DEPARTAMENTO DE REQUENA
“Código infarto”
TIEMPO
ES
MÚSCULO
Departamento de Requena – Código Infarto
Objetivos
• Organizar la red asistencial sanitaria de forma que todos los pacientes con un IAMEST sean reperfundidos con la técnica más adecuada en cada caso. – Reducir tiempos.
– Elegir la técnica de reperfusión más adecuada en cada caso.
• Objetivo principal: asegurar la reperfusión mediante AC-p en el mayor porcentaje posible de pacientes con IAMEST.
• Reducir el tiempo entre el inicio de los síntomas y el primer contacto con el sistema sanitario.
• Proporcionar transporte rápido al Hospital, con personal capacitado y equipamiento adecuado con capacidad de desfibrilar en el menor tiempo posible.
• Realizar precoz tratamiento de reperfusión, definiendo para ello una red asistencial en la Comunitat Valenciana, para atender el síndrome coronario agudo con angioplastia primaria y fibrinolisis, estableciendo los flujos para la atención a estos pacientes.
Líneas de actuación
• La restauración precoz del flujo
salva miocardio:
-Reduce el tamaño del infarto.
-Aumenta la supervivencia.
LO MAS PRECOZ POSIBLE
y MANTENIDA
• Estrategias de reperfusión:
• Fibrinolisis
• Angioplastia primaria
Objetivos de calidad en la reperfusión de
los pacientes con IAMEST
• Realizar 400 AC-p / millón de habitantes. • Alcanzar un 90% de AC-p en los pacientes con IAMEST
que ha recibido tratamiento de reperfusión. • Conseguir en el 50% de los pacientes con IAMEST un
retraso máximo en la fibrinolisis de 30 minutos desde el PCM, el primer año, e ir incrementando este porcentaje en un 10% anual.
• Conseguir en el 50% de los pacientes con IAMEST un retraso máximo en la AC-p de 90 minutos desde el PCM, el primer año, e ir incrementando este porcentaje en un 10% anual.
El presente documento hace
referencia a la atención urgente,
en las primeras 12 horas, del
IAMCEST y en la red asistencial
organizada que le da soporte.
Departamento de Requena - Código Infarto
La cantidad de miocardio
conservado y el número de vidas
salvadas es inversamente
proporcional al tiempo
transcurrido hasta aplicar el
tratamiento.
Departamento de Requena – Código Infarto
La terapia de reperfusión es el
avance más importante en el
tratamiento del IMA en los
últimos 20 años.
Departamento de Requena – Código Infarto
Objetivo: la placa de ateroma
Departamento de Requena – Código Infarto
Existen 2 métodos de reperfusión:
* ACP.
* Fibrinolisis.
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La ACP optimiza la eficacia de la
reperfusión y la fibrinolisis
optimiza la rapidez de la
reperfusión.
Departamento de Requena - Código Infarto
»ACTIVACION CODIGO INFARTO»
Atención Primaria – SAMU – Urgencias Hospital
CICU ~ 112
Hospital de Hemodinámica de Referencia (HGV)
UCI Hospital de Requena
Departamento de Requena - Código Infarto
La decisión sobre el tipo de terapia de
reperfusión (ACP o fibrinolisis) que se debe
aplicar al paciente es competencia de:
* El Médico SAMU, en el entorno extra-
hospitalario.
*El Médico de Urgencias Hospitalarias o el
Médico Intensivista, en el paciente que acude al
Hospital directamente.
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PCM (Primer Contacto Médico):
Momento en el que se realiza el diagnóstico
de IAMCEST, con el empleo de un ECG de 12
derivaciones, sea cual sea el contexto y con
independencia de la presencia de un Médico
“in situ”.
Departamento de Requena – Código Infarto
OBJETIVO TIEMPO MÁXIMO
Departamento de Requena – Código Infarto
OBJETIVO TIEMPO MÁXIMO
Departamento de Requena – Código Infarto
INICIO DEL DOLOR - PCM
< 2 hs y < 60 min*
ACP
< 2 hs y > 60 min*
FIBRINOLISIS
2-12 hs y < 90 min*
ACP
2-12 hs y > 90 min*
FIBRINOLISIS
* Tiempo Primer Contacto Médico (PCM) - Puerta de Hospital de Hemodinámica.
CONTRAINDICACION FIBRINOLISIS SHOCK CARDIOGENICO
SIEMPRE ACP
Departamento de Requena – Código Infarto
FIBRINOLISIS
AAS
Carga: 300 mg. Mantenimiento: 100 mg/día.
CLOPIDOGREL
<75 años: Carga: 300 mg. Mantenimiento: 75 mg/día.
>75 años: NO CARGA. Mantenimiento: 75 mg/día.
ENOXAPARINA <75 años: Bolo: 30 mg/iv. Continuar, a los 15 min.: 1 mg/kg/sc/12 hs.
>75 años: NO BOLO. Mantenimiento: 0.75 mg/kg/sc/12 hs.
TENECTEPLASA (TNK) <60 KG: 6 ml, 61-70: 7 ml, 71-80: 8 ml, 81-90: 9 ml, >90: 10 ml
Bolo en 10 segundos. Mezclar sólo con S. Fisiológico.
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ACP PRIMARIA (doble antiagregación)
RIESGO HEMORRAGICO ALTO
CLOPIDOGREL
Carga: 600 mg
Continuar: 75 mg/día.
RIESGO HEMORRAGICO BAJO
PRASUGREL TICAGRELOR Mejor en diabéticos.
No en ictus previo,
>75 años, <60 kg Carga: 180 mg.
Continuar: 90 mg/12 hs.
Carga: 60 mg.
Continuar: 10 mg/día
AAS Carga: 300 mg. Continuar: 100 mg/día. Añadir, según riesgo hemorrágico:
Riesgo hemorrágico: Ictus/AIT previos, >75 años, IRC, hepatopatía crónica, uso de anticoagulantes, hemorragia previa, HTA severa, alteraciones coagulación, cáncer activo, Crusade>30
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CLOPIDOGREL : cuando no puedan emplearse los
anteriores.
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* Guía de la ESC_IAMCEST_2012
Tiempo es Corazón
De Luca et al. Circulation 2004; 109: 1223
TIEMPO DE REPERFUSION
ANGIOPLASTIA vs FIBRINOLISIS
1572 IAMEST RANDOMIZADS A ICP VS FIBRINOLISIS (alteplase)
¿CUANTO SE PUEDE
DEMORAR LA ANGIOPLASTIA
RESPECTO A LA FIBRINOLISIS?
ANGIOPLASTIA vs FIBRINOLISIS
Duane et al. CIRCULATION 2011; 124: 2512-21
ANGIOPLASTIA vs FIBRINOLISIS
GUIAS ESC-SEC IAMEST 2013
Terapia de reperfusión:
ICP, Fibrinolisis, ... ?
“Retrasos del sistema”
Asocian > tasas de morbimortalidad.
El uso apropiado y ajustado en el tiempo de alguna forma
de terapia de reperfusión es más importante
que la terapia elegida.
AHA STEMI GUIDELINES 2013
Fibrinolisis
Beneficio bien establecido.
30 muertes prevenidas por 1000 tratamientos
(con menos de 6 horas de evolución).
Mayor beneficio en pacientes con > riesgo.
Se incluyen pacientes mayores de 75 años.
Circulation 2013,
AHA STEMI guidelines
Estrategia reperfusión: Hospital sin hemodinámica.
Valorar:
Tiempo de evolución
Riesgo complicaciones relacionadas con IAMCEST
Riesgo sangrado con tratamiento fibrinolitico
Presencia de shock o fallo cardiaco
Tiempo requerido para traslado centro ICP
Fibrinolisis
Si la ICP no se garantiza en los tiempos recomendados:
Fibrinolisis con fármaco fibrinoespecifico (TNK )
En menos de 120 minutos de inicio de clínica
(< de 90 minutos si IAM extenso)
En menos de 30 minutos desde PCM (ECG diagnóstico)
Particularmente PREHOSPITALARIA
Considerar:
ICP de rescate ante fallo de tratamiento fibrinolitico
Angiografia de rutina en < 24 horas si criterios de reperfusión
Sugestivo de reperfusión
Fibrinolisis
Súbita y completa liberación del dolor
> 70% de “mejoría” ST en la derivación índice
30 – 60 minutos
Ausencia de criterios de reperfusión
ICP de rescate
Adyuvancia al tratamiento fibrinolítico
AAS 300 mg 100 mg/24h I A
Clopidogrel (<75ª) Clopidogrel (>75ª)
300 mg 75 mg
75 mg/24h 75 mg/24h
I I
A A
Enoxaparina (<75a) Enoxaparina (>75a) Enoxaparina (CrCl<30)
30 mg iv No bolus No bolus
1 mg/Kg sc/12h 0.75mg/Kg sc/12h 1 mg/Kg sc/24h
I I I
A A A
Heparina Na 60 U/Kg 12 U/Kg (TTPAx2) I C
Carga Mantenimiento
Riesgos Fibrinolisis
Fundamentalmente hemorragias.
Primeras 24 horas.
ICTUS HEMORRÁGICO (0.9-1%)
HEMORRAGIA mayor no cerebral (4-14%)
Contraindicaciones fibrinolisis
Absolutas
ICTUS hemorrágico previo
Lesión vascular cerebral conocida
Lesión maligna intracerebral
Sospecha disección aórtica
TCE cerrado signficativo < 3 semanas
Cirugia mayor < 3 semanas
HTA severa no controlada
Punción en zona no compresible < 24 h
Relativas
AIT previo < 6 meses
Anticoagulación oral
Embarazo o una semana de puerperio
Ulcus activo
HTA refrataria
RCP prolongada o traumática
Demencia
Hepatopia avanzada
Endocarditis
v1
v2
v3
v4
v5
v6
1. Varón 74 años. AP: HTA, DL, extabaquismo.
avR
II
III
I
avL
avR
2. Varón 78 años. AP: DM, DL, pancreatitis, TVP repetición (Sintrom).
3. Varón 65 años. AP: DM.
TIEMPOS RECOMENDADOS PARA LA REPERFUSIÓN EN IAMEST (< 2 h inicio síntomas)
INICIO SÍNTOMAS
PRIMER ECG -PCM
FIBRINOLISIS EH/HOSP.
HOSPITAL REFERENCIA
ACP-p
-2 H 0 30 min 60 min 90 min 120 min
Demora paciente
Tiempo PCM-aguja <30 min
Tiempo PCM-puerta < 60 min
Tiempo PCM-balón < 90 min
1 55 min
PCM:PU
Tiempo PCM-puerta 80 min
Tiempo PCM-balón 130 min
Tiempo PCM-aguja 10 min
2
PCM:PU
80 min Tiempo PCM-puerta 84 min
Tiempo PCM-balón 117 min
Tiempo PCM-aguja 25 min ** **contraindicación relativa FL
3
PCM:CS UTIEL
60 min Tiempo PCM-puerta 130 min
Tiempo PCM-balón 139 min
Tiempo PCM-aguja 20 min
Tiempo balón-aguja 120 min
Tiempo balón-aguja 92 min
Tiempo balón-aguja 119 min
Reflexiones
• La demora del paciente es superior a 60 min grave problema para garantizar una ICP primaria en tiempos adecuados requiere gran trabajo en Atención Primaria.
• La dispersión del área y la distancia al hospital de referencia obligan a acortar al máximo los tiempos para optar a la reperfusión mecánica( tiempo PCM-balón 40 min de más)
• Hay que administrar sin miedo la FL extrahospitalaria, sobre todo en tiempos < 30 min.
• En pacientes con IMEST extenso con < 2 h de inicio de los síntomas, sin contraindicaciones y bajo riesgo hemorrágico ,la fibrinolisis puede ser la terapia de reperfusión inicial dada las limitaciones en los tiempos para el ICP y la rapidez de la fibrinolisis.
TIEMPOS RECOMENDADOS PARA LA REPERFUSIÓN EN IAMEST( 2-12 h inicio síntomas)
INICIO SÍNTOMAS
PRIMER ECG -PCM
FIBRINOLISIS HOSPITALARIA
HOSPITAL REFERENCIA
ACP-p
-12 a -2 H 0
30 min 60 min 90 min 120 min
Demora paciente
Tiempo PCM-aguja < 60 min
Tiempo PCM-puerta < 90 min
Tiempo PCM-balón < 120 min
FIBRINOLISIS PREHOSPITAL.
Teléfonos Código Infarto:
CICU: 900 161 161 Hemodinámica (mañanas L-V): 52202
Hemodinámica (guardia): 446812
Departamento de Requena – Código Infarto
Dr. Tino Alvarez Cebrián. Servicio de Medicina Intensiva.
Dr. Ricardo Gómez-Aldaraví Gutierrez. Servicio de Medicina Interna. Cardiología.
Dra. Eva Gómez Martínez. Servicio de Medicina Intensiva.
Dr. Alessandro Pirola. Servicio de Medicina Interna. Cardiología.
Dr. Luis Ruescas Gómez. Servicio de Urgencias.
Requena, enero de 2013.
Correspondencia: [email protected]