Experiencia de Homogeneización de
Resultados Críticos en Cataluña PROYECTO CRICS
MªIsabel Llovet Lombarte
Laboratori Clínic ICS Terres de l’Ebre
Grupo Indicadores y especificaciones de la calidad de los Laboratorios del ICS (acreditado por IDIAP Jordi Gol)
Comisión de seguridad del paciente de la SEQC
XI CONGRESO NACIONAL LABORATORIO CLÍNICO
Málaga 15-17 de noviembre de 2017
XI Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Málaga, 15-17 de Noviembre de 2017
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Definiciones
XI Congreso Nacional del Laboratorio Clínico
Málaga, 15-17 de Noviembre de 2017
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Definiciones Valor o resultado crítico
Resultado del laboratorio que refleja un estado patológico que puede poner en peligro la vida del paciente a menos que se tomen las medidas apropiadas a corto plazo
Valor o resultado anormal
Resultado de laboratorio que es tan importante como un resultado crítico pero en el cual el factor tiempo no es tan crucial
Límite crítico
Valor de una magnitud biológica que al ser traspasado determina que el Resultado sea un valor crítico
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Procesos del Laboratorio Clínico
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Anàlisis de Riesgos del proceso
Post-analítico
• Errores de transcripción de los resultados manuales
• Errores en los resultados a causa del Online
• Errores de validación resultados SIL: “Delta check arbitrario”
• Entrega de los resultados con retraso
• Informes incorrectos (Unidades, Valores de referencia Comentarios interpretativos…)
• Ausencia de notificación de los Resultados críticos (RC)
• Retraso en las notificaciones de los Resultados críticos (RC)
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La falta o el retraso de la comunicación
ha sido claramente reconocido como una
causa de daño significante para los
pacientes.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Gestión en el Laboratorio del proceso de la
notificación de Resultados críticos
Quien debe definir la lista de pruebas consideradas críticas?
Como se verifican los resultados críticos?
Qué tiempo es el adecuado para la notificación?
Que canales de comunicación son los más adecuados?
Quien debería notificar y recibir?
Detalles de la comunicación?
Qué hacer cuando se recibe la notificación?
Qué hacer en caso de que no tenga éxito la comunicación? Planes alternativos.
Como evaluar el impacto en la seguridad del paciente?
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Indicadores proceso Post-analítico
•% Informes con error y corregidos
•% Informes entregados fuera de plazo
•% Informes que conllevan una notificación de Resultados críticos (Urgencias/ Hospital/ Ambulatorio)
•% de notificaciones de Resultados críticos que presentan una confirmación de lectura en un tiempo determinado (Urgencias/Hospital/ Ambulatorio)
•% Acciones realizadas a partir de las notificaciones de Resultados críticos: Efectividad de la comunicación
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Málaga, 15-17 de Noviembre de 2017
Una puntual notificación de los RC ha
sido avalada como uno de los principales
indicadores de calidad de la fase post
analítica por el WG-LEPS de la IFCC
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Manejo de los Resultados críticos: Encuestas
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Manejo de los
Resultados
críticos:
Encuestas
Bio
chem
ia Med
ica 20
15
;25
(2):1
93
-20
2
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Revisión Sistemática límites de Resultados críticos
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Límites de los Resultados críticos
Niveles de evidencia científica (Campbell AC)
Level 4 evidence: Alert thresholds reported by individual institutions
Level 3 evidence: Alert thresholds from surveys of laboratories or clinicians
Level 2 evidence: Alert thresholds recommended by professional bodies
Level 1 evidence: Alert thresholds established by clinical outcome studies
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Nivel 4 Level 4 evidence: Alert thresholds reported by individual institutions
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Nivel 3 Level 3 evidence: Alert thresholds from surveys of laboratories or clinicians
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Nivel 2
Level 2 evidence: Alert thresholds recommended by professional bodies
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Nivel 1
Límites de los resultados críticos Niveles de evidencia científica (Campbell AC)
Level 1 evidence: Alert thresholds established by clinical outcome studies
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Normativa y recomendaciones científicas
Norma UNE En ISO 15189
Joint Comission on Accreditation of Healthcare organizations (JCAHO)
College of American Pathologists (CAP)
Clinical Laboratory Improvement Amenamente (CLIA)
The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)
Royal College of Pathologists (RCP)
Italian Society of Clinical Biochemistry and Laboratory Medicine (SIBIOC-SIMEL)
La comunicación efectiva y oportuna de los Resultados Críticos es un
requisito de las normas de acreditación y de Organismos Internacionales:
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Recomendaciones para la notificación de
Resultados críticos
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Guía CLSI para el manejo de los Resultados críticos (2017)
“critical-risk Laboratory results”
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PROYECTO CRICS Consenso de Resultados Críticos
del Laboratorio
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Proyecto CRICS
Objetivos:
•Establecer estándares consensuados de Resultados
Críticos (magnitudes y valores) entre los Laboratorios del
ICS y un colectivo amplio de profesionales médicos de
ámbito hospitalario y ambulatorio.
•Consensuar los circuitos de notificación de los RC.
•Diseñar un Protocolo para gestionar estos resultados tanto
a nivel hospitalario como ambulatorio.
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Proyecto CRICS
Material y Métodos
•Estudio transversal descriptivo.
•Participantes: Profesionales del Grupo de Laboratorios
públicos del Institut Català de la Salut (ICS) y los médicos
especialistas de los centros sanitarios (Hospitales y
Centros de Atención Primaria) adscritos a dichos
Laboratorios.
•Se partió de un consenso inicial entre los laboratorios
participantes que constituyó la base para la construcción
del modelo presentado a los facultativos clínicos.
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Proyecto CRICS
Material y Métodos
•Se aplicó un modelo Delphi en tiempo real, concretamente
la metodología “Health Consensus” :
• Cuestionario con preguntas motivadoras y participativas.
• Una vez se opta por una respuesta, es posible visualizar en tiempo
real dicha respuesta en el contexto de las respuestas del resto de
participantes presentadas con valores estadísticos y modificar su
voto, si se considera oportuno, y de este modo mejorar
eventualmente el nivel de consenso.
• El grado de consenso queda reflejado mediante una escala de
colores de verde a rojo indicando más o menos consenso
respectivamente.
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Proyecto CRICS
Material y Métodos
Preguntas cuestionario:
1.Preguntas sobre el perfil de los participantes (edad, sexo, años de experiencia, área de asistencia y especialidad).
2.Preguntas para seleccionar los límites críticos de las diferentes magnitudes a partir de los cuales los laboratorios deberían generar el aviso: Se utilizan ESCALAS de Likert de diferentes valores (de 7 a 4) para cada magnitud en unidades convencionales y SI. Puede existir una escala diferente para una misma magnitud dependiendo del ámbito asistencial.
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Proyecto CRICS
Material y Métodos
Preguntas cuestionario:
3.Preguntas relacionadas con el circuito de comunicación
(su idoneidad, vía de comunicación, emisor y receptor de
la información).
4.Preguntas sobre la satisfacción con respecto al
procedimiento de comunicación de resultados críticos
establecido actualmente en los laboratorios.
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Proyecto CRICS
Material y Métodos
•2 Rondas de participación:
①Primera ronda: (“Médico amigo”)
(Validación del modelo inicial y recoger experiencias respecto al método)
•Número limitado de médicos, de hospital y asistencia primaria, de acuerdo a su experiencia y accesibilidad.
•Los participantes respondieron el cuestionario en presencia del facultativo del laboratorio sin que se influyese en sus decisiones.
②Segunda ronda: •Número más amplio de profesionales (un total de 500, 50 de cada Laboratorio).
•El cuestionario se hizo llegar vía correo electrónico y adicionalmente se contactó telefónicamente con el médico.
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Proyecto CRICS
Material y Métodos
•Análisis estadístico proporcionado por la plataforma
“Health Consensus”:
• Medias aritméticas
• Medianas
• IQR (Rango Intercuartílico)
• IQRn (resultantes de dividir los IQR correspondientes por la
diferencia entre dos valores consecutivos de la escala).
•Grado de consenso: Alto: IQRn <= 1
Medio - Alto: 1 < IQRn <= 2
Medio - Bajo: 2 < QRn <= 3
Bajo: 3 < IQRn
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VI Simposium Internacional Laboratorio Clínico Y Calidad
Barcelona 30-31 de Mayo de 2017
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Laboratorios participantes
Región Laboratorio
Barcelona Ciutat Laboratoris Clínics Vall d'Hebron (Hospital Vall d’Hebron)
Barcelona Metropolitana Nord Laboratori Clínic ICS Metropolitana Nord (Hospital Can Ruti)
Barcelona Metropolitana Sud Laboratori Clínic Hospital Universitari de Bellvitge
Laboratori Clínic L'Hospitalet
Catalunya Central Consorci del Laboratori Intercomarcal Anoia, Penedès i Garraf (CLI)
Girona Laboratori Clínic ICS Territorial de Girona
Lleida Laboratori Clínic ICS Territorial de Lleida (Hospital Arnau de Vilanova)
Camp de Tarragona Laboratori Clínic ICS Territorial Camp de Tarragona (Hospital Joan 23)
Terres de l'Ebre Laboratori Clínic ICS Territorial Terres de l'Ebre (Hospital Verge de la Cinta)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Com saps, un resultat crític és un valor
del laboratori que reflecteix un estat
patològic que pot posar en perill la vida
del pacient a menys que es prenguin
mesures apropiades, a curt termini. La
comunicació oportuna i eficaç dels valors
crítics de les proves del laboratori pot
tenir un impacte significatiu en les
decisions mèdiques envers els pacients.
Et preguem que responguis primer les
preguntes del Perfil i a continuació
podràs passar a respondre les
relacionades amb les magnituds de
Resultats Crítics (Primària o Hospital) i
seguidament les dels Circuits.
A la següent taula es presenten les
magnituds que el Grup considera
susceptibles de presentar un Resultat
Crític:
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Especialidad n
Medicina familiar 80
Medicina interna 19
Endocrinología 9
Neurología 9
Hematología 7
Digestología 5
Oncologia 6
Nefrología 4
Urología 4
Cardiología 3
Ginecología 3
Alergia 2
Anestesia 2
Otros 8
Médicos participantes
n=162
Participación: 32%
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PROYECTO CRICS
RESULTADOS DEL CONSENSO
LÍMITES CRÍTICOS
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Magnitud Unidades Mediana IQRn n
Límite bajo (LI-LS) Límite alto (LI-LS) Límite bajo Límite alto Límite bajo Límite alto
Srm/Pla—Bilirrubina; c.masa mg/dL 12 (10-15) 2 65
Srm/Pla—Calcio (II); c.masa mg/dL 6 (5-7,5) 13 (12,7-14,2) 1 1 69 67
Srm/Pla—Cloruro; c.subst. mmol/L 79 (75-85) 2 55
Srm/Pla—Creatininio; c.masa mg/dL 6 (6-7,5) 1 68
Srm/Pla—Digoxina; c.masa ng/mL 2,9 (2,1-4,1) 1 55
Srm—Fosfato; c.masa mg/dL 0,93 (0,75-1,20) 8,8 (8,5-10) 2 2 59 59
Srm/Pla—Glucosa; c.masa mg/dL 45 (30-55) 450 (400-525) 2 2 69 67
San—Hemoglobina; c.masa g/dL 6,5 (5-7,5) 2 70
Pla—Coagulación inducida por factor tisular; INR 5 (4-10) 1 66
San—Leucocitos; c. nom. x 103/µL 1,1 (0,9-1,9) 35 (25-55) 2 2 70 68
Srm—Ión litio; c.subst. mmol/L 2 (1,6-2,6) 1 46
Srm—Magnesio; c.masa mg/dL 0,9 (0,6-1,1) 5 (4-6,5) 1 2 57 55
San—Neutrófilos; c. nom. x 103/µL 0,5 (0,25-1) 1 67
San—Plaquetas; c. nom. x 103/µL 30 (10-60) 800 (600-1100) 2 2 67 64
Srm—Ión potasio; c.subst. mmol/L 2,6 (2,5-3) 6,3 (5,9-7,1) 3 (2) 2 69(17) 69
Srm—Ión sodio; c.subst. mmol/L 120 (110-120) 158,5 (154-169) 2 1 68 68
Srm—Tiroxina no unida a proteínas; c.masa ng/dL 3,5 (2,7-3,9) 3 (2) 55(17)
San—pH 7,2 (7-7,30) 7,6 (7,58-7,63) 2 2 65 65
PACIENTE INGRESADO
Proyecto CRICS Medianas de los Límites Críticos
LI: límite inferior de la escala, LS: límite superior de la escala, IQRn: rango intercuartílico normalizado, n: número de votos
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PACIENTE AMBULATORIO
Magnitud Unidades Mediana IQRn n
Límite bajo (LI-LS) Límite alto (LI-LS) Límite bajo Límite alto Límite bajo Límite alto
Srm/Pla—Bilirrubina; c.masa mg/dL 11 (10-15) 2 135
Srm/Pla—Calcio (II); c.masa mg/dL 6,9 (6-7,5) 12,3 (12-13,5) 2 3 (2) 134 134(78)
Srm/Pla—Cloruro; c.subst. mmol/L 79 (75-85) 124 (120-130) 2 1 108 109
Srm/Pla—Creatininio; c.masa mg/dL 3,8 (2,8-7,8) 1 134
Srm/Pla—Digoxina; c.masa ng/mL 2,6 (1,8-3,8) 1 122
Srm—Fosfato; c.masa mg/dL 1,05 (0,75-1,50) 8 (7,5-10) 1 1 108 108
Srm/Pla—Glucosa; c.masa mg/dL 45 (30-55) 400 (250-500) 2 1 135 136
San—Hemoglobina; c.masa g/dL 7 (6-8,5) 2 136
Pla—Coagulación inducida por factor tisular; INR 5 (3,5-6,5) 1 131
San—Leucocitos; c. num. x 10E3/µL 1,3 (0,9-1,9) 30 (20-50) 2 1 137 136
Srm—Ión litio; c.subst. mmol/L 1,8 (1,4-2,4) 2 111
Srm—Magnesio; c.masa mg/dL 0,9 (0,6-1,1) 5 (4-6,5) 2 1 108 106
San—Neutrófilos; c. num. x 10E3/µL 0,5 (0,25-1) 1 132
San—Plaquetas; c. num. x 10E3/µL 40 (10-60) 800 (600-1100) 2 2 136 130
Srm—Ión potasio; c.subst. mmol/L 2,8 (2,5-3) 6,1 (5,9-7,1) 2 2 137 137
Srm—Ión sodio; c.subst. mmol/L 120 (114-129) 154 (150-160) 1 2 133 135
Srm—Tiroxina no unida a proteínas; c.masa ng/dL 4,6 (2,6-7,6) 2 127
Srm/Pla—Urea; c.masa mg/dL 175 (125-250) 2 125
Proyecto CRICS Medianas de los Límites Críticos
LI: límite inferior de la escala, LS: límite superior de la escala, IQRn: rango intercuartílico normalizado, n: número de votos
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Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Análisis del cambio de voto
15 No cambio 7 26-50% 5 > 50%
Magnitud CAMBIO DE VOTO (%)
VC inferior VC superior
Bilirrubina (suero) (mg/dL) 0
Calcio (suero) (mg/dL) 0 58
Cloruro (suero) (mmol/L) 0
Creatinina (suero) (mg/dL) 68
Digoxina (suero) (ng/mL) 0
Fosfato (suero) (mg/dL) 42 0
Glucosa (suero) (mg/dL) 0 48
Hemoglobina (sangre total) (g/dL) 0
INR (plasma) 45
Leucocitos (sangre total)(x 1000/µL) 0 34
Litio (suero) (mmol/L) 0
Magnesio (suero) (mg/dL) 51 0
Neutrófilos (sangre total)(x 1000/µL) 36
Plaquetas (sangre total)(x 1000/µL) 0 53
Potasio (suero) (mmol/L) 0 59
Sodio (suero) (mmol/L) 0 44
Tiroxina Libre (suero) (ng/dL) 0
pH (sangre total) 0 32 VC: Valor crítico
HOSPITAL
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Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Análisis del cambio de voto
ATENCIÓN PRIMARIA/CCEE HOSPITALARIAS
Magnitud CAMBIO DE VOTO (%)
VC inferior VC superior
Bilirrubina (suero) (mg/dL) 0
Calcio (suero) (mg/dL) 0 25
Cloruro (suero) (mmol/L) 0 40
Creatinina (suero) (mg/dL) 0
Digoxina (suero) (ng/mL) 30
Fosfato (suero) (mg/dL) 0 20
Glucosa (suero) (mg/dL) 0 12
Hemoglobina (sangre total) (g/dL) 0
INR (plasma) 0
Leucocitos (sangre total)(x 1000/µL) 36 0
Litio (suero) (mmol/L) 0
Magnesio (suero) (mg/dL) 31 0
Neutrófilos (sangre total)(x 1000/µL) 21
Plaquetas (sangre total)(x 1000/µL) 0 22
Potasio (suero) (mmol/L) 0 20
Sodio (suero) (mmol/L) 0 24
Tiroxina Libre (suero) (ng/dL) 0
Urea (suero) (mg/dL) 26 CCEE: consultas externas, VC: Valor crítico
15 No cambio 7 12-25 5 26-50% 0 > 50%
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Cambio en el grado de consenso (IQRn)
Ambulatorio Hospital Magnitud VC Inicial Final Inicial Final Escala Srm/Pla—Bilirrubina
alto 3 2 3 2 6
Srm/Pla—Calcio (II)
bajo 3 2 1 1 6
alto 3 3 1 1 6
Srm/Pla—Cloruro
bajo 3 2 2 2 6
alto 2 1
Srm/Pla—Creatininio
alto 2 1 2 1 6
Srm/Pla—Digoxina
alto 2 1 1 1 6
Srm—Fosfato
bajo 2 1 1 2 6
alto 2 1 2 2 6
Srm/Pla—Glucosa
bajo 2 2 2 2 6
alto 1 1 3 2 6
San—Hemoglobina
bajo 2 2 2 2 6
Pla—Coagulación inducida por factor tisular; INR
alto 4 1 2 1 7
San—Leucocitos
bajo 4 2 3 2 6
alto 3 1 2 2 7
Srm—Ión litio
alto 2 2 1 1 6
Srm—Magnesio
bajo 2 2 2 1 6
alto 2 1 2 2 6
San—Neutrófilos
bajo 1 1 2 1 4
San—pH
bajo 3 2 7
alto 3 2 6
San—Plaquetas
bajo 3 2 2 2 6
alto 2 2 3 2 6
Srm—Ión potasio
bajo 3 2 4 3 6
alto 2 2 2 2 7
Srm—Ión sodio
bajo 2 1 3 2 6
alto 2 2 2 1 6/7 Srm—Tiroxina no unida a proteínas
alto 2 2 4 3 6
Srm/Pla—Urea
alto 2 2 6
Proyecto
CRICS
Cambio en el grado de consenso
(IQRn) de los valores críticos
causado por la modificación del
voto de los participantes,
considerando las respuestas
iniciales y finales, en los 2
ámbitos de estudio.
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Ejemplo de la evolución del grado de consenso
La gráfica muestra
como ha progresado
el consenso
En las votaciones iniciales
se ha partido de un IQRn
de 4 sobre 6 que equivale
a que no hay consenso
Finalmente se ha conseguido
un IQRn de 1 que corresponde
a un buen nivel de consenso
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PROYECTO CRICS
RESULTADOS CONSENSO
CIRCUITO DE COMUNICACIÓN
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Pregunta LI LS Md IQRn n
Es necesario que el laboratorio comunique un valor crítico:
a pesar de que sea parecido a un resultado obtenido anteriormente
No
est
oy
de
acu
erd
o
Ab
solu
tam
en
te d
e a
cue
rdo
5 2 143
aunque el paciente presente una orientación diagnóstica compatible con el valor obtenido
5 2 142
La vía o circuito de comunicación que considero mejor, respetando la confidencialidad, para la comunicación de un resultado crítico es:
por teléfono 5 1 141
por sms 2 2 140
por correo electrónico 3 3 141
por fax donde conste únicamente el número de petición 2 2 139
Considero que la persona que comunica un resultado crítico debería ser:
un facultativo 5 2 143
un técnico de laboratorio 4 2 143
una administrativa del laboratorio 2 2 142
Considero que el personal que debe recibir los resultados de los valores críticos debería ser:
el médico solicitante 6 1 143
el médico de guardia o coordinador del CAP 5 2 143
personal de enfermería responsable del paciente 4 2 143
cualquier médico de la planta/Servicio/CAP 3 2 143
personal administrativo de la planta/Servicio/CAP 1 1 142
Si no es posible contactar con ningún profesional anterior y en caso de que el paciente venga de Atención Primaria o de Consultas Hospitalarias habría que contactar con:
el médico gestor de incidencias de asistencia primaria 5 1 136
el Centro de Urgencias de Atención Primaria (CUAP) 5 1 137
el médico de guardia del servicio correspondiente (para pacientes de Consultas Externas Hospitalarias)
5 1 140
el propio paciente desde el laboratorio 3 2 141
LI: límite inferior; LS: límite superior; MD: mediana; IQRi: rango intercuartil; n: número de respuestas
Consenso Circuito de comunicación
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PROYECTO CRICS
RESULTADOS GRADO DE SATISFACCIÓN
CON EL PROCEDIMIENTO ESTABLECIDO
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Preguntas sobre la Satisfacción del procedimiento de notificación de valores críticos
Satisfecho + muy satisfecho (%)
Valoración de la notificación actual de Valores Críticos por parte del laboratorio, en la Atención Primaria 88.89
Valoración de la notificación actual de Valores Críticos por parte del laboratorio, en el Hospital 82.29
Tiempo de entrega actual de los Valores Críticos por parte del laboratorio, en la Atención Primaria 94.69
Tiempo de entrega actual de los Valores Críticos por parte del laboratorio, en el Hospital 87.64
Método de consenso utilizado en el estudio 86.03
Valoración del procedimiento de notificación de valores críticos
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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
• La seguridad del paciente requiere que los laboratorios
tengan un sistema consensuado de gestión para la
notificación oportuna y eficaz de los resultados críticos.
• Aunque, según refleja el estudio, el nivel de satisfacción
hacia el circuito de notificación de resultados críticos
existente en la actualidad en los diferentes laboratorios es
alto, proponemos establecer acciones con el fin de
incrementar la eficacia de la comunicación:
• Mejora de los sistemas informáticos utilizados para la gestión de
las historias clínicas de los pacientes.
• Uso de las nuevas tecnologías de la información en la
comunicación de los resultados.
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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
• Nuestro estudio supone un valor añadido a la gestión de estos resultados ya que a un consenso inicial de valores críticos de los laboratorios se le añade la experiencia de los profesionales clínicos.
• La efectividad real de la comunicación de valores críticos debe estudiarse en términos de morbi y mortalidad y puede ser el punto de partida para posteriores trabajos.
• En conclusión, el método del Delphi en tiempo real ha permitido la obtención de estándares consensuados para la comunicación de resultados críticos en los laboratorios participantes en el estudio y puede servir de base para otras organizaciones.
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Gracias por su atención
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