentedecardiopatíaisquémicaodolortorácicointenso.
• NiveldeclasificaciónIIIconatenciónenmenosde60minutosantedolortorácicomode-rado.
• NiveldeclasificaciónIVconatenciónenmenosde120minutosantedolortorácicoleve.
TodopacientecondolortorácicosugestivodeSCAesclasificadocomonivelIIyrecibeaten-cióninmediata.Sóloaquellosconpresentaciónatípicapuedensererróneamenteinfravalo-rados.
Enelmomentoactualcarecemosdepersonalespecíficoeneláreadeclasificaciónde1delamadrugadaa8delamañana.Duranteeseintervalodetiempo,todopacientequeacudarefiriendodolortorácico,pasarádirectamenteconunceladoraunboxdeatención.
Lostiemposdellegadaaurgenciasytriajequedanregistradosdeformaautomáticaporelsistemainformático.
II. Seleccióndelequipoasistencialysaladeatención.(Anexo11)
Elenfermerodetriajeasignaelequipoasistencialyavisatelefónicamentedelpasodelpa-ciente.Elequipo indicaráaquéboxdebeser trasladadosegún ladisponibilidaddecadamomento(encadabloquedetrabajohayvariosboxesconmonitorizaciónparatelemetríaycarrodeparadas).Elpacienteestrasladadoporunceladorensilladeruedasocamillahastael box de atención seleccionado.
III.ECGyvaloracióndelpaciente.
• RealizacióndeECGeinterpretacióninmediata.Identificarconpegatinadelpaciente,indicarhoraderealizaciónysielpacientepresentadolorenelmomentoderealizarlo. (Anexo 6)
• Anamnesis,exploraciónfísicaytomadeconstantes.
IV.Protocolodemanejoinicial(Anexo7).
V. Contactarconelintensivistadeguardia (Teléfono682057737).
VI.Informaralpacienteyfamilia.
Vii.ElintensivistaacudiráaUrgenciasavaloraralpaciente.
Consensuará la estrategia de reperfusión y acompañará al paciente, con la enfermera deurgenciashastasudestino(saladehemodinámicaoUCI3).Trasladarencamilla,conmonitor-desfibriladoryvíaperiférica.
VIII.Cumplimentarhistoriaclínica.
EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
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5. CIRCUITO DE ATENCIÓN EN LOS SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA Y HEMODINÁMICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BURGOS (HUBU) (Esquema 5)
CuandounpacienteconclínicayECGdiagnósticodeIAMCESTllegaalhospital,seráelrespon-sabledelCódigoInfartoquiendecidalaformadereperfusión,siéstanohasidoconsensuadacon anterioridad mediante preaviso telefónico.
i. Antepacientecondiagnósticode IAMCESTenUrgenciasdelHUBU,elcircuitoseráelsi-guiente:
• ContactarconelteléfonodelresponsabledelCódigoInfartoeinformarbrevementedeldiagnósticodesospecha.ElúnicoBuscadondecentralizar todas las llamadaseseldeMedicinaIntensiva Teléfono682057737.
• ContinuarelprotocoloestablecidoparaIAMCESTeneláreadeUrgencias.
• ElmédicodeMedicinaIntensivacontactaráconelhemodinamistaparaconocerlaposi-bilidadderealizarangioplastiaprimaria(salayequipodisponibles)yacudiráaUrgenciassindemoraparavaloraryacompañaralpacientehastasudestinosegúnlaestrategiadereperfusión elegida (Esquemadeestrategiadereperfusión).
• EltrasladoserealizarábajolaresponsabilidaddelmédicodeMedicinaIntensiva,acompa-ñadoporunaenfermeradelServiciodeUrgencias.
• Siel tratamientoelegidoes lafibrinolisisse trasladaráalpacienteaMedicina Intensiva(UCI3)dondeseadministrarásegúnprotocolo(Anexo 9).SinohaycamasdisponiblesenUCIéstaseadministraráenUrgencias.
• SieltratamientoelegidoesICPprimaria,setrasladaráalpacientedirectamenteaHemo-dinámicasilasalayelequipoestándisponibles.
• EncasodedemoraalaesperadeICPprimaria,lagestióndeltratamiento,zonadonderealizarloyladisponibilidaddecamasseráresponsabilidaddeUCI.ElhechodequenohayacamadisponibleinmediatamenteenUVI,nodebedemorareltrasladoaHemodiná-mica.
• UnmédicodeMedicinaIntensivadeberáacompañaralenfermoduranteelprocedimientoenlasaladehemodinámicapara:
– Informardedatosrelevantesdelahistoriaclínicaquepuedenserimportantesduranteelprocedimiento(presenciadeI.renal,alteracionesdelacoagulación,hiperglucemia,vasculopatíaperiférica….).
– Vigilarlasituaciónhemodinámicayrespiratoriadelpacienteyactuarencasonecesa-rio,comprobando ladisponibilidadde fármacosodelequiponecesario (respirador,BCIAo,aminas….).
– Colaborarconelequipodehemodinámicaenlatomadedecisionesclínicasocambiosen el tratamiento inicial.
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• TrasladoenlascondicionesdescritasanteriormenteaUCIuotrazonadelHUBUdepen-diendo de la disponibilidad de camas.
• Cuidadosdeenfermería(Anexo 12).
ii. ElsegundoescenarioclínicoqueseplanteaenelHUBUeselpacientetrasladadoporEmer-genciassanitarias(UME)desdeunHospitalComarcal,domicilioparticularoCentrodeSaludcondiagnósticodeIAMCEST.Elcircuitoseráelsiguiente:
• Elintensivistaestaráesperandoalpacienteenelboxdecríticosdeurgenciasparaacom-pañar al pacientedurante el traslado junto al servicio de emergencias. Será necesariopreavisotelefónicoconlahoradellegadaprevista.
• Elequipodeemergenciasentraráporelboxdecríticos,dondelesestaráesperandoelintensivista,parajuntoscontinuareltrasladoaUVIoHemodinámica.
• Elrestodelprotocoloesigualaldescritoanteriormente.
iii. UntercerescenarioinfrecuenteeselpacientehospitalizadoquesufreunIAMCEST.Enestecaso la llamada al servicio de Medicina Intensiva activa el protocolo.
AligualqueelCódigoInfartoysiguiendosusrecomendacionessecontemplalaposibilidadderemitiralpacienteestabletratadoenloshospitalesconangioplastiaprimariaasuhospitaldereferenciaindependientementedelservicioquehayarealizadolaatencióninicial,hospitalde referencia o Emergencias Sanitarias.
EntodaslasfasesdelprocesoasistencialdeberácumplimentarselahojaderegistrooficialdelCódigoInfarto(Anexo 13).
SerealizaráelseguimientodelospacientesporelServiciodeCardiologíayAtenciónPrimariasegúnlasrecomendacionesdelaSociedadEspañoladeCardiología,especificándoseenelinformedealtalafrecuenciadelasrevisiones,pruebascomplementariasnecesariasyobje-tivosdeprevenciónsecundaria,asícomolatitulacióndelosfármacoshastaalcanzardosisóptimas.Encasodeduda,secontactaráconelserviciodeCardiologíaparasuresolución(Anexo 14).
PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
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OPORTUNIDADES DE MEJORA
Ladeteccióndeáreasdemejora(oportunidaddemejora)ypuestaenmarchademecanismospara su corrección (acción recomendada) fue unode los objetivosdel BuSCA.Así se elabo-ró una listadetalladadeproblemas y susposibles solucionespriorizando aquellasdemayorurgencia, independientementede sugradodedificultad.Sehan idocorrigiendoalgunasdeellasalolargodelúltimoañoyentreellassehaconseguidounadelasqueparecíademayorimportanciaydificultad.TrashablarconelDirectorMédicodeEmergenciasseconcretóquesepodíancomenzaratrasladarlosIAMCESTconindicacióndeangioplastiaprimariadirectamenteaBurgosdesdeMirandayAranda,asícomoaquellosfibrinolisadosenlaUMEconlaideadequellegaranentiemposcorrectos.SeplantealaposibilidaddeutilizarlaUMEparaaquelloscasosquesediagnosticaranenurgenciasdelosHospitalesComarcalesyquecumplanlostiemposdeangioplastia primaria.
Acontinuaciónsedetallan,porlasdiferentesunidadesimplicadas,lasoportunidadesdemejora,laacciónrecomendadaparasucorrecciónyelgradodedificultadqueimplicasupuestaenpráctica.
OPORTUNIDADES DE MEJORA EN UME
OPORTunidAd mEJORA ACCiÓn RECOmEndAdA COMPLEJIDAD
Mejorartiemposdeaccesoa Hospitales con capacidad de angioplastia.Evitarretrasosenelenvíoaloshospitalesdereferenciapor traslados intermedios a HospitalesComarcales
TrasladodirectoporpartedelaUMEahos-pitaldereferenciadelcódigoinfarto1y2 Intermedia/alta
PosibilidaddeutilizacióndelaUMEcomotrasporte secundario (en caso de ocupación de la UME de secundarios) para transporte de código infarto 1.
Intermedia/alta
Encasodenopoderhacertrasladodirectodecódigoinfarto2ytenerquepasarporhospitalcomarcalparahacerunsecundarioposteriormente,activarlaUMEdesecunda-rios en la misma llamada
Intermedia/alta
FormacióncontinuadaReunionesanualesdelequipoBuscaparamantener feedback. Baja
DificultaddeaccesoyperdidadehistoriaclínicayECG
Digitalizacióndehistoriasconsoportesdigitales móviles para UMES. Alta
EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
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OPORTUNIDADES DE MEJORA EN ATENCIÓN PRIMARIA
OPORTunidAd mEJORA ACCiÓn RECOmEndAdA COMPLEJIDAD
Demoradelpacientedesdelosprimerossíntomashastaquesolici-ta atención
Información a los pacientes de riesgo sobresíntomasdealertaysolicituddeatención urgente.
Medio/Baja
DisponerdeunECGportátilentodoslosCentrosdeSalud AdquisicióndelosEquipos. Alta (alto coste)
ComunicacióndirectadesdeAPconMédicoCoordinadordelCCU
DifusiónenAtenciónPrimariadelteléfonodirectodeEMERGENCIASSANITARIAS
Baja
Conversaciónatres(MAP,CCUyUCI)paravalorarladecisiónsobre la estrategia de reperfusión a seguir.
InformaciónalMédicodeAPparaquesolicitelaconversaciónconUCI.Infor-maciónalCCUparaquefaciliteestacomunicación
Baja
SistemadetransmisióndelECGdesdeelCentrodeSaludalespe-cialistadeUCI
ValorarposibilidaddeFAXoescanearyenvíoporintranet. Alta
Traslado directo en UME desde la zonadeArandayMirandaalHUBUparaICPP
DifusióndelacuerdodeEMERGEN-CIAS.Identificarcriteriosparaacti-varlo.
Baja
FormacióndelosprofesionalesdeAtención Primaria en.RCPbásicayavanzada.ECGinterpretación.ProtocolodeSCACEST
PlanificarlaformaciónparaquellegueatodoslosCS.ParticipacióndeEmergenciasyHospi-talenlaformaciónyentrenamiento.
Media
EstablecerunsistemadetriajeenPACsURBANOSalmenosenperiodos de alta demanda
Planificación,formación,valorares-pacios.
Alta
OPORTUNIDADES DE MEJORA EN HOSPITALES COMARCALES
OPORTunidAd mEJORA ACCiÓn RECOmEndAdA COMPLEJIDAD
Demoraentransportesecundarioalhospitaldereferencia
Realizarlostrasladossecundariospor la UME del Servicio de Emer-gencias Intermedia/alta
DificultaddeaccesoyperdidadelosECGrealizados
IntegrarlosECGenlahistoriaclínicaelectrónica Intermedia/alta
PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
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OPORTUNIDADES DE MEJORA EN URGENCIAS HUBU
OPORTunidAd mEJORA ACCiÓn RECOmEndAdA COMPLEJIDAD
Demorasenrealizacióndeltriaje Paso directo de todo dolor torácicoatriajesindemora. Complejidadbaja
InfraclasificacióndelpacienteconSCAentriaje.
AjustarporSETeimplementarformacióndelpersonaldetriaje. Complejidadmedia
Evitarladesorganizaciónporlasitua-cióndeestrés.
Conocimiento,entrenamientoyusodeprotocolosespecíficos Complejidadmedia
Insuficientestockoausenciademe-dicación por no reposición tras uso Check-listdematerialdiario. Complejidadbaja
Discontinuidaddeltriaje Triajecontinuo24horas Complejidadmedia/alta
OPORTUNIDADES DE MEJORA EN UCI-HEMODINÁMICA
OPORTunidAd dE mEJORA ACCiÓn RECOmEndAdA COMPLEJIDAD
TresteléfonosdiferentesdecontactoM.Intensivagenera:•LlamadasindistintasaBuscasdeM.•Intensiva,CardiologíayHemodinámica.•Demoraseneltratamiento
Centralizarlosdiferentestelé-fonos actuales de los Servicios implicadosenunteléfonoúnicodeMedicinaIntensivaTeléfono682057737
Complejidadbaja
Demoraeneltrasladointrahospitalariopordificultadenelusodelosascenso-resenhorariosdemayoractividad.
Usar ascensores sin acceso azonasdehospitalizaciónydisponer de una llave para el bloqueodeascensores.
Complejidadbaja
ImposibilidaddeenviarelECGaUCIdesdefueradelHUBU:•Retrasoeneldiagnósticoylatomadedecisionesmédicas.
•Decisionesextrahospitalariasnosonconsensuadas.LlamadaprecozaUCI.
Interconexión entre los dife-rentesnivelesasistencialesyelenvíodigitalizadodelECG,paraconsensuardiagnóstico,toma de decisiones.
Complejidadmedia
Actuacionesdediagnósticoytratamien-toinmediatonosiempreajustadasaprotocolos.
Elaboración de protocolos comunesparatodaslaáreasasistenciales
Complejidadmedia
DemoraseneltrasladodelpacientedeUMEaUVIohemodinámica
Crearuncircuitodeatenciónespecífico
Complejidadbaja
SedisponedeunaúnicaSalahemodi-námicayUrgencias24horas.
Habilitar una segunda sala hemodinámica
Complejidadalta
EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
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CONSIDERACIONES FINALES
LosintegrantesdelgrupodetrabajoBuSCAesperamosquenuestralabor,cuyofrutopresenta-mosenestedocumento,sereflejeenunmanejomásapropiadoynormalizadodelpacienteconIAMCESTenlaprovinciadeBurgos.
Duranteeste tiempohemossidocapacesdedetectaráreasdemejora relevantesenmuchospuntosdeesteprocesoasistencial,sehapuestoenvalorelpapelquelosmédicosdeAtenciónPrimaria pueden desempeñar, reafirmado la importancia y la necesidad de un diálogo entreigualesconlosmédicosqueconformanlaplantilladeEmergenciasSanitarias,lanecesidaddeintegrarlosprotocolosdeactuacióndeloshospitalescomarcalesyendefinitiva,lariquezaquepuedeaportarungrupodetrabajocuandosedisponedetécnicasconsolidadasparaabordarproblemascomplejos,conmúltiplesvariableseinterlocutoresdiversos.
Tambiénsomosconscientesdequeesteessólounaltoenelcamino,unmomentoparalare-flexiónenunprocesoquedebeserdemejoracontinuaytambién,dequetodavíahaymuchoselementos pendientes de este tipode análisis: Incorporacióndemiembros de enfermería algrupodetrabajo,disponibilidaddemétricasquepermitanverelimpactodenuestrasactuacio-nesenelmanejodeestospacientesysusatisfacciónconlasmismasyoptimizacióndeprocesosintrahospitalarios,yoportunidadesdemejoraentreotros.
Peroahoraeselmomentodecompartirestetrabajo,diseminarnuestroshallazgosconelánimodemostraryaprenderdeotrosy,enunfuturo,incorporarmejorasenlabúsquedacontinuadelaexcelenciaenelmanejodelIAMCESTenlaprovinciadeBurgos.
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ANEXO 1
Objetivos del III plan de salud de Castilla y León (2008-2012) en el IAMCEST
Objetivosgenerales(Og):
• OG-4.-Modificarlatendenciaascendenteactualdelaincidenciadecardiopatíaisquémica(CI).
• OG-5.-EstabilizarlamortalidadporSíndromeCoronarioAgudo(SCA)enmenoresde65añosen torno a las cifras de referencia nacional.
• OG-6.-Mantener latendenciadescendentede losAñosPotencialesdeVidaPerdidosporSCA.S
Objetivosespecíficos(OEPS):
• OEPS-8.-MejorarlaatenciónextrahospitalariaurgentedelSCA,manteniendotiemposme-diosdeatencióndesdelallamadaal112,pordebajode30minutosenel90%delasllama-das.
• OEPS-9.-Mejorarlaatenciónurgenteimplantandoelprocesodetriajeenlasurgenciashos-pitalariasyoptimizandosutiempoderealizaciónhastatiemposmediosde10minutosconECGde12derivacionesentodosloscentroshospitalarios.
• OEPS-10.-Mejorar el tratamientourgentede lospacientesdiagnosticadosdeSCA incre-mentandolasterapiasdereperfusiónquímicaomecánicaenlospacientesqueloprecisen,eincrementandolasfibrinolisisrealizadasdeformaprehospitalaria.
• OEPS-11.-MejorareltratamientourgentedelospacientesdiagnosticadosdeSCAreducien-dopordebajode120minutosel tiempo.promediohasta lareperfusión,en lospacientessubsidiarios de esta medida.
• OEPS-12.-IncrementarelnúmerototaldeSCAatendidosenelhospital,parareducireldife-rencialsobrelaincidenciateóricadelosSCAqueseproducen.
• OEPS-13.-MejorareltratamientourgentedelospacientesdiagnosticadosdeSCAajustandolostiemposalestándarPuerta-Aguja(30minutos)yPuerta-Balón(90minutos).
Todos losobjetivosespecíficosrelacionadoscon laprevencióny tratamientodelhábitotabá-quico,de laobesidad,de ladiabetes,de lahipertensiónyde lahiperlipemiay losobjetivosespecíficosdepromocióndealimentaciónsaludableyactividadfísica,seconsideranincluidosdentro de este problema de salud.
PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
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ANEXO 2
UME
ASVB 24 h
< 50 Km
< 100 Km
ASVB 12 h
Miranda de Ebro
EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
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ANEXO 3
ÁREA DE SALUD DE BURGOS. DESCRIPCIÓN GEOGRÁFICA, CENTROS SANITARIOS,
DISTANCIAS Y RECURSOS
CENTROS SANITARIOS
I. HOSPITALES
• Hospital Universitario de Burgos. Burgos capital. Con Servicio deHemodinámica. Unasala,conhorariodefuncionamiento:24/7.CoordinadordelCódigo:UCI(Tlfno682057737)
• HospitaldelosSantosReyesdeArandadeDuero.UrgenciasyServiciodeCardiología.Hospital deReferencia con ServiciodeHemodinámicaHUBUa 82Km. PosibilidaddetransporteenUMEsegúncriterios.
• HospitalSantiagoApóstoldeMirandadeEbro.UrgenciasyServiciodeCardiología.Hos-pitaldeReferenciaconServiciodeHemodinámicaHUBUa85Km. (alternativaVitoria35Km).PosibilidaddetransporteenUMEsegúncriterios.
II. GERENCIADEEMERGENCIASSANITARIASDECASTILLAYLEÓN.ServiciodeEmergen-ciasSanitarias(SEM).Horario24horas.BasesenBurgos,ArandadeDuero,MirandaEbroyMedinaPomar.
• CentroCoordinadordeUrgencias (CCu),desdedondeserealizarálacoordinaciónglobaldelCódigoInfartodeCastillayLeón.. ActivaciónderecursosdeEmergenciaycoordina-ción de los distintos sistemas. Tlfno.-983324000.
• 4UnidadesMedicalizadasdeEmergencias(UMES)enlaprovinciadeBurgos.LasUMESestán dotadas del equipamiento necesario para proporcionar Soporte Vital Avanzado.Comorecursoshumanoscuentaconunadotaciónpermanentedemédico,enfermeroydostécnicosdeemergenciassanitarias.
• 1HelicópteroSanitario (HEMS)conbaseenBurgosconequipamientosimilaralde lasUMES.Losrecursoshumanos:médico,enfermeroypiloto.
• 17unidadesdesoportevitalbásico (USVB)en laprovinciadeBurgos.LasUSVBestándotadascondesfibriladorsemiautomático,tensiómetro,
PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
45
III.SERVICIODEURGENCIASDEATENCIÓNPRIMARIA(SUAP).Horariode15-8hdeLunesaViernesy24hSábadosyFestivos
• PACurbanos:Burgoscapital2,ArandadeDuero1yMirandaEbro1.
• PACrurales20.
IV.CENTROSDESALUD(CS)
• CSUrbanos.Horariode8-21hdeLunesaJueves,de8a15hlosViernes.
– Burgos11CS.
– ArandadeDuero2CS.
– MirandadeEbro2CS.
• CSRurales.Horario24htodoslosdías.22CentrosdeSalud.
EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
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ANEXO 4
DEFINICIONES
• Primercontactosanitario(PCS).-SedefinecomoaquelcontactoqueestableceelpacienteconunprofesionalsanitarioqueevalúayrealizaeldiagnósticodeIAMCESTyaseaanivelextrahospitalariooenunserviciodeurgenciashospitalario.LamisiónprincipaldeestePCMconsisteenrealizar,enelmenortiempoposible,unECGdiagnósticoycolocaralpaciente,cuantoantes,alladodeundesfibrilador.
• Primercontactomédico(PCM).-Contactoqueestableceelpacienteconunprofesionalsa-nitarioconcapacidadparaaplicarunaterapiadereperfusión.Esposiblequepuedacoincidircon el primer contacto sanitario.
TIEMPOS DE REFERENCIA BÁSICOS
• TiempodesdeiniciodesíntomashastaPCS.Es el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomashastaelprimercontactosanitarioquepuedecoincidirconelprimercontactomedico.
• TiempodesdePCShastaPCM.TiempoquetranscurredesdeelPCShastaPCM.
• TiempodesdePCShastadiagnóstico. Es el tiempo empleado para obtener el primer elec-trocardiograma(ECG)delpacientequedeberíaserde10minutos o menos.
• TiempoPCM-Balón.TiempodesdePCMhastalaintroduccióndelaguíaenlaarteriarespon-sable.Seaceptaqueestetiemposea≤120minutos(se reduce a 90 minutos en los casos de pacientesquesepresentanenlas2primerashorastraseliniciodelossíntomasytienenunáreaenriesgoextensa).
• TiempoPCM-Puerta.Eselperiodomáximodisponibleparalavaloración,tratamientoytras-ladodelpaciente,traseldiagnósticoECG,hastaunhospitalconcapacidadpararealizarICPP.Incluyelaactivacióndelcódigo,eltrasladoylatransferenciadelpacientedirectamenteenlaSaladeHemodinámica.Quedaestablecidoen90minutos(≤60minutosenloscasosdepacientesquesepresentanenlas2primerashorastraseliniciodelossíntomasytienenunáreaenriesgoextensa).
• TiempoPuerta-Balón.DesdelallegadaalaSaladeHemodinámicahastalaintroduccióndelaguíaenlaarteriaresponsable.Quedaestablecidoen30minutos.
• TiempoPCM-Aguja.PeriodomáximodetiempoquetranscurredesdeelPCMhastalaadmi-nistracióndelfibrinolítico.Seestableceuntiempomáximode30minutos.
• TiempoDIDO(“DoorinDoor-OutTime”).TiempoquetranscurredesdequeunpacientellegaaunhospitalsincapacidadpararealizarICCPhastaqueestrasladadohastaunhospitalquesidisponedeestatécnicayesteeseltratamientodereperfusiónindicado.Estetiempoestáestablecidoen30minutos.
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ANEXO 5
CUESTIONARIO INICIAL
I. Quélepasa.
II. Ledueleelpecho:
• Localización:centrotorácico,lateral.
• Irradiación:cuello,brazos,mandíbula,espalda,dientes.
• Cómoeseldolor:opresión,pinchazo,ardor.
• Cuándohacomenzado.
• Quéestabahaciendocuandocomenzó.
• Cuántotiempohadurado.
• Persisteenelmomentoactual.
• Clínica acompañante: náuseas, vómitos, sudoración,mareo/síncope,palpitaciones,dis-nea.
III.Antecedentespersonales:
• HTA.DM.DL.Tabaquismo.Enfermedadescardiovascularesprevias.
• Antecedentesfamiliaresdecardiopatíaisquémica.
• Otros.
IV.Tratamientofarmacológicohabitual.
V. Otrascuestiones:
• Tos,expectoración,fiebre.
• Lesionesenlapiel.
• Traumatismosprevios.
• EdemadeEEII,disminucióndediuresis,disneadeesfuerzo,ortopnea,DPN.
• DoloryaumentodeperímetroenEI.
EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
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ANEXO 6
CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE IAMCEST
• ElevacióndelSTmedidoenelpuntoJ,endosderivacionescontiguas≥0.25mVenvarones<40años,≥0.2mVenvarones>40añosó≥0.15mVenmujeresenderivacionesV2-V3ó≥0.1mVenotrasderivaciones(enausenciadehipertrofiadeVIobloqueoderama).
• Enpacientesconinfartodemiocardio inferioresrecomendableregistrarderivacionespre-cordialesderechas(V3RyV4R)parabuscar laelevaciónST,conelfindeidentificar infartoventricularderechoconcomitante.
• BCRIHHdenuevaaparición
• Infartodemiocardioposterioraislado:descensodelST≥0.5mVenV1-V3 (sobre todo si T terminalpositiva);serecomiendahacerECGdederivacionesposteriores(V7-9 ≥0.1mV).
PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
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ANEXO 7
PROTOCOLO MANEJO INICIAL DEL IAMCEST
ElobjetivoprimarioenelmanejodelSCACESTconsisteenaplicarsinretrasoterapiasdere-perfusiónmiocárdica.Sehadegarantizarunabuenaoxigenaciónmiocárdicadisminuyendolaprecargaypostcarga,asícomoelconsumodeoxígenomiocárdicoysehaderealizarprofilaxisytratamientodelasposiblescomplicacionesqueaparezcan(arritmias,insuficienciacardíaca).• Colocaralpacienteenreposoabsolutoconcabezaelevada.• MonitorizaciónECGcontinuaconposibilidaddedesfibrilación inmediataymonitorización
incruentadepresiónarterial,frecuenciacardiacaysaturaciónO2.• Canalizaraccesovenosoperiféricopreferentementeenextremidadsuperiorizquierdayex-
traccióndemuestrasparaanalítica.Iniciarperfusiónconsuerofisiológico.Contraindicadalavíacentralnocompresible,lavíaintramuscularylaspuncionesarteriales.
• Informarytranquilizaralpaciente.• Tratamientoantiagregante.AAS250mgoralenausenciadecontraindicaciones(sinotolera
oral,valorar450mgivdeInyesprin®)yuninhibidordelADP(Anexo 8).• OxígenosuplementariosisaturaciónO2<95%,disnea,oICC(objetivo95-98%).• Tratamientodeldolorylaansiedad:
– Cloruromórfico:disolver1ampollade10mgen9mldesuerofisiológicoyadministrarenbolosde2-3ml,pudiéndoserepetiraintervalosde5-10minutoshastaunmáximode15-20mg.
– Dolantina®(ampollasdemeperidinade100mg):30mgrivlentaen1-2min.Enpresenciadebradicardia,hipotensiónodepresiónrespiratoriacomosustitutodelcloruromórfico.
– Vernies®(nitroglicerina,comp.de0,4mg)oTrinispray®(400μg/pulso):uncomprimidoopulsiónsublingualenausenciadehipotensión(TAs≤90mmHg)obradicardia(<50lpm)pudiéndoserepetiraintervalosde5minutoshasta3veces.
– NTGporvíaintravenosa(ampollasde50mgen10ml):diluirunaampollaen250mldeSGal5%enenvasedecristal(1ml/h=3,2µg/min).Comenzarpor3-4ml/heirincrementandoladosisconestrictocontrolhemodinámico,hastacesedeldoloropresenciadeefectossecundarios(dosismáxima200μg).
• Controldelaglucemia:Administrarinsulinaajustadaaperfilglucémico,objetivoente90-180mg/dl.• Antieméticos:Primperan®(ampollasdemetoclopramidade10mg)sináuseasovómitos.• Encasodeansiedadpersistente,iniciarbenzodiacepinas.• Hipertensiónarterial:ObjetivomantenerunaTAsentre100-140mmHgyTAdentre70-90mm
Hgmediante:– NTGiv.(anteICC),Nitroprusiatosódico(emergenciahipertensivaeICC).– B bloqueantes contraindicados en pacientes con bradicardia < 60 lpm, TA sistólica <
100mmHgyevidenciaclínicadecompromisomoderadoaseverodefunciónventricular.IndicadosanteHTAsevera(>170/100mmHg)ofibrilaciónauricularrápida,enausenciadecontraindicaciones.Entalcaso,administrarAtenolol(ampollasde5mg),2mgivcada2minutoshastacompletarlaampolla,pudiéndoserepetirladosisalos10min.
EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
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ANEXO 8
ANTIAGREGACIÓN EN EL IAMCEST
LaguíaeuropeadeprácticaclínicaenelIAMCESTrecomiendaañadircuantoantesalácidoacetilsali-cílico(IB)uninhibidordelreceptorP2Y12,prasugreloticagrelor(IB),deformapreferentesobreelclo-pidogrel.Estadobleantiagregacióndebemantenersedurante12meses,independientementedeltipoderevascularizaciónaplicadaoelstent utilizadoysibiennohayestudiosclínicosenelIAMCESTqueapoyenestarecomendación,eselconsensoquerecogenlasguíasylaprácticamáscomún.
Peseaestasrecomendacionesestablecidasporlasguías,existeunaclarainfrautilizaciónenlaprescripcióndeestosnuevosantiagregantesoralesquenollegaal20%comparadoconunem-pleodelclopidogreldemásdel80%.
Noexistenestudiosquecomparendirectamenteprasugrelyticagrelor.Susindicaciones,diferen-ciasenseguridad,eficacia,contraindicacionesyprecaucionesdecadaunosebasanenlosdatosquenosproporcionanlosestudiosTRITONTIMI38yPLATOysuscorrespondientessubestudios.
Eficacia prasugrel y ticagrelor
• Ambosfármacosdisminuyensignificativamenteelobjetivoprimariocomúnenambosestu-dios:muertecardiovascular,infartoagudodemiocardiooictusaexpensasdeladisminucióndel infarto agudodemiocardio con respecto a clopidogrel.De formamuyprecoz en losprimerostresdíaselprasugrelydeformaprecozenlosprimeros30díaselticagrelor.
• Ambosdisminuyensignificativamentelatrombosisdelstent, aunquenoelictus.
Diferencias prasugrel y ticagrelor
• Ladiferenciaclaveentreambosfármacosesqueticagrelordisminuyedeformasignificativalamortalidadcardiovascularytotal,loquenoocurreconprasugrel.
• TicagreloresefectivoentodotipodeSCA,independientementedelaestrategiaterapéuticainicialelegida,invasivaodetratamientomédico,eindependientementedelatomapreviadeclopidogrel.
• ElusodeprasugrelestácondicionadoalarealizacióndeICPenpacientesconIAMCESTynoestáindicadoenpacientessinrevascularizacióntratadosmédicamenteoqueyahayanrecibi-dopreviamenteclopidogrel(hayestudiosqueconsideranqueelcambiointrahospitalariodeclopidogrelaprasugrelenpacientesseleccionadossuponeunaestrategiaseguraquedeberávalidarseenensayosdiseñadosespecíficamente).
• Prasugrel presenta aumento significativo de hemorragiasmayores, con o sin relación conCABG.ValorarriesgohemorrágicoconescalaCRuSAdE (www.crusadebleedingscore.org/introduction.html).
PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
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Contraindicaciones, recomendaciones y precauciones prasugrel y ticagrelor
• Ambosestáncontraindicadosante:
– Hb<10g/dl,plaquetas<100.000.
– Ictushemorrágicoprevioohemorragiaactiva.CRUSADE>50.
– Disfunciónhepáticagrave.
• Ambosnoestánrecomendadosante:
– Tratamientofibrinolitico.
– Necesidad de anticoagulación oral.
– CrCI<30ml/minyaltoriesgodesangrado.
• PrasugrelestácontraindicadoanteIctus/AITprevio.Norecomendadoenancianos(≥75años)ypacientesdebajopeso(≤60kg)salvoajustededosis(5mg).
• TicagrelordeberáusarseconprecauciónanteinhibidorespotentesdelCYP4503A,
bloqueoAVdealtogradooenfermedadsinusalsinmarcapasosybronconeumopatíagrave.
RESUMEN (esquema 7)
• DebemosintroducirennuestraprácticadiarialosnuevosfármacosinhibidoresP2Y12,yaquehandemostradobeneficioclínico.
• LasguíasrecomiendanelusodeClopidogrel(dosiscarga300mgydosisdiariade75mg)cuandoprasugreloticagrelornoresultenapropiadosoelpacientehayasidotrombolisado.En los pacientes programados para estrategia invasiva se recomienda una dosis de carga de 600 mg.
• LasguíasrecomiendanelusodePrasugrel(dosiscarga60mgydosisdiariade10mg)enpacientesnotratadospreviamenteconinhibidoresdeP2Y12,especialmentelosquepadecendiabetesmellitus,enquienesseconozcalaanatomíacoronariaysevayaarealizarICP,ame-nosqueelpacientepresenteunriesgoelevadodehemorragiasocontraindicaciones.
• LasguíasrecomiendanelusodeTicagrelor(dosiscarga180mgy90mgdosvecesaldía)paralospacientes(incluidosaquellostratadospreviamenteconclopidogrel)quetenganunriesgomoderadoaltodepresentareventosisquémicosconindependenciadelaestrategiaterapéuticainicial.
EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
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PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
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ANEXO 9
PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DE FIBRINOLISIS
1. Elpacientedeberáestarconunsistemademonitorizacióncontinuayconposibilidaddedesfibrilacióninmediata.
2. Canalizar un acceso venoso periférico, si es posible en extremidad superior izquierda yextraccióndemuestrasparaanalítica.
3. RealizarECg previo.
4. Administracióndedobleantiagregación:
• AAS250mgporvíaoralmasticable(sinotoleravíaoral,valorar450mgdeInyesprin®i.v).(no administrar en caso de alergia).
• Clopidogrel300mgporvíaoral.Enpacientesmayoresde75añosreducirdosisa75mg.
5. Anticoagulaciónconheparinadebajopesomolecular,enoxaparina(Clexane®)
• Pacientes<de75añosyfunciónrenalnormalbolode30mgivseguidode1mg/kgdepesoscc/12h(primeradosis15minutosdespuésdelbolo,noexcediendoestasdosdosisde 100mg).
• Pacientes≥75añosoinsuficienciarenalmoderada,noadministrarboloyreducirladosisa0,75mg/kgscc/12h.
• Pacientesconinsuficienciarenalgrave(Acl<30ml/h),reducirdosisa1mg/kgc/24hsinbolo previo.
6. Fibrinolítico:tenecteplasa(TNK).Serecomiendaelusodeunfármacoespecíficoparafibrina(tenecteplasa,alteplasa,retaplasa)antesquefármacosnoespecíficos(iA).EnelÁreaSanita-riadeBurgoselfármacousadoseráTecneteplasa(Metalyse)®dadasumáscómodayrápidaformadeadministraciónenboloyelmenornúmerodehemorragiasseverasnocerebralesynecesidaddetransfusionesencomparaciónconlosotrosfármacosespecíficos.
• Comprobarindicacionesycontraindicacionesparaeltratamientoconfibrinolisis(verta-blasadjuntas).
• Lavarvíaperiféricacon10ccdesuerofisiológico.
• Boloúnicoi.v.deTNK(Metalyse)enunos10segundossegúnelpesodelpaciente(vertablaadjunta).
• Lavar lavíautilizadaconsuerofisiológico (TNKes incompatibleconsueroglucosadoyenoxaparina).
• Registrarfechayhoradelaadministracióndelafibrinolisis.
EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
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7. EntodoslospacientessometidosatratamientotrombolíticodeberealizarseICPdeformaprecoz.
• Deformaurgente(angioplastiaderescate)enelcasodequesesospechefracasodelareperfusión,entendiendocomotallapersistenciadeelevaciónelsegmentoSTenunECGrealizadoalos90minutosdelatrombolisisindependientementeonodeladesaparicióndelasintomatología.
• Preferentementeentrelas3y24horas(angioplastiapost-fibrinolisis)sihasidoefectivalareperfusión farmacológica.
CONTRAINDICACIONESABSOLUTASPARALAFIBRINOLISIS
Hemorragia intracraneal previa o accidente cerebro vascular de origen desconocido
ACVisquémicoenlos6mesesprecedentes
Hemorragiaactivaodiátesishemorrágica(exceptomenstruación)
Lesiónestructuralcerebral:neoplasiaprimaria,metástasisomalformación
Traumacraneal/facial/cirugíaenlastressemanasprecedentes
SospechadeDisecciónAórtica
Puncionesnocompresiblesobiopsiasenlasultimas24h
Hemorragiagastrointestinalenelúltimomes
CONTRAINDICACIONESRELATIVASPARALAFIBRINOLISIS
HTAseveranocontroladaenelmomentodelingresoTAS>180oTAD>110mmHG
ACVtransitorioenlosseismesesprecedentes.Demenciauotrapatologíacranealnoincluidaen las contraindicaciones absolutas
RCPtraumáticaoprolongada(>10m)
UlceraPépticaactiva
Embarazooprimerasemanapostparto
Anticoagulación oral (valorar INR)
Enfermedadhepáticaavanzada
Endocarditis infecciosa
Peso (Kg) unidades / mg ml
<60 6.000/30 6
>60-<70 7.000/35 7
>70-<80 8.000/40 8
>80-<90 9.000/45 9
≥90 10.000/50 10
PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
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ANEXO 10
CHECK-LIST DE FIBRINOLISIS
¨ElPacientehaconfirmadoidentidad
¨Elpacientehatenidodolordemásde15minutosymenosde12horas
¨TienerealizadounECGde18derivaciones
¨El monitor está conectado, en funciona-mientoyvisible
¨ECG¨ Saturaciones ¨ Tensiones
¨Presenciadedesfibrilador
¨El material de intubación y reanimaciónestádisponible
¨El paciente ha firmado el consentimientoinformado
¨Se han comprobado las alergias del pa-ciente
¨Lavíavenosafuncionacorrectamente
¨Sehandescartadocontraindicaciones
¨Hemorragiaactivaodiátesishemorrágica
¨Lesión estructural cerebral o hemorra-gia intracraneal previa
¨ACVAisquémicoenúltimos6meses
¨TCEcirugíatraumatológicaimportanteenúltimos3meses
¨Sospechadediseccióndeaorta
¨Sangrado gastrointestinal en el últimomes
¨Puncionesnocomprimiblesenlasúlti-mas24horas
¨Lamedicaciónestápreparada
¨Fibrinólisis¨Analgesia,sedación
¨ AAS 300 mg
¨ Clopidogrel
¨ 300mg ¨75mgenmayoresde75años
¨ Enoxaparina
• Bolode30mgIV 1mg/kgs.c.
• Mayores75años:0,75mg/Kg
¨ Tecneplasa.TNK.Metalyse
¨Lavadoviacon10mldeSF
¨ Bolo en 10 segundos
¨Lavadoviacon10mldeSF
¨ Traslado
¨SehallamadaalaUVI-Móvil
¨Sehacontactadoconelcentroreceptor
¨ Informe cumplimentado
¨Hojadeenfermería
¨ECG
¨Analítica
¨Radiografías
¨ Enseres personales
¨Sehainformadoalafamilia
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ANEXO 11
EQUIPO ASISTENCIAL EN URGENCIAS HUBU
Funcionesdecadaunodelosmiembros:
I. Celador.
• Pasodelpacientedesdeadmisiónalboxdeclasificaciónydeéstealboxdeatención.Elpacientedebeirensillaocamilla,nuncacaminando.
• Trasladodelpacientehastalasaladehemodinámica/UCI.
• Colocarlabombonadeoxígenoenlacamillaparaeltraslado(comprobareloxígenodis-ponible en la bombona).
II. Auxiliardeenfermería:
• Desvestiralpaciente.
• Prepararelmaterialparacogerlavíaylostubosdeextraccióndesangre.Identificarlasmuestrasyenviarlasallaboratorio.
• Llevaralboxelmonitor-desfibriladorparatrasladoycolocarloenlacamilla.
• Llevaralboxelmaletínconlamedicaciónparatrasladoyelambú.
III.Enfermera.
• RealizarelECG,identificarloyregistrarlahoraderealización.
• Tomaymonitorizacióndeconstates(TA,FC,Saturacióndeoxígeno).
• Colocarelmonitordetrasladoconposibilidaddedesfibrilaciónytomadeconstantes.
• Cogervíaperiférica(preferiblementeextremidadsuperiorizquierda)ysacarmuestrasparaanalítica.
• Administrarmedicación.
• Cumplimentarlahojaderegistrodeenfermería:constantes,técnicasrealizadas,medica-ciónyhoradeadministración.
IV.Médicodeurgencias:
• InterpretacióndelECG.
• Valoracióndelpaciente(anamnesis,exploraciónyconstantes).
• Indicarlaspruebascomplementariasyeltratamientoaadministrar.
• Avisaralintensivistadeguardiaytrasmitirlelosdatosrelevantesdelpacienteyeltrata-miento administrado.
• Informaralpacienteylafamilia.
• Cumplimentarhistoriaclínica.
PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
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ANEXO 12
PROTOCOLO DE ENFERMERÍA HUBU. MANEJO DE PACIENTE CON SCA
Lasenfermeríadeberátenerunentrenamientoespecíficoenelcuidadodelosenfermoscríti-cos,conconocimientoyentrenamientoenreanimacióncardiopulmonar,capacidaddeidentificararritmias,controldemarcapasos,monitorizaciónhemodinámica,utilizaciónderespiradores,ma-nipulacióndecatéteresymanejodeaparatosdeasistenciamecánicacardio-circulatoria.Ademásprecisaráexperienciaclínicaparareconocersignosysíntomasdecardiopatíaisquémicaydelainsuficienciacardíaca,asícomounaágiladministracióndelostratamientosmáshabitualesenestos pacientes.
I. CuidadosdeenfermeríaalingresoenUCI:
• Material: sedebecomprobarelnormal funcionamientode todos loscomponentesdelBox,asícomoteneractualizadoydisponibletodoelmaterialnecesario.
• Monitorizaralpaciente:
– Realizarunelectrocardiogramadecabecerade12derivaciones,enelcasodeIAM-CESTdelocalizacióninferiorderivacionesderechasyposteriores.
– Monitorizaciónhemodinámicano invasivade lapresiónarterial, frecuenciacardíaca,frecuencia respiratoria,valoraciónneurológicaymonitorizacióndeldolor.Explicaralpacientelaimportanciadeavisarantelapresenciadecualquierdolorofatigayvalorarclínicamentelaperfusióntisularperiférica.Vigilanciadearritmiasenelmonitor.
– Solicitarradiografíadetórax.
• Oxigenoterapia:Administrarsuplementodeoxígenoal ingresoaunavelocidadde2-4litrosporminutoparagarantizarunasaturaciónsuperiora90%,elloimplicalamonitoriza-cióndelasaturacióndelpulsoyelgarantizarlapermeabilidaddelavíaaérea.
• AccesoVenoso:Sedebeestablecerunaccesovenoso,encasosespecialescanalizacióndevíatipoDrum;paralaadministracióndemorfina(2-4mg)ynitroglicerinaintravenosasiemprequelaPASnoseencuentrapordebajode90mmHg.
• Extraccióndeanalíticaconhemograma,coagulaciónybioquímicaurgenteconmar-cadorescardíacos(CPK,CK-mb,Troponina).Ademásdeseriaciónenzimáticacada6horas.
• Controldemedicaciónprevioareperfusión:Siestáindicadalaadministracióndeantiagre-gantesyanticoagulantesdebeconstatarsutomaporpartedelpaciente.
• Dietaabsolutalasprimeras12horas.
EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
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• Traslamonitorizaciónyestabilidaddelpaciente:
– ComunicarelingresoalServiciodeAdmisiónyregistrarelingresoenel“librodein-gresos”delaUnidad.
– Retirar la ropay laspertenenciaspersonalesyentregaa la familiaoalpersonaldeseguridadconfirmadesurecepción.
– Registrodeteléfonosdecontactoenellibrodeingresos.
– Informacióndehorariosdevisitaydelmédico.
• Valoracióndelestadoanímicodelpaciente.
II. Cuidadosdeenfermeríasegúntratamientoreperfusión.Fibrinolisis(verAnexo)
III.Angioplastiaprimaria:
• Preangioplastiaprimaria:RealizaranalíticacompletayECG.Encasodemujeresenedadfértilsolicitartestdeembarazo.Comprobaralergiasmedicamentosasyalcontrasteyoda-do,lavaralpacienteyrasurarambasingles,pesoytalla,mantenerenayunas.Interrogarsobreeltratamientoanticoagulante(Sintrom)yconfirmarelcesedelmismoalmenos48horasprevias.NoponerEnoxaparinaenlas12horasprevias.EnpacientesdiabéticosnoadministrarMetformina.Administrarelprotocolodehidratación.Extraccióndeprótesisdentariasyobjetosmetálicos.Elpacientedebedellevaralasaladehemodinámicaunavíavenosa,ECG,resumendelahistoriaclínicayverificarqueelpacienteoelrepresentan-telegaltengafirmadoslosconsentimientosinformadosdediagnósticoyterapéutica.
• Postangioplastiaprimaria:Vigilanciadelospuntosdepunciónconvendajesoapósitoscompresivos(Angio-seal)ypulsos,temperaturaycoloracióndelaextremidadafectada.Asímismogarantizarelreposoabsolutodurantelas8primerashoraspostintervencionis-mo.Iniciartoleranciadevíaoralalas6horasdelingresoenprocedimientosnocomplica-dos.Vigilanciahemodinámica(EncasodecatéterdeSwan-Ganz,oBCIAo,seanotaránlaspresionescapilar,pulmonar,venosacentralyarterialmediacadahora).
IV.EducaciónSanitaria:proporcionaralpacienteyfamiliaresunaampliainformaciónesuen-fermedadcardíaca,conmodificacióndecomportamientos,directricessobre laactividadyejercicio,asícomolautilizacióndefármacos,dietasyseguimientomédico.
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ANEXO 14
PREVENCIÓN SECUNDARIA TRAS SCA
Antesdelalta,sedebenexplicaryproponeralpacientelosdistintosaspectosdelcambiodelestilodevida.Dadoquesonhábitosdetodaunavidayloscambiosdifíciles,laestrechacolabo-raciónentrelosdistintosespecialistassanitariosseconvierteenalgofundamental.Dentrodelasmedidasdestacablesseencuentran:
I. Abandonodeltabaco.-LospacientesquehansufridounIAMdeberabandonarelhábitotabáquicoporellodebedarseconsejoantitabacoatodoslospacientesconIAM.Elconsejodeberáserdadoduranteelprogramaderehabilitacióncardíacayposteriormentesedebereforzardesdeatenciónprimaria.Asímismosereforzarápositivamentealosqueyahayandejadodefumar.
II. Controldeladieta,obesidadyejercicio.-
• Obesidad:Sedebeconseguirunareduccióndepesoenpacientesobesosconcardiopatíaisquémica,teniendoencuentaqueestefactorderiesgotieneademásunainfluenciane-gativasobreotrosfactoresderiesgocardiovascularcomolapresiónarterial,niveldecLDL,cHDL,triglicéridosytoleranciaalaglucosa.ElobjetivoesalcanzarunIMC<25.
• Dieta:ElconsejodietéticoesunapartefundamentalenlaprevenciónsecundariadelaCI.Serecomienda:
– Reduccióndeingestadegrasasal30%omenosdeltotaldelaenergíaingerida.
– Reduccióndelaingestadeácidosgrasossaturadosanomásdelterciodeltotaldelaingesta de grasas.
– Ingestadecolesterolmenorde300mg/día.
– Aumentodelaingestadeácidosgrasosmonoypoliinsaturados.
– Aumentodelaingestadefrutasyverduras.
– Restriccióndealcoholsobretodoenhipertensos.
• Ejercicio:Serecomiendalaprácticadeejerciciofísicoaeróbicodeintensidadmoderadadurante30minutosalmenoscincovecesporsemanaadaptándoloacadapaciente.
III.Controldelapresiónarterial.-Lareduccióndelapresiónarterialenlaprevenciónsecunda-riadelaCI,debealcanzarcifrasinferioresa140/90.Enlosdiabéticoselobjetivodetensiónarterial(TA)soncifrasinferioresa140/85.Lareduccióndelapresiónarterialsedeberealizardemaneraprogresiva,evitandolataquicardiareflejaylaactivacióndelsistemasimpático.LosBetabloqueantessinactividadsimpatico-miméticaylosIECAS,handemostradodisminucióndemuertesúbitayreinfartoyestossegundosademásdisminuyenlamortalidadenlospa-cientesinfartadosconinsuficienciacardíacaodisfunciónventricularizquierda
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PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)
IV.Manejodeladiabetes.-El tratamiento intensivo de la diabetes en los primeros momentos traselinfartoyduranteunperiododealmenos3meseshavistoquedisminuyelamortalidad.Enpacientescondiabetesestablecida,elobjetivoesalcanzarconcentracionesdeHbA1c.próximosal 7%.Esteobjetivo requiere lamodificacióndel estilode vida (dieta, actividadfísica,pérdidadepeso),ademásdetratamientofarmacológico.Enaquellospacientesconlaglucosaalteradaenayunasocontoleranciadisminuidaalaglucosa,sóloserecomiendancambios en el estilo de vida.
V. Controlnivelescolesterol.-Dietaytratamientohipolipemiante.Sedeberealizarunadeter-minacióndenivelestras12horasdeayunodecolesteroltotal,cLDLycHDLytriglicéridos.Debentranscurrirde6-12semanasdeleventoyaqueanteslosvalorespodríanestardescen-didos.Sedebecalcularlamediade2determinaciones:másdeunasemanaenmenosde3mesesounaterceradeterminaciónsiladiferenciaesmayordel20%.ElparámetrodecontrolserálacolesterolLDLycomoobjetivosecundarioelcolesterolnoHDL.ElobjetivocLDL<70mg/dl,colesterolnoHDL<130mg/dlytriglicéridos<150mg/dl.
VI.RehabilitaciónCardíaca.-Englobaunconjuntodeactividadesnecesariasparagarantizarunacondiciónfísica,mentalysocialóptimasquelespermitaaestospacientesocuparporsuspropios medios un lugar tan normal como les sea posibles en la sociedad.
Seconsideraráncandidatosaquellospacientesconrevascularizacióncompleta,FEVIpreser-vada, jóvenesyconunentorno familiarysocialadecuado,asímismopacientesconbajo-moderadoriesgocardiovascularquesonaquelloscon:FEVImayoroiguala35%,capacidadaeróbicamayorde5mets,ausenciadeisquemiamiocárdicaabajacarga,ausenciadearrit-miasmalignasyausenciaderespuestahipotensivaalesfuerzo.
– Periododelingreso.Duranteestafaselasactividadesprioritariasson:evaluaciónmédica,lamovilizaciónprecozylaplanificacióndelalta.
– Periodoinmediatotraselaltahospitalaria.Esconvenienteelseguimientomediantevisitadomiciliara o telefónica.
– Comprendelafasedeiniciodelprogramadeentrenamientofísico,juntoconintervencio-neseducacionales,psicológicasyvaloracióndefactoresderiesgo.
– Comprendeloscambiosdeestilodevidayrealizacióndeejercicioalargoplazo.
VII.AspectosPsicológicos.-LapresenciadeansiedadydepresiónmayortrasunIAMsonunfactorderiesgodemortalidaden losmesessiguientestrasun infarto.Parasumanejosepuedenutilizarbenzodiacepinasoinhibidoresdelarecaptacióndelaserotonina.
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EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos
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ABREVIATURAS
BBDD:BasedeDatosCyL:CastillayLeónCCU:CentroCoordinadordeUrgenciasCI:CardiopatíaIsquémicaCS:CentrodeSaludDESA:DesfibriladorSemiautomáticoECG:ElectrocardiogramaEMS:EmergenciasSanitariasIAM:InfartoAgudodeMiocardioIAMCEST:InfartoAgudodeMiocardioconelevacióndelsegmentoSTICP:IntervenciónCoronariaPercutáneaICPP:IntervenciónCoronariaPercutáneaPrimariaPAC:PuntodeAtenciónContinuada.Sacyl:SanidaddeCastillayLeónSCA:SíndromeCoronarioAgudoSEC:SociedadEspañoladeCardiologíaSEM:ServiciodeEmergenciasMédicasTAS:TensiónarterialsistólicaTF:TratamientoFibrinolíticoTR:TratamientodeReperfusiónUME:UnidadMedicalizadadeEmergenciasUSVA:UnidaddeSoporteVitalAvanzadoUSVB:UnidadesdeSoporteVitalBásicoHCE:Historiaclínicaelectrónica