Download - presentasi kasus ipd
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
1/48
Laporan kasusGastroesophageal Reflux Disease
Pembimbing : dr Ruswhandi, SpPD, KGE
Disusun oleh : !ulius "ana#a $ %&''&('&&)*
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
JAKARTA
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
2/48
++ - . -DE/"-"S PS-E/
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
3/48
-DE/"-"S PS-E//ama : /0
1mur : 23 tahun
!enis Kelamin : Perempuan
Peker4aan : Kepala sekolah
gama : -slam
lamat : Kp pedurenan, #ibinong
Status pernikahan : 5enikah
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
4/48
namnesis utoanamnesis pada tanggal '6 april %&'3
Keluhan utama :
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan n0eri pada
daerah ulu hati se4ak ' 4am sebelum masuk rumah sakit7
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
5/48
R-89" PE/9K-" SEKR/GPasien mengeluhkan n0eri pada derah ulu hati se4ak ' 4am
sebelum masuk rumah sakit7 Pasien mengeluhkan rasa n0eri
n0a seperti tertusuk mun#ul pada setelah pasien telat makan,
dan tidak berhubungan dengan aktifitas7 Rasa n0eri berkurang 4ika pasien tidur, minum obat musin su#ralfat dan makan 0ang
bertahan 6$2 4am, kemudian rasa n0eri akan mun#ul kembali7
Pasien 4uga merasakan sensasi seperti terbakar pada dada
dan men0ebar ke daerah tenggorokan ' 4am sebelum masuk
rumah sakit dan pasien merasakan rasa asam pada mulut
pasien 0ang men0ebabkan rasa mual dan susah untuk
menelan
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
6/48
R-89" PE/9K-" SEKR/GPasien mengeluhkan n0eri pada derah ulu hati se4ak ' 4am
sebelum masuk rumah sakit7 Pasien mengeluhkan rasa n0eri
n0a seperti tertusuk mun#ul pada setelah pasien telat makan,
dan tidak berhubungan dengan aktifitas7 Rasa n0eri berkurang 4ika pasien tidur, minum obat musin su#ralfat dan makan 0ang
bertahan 6$2 4am, kemudian rasa n0eri akan mun#ul kembali7
Pasien 4uga merasakan sensasi seperti terbakar pada dada
dan men0ebar ke daerah tenggorokan ' 4am sebelum masuk
rumah sakit dan pasien merasakan rasa asam pada mulut
pasien 0ang men0ebabkan rasa mual dan susah untuk
menelan
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
7/48
R-89" PE/9K-" SEKR/GRasa n0eri dan terbakar tidak men0ebar ke daerah lengan kiri,
punggung maupun rahang7 Keluhan pusing 4uga dirasakan
oleh pasien disaat rasa n0eri mun#ul7 ++ pasien sulit dalam
% hari ini, tetapi tidap pernah memiliki riwa0at bab berdarahsebelumn0a7 Pasien tidak menngeluhkan demam maupun
muntah 0ang berisikan darah7
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
8/48
R-89" PE/9K-" SEKR/G' minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sering telat
makan, dan dalam ' minggu terakhir pasien sering makan
makanan 0ang pedas7 Pasien mengakui dalam seminggu ini
pasien sibuk karena peker4aann0a dan pasien merasa stressdan pasien sudah mulai mengalami rasa tidak n0aman pada
ulu hati paisen7
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
9/48
R-89" PE/9K-" D1L1Pasien mengakui sekitar satu tahun 0ang lalu mengeluhkan
rasa tidak n0aman pada ulu hati, dan mual 4ika telat untuk
makan, kelelahan, sedang stress dan kurang tidur7 Dimana
ge4ala mereda 4ika pasien makan dan istirahat7 Sebelum0apasien sudah pernah ke dokter dan diberikan ranitidine
beserta musin su#ralfat, dan rasa tidak n0aman pada ulu hati
pasien membaik7 Pasien tidak memiliki riwa0at darah tinggi
maupun gula darah tinggi7
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
10/48
R-89" KE+-S/Pasien memiliki riwa0at kebiasaan meminum kopi pada pagi
hari tanpa sarapan pagi7 Pasien mulai makan pada siang hari
4am '%, tetapi tidak 4arang pasien lupa untuk makan karena
aktifitas pasien7 Pasien 4uga mengakui, ia lebih memilihmakan ru4ak dan makanan pedas, dan pada malam hari
pasien makan pada pukul * malam kemudian langsung tidur
setelah makan7 Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok
maupun minum minuman alkohol7 "idak ada riwa0at
penggunaan obat obatan anti n0eri maupun meminum 4amu7
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
11/48
R-89" PE/9K-" KEL1RG"idak ada anggota keluarga 0ang menderita pen0akit 0ang
sama7 Riwa0at darah tinggi dialami oleh a0ah pasien7 Riwa0at
gula darah tinggi tidak ada pada keluarga7
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
12/48
PE5ER-KS/ -S-K Keadaan umum: "ampak sakit sedang
Kesadaran : #ompos mentis
"ekanan darah : ''&;*& mmg
/adi : ** x;menit, reguler, kuat angkat /afas : %& x;menit
Suhu : 6372
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
13/48
S""1S GE/ERL-S Kepala : normo#ephal
Rambut : hitam lebat, tersebar merata dan tidak mudah
di#abut
5ata : kon4ungti?a anemis @$;$A, sklera ikterik
@$;$A
"elinga : sekret tidak ada
idung : tidak ditemukan kelainan
"enggorok : faring tidak hiperemis, tonsil "'$"'
tidak hiperemis Gigi dan 5ulut : mukosa dan bibir basah7
Leher : KG+ tidak ditemukan pembesaran,
4?p )B' #m%C
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
14/48
"CRKS- normo#hest, iktus tidak terlihat
Pa fremitus sama KiKa, iktus teraba di ' 4ari medial Line
mid#la?i#ula sinistra regio inter#osta
Pe Sonor7
+atas 4antung kanana : -=S , linea sternal dextra
+atas 4antung kiri: -=S , ' 4ari medial linea mid#la?i#ula
sinistra
u Suara nafas ?esikular B;B, ronkhi $;$, whee>ing $;$7
+! -$-- reguler 5urmur @$A, Gallop @$A
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
15/48
"CRKS- normo#hest, iktus tidak terlihat
Pa fremitus sama KiKa, iktus teraba di ' 4ari medial Line
mid#la?i#ula sinistra regio inter#osta
Pe Sonor7
+atas 4antung kanana : -=S , linea sternal dextra
+atas 4antung kiri: -=S , ' 4ari medial linea mid#la?i#ula
sinistra
u Suara nafas ?esikular B;B, ronkhi $;$, whee>ing $;$7
+! -$-- reguler 5urmur @$A, Gallop @$A
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
16/48
+DC5E/- normo#hest, iktus tidak terlihat
Pa fremitus sama KiKa, iktus teraba di ' 4ari medial Line
mid#la?i#ula sinistra regio inter#osta
Pe Sonor7
+atas 4antung kanana : -=S , linea sternal dextra
+atas 4antung kiri: -=S , ' 4ari medial linea mid#la?i#ula
sinistra
u Suara nafas ?esikular B;B, ronkhi $;$, whee>ing $;$7
+! -$-- reguler 5urmur @$A, Gallop @$A
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
17/48
"CRKS: - datar, distensi tidak ada
u bising usus @BA normal
Pa supel, hepar dan lien tidak teraba7 /0eri tekan
epigastrium @BA
Pe "impani pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness
@$A
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
18/48
EKS"RE5-"S: - datar, distensi tidak ada
u bising usus @BA normal
Pa supel, hepar dan lien tidak teraba7 /0eri tekan
epigastrium @BA
Pe "impani pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness
@$A
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
19/48
"CRKSakral hangat, perfusi baik7 Refleks fisiologis B;B, refleks
patologis $;$7 "idak terdapat edema pada kedua ekstremitas
bawah pasien
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
20/48
PE5ER-KS/ PE/1/!/GPemeriksaan Hasil Nilai Normal
ematologi
emoglobin '676 gr;dl '6$'* gr;dl
Leukosit F*&& ; l 3.800 – 10.600 / µl
ematokrit 2' H 40 – 52 %
"hrombosit 6F67&&& ; l 150.000 – 440.000 /µl
5= *2 80-96
5= %( 27-32
5== 66 32-36
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
21/48
RES15EPasien perempuan umur 23 tahun datang dengan keluhan
n0eri pada epigastrium ' 4am sebelum masuk rumah sakit,
rasa n0eri seperti tertusuk dan mun#ul setelah telat makan,
berkurang dengan pasien makan, minum obat musin su#ralfatdan tidur7 Rasa terbakar pada dada 4uga dirasakan pasien
0ang men0ebar ke daerah tenggorokan dimana pasien 4uga
dapat merasa rasa asam pada mulut 0ang men0ebabkan rasa
mual dan susah untuk menelan7 Pusing 4uga dikeluhkan
pasien disaat pasien rasa n0eri mun#ul7 Pasien mengalami
sulit buang air besar selama % hari7
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
22/48
RES15E ' minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sudah
mengeluhkan rasa tidak n0aman pada ulu hati, dikarenakan
pasien telat makan, 4ika makan, pasien makan makanan
pedas, dan pasien semakin stress karena peker4aan ' minggubelakangan7 Pasien memiliki kebiasaan meminum kopi pada
pagi hari tanpa asupan makanan, dan sering telat makan,
pasien suka makanan pedas dan ru4ak dan pada malam hari
pasien terbiasa tidur setelah makan7 Pada pemeriksaan fisik
didapatkan n0eri tekan epigastrium7
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
23/48
D-G/CS-SDiagnosis Banding
=hest pain et #ausa Gastroesophageal reflux disease@GERDA
=hest pain et #ausa Gastritis =hest pain et #ausa 1lkus peptikum
Diagnosis Kerja
=hest pain et #ausa Gastroesophageal reflux disease
@GERDA
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
24/48
D-G/CS-SDiagnosis Banding
=hest pain et #ausa Gastroesophageal reflux disease@GERDA
=hest pain et #ausa Gastritis =hest pain et #ausa 1lkus peptikum
Diagnosis Kerja
=hest pain et #ausa Gastroesophageal reflux disease
@GERDA
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
25/48
Endoskopi /!1R/ PE5ER-KS/
"ERP- 8LEdukasi :
keteraturan pola makan
"idak tidur setelah makan
Kurangi makanan 0ang asam dan pedas
Kurangi meminum kopi
Keteraturan untuk meminum obat
Farmakologi
Cmepra>ole ' x %& mg
Sul#ralfat 6 x # '
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
26/48
PRCG/CS-S d ?itam : ad bonam
d fungsionam : ad bonam
d sanationam : ad bonam
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
27/48
CLLC8 1PSubjective:
/0eri menelan
Sakit tenggorokan
5ulut terasa asam /0eri epigastrium
Objective:
Keadaan 1mum : "ampak sakit sedang
Kesadaran : =ompos 5entis "ekanan darah : ''*;*& mmg
rek7 /afas : '3 x;menit
rek7 /adi : *% x;menit
Suhu : 63
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
28/48
CLLC8 1P 5ata : kon4ungti?a tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : dalam batas normal
"horaks : #or dan pulmo dalam batas normal
bdomen : distensi tidak ada, bising usus @BA normal,n0eri tekan epigastrium @BA
Ekstremitas : akral hangat, pitting oedem tidak ada
ssessment: Gastroesophageal reflux disease @GERDA
Planning :
Cmepra>ole ' x %& mg
Sul#ralfat 6 x ' =
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
29/48
"-/!1/ P1S"K
DE-/-S-
Pen0akit refluks gastroesofageal @Gastroesofageal refluksdisease ; GERD A adalah suatu keadaan patologis sebagaiakibat refluks kandungan lambung ke dalam esofagus, denganberbagai ge4ala 0ang timbul akibat keterlibatan esofagus,faring, laring dan saluran nafas7'
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
30/48
EP-DE5-CLCG-
Pre?alensi merika Serikat: men#apai ( H
Pre?alensi negara /on merika : '7) . %7(H
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
31/48
E"-CLCG-
Pen0ebab utama : pergerakan retrograd 0ang berlebihan darisekresi asam lambung atau #airan empedu dan sekresi 0angmengandung asam 0ang berasal dari duodenum ataulambung ke esophagus7
aktor 0ang mempergaruhi :
5ekanisme pertahanan esophageal
Da0a perusak bahan refluks
-si lambung dan pengosongann0a
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
32/48
P"CGE/ES-S
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
33/48
P"CGE/ES-S
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
34/48
P"CGE/ES-S
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
35/48
P"CGE/ES-S
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
36/48
5/-ES"S- KL-/-S
Ge4ala tipikal
/0eri ; rasa tidak n0aman pada epigastrium
Rasa tidak n0aman pada retrosternal @ heartburnA
Ge4aga disfagia, mual
Rasa pahit atau asam pada lidah Rasa odinofagia
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
37/48
5/-ES"S- KL-/-S
Ge4ala atipikal
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
38/48
D-G/CS-S
Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik 0ang seksama
ada 4uga beberapa pengu4ian 0ang dapat menegakkan
diagnosis GERD :
"erapi empirik PP-
Endoskopi Pemeriksaan barium enema
"es bernstein
5anometri esofagus
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
39/48
D-G/CS-S
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
40/48
PE/"LKS//
Lifest0pe #hanging
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
41/48
PE/"LKS//
5edikamentosa
Proton Pump -nhibitor
%R @ dosis standarA
%R @ dosis anti refluksA
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
42/48
PE/"LKS//
5edikamentosa
ntasid
Cbat prokinetik
Sukralfat @alumunium hidroksida B sukrosa oktasulfatA
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
43/48
PRCG/CS-S
Prognosis GERD sangat baik sekitar *&$F&H
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
44/48
/L-S-S KS1S
GERD
Ge4ala : n0eri ulu hati, rasa terbakar pada dada @ heartburn A,
rasa asam pada mulut pasien, mual dan susah menelan
Riwa0at kebiasaan meminum kopi dan sering makan 0ang
pedas dan asam @ faktor eksaserbasi pen0akit GERDA Pemeriksaan fisik didapatkan n0eri tekan epigastrium
"es empirik PP-
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
45/48
/L-S-S KS1S
Penatalaksanaan
Peruba!an pola !idup
Keteraturan pola makan
"idak tidur setela! makan
#engurangi makanan $ang asam #engurangi makanan $ang pedas
#engurangi minum kopi
Keteraturan meminum obat
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
46/48
/L-S-S KS1S
Penatalaksanaan
#edikamentosa
Omepra%ole &' mg selama ( minggu
Sulcral)at * + ,
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
47/48
D"R P1S"K
Sudo0o 8, Seti0ohadi +ambang, lwi -drus, Simadibrata 5, Setiati S,
editor, +uku a4ar ilmu pen0akit dalam, !ilid -, ed7 -7 !akarta: Pusat
Penerbitan Departemen -lmu Pen0akit Dalam 1ni?ersitas -ndonesia7 h7
'*&6I%&&F
P Gore#ki, 57D7 Definition, Epidemiologi, and pathogenesis GERD, Diunduh
dari www7n#bi7nlm7nih7go? pada tanggal %2$agustus$%&&F
5eds#ape, Gastroesophageal reflux diasease, 5ar#o G patti, 5D
adi, Su4ono, Gastroenterologi, ed --7 +andung: Penerbit P" lumni7
h ''6I%&&%
=1RRE/" Diagnosis J "reatment: Gastroenterolog0, epatolog0, J
Endos#op0, 6e Gastroesophageal Reflux DiseaseA :
Gleadle !onathan, namnesis Dan Pemeriksaan isik, Penerbit Erlangga7
%&&(
Diunduh dari http:;;www7dire#t$health#are7#om pada tanggal %2$gustus$
%&&F
http:;;www7webgerd7#om;Surger0Endos#op07htm diunduh pada tanggal %)
agustus %&&F
http://www.direct-healthcare.com/http://www.direct-healthcare.com/
-
8/17/2019 presentasi kasus ipd
48/48
"ER-5 KS-