Tumores Neuroendocrinos
Dra. María Teresa Galiano de SanchézPresidenta Asociación Colombiana de Gastroenterología Sección de Gastroenterología - Endoscopia DigestivaUnidad de Intestino Delgado - Clínica de MarlyBogotá, Colombia
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Tumores Neuroendocrinos en Intestino Delgado
CLINICA DE MARLYBogotá Colombia
María Teresa Galiano de Sánchez, M.D., F.A.G.A.Sección de Gastroenterología - Endoscopia Digestiva
Unidad de Intestino Delgado
Tumores Neuroendocrinos (NETs) del Intestino Delgado
• Los tumores neuronedocrinos son neoplasias derivadasde las células enterocromafines o células de Kulchitsky,difusamente distribuidas por el cuerpo.
• Los tumores neuroendocrinos bien diferenciados delyeyuno, íleon y apéndice son también conocidos comotumores carcinoides del intestino medio.
• Los NETs del intestino medio son los que se asocian conmayor frecuencia al clásico síndrome carcinoide
Iniciacion
Celulas neuroendocrinas
normales
Hiperplasia
Inactivacion del MEN1, VHL, NF1, TSC1, TSC2
Activacion de RET (MESN2)
Transformación y Proliferación
Hiperplasia
Displasia Tumor bien diferenciado
TGF, bFGF, VEGF, NGFInactivación MEN1
Evolución MalignaTumor
neuroendocrinodiferenciado
Tumor neuroendocrinoModeradamente
diferenciado
Tumor neuroendocrino
poco diferenciado
C- myc, k-ras
Perdida de heterocigosis (LOH)Perdida de supresores (PTEN)Perdida de genes de apoptosis
Metastatizacion
Tumor neuroendocrino
poco diferenciado
Metástasis
Perdida de la adhesion (CD44, NCAM) VEGFPerdida de la funcion de NM23
The Epidemiology of Gastroenteropancreatic Neuroendocrine TumorsBen Lawrence, MBChB, MSca, Bjorn I. Gustafsson, MD, PhDb,c,Anthony Chan, MDa, Bernhard Svejda, MDa, Mark Kidd, PhDa,
Irvin M. Modlin, MD, PhD, DSc, FRCS(Eng & Ed)a,*Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 1–18
The Epidemiology of Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors
Ben Lawrence, MBChB, MSca, Bjorn I. Gustafsson, MD, PhDb,c,Anthony Chan, MDa, Bernhard Svejda, MDa, Mark Kidd, PhDa,
Irvin M. Modlin, MD, PhD, DSc, FRCS(Eng & Ed)a,*Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 1–18
The Epidemiology of Gastroenteropancreatic Neuroendocrine TumorsBen Lawrence, MBChB, MSca, Bjorn I. Gustafsson, MD, PhDb,c,Anthony Chan, MDa, Bernhard Svejda, MDa, Mark Kidd, PhDa,
Irvin M. Modlin, MD, PhD, DSc, FRCS(Eng & Ed)a,*Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 1–18
The Epidemiology of Gastroenteropancreatic Neuroendocrine TumorsBen Lawrence, MBChB, MSca, Bjorn I. Gustafsson, MD, PhDb,c,Anthony Chan, MDa, Bernhard Svejda, MDa, Mark Kidd, PhDa,
Irvin M. Modlin, MD, PhD, DSc, FRCS(Eng & Ed)a,*Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 1–18
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Ben Lawrence, MBChB, MSca, Bjorn I. Gustafsson, MD, PhDb,c,Anthony Chan, MDa, Bernhard Svejda, MDa, Mark Kidd, PhDa,
Irvin M. Modlin, MD, PhD, DSc, FRCS(Eng & Ed)a,*Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 1–18
The Epidemiology of Gastroenteropancreatic Neuroendocrine
TumorsBen Lawrence, MBChB, MSca, Bjorn I.
Gustafsson, MD, PhDb,c,Anthony Chan, MDa, Bernhard Svejda,
MDa, Mark Kidd, PhDa,Irvin M. Modlin, MD, PhD, DSc,
FRCS(Eng & Ed)a,*Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011)
1–18
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
• Más frecuente (40% de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales).
• La mayoría en los últimos 60 cm de íleon (60%).• Tumores productores de serotonina.
• Asociación con síndrome carcinoide frecuente: en la admisión(40%),durante la evolución de la enfermedad (80%).
• Lesión única: 75%.
• Múltiples lesiones (hasta más de 100 nódulos ): 25%.
• Enfermedad agresiva (>75% de los casos): invasión local y metástasisregionales (ganglios) y a distancia.
• Asociación frecuente con metástasis ganglionaresmesentéricas, llevando a síntomas de isquemia mesentéricasy obstrucción intestinal.
• Mayor incidencia de metástasis (ganglionares y a distancia)cuando tumor >2cm.
• Sobrevida de 5 años: 75-100% cuando no existe metástasis.
• Enfermedad locorregional resecable : 65% a 75%.
• Enfermedad metastática: 20% a 30%
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
Epidemiologia
• La edad media para el diagnostico es de 64 años (SEER)
• Historia familiar positiva para múltiples canceres (cáncer depróstata y colorectal)
• Gemelos con cáncer de boca y lengua
• Padres: ca de endometrio, riñón, piel y linfoma no Kodgkin
• Factores ambientales:Consumo alto de ácidos grasos saturados.la fibra y los granos disminuyen el riesgo.
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
Síntomas inícialesVagos e insidiosos• Dolor abdominal• Distensión abdominal• Diarrea episódica leve
DX: síndrome de intestino irritable
Diagnostico tardío
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
Síntomas tardíos
• Obstrucción
• Anemia
• Sangrado gastrointestinal
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
Síntomas tardíosMetástasis
• Flushing (Rubor)• Diarrea• Hepatomegalia• Dolor en hipocondrio derecho
Sindrome carcinoide
• Detectado solamente en 10% a 20% de los casos.
• Principalmente con metastasis hepaticas o tumoresextradigestivos (secrecion hormonal directa en el territoriosistemico).
• Tipicamente: Rubor (flushing) y diarrea.
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
Sindrome carcinoide
• Rubor: eritema paroxistico vasomotor de la cara, del cuello y de lapared anterior del torax.
• Rubor: deflagrado generalmente por emocion, ejercicio, algunosalimentos y , principalmente, alcohol.
• Rubor: puede empeorar con el tiempo, tornadose violaceo y fijo.
• Diarrea, broncoespasmo, cadiopatia directa (espesamiento fibrosodel endocardio).
Sindrome carcinoide
• Crisis carcinoide: broncoespasmo grave,hipotension, taquicardia, confusion mental y hastachoque y coma.
• Serotonina plasmatica y plaquetaria.
• Acido 5-hidroxiindolacetico (5-HIAA) en la orina.
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
The NANETS Consensus Guideline for the Diagnosis andManagement of Neuroendocrine Tumors
Well-Differentiated Neuroendocrine Tumors of the Jejunum, Ileum,Appendix, and Cecum
J. Philip Boudreaux, MD,* David S. Klimstra, MD,Þ Manal M. Hassan, MD, PhD,þEugene A. Woltering, MD,* Robert T. Jensen, MD,§ Stanley J. Goldsmith, MD,|| Charles Nutting, DO,¶
David L. Bushnell, MD,L Martyn E. Caplin, MD,** and James C. Yao, MDþ. Pancreas & Volume 39, Number 6, August 2010
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
The NANETS Consensus Guideline for the Diagnosis andManagement of Neuroendocrine Tumors
Well-Differentiated Neuroendocrine Tumors of the Jejunum, Ileum,Appendix, and Cecum
J. Philip Boudreaux, MD,* David S. Klimstra, MD,Þ Manal M. Hassan, MD, PhD,þEugene A. Woltering, MD,* Robert T. Jensen, MD,§ Stanley J. Goldsmith, MD,|| Charles Nutting, DO,¶
David L. Bushnell, MD,L Martyn E. Caplin, MD,** and James C. Yao, MDþ. Pancreas & Volume 39, Number 6, August 2010
The NANETS Consensus Guideline for the Diagnosis andManagement of Neuroendocrine Tumors
Well-Differentiated Neuroendocrine Tumors of the Jejunum, Ileum,Appendix, and Cecum
J. Philip Boudreaux, MD,* David S. Klimstra, MD,Þ Manal M. Hassan, MD, PhD,þEugene A. Woltering, MD,* Robert T. Jensen, MD,§ Stanley J. Goldsmith, MD,|| Charles Nutting, DO,¶
David L. Bushnell, MD,L Martyn E. Caplin, MD,** and James C. Yao, MDþ. Pancreas & Volume 39, Number 6, August 2010
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
The NANETS Consensus Guideline for the Diagnosis andManagement of Neuroendocrine Tumors
Well-Differentiated Neuroendocrine Tumors of the Jejunum, Ileum,Appendix, and Cecum
J. Philip Boudreaux, MD,* David S. Klimstra, MD,Þ Manal M. Hassan, MD, PhD,þEugene A. Woltering, MD,* Robert T. Jensen, MD,§ Stanley J. Goldsmith, MD,|| Charles Nutting, DO,¶
David L. Bushnell, MD,L Martyn E. Caplin, MD,** and James C. Yao, MDþ. Pancreas & Volume 39, Number 6, August 2010
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The NANETS Consensus Guideline for the Diagnosis andManagement of Neuroendocrine Tumors
Well-Differentiated Neuroendocrine Tumors of the Jejunum, Ileum,Appendix, and Cecum
J. Philip Boudreaux, MD,* David S. Klimstra, MD,Þ Manal M. Hassan, MD, PhD,þEugene A. Woltering, MD,* Robert T. Jensen, MD,§ Stanley J. Goldsmith, MD,|| Charles Nutting, DO,¶
David L. Bushnell, MD,L Martyn E. Caplin, MD,** and James C. Yao, MDþ. Pancreas & Volume 39, Number 6, August 2010
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
The NANETS Consensus Guideline for the Diagnosis andManagement of Neuroendocrine Tumors
Well-Differentiated Neuroendocrine Tumors of the Jejunum, Ileum,Appendix, and Cecum
J. Philip Boudreaux, MD,* David S. Klimstra, MD,Þ Manal M. Hassan, MD, PhD,þEugene A. Woltering, MD,* Robert T. Jensen, MD,§ Stanley J. Goldsmith, MD,|| Charles Nutting, DO,¶
David L. Bushnell, MD,L Martyn E. Caplin, MD,** and James C. Yao, MDþ. Pancreas & Volume 39, Number 6, August 2010
Imagenes
• Diagnostico• Evaluacion inicial de la enfermedad• Seguimiento de la enfermedad
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
Imagenes
• Rx de torax• Imagenes seccionales de abdomen y pelvis (CT o
MRI) • Octreoscan• PET • Transito intestinal • Enterografia y enteclisis (CT o MRI) • Capsula endoscopica• Enteroscopia profunda
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
Tumores Neuroendocrinos
Imaging of Neuroendocrine TumorsMatthew T. Heller, MDa,*, Amar B. Shah, MDb
Radiol Clin N Am 49 (2011) 529–548
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
Imaging of Neuroendocrine TumorsMatthew T. Heller, MDa,*, Amar B. Shah, MDb
Radiol Clin N Am 49 (2011) 529–548
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Imaging of Neuroendocrine TumorsMatthew T. Heller, MDa,*, Amar B. Shah, MDb
Radiol Clin N Am 49 (2011) 529–548
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Imaging of Neuroendocrine TumorsMatthew T. Heller, MDa,*, Amar B. Shah, MDb
Radiol Clin N Am 49 (2011) 529–548
Tumores Neuroendocrinos
Imaging of Neuroendocrine TumorsMatthew T. Heller, MDa,*, Amar B. Shah, MDb
Radiol Clin N Am 49 (2011) 529–548
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Imaging of Neuroendocrine TumorsMatthew T. Heller, MDa,*, Amar B. Shah, MDb
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Imaging of Neuroendocrine TumorsMatthew T. Heller, MDa,*, Amar B.
Shah, MDbRadiol Clin N Am 49 (2011) 529–548
Tumores Neuroendocrinos
Imaging of Neuroendocrine TumorsMatthew T. Heller, MDa,*, Amar B.
Shah, MDbRadiol Clin N Am 49 (2011) 529–548
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Imaging of Neuroendocrine TumorsMatthew T. Heller, MDa,*, Amar B. Shah, MDb
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Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado – Capsula Endoscópica
Detection of small-bowel neuroendocrine tumorsby video capsule endoscopy
Sebastiaan A. C. van Tuyl, MD, Jacco Tenthof van Noorden, MD, Robin Timmer, MD, PhD,Mark F. J. Stolk, MD, PhD, Ernst J. Kuipers, MD, PhD, Babs G. Taal, MD, PhD
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 64, No. 1 : 2006
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado – Capsula Endoscopica
Detection of small-bowel neuroendocrine tumorsby video capsule endoscopy
Sebastiaan A. C. van Tuyl, MD, Jacco Tenthof van Noorden, MD, Robin Timmer, MD, PhD,Mark F. J. Stolk, MD, PhD, Ernst J. Kuipers, MD, PhD, Babs G. Taal, MD, PhD
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 64, No. 1 : 2006
Detection of small-bowel neuroendocrine tumors
by video capsule endoscopySebastiaan A. C. van Tuyl, MD, Jacco
Tenthof van Noorden, MD, Robin Timmer, MD, PhD,
Mark F. J. Stolk, MD, PhD, Ernst J. Kuipers, MD, PhD, Babs G. Taal, MD,
PhDGASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
Volume 64, No. 1 : 2006
Detection of small-bowel neuroendocrine tumors by video capsule endoscopySebastiaan A. C. van Tuyl, MD, Jacco Tenthof van Noorden, MD, Robin Timmer, MD, PhD,
Mark F. J. Stolk, MD, PhD, Ernst J. Kuipers, MD, PhD, Babs G. Taal, MD, PhDGASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 64, No. 1 : 2006
The yield of wireless capsule endoscopy in the
detectionof neuroendocrine tumors
in comparison with CT enteroclysis
Sarah Johanssen, MD, Mariam Boivin, MD, Herbert Lochs, MD,
Winfried Voderholzer, MDBerlin, Germany
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006
The yield of wireless capsule endoscopy in the
detectionof neuroendocrine tumors
in comparison with CT enteroclysis
Sarah Johanssen, MD, Mariam Boivin, MD, Herbert Lochs, MD,
Winfried Voderholzer, MDBerlin, Germany
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006
The yield of wireless capsule endoscopy in the detectionof neuroendocrine tumors in comparison with CT enteroclysis
Sarah Johanssen, MD, Mariam Boivin, MD, Herbert Lochs, MD, Winfried Voderholzer, MDBerlin, Germany
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006
The yield of wireless capsule endoscopy in the detectionof neuroendocrine tumors in comparison with CT enteroclysis
Sarah Johanssen, MD, Mariam Boivin, MD, Herbert Lochs, MD, Winfried Voderholzer, MDBerlin, Germany
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006
The yield of wireless capsule endoscopy in the detectionof neuroendocrine tumors in comparison with CT enteroclysis
Sarah Johanssen, MD, Mariam Boivin, MD, Herbert Lochs, MD, Winfried Voderholzer, MDBerlin, Germany
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006
The yield of wireless capsule endoscopy in the detectionof neuroendocrine tumors in comparison with CT enteroclysis
Sarah Johanssen, MD, Mariam Boivin, MD, Herbert Lochs, MD, Winfried Voderholzer, MDBerlin, Germany
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006
Detection of Neuroendocrine Tumors of the Small Bowelby Double Balloon Enteroscopy
Michael Bellutti Æ Lucia C. Fry Æ Johannes Schmitt ÆMarcus Seemann Æ Silke Klose Æ Peter Malfertheiner ÆKlaus Mo¨nkemu¨ ller. Dig Dis Sci (2009) 54:1050–1058
Detection of Neuroendocrine Tumors of the Small Bowelby Double Balloon Enteroscopy
Michael Bellutti Æ Lucia C. Fry Æ Johannes Schmitt ÆMarcus Seemann Æ Silke Klose Æ Peter Malfertheiner ÆKlaus Mo¨nkemu¨ ller. Dig Dis Sci (2009) 54:1050–1058
Detection of Neuroendocrine Tumors of the Small Bowelby Double Balloon Enteroscopy
Michael Bellutti Æ Lucia C. Fry Æ Johannes Schmitt ÆMarcus Seemann Æ Silke Klose Æ Peter Malfertheiner ÆKlaus Mo¨nkemu¨ ller. Dig Dis Sci (2009) 54:1050–1058
Detection of Neuroendocrine Tumors of the Small Bowelby Double Balloon Enteroscopy
Michael Bellutti Æ Lucia C. Fry Æ Johannes Schmitt ÆMarcus Seemann Æ Silke Klose Æ Peter Malfertheiner ÆKlaus Mo¨nkemu¨ ller. Dig Dis Sci (2009) 54:1050–1058
Detection of Neuroendocrine Tumors of the Small Bowelby Double Balloon Enteroscopy
Michael Bellutti Æ Lucia C. Fry Æ Johannes Schmitt ÆMarcus Seemann Æ Silke Klose Æ Peter Malfertheiner ÆKlaus Mo¨nkemu¨ ller. Dig Dis Sci (2009) 54:1050–1058
Detection of Neuroendocrine Tumors of the Small Bowelby Double Balloon Enteroscopy
Michael Bellutti Æ Lucia C. Fry Æ Johannes Schmitt ÆMarcus Seemann Æ Silke Klose Æ Peter Malfertheiner ÆKlaus Mo¨nkemu¨ ller. Dig Dis Sci (2009) 54:1050–1058
Detection of Neuroendocrine Tumors of the Small Bowelby Double Balloon Enteroscopy
Michael Bellutti Æ Lucia C. Fry Æ Johannes Schmitt ÆMarcus Seemann Æ Silke Klose Æ Peter Malfertheiner ÆKlaus Mo¨nkemu¨ ller. Dig Dis Sci (2009) 54:1050–1058
Detection of Neuroendocrine Tumors of the Small Bowelby Double Balloon Enteroscopy
Michael Bellutti Æ Lucia C. Fry Æ Johannes Schmitt ÆMarcus Seemann Æ Silke Klose Æ Peter Malfertheiner ÆKlaus Mo¨nkemu¨ ller. Dig Dis Sci (2009) 54:1050–1058
Detection of Neuroendocrine Tumors of the Small Bowelby Double Balloon Enteroscopy
Michael Bellutti Æ Lucia C. Fry Æ Johannes Schmitt ÆMarcus Seemann Æ Silke Klose Æ Peter Malfertheiner ÆKlaus Mo¨nkemu¨ ller. Dig Dis Sci (2009) 54:1050–1058
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
Metodo ObservacionesCT (tomografia computarizada)
enterografia y enteroclisisMetodo inicial y mas usado en la evaluacion de todos los TNE
Dificil detectar lesiones < 1cm; no especifico para TNE
RM (resonancia magnetica)enterografia y enteroclisis
Utilizada en casos seleccionados (metatasis hepatica)
Ultrasonografia endoscópica Muy útil en tumores del páncreas
Sensibilidad del 90%
Sensible (90%) para insulinomas mayor 5 mm
Ostreoscan o cintigrafia con analogos de somatostatina (octreotide -ᶦᶦᶦln)
Sensibilidad > 85% (insulinoma 50-60)
Especificidad > 75%
Mejor exactitud con SPECT/CT
PET con FDG -ᶦ⁸f Baja sensibilidad en TNE
Útil solamente en los TNE identificados
PET con 5-HTP-1C o DOTATOC-⁶⁸Ga Métodos promisores y excelente sensibilidad
Cintigrafia con MIBG- l MIBG- l (analogo de catecolaminas)
Baja sensibilidad
Ultrasonografia intraoperatoria Útil para tumores del páncreas y metástasis hepáticas
Angiografía visceral (con o sin muestra sanguínea regional)
Raramente utilizada (uso principal en microtumores del páncreas
Capsula endoscópica Útil en la búsqueda del primario y en el diagnostico temprano
Enteroscopia Asistida con Balón Permite marcar la lesión
₁₂₃ ₁₃₁
Afectacionganglionar
Tratamiento
Yeyuno e ileon< 1cm 1-2 cm> 2cm
40%60%85%
Reseccion segmentaria con linfadenectomiaReseccion segmentaria con linfadenectomiaReseccion segmentaria con linfadenectomia
Tumores Neuroendocrinos del Intestino Delgado
Tumores Neuroendocrinos de Intestino Delgado
Resecable
Resección quirúrgica (entrectomia)
Linfadenectomia mesentérica sistémica
Irresecable
Resección quirúrgica paliativa
Tratamiento sistémico
Recomendaciones en el manejo de pacientes con síndrome carcinoide
Síndrome carcinoide
Evitar factores desencadenantes Nutrición
Tratamiento de masas tumorales(Resección, QT, análogos de la somatostatina, INF)
Rubor cutáneo
Bloqueadores de 5-H t3
Análogos de somatostatina
INF
Oclusión de A. hepáticos con o sin QT INF
Octreotide radioactivo
Diarrea
Antidiarreicos
Bloqueadores de 5-HT3
Análogos de la somatostatina
INF
Oclusión de A. hepáticos con o sin QT INF
Octreotideradioactivo
Cardiopatía
Diuréticos
Análogos de la somatostatina
Cirugía vascular
Silbidos; Asma
Broncodilatadores
Análogos de la somatostatina
INF
Oclusión de A. hepáticos con o sin QT INF
Octreotideradioactivo
Hallazgos de Cápsula Endoscópica
Caso Clínico – Tumores del Intestino Delgado
Hallazgos de Cápsula Endoscópica
Caso Clínico – Tumores del Intestino Delgado
Hallazgos de Cápsula Endoscópica
Caso Clínico – Tumores del Intestino Delgado
Hallazgos de Cápsula Endoscópica
Caso Clínico – Tumores del Intestino Delgado
Hallazgos de Cápsula Endoscópica
Caso Clínico – Tumores del Intestino Delgado
Hallazgos de Cápsula Endoscópica
Caso Clínico – Tumores del Intestino Delgado
Caso Clínico – Tumores Neuroendocrinos del Intestino DelgadoCapsula Endoscopica
Hallazgo en un estudio de capsula como parte delenfoque de diagnostico de Sangrado GastrointestinalOscuro, dolor abdominal, o diarrea crónica
Búsqueda del tumor primario en metástasis hepáticas, síndrome carcinoide, y metástasis regionales
Seguimiento de los pacientes con TumoresNeuroendocrinos del Intestino Delgado