Resumen Informe Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud en Chile
Por Prof. Camilo Cid Pedraza, PhDSecretario Ejecutivo de la Comisión
Contenidos
• Elementos de la discusión
• Propuesta general
• Traducción al corto plazo
• Reflexiones adicionales
Elementos de la discusión
Temas Comisión
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Propuesta*
Seguridad*Social:*rol*de*las*ISAPREs*
Financiamiento*y*aseguramiento*
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·Diagn
óstico*Sistema*de*Salud*
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Regulación*y*movilidad*
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Prestadores*
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Sistema Servicio Nacional de Salud
Sistema Seguro Social de Salud
Sistema Seguro Nacional de Salud
Propuesta General
Propuesta
• Para contextualizar la solución propuesta fue necesario definir la profundidad de los cambios requeridos
• 16/18 comisionados consideraron que el sistema de salud requiere de cambios estructurales.
• Para ciudadanía Salud es un problema
• Votos en contra, mismos comisionados que se retiraron de la Comisión, ¿cómodos con la situación actual?
Visión de futuro
– Razonable hoy, seguir financiando con cotizaciones (7%) y aporte fiscal creciente
– 14/16 consideran tener un Fondo Único que ponga en común la totalidad de las cotizaciones y el aporte fiscal (1 no presente y 1 abstención)
• 4/14 consideraron que ese Fondo debía luego reasiganar a los diversos seguros (Isapre y Fonasa), MODELO MULTISEGURO
• 10/14 consideraron que este fondo debía operar con el SISTEMA PÚBLICO; los seguros privados ser ADICIONALES
Visión de futuro
• La mayoría consideró indispensable definir un horizontede mediano-largo plazo de cambio estructural deseado,hacia el cual conducir el desarrollo del sistema de salud,de modo que esa visión de futuro, pudiera orientar loscambios requeridos en el sistema privado inmediatos.
• La visión mayoritaria de futuro, es la de un Fondo Únicocon Seguro Nacional de Salud y seguros privadoscomplementarios voluntarios regulados y,
• la visión minoritaria planteó el establecimiento de unFondo con multiseguros como visión de largo plazo.
FUNDAMENTOS DE LA PROPUESTA
• La Comisión Asesora Presidencial recomendó avanzar en laconstrucción de un sistema de seguridad social de salud para elconjunto de la población, como contexto para el cambio requerido enel sistema privado.
• Los fundamentos de la propuesta son:
- Solidaridad en el financiamiento
- Universalidad del sistema de salud
- Integralidad del sistema con conjuntos amplios y universales deprestaciones, de carácter integral
- Libertad de afiliación y afiliación abierta en la elección de asegurador, nodiscriminatoria
- Seguro de largo plazo y protección a lo largo del ciclo vital
- Evaluación comunitaria, y no individual, de riesgos para la fijación detarifas y primas
- Mecanismos de compra eficientes entre aseguradores o financiadores yprestadores
Traducción al Corto Plazo
ESQUEMA ACTUAL DE FUNCIONAMIENTO DE LAS ISAPREs
Isapres
Cotizantes y cargas Atenciónambulatoria
Atención hospitalaria
Seguros privados Complementarios
Copago según Plan
Primas Pactadas= precio base+primaadicional+prima GES
Sistemas de pagos por acto
Mas de 14 mil planes distintos en Comercialización. 56 mil en stock
• En este contexto existen las pre-existencias, discriminación por riesgos de enfermar y rentas, cautivos, alzas unilaterales de precios, altos copagos, etc.
Integración vertical
ESQUEMA DE LA PROPUESTA DE LEY EN ISAPREs
Isapres
Cotizantes y cargas Atenciónambulatoria
Atención hospitalaria
Seguros Complementarios
Copagos estandar
Fondo Mancomunado Universal (FMU)
Fondo Inter-ISAPRE (FII)
Prima de seguridad social del 7%
Primas comunitarias
Per cápita ajustado por riesgo
Compra eficiente
Sistemas mixtos de pagos
Prestaciones universales
Involucra también a FONASA
Fondos para Salud
Conjunto de Beneficios de Salud (CBS)
Compra eficiente
DESARROLLO DEL ESQUEMA DE LA PROPUESTA DE LEY EN ISAPREs: CBS
Isapres
Cotizantes y cargas Atenciónambulatoria
Atención hospitalaria
Seguros Complementarios
Copagos estandar
Fondo Mancomunado Universal
Fondo Inter-ISAPRE
Prima de seguridad social del 7%
Primas comunitarias
Per cápita ajustado por riesgo
Sistemas mixtos de pagos
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Involucra también a FONASA
Seguro Nacional de Salud
CBS
Se establece un Conjunto de Beneficios de la Seguridad Social (CBS)
-Único, universal y estandarizado
-Sin preexistencias, ni cautividad
-Financiado con el 7% y una prima comunitaria adicional per cápita (máximo de 3, definidas según redes de prestadores)
-Sistema de copagos estandarizados + stoploss
-Con cambios y adecuaciones reguladas
DESARROLLO DEL ESQUEMA DE LA PROPUESTA EN ISAPREs: FII
Isapres
Cotizantes y cargas Atenciónambulatoria
Atención hospitalaria
Seguros Complementarios
Copagos estandar
Fondo Mancomunado Universal
Fondo Inter-ISAPRE
Prima de seguridad social del 7%
Primas comunitarias
Per cápita ajustado por riesgo
Compra inteligente
Sistemas mixtos de pagos
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Involucra también a FONASA
Fondos para Salud
FII
Se crea un Fondo Inter-ISAPREs de compensación de riesgos de recursos de la seguridad social de salud (FII)
- Respalda la movilidad de los beneficiarios e introduce solidaridad al sistema ISAPRE.
- Conformado por la cotización obligatoria de los afiliados a ISAPRE (7% del salario).
- Ajuste por riesgo considera variables asociadas al costo esperado de la atención de salud de los afiliados (ej. edad, sexo, condición de salud).
- Operará considerando a la totalidad de los afiliados de las ISAPREs (independiente de la transición).
- Admitirá compensaciones ex–post o retrospectivas.
- Operará de manera virtual, pero con una cuenta real.
DESARROLLO DEL ESQUEMA DE LA PROPUESTA EN ISAPREs: FMU
Isapres
Cotizantes y cargas Atenciónambulatoria
Atención hospitalaria
Seguros Complementarios
Copagos estandar
Fondo Mancomunado Universal
Fondo Inter-ISAPRE
Prima de seguridad social del 7%
Primas comunitarias
Per cápita ajustado por riesgo
Compra inteligente
Sistemas mixtos de pagos
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Involucra también a FONASA
Fondos de Salud
FMUSe crea un Fondo Mancomunado Universal (FMU) entre FONASA y las ISAPREs
- Objetivo: mitigar la dualidad y segmentación existente en el sistema de salud chileno, introducir solidaridad inter-sistemas y permitir el financiamiento y operación eficiente de prestaciones universales.
- Financiado con recursos provenientes de aportes del FONASA, las ISAPREs (provinientes del FII)
- Compuesto de una o mas de las siguientes sistemas prioritarios:
-Sistemas de alto costo
-Cuenta de Trasplantes
-Cuenta de Medicamentos de Alto Costo
-Sistemas de urgencias
-Cuenta de Atención Pre-hospitalario (SAMU) y Ley de Urgencias
-Sistemas de atención primaria
-Cuenta Medicina Preventiva (EMP)
Isapres
Cotizantes y cargas Atenciónambulatoria
Atención hospitalaria
Seguros Complementarios
Copagos estandar
Fondo Mancomunado Universal
Fondo Inter-ISAPRE
Prima de seguridad social del 7%
Primas comunitarias
Per cápita ajustado por riesgo
Compra inteligente
Sistemas mixtos de pagos
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Involucra también a FONASA
Fondos para Salud
Prima comunitaria
Regulación de las Primas Comunitarias
-Fin al alza unilateral
-Regulación en base a indicador de siniestralidad sanitaria:
-Índice de siniestralidad sanitaria como umbral
-Sólo los Aseguradores por encima del umbral pueden postular a alza de precio.
-Segunda etapa: regulación en base a Panel
-Mecanismo conocido en sectores con tarifa regulada
-Regulación por rentabilidad, por precio techo, empresa modelo, etc.
-Panel definido por ley: expertos y definición de gobierno (MINSAL)
DESARROLLO DEL ESQUEMA DE LA PROPUESTA EN ISAPREs: Prima Comunitaria
Compra eficiente
DESARROLLO DEL ESQUEMA DE LA PROPUESTA DE LEY EN ISAPREs: Seguros Complementarios
Isapres
Cotizantes y cargas Atenciónambulatoria
Atención hospitalaria
Seguros Complementarios
Copagos estandar
Fondo Mancomunado Universal
Fondo Inter-ISAPRE
Prima de seguridad social del 7%
Primas comunitarias
Per cápita ajustado por riesgo
Sistemas mixtos de pagos
Pre
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Involucra también a FONASA
Seguro Nacional de Salud
SegurosComplementarios
Contexto: Conjunto de Beneficios de la Seguridad Social (CBS) Único, universal y estandarizado
-Seguro complementario con rol básicamente suplementario (cobertura financiera)
-Seguros complementarios con separación de cuentas de la seguridad social
-Seguros complementarios tendrán la misma regulación independiente del origen del seguro
-Evitar integración vertical de las clínicas y seguros complementarios
-Nuevas atribuciones para la Superintendencia de Salud
ESQUEMA DE LA PROPUESTA DE LEY EN ISAPREs
Isapres
Cotizantes y cargas Atenciónambulatoria
Atención hospitalaria
Seguros Complementarios
Copagos estandar
Fondo Mancomunado Universal (FMU)
Fondo Inter-ISAPRE (FII)
Prima de seguridad social del 7%
Primas comunitarias
Per cápita ajustado por riesgo
Compra eficiente
Sistemas mixtos de pagos
Prestaciones universales
Involucra también a FONASA
Fondos para Salud
Conjunto de Beneficios de Salud (CBS)
Reflexiones adicionales
Estructura de financiamiento en t=0
Financiamiento
Plan de Seguridad social
Cotizantes ISAPRE
Proveedores
7% FONASA
Plan complementario
Mancomunado
7% ISAPRE
Cotizantes FONASA
7%Prima plan complementario
Asignación ajustada
FONDO ÚNICO DE SALUD
ISAPREs
Aseguramiento
*En azul, fondo mancomunado FONASA/ISAPREEn rojo, fondo mancomunado inter-ISAPREs
Estructura de financiamiento en períodos intermedios
Financiamiento
Plan de Seguridad social
Cotizantes ISAPRE
Proveedores
7% FONASA
Plan complementario
Mancomunado
7% ISAPRE
Cotizantes FONASA
7%Prima plan complementario
Asignación ajustada
FONDO ÚNICO DE SALUD
ISAPREs
Seguros comp
Aseguramiento
*En azul, fondo mancomunado FONASA/ISAPREEn rojo, fondo mancomunado inter-ISAPREs
Estructura de financiamiento en períodos intermedios
Financiamiento
Plan de Seguridad social
Cotizantes ISAPRE
Proveedores
7% FONASA
Plan complementario
Mancomunado
7% ISAPRE
Cotizantes FONASA
7%Prima plan complementario
Asignación ajustada
FONDO ÚNICO DE SALUD
ISAPREs
Seguros compl
Aseguramiento
*En azul, fondo mancomunado FONASA/ISAPREEn rojo, fondo mancomunado inter-ISAPREs
Estructura de financiamiento al final de la transición: Fondo Único
Financiamiento
Plan de Seguridad social
Cotizantes ISAPRE
Proveedores
7% FONASA
Plan complementario
Mancomunado
7% ISAPRE
Cotizantes FONASA
7%Prima plan complementario
Asignación ajustada
FONDO ÚNICO DE SALUD
Seguros complemen
tarios
Aseguramiento
*En azul, fondo único mancomunado FONASA/ISAPRE
Tipos de Seguros Privados de Salud (OECD 2014)
Tipos de Seguros
Características y Cobertura
Primario 1.- Seguro único para la
cobertura básica de salud
Principal: no hay seguro social o las
personas no son
elegibles para esta
cobertura
Substituto: hay
cobertura social pero las personas eligen un
seguro privado
Duplicado
- Ofrecen cobertura ya incluida en el seguro social
- Pueden incluir acceso a proveedores diferentes o a mejor
calidad de atención
- No eximen a las personas de la contribución al seguro social
Complementario
- Mejoran la cobertura financiera del seguro social
reduciendo el copago, el gasto de bolsillo o
reembolsando por prestaciones no totalmente cubiertas
por el seguro básico o establecidas en el contrato
Suplementario - Agregan prestaciones o servicios no incluidos en los
beneficios del seguro social, los seguros primarios u otro
tipo de seguros de salud