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CLASIFICACIÓN SCA
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SINDROME CORONARIO AGUDO
ACTUALIZACIÓN 2014
GUÍAS AHA/ACC SCASEST 2014
NUEVAS EVIDENCIAS ANTIAGREGANTES
Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU Osakidetza
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SCASEST vs SCACEST
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 4: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/4.jpg)
ESTRATEGIA INICIAL SCASEST
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 5: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/5.jpg)
PRESENTACIÓN CLÍNICA SCASEST
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 6: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/6.jpg)
ELECTROCARDIOGRAMA SCASEST
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 7: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/7.jpg)
BIOMARCADORES SCASEST
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 8: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/8.jpg)
PRUEBAS NO INVASIVAS SCASEST
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 9: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/9.jpg)
VALORACIÓN DEL RIESGO INDIVIDUAL
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
http://www.outcomes-umassmed.org/grace/
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MARCADORES DE RIESGO SCASEST
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 11: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/11.jpg)
CAUSAS DE ELEVACIÓN DE Tn EN SCASEST
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 12: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/12.jpg)
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS EN SCASEST
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European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu160 2014
![Page 14: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/14.jpg)
European Heart Journal Doi:10.1093/eurheartj/ehu160 2014
PLATO SCASEST
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Objetivo Primario Todas las causas de muerte
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu160 2014
PLATO SCASEST
![Page 16: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/16.jpg)
Tiempo hasta la hemorragia mayor Tiempo hasta hemorragia no dependiente CBAO
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu160 2014
PLATO SCASEST
![Page 17: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/17.jpg)
SCASEST o non-STEMI
Indicadores primarias Cambios dinámicos ST, elevación troponinas Indicadores secundarias Diabetes, GRACE score > 140, FEVI <40% Crp <60 ml/min
Riesgo de hemorragia CRUSADE, ACUITY
Acceso radial
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PRUEBAS INVASIVAS
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 19: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/19.jpg)
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO TIMI AHA 2014
![Page 20: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/20.jpg)
ESTRATIFICACIÓN SCASEST AHA 2014
10.1016/j.jacc.2014.09.017
![Page 21: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/21.jpg)
BIOMARCADORES SCASEST AHA 2014
10.1016/j.jacc.2014.09.017
![Page 22: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/22.jpg)
10.1016/j.jacc.2014.09.017
TRATAMIENTO SCASEST 2014
![Page 23: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/23.jpg)
10.1016/j.jacc.2014.09.017
TRATAMIENTO SCASEST 2014
![Page 24: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/24.jpg)
10.1016/j.jacc.2014.09.017
TRATAMIENTO SCASEST 2014: ANTIAGREGANTES
![Page 25: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/25.jpg)
10.1016/j.jacc.2014.09.017
TRATAMIENTO SCASEST 2014
![Page 26: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/26.jpg)
10.1016/j.jacc.2014.09.017
![Page 27: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/27.jpg)
10.1016/j.jacc.2014.09.017
ESTRATEGIA EN FUNCIÓN DEL RIESGO
![Page 28: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/28.jpg)
TRATAMIENTO ANTISQUÉMICO SCASEST
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 29: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/29.jpg)
TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO SCASEST
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 30: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/30.jpg)
TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO SCASEST
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 31: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/31.jpg)
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE SCASEST
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 32: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/32.jpg)
ESTRATEGIA INVASIVA SCASEST
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 33: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/34.jpg)
POBLACIONES y SITUACIONES ESPECIALES SCASEST
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 35: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/35.jpg)
ESTRATEGIA INVASIVA SCASEST
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 36: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/36.jpg)
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN SCASEST non-STEMI
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
![Page 37: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/37.jpg)
COI DISCLOSURE FOR DR. MONTALESCOT are availalble @ http://www.action-coeur.org
G Montalescot, L Bolognese, D Dudek, P Goldstein, C Hamm, JF Tanguay, JM ten Berg, DL Miller, TM Costigan, J Goedicke, J Silvain, P Angioli,
J Legutko, M Niethammer, Z Motovska, JA Jakubowski, G Cayla, LO Visconti, E Vicaut, P Widimsky for the ACCOAST investigators
![Page 38: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/38.jpg)
● Pre-treatment with aspirin and a P2Y12 antagonist has been a class I recommendation and common practice for the treatment of NSTE-ACS
● However, no trial has ever randomized patients presenting with NSTE-ACS, invasively managed, to pre-treatment with clopidogrel, prasugrel or ticagrelor vs. no pre-treatment.
![Page 39: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/39.jpg)
ACCOAST design
Prasugrel 30 mg
Prasugrel 60 mg Prasugrel 30 mg
Prasugrel 10 mg or 5 mg (based on weight and age) for 30 days
PCI
1° Endpoint: CV Death, MI, Stroke, Urg Revasc, GP IIb/IIIa bailout, at 7 days
Placebo
Coronary Angiography
n~4100 (event driven)
Coronary Angiography
PCI
CABG
or
Medical
Management
(no prasugrel)
CABG
or
Medical
Management
(no more prasugrel)
Montalescot G et al. Am Heart J 2011;161:650-656
Randomize 1:1 Double-blind
NSTEMI + Troponin ≥ 1.5 times ULN local lab value Clopidogrel naive or on long term clopidogrel 75 mg
![Page 40: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/40.jpg)
Days From First Dose
0 5 10 15 20 25 30
End
po
int
(%)
0
5
10
15
1996
2037
1788
1821
1775 1769
1802
1762
1797
1752
1791
CV Death, MI, Stroke, UR, GPIIb/IIIa Bailout
1621
1616
No. at Risk, Primary
Efficacy End Point:
No pre-treatment
Pre-treatment
Pre-treatment 10.8 10.0
Pre-treatment
Hazard Ratio, 0.997 (95% 0.83, 1.20) P=0.98 P=0.81
(95% 0.84, 1.25) Hazard Ratio, 1.02
No Pre-treatment 10.8
9.8 No Pre-treatment
1° Efficacy End Point @ 7 + 30 days (All Patients)
![Page 41: Presentación de PowerPoint - SVNC · EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA . Title: Presentación de PowerPoint Author: INAKI LEKUONA GOYA Created Date: 10/25/2014 3:07:03 PM](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022022519/5b16b8147f8b9a726d8d548e/html5/thumbnails/41.jpg)
All TIMI (CABG or non-CABG) Major Bleeding (All Treated patients)
Days From First Dose
0 5 10 15 20 25 30
End
po
int
(%)
0
1
2
3
4
5
All TIMI Major Bleeding
Pre-treatment 2.9
Pre-treatment 2.6
No Pre-treatment 1.5
No Pre-treatment 1.4
1996 2037
1947 1972
1328 1339
1297 1310
1288 1299
1284 1297
1263 1280
No. at Risk, All TIMI Major Bleeding: No pre-treatment Pre-treatment
Hazard Ratio, 1.97 (95% 1.26, 3.08) P=0.002
Hazard Ratio, 1.90 (95% 1.19, 3.02) P=0.006
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Conclusions
● In NSTE-ACS patients managed invasively within 48 hours of admission, pre-treatment with prasugrel does not reduce major ischemic events through 30 days but increases major bleeding complications.
● The results are consistent among patients undergoing PCI supporting treatment with prasugrel once the coronary anatomy has been defined.
● No subgroup appears to have a favorable risk/benefit ratio of pre-treatment.
● Reappraisal of routine pre-treatment strategies in NSTE-ACS is needed.
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Administration of Ticagrelor in the cath Lab or in the Ambulance for New ST elevation myocardial Infarction to
open the Coronary artery
G. Montalescot, COI are available at www.action-coeur.org
G. Montalescot, A.W. van’t Hof, F. Lapostolle, J Silvain, J.F. Lassen, L. Bolognese, W.J. Cantor, A. Cequier, M. Chettibi, S.G. Goodman, C.J. Hammett, K. Huber, M. Janzon,
B. Merkely, R.F. Storey, U. Zeymer, O. Stibbe, P. Ecollan, W.M.J.M. Heutz, E. Swahn, J.P. Collet, F.F. Willems, C. Baradat, M. Licour, A. Tsatsaris, E. Vicaut, C.W. Hamm,
for the ATLANTIC investigators
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In-hospital new oral P2Y12 antagonists Primary PCI of STEMI
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Pre-specified clinical 2° endpoints
• Composite of death, MI, stent thrombosis, stroke or urgent revascularization at 30 days
• Definite stent thrombosis at 30 days
• Thrombotic bailout with GPIIb/IIIa inhibitors
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Study population and design
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Safety objectives
• Bleeding (excluding CABG related events)
– PLATO definition
– TIMI, STEEPLE, GUSTO, ISTH and BARC definitions
– Within first 48h and during 30 days of treatment
• Other safety events within 30 days of study treatment
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Major adverse CV events up to 30 days
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Definite stent thrombosis up to 10 days
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Definite stent thrombosis up to 30 days
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Clinical endpoints at 30 days
Values are % Odds ratio
(95% CI) p-value
Death (all-cause) 1.68
(0.94, 3.01) 0.08
MI 0.73
(0.28, 1.94) 0.53
Stroke 2.11
(0.39, 11.53) 0.39
TIA Not
estimable Urgent coronary revascularization
0.66 (0.21, 2.01) 0.46
Bail-out GP IIb/IIIa inhibitors 0.80
(0.59, 1.10) 0.17
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Non-CABG-related bleeding events (PLATO definitions) - Safety population
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Conclusion
La administración prehospitalaria de Ticagrelor previo a la ICP en pacientes con SCACEST es segura pero no mejora la reperfusión. Sin embargo reduce el riesgo de trombosis de stent psot ICP
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PUBLICACIÓN DEL ATLANTIC
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REGISTRO COMPARANDO CLOPIDOGREL CON PRASUGREL EN PRÁCTICA CLÍNICA EN USA
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