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MICETOMA
Dra. Marisa Biasoli
Centro de Referencia de Micología
� Es un pseudotumor infeccioso inflamatorio crónico,
localizado, no contagioso
� Afecta tejido cutáneo, subcutáneo y óseo produciendo
deformación y destrucción de los tejidos
� El agente causal forma gránulos (micro colonias) de
color blanco-amarillento, negro o rojo
� Son eliminados por trayectos fistulosos
� Es un pseudotumor infeccioso inflamatorio crónico,
localizado, no contagioso
� Afecta tejido cutáneo, subcutáneo y óseo produciendo
deformación y destrucción de los tejidos
� El agente causal forma gránulos (micro colonias) de
color blanco-amarillento, negro o rojo
� Son eliminados por trayectos fistulosos
DEFINICIÓN
MICETOMA• TUMORACIÓN
• FÍSTULAS
• GRÁNULOS
AGENTES ETIOLÓGICOS
Hongos verdaderos
o Eumycetes
Hongos verdaderos
o Eumycetes
Bacterias del orden
Actinomycetales
Bacterias del orden
Actinomycetales
Micetomas
Eumicóticos
Micetomas
Eumicóticos
Micetomas
Actinomicóticos
Micetomas
Actinomicóticos
Agentes Color de los gránulos
Frecuencia
Micetoma actinomicótico
Nocardia asteroides Blanco Raro
Nocardia brasiliensis Blanco Común
Nocardia caviae Blanco a amarillo Raro
Actinomadura madurae Blanco a amarillo Común
Actinomadura pelletieri Rojo Ocasional
Steptomyces somaliensis Amarillo a café Ocasional
Micetoma eumicóticoMadurella mycetomatis Negro Común
Madurella grisea Negro Ocasional
Pseudoallescheria boydii Blanco Común
Acremonium kiliensi Blanco Raro
Acremonium recifei Blanco Raro
Exophiala jeanselmei Negro Raro
Pyrenochaeta romeroi Negro Raro
Leptosphaeria senegalensis Negro Raro
Neostudina rosatii Negro Raro
Fusarium solani Blanco Raro
Agentes Color de los gránulos
Frecuencia
Micetoma actinomicótico
Nocardia asteroides Blanco Raro
Nocardia brasiliensis Blanco Común
Nocardia caviae Blanco a amarillo Raro
Actinomadura madurae Blanco a amarillo Común
Actinomadura pelletieri Rojo Ocasional
Steptomyces somaliensis Amarillo a café Ocasional
Micetoma eumicóticoMadurella mycetomatis Negro Común
Madurella grisea Negro Ocasional
Pseudoallescheria boydii Blanco Común
Acremonium kiliensi Blanco Raro
Acremonium recifei Blanco Raro
Exophiala jeanselmei Negro Raro
Pyrenochaeta romeroi Negro Raro
Leptosphaeria senegalensis Negro Raro
Neostudina rosatii Negro Raro
Fusarium solani Blanco Raro
•Vías de Infección: traumatismo
•Distribución geográfica:
•Fuente de infección: saprófitos del suelo
EPIDEMIOLOGÍA
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•Distribución por edad: 20-50 años
•Distribución por sexo: más frecuente en el hombre
EPIDEMIOLOGÍA
PATOGENIA
• Existe una resistencia natural en el huésped normal
• Los organismos tienen bajo grado de patogenicidad
• No ha sido asociada a enfermedades debilitantes
• Los factores predisponentes tienen que ver con una malnutrición, exposición reiterada a los agentes causales e higiene personal.
CUADRO CLÍNICO
Fig 2: Micetoma eumicótico producidopor Madurella grisea
Micetoma eumicótico del pie
CUADRO CLÍNICO
Micetoma actinomicótico producido por Actinomadura madurae
Micetoma actinomicótico del pie
CUADRO CLÍNICO
� Estudios radiológicos y de resonancia del área afectada identifican la extensión de la infección a las estructuras subyacentes.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
�El diagnóstico diferencial debe de realizarse con varias enfermedades entre ellas: botriomicosis, actinomicosis, tuberculosis, osteomielitis, paracocidioidomicosis, coccidioidomicosis, esporotricosis y tumores del hueso y de los tejidos blandos.
Diagnóstico microbiológico
-Filamentos verdaderos
-Filamentos microsifonados
� Toma de Material: secreción > 5 ml; si es <5ml
BIOPSIA de más de 2 cm (hasta hueso, no sirve el punch de 3 mm)
� Examen macroscópico de gránulos
� Examen microscópico en fresco
� Examen microscópico por coloración
� Cultivos
� Identificación de género y especie
- Micológico
- Bacteriológico
-Color-Forma-Consistencia
-Gram Nicolle
- H-E
- Kinyoun
- Macromorfología
- Micromorfología
- Pruebas bioquímicas
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Examen Macroscópico de los gránulos
Granos eumicóticos de Madurella mycetomatis
Examen Microscópico en fresco
Filamentos tabicados demateáceos de Madurella mycetomatis-KOH 400x
Examen Microscópico por Coloración
Grano eumicótico – Hematoxilina Eosina-400x
Madurella mycetomatis
Madurella grisea
Grano actinomicótico – HE-100x
Examen Microscópico por Coloración
Cultivos
Micetoma eumicótico Micetoma actinomicótico
• Lavar varias veces con SF + ATB
• Sabouraud glucosa
• Sabouraud Cloranfenicol
• 28 ºC
• 20-30 días
• Lavar varias veces con SF
• Agar Sangre
• Agar Infusión cerebro corazón
• Lowestein Jensen
• Czapek s/sacarosa + rifosina+anzuelo parafina
• 37 ºC
• 20-30 días
Especie Gránulo Histología (H-E)
Morfología de la colonia
Morfología microscópica
Pseudoallescheria boydii
Blanco, suave, oval a lobulado, < 2 mm
Hifas hialinas, 5 µ, cél. hinchadas enormes, < 20 µ, sin cemento, bordes rojos, periferia rosada
Crecimiento rápido, vellosa blancuzco a gris
Hifas hialinas, finas, aneloconidios unicelulares, grandes, en forma de limón, sobre hifas o anelóforos simples, cleistotecios oscuros. Anam.: Scedosporium apiospermum y Graphium
Madurella grisea Negro, suave a firme, oval a lobulado, < 1 mm
Poca sustancia cementante oscura en bordes, células poligonales en periferia, filamentos hialinos en centro
Crecimiento muy lento (Tº optima a 30ºC), canela a gris, afelpada a vellosa, pigmento oscuro difusible a 30ºC
Micelio estéril, presencia aislada de clamidoconidios.
Madurella mycetomatis
Negro, firme a quebradizo, oval a lobulado, < 1 m, pueden estar agregados
1-Tipo compacto con cemento pardo2-Tipo compacto con cemento pardo en el borde, células < 15 µ
Crecimiento muy lento (Tº optima 37ºC), vellosa, aterciopelada, crema a ocre
En cultivos viejos se ven esclerotes negros < 2mm, en AHM muy aislados conidios, en fialides pequeñas.
Micetoma eumicóticoCaracterísticas macro y micromorfológicas de gránulos y colonias.
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Especie Gránulo Histología (H-E)
Morfología de la colonia
Morfología microscópica
Pseudoallescheria boydii
Blanco,suave, oval a lobulado, < 2 mm
Hifas hialinas, 5 µ, cél. hinchadas enormes, < 20 µ, sin cemento, bordes rojos, periferia rosada
Crecimiento rápido, vellosa blancuzco a gris
Hifas hialinas, finas, aneloconidios unicelulares, grandes, en forma de limón, sobre hifas o anelóforos simples, cleistotecios oscuros. Anam.: Scedosporium apiospermum y Graphium
Madurella grisea Negro, suave a firme, oval a lobulado, < 1 mm
Poca sustancia cementante oscura en bordes, células poligonales en periferia, filamentos hialinos en centro
Crecimiento muy lento (Tº optima a 30ºC), canela a gris, afelpada a vellosa, pigmento oscuro difusible a 30ºC
Micelio estéril, presencia aislada de clamidoconidios
Madurella mycetomatis
Negro, firme a quebradizo, oval a lobulado, < 1 m, pueden estar agregados
1-Tipo compacto con cemento pardo2-Tipo compacto con cemento pardo en el borde, células < 15 µ
Crecimiento muy lento (Tº optima 37ºC), vellosa, aterciopelada, crema a ocre
En cultivos viejos se ven esclerotes negros < 2mm, en AHM muy aislados conidios, en fialides pequeñas.
Micetoma eumicótico: Características macro y micromorfológicas de gránulos y colonias.
Especie Gránulo Histología (H-E) Morfología de la colonia
Morfología microscópica
Nocardia brasiliensis
Blanco a amarillo, lobulado, blando, suave, 1 mm
Grupos de filamentos homogéneos, forman una malla laxa., mazas comunes.
Crecimiento rápido a 30 ºC, plegadas, no vellosa amarillo-naranja
Microfilamentos no ramificados, que se fragmentan en bastones cortos y cocos, acidorresistentes
Actinomadura madurae
Blanco a Rosado, oval a lobulado suave, grande, 5mm
Centro vacío, amorfo, cubierta periférica densa, basófila, amplio borde rosado, margen laxo, con flequillo de filamentos, mazas, sin cemento
Crecimiento rápido a 37 ºC, blanca a crema, rugosa, no vellosa.
Microfilamentos delicados, largos sinuosos que no se fragmentan, ramificados, no acidorresistente
Streptomyces somaliensis
Amarillo, duro, redondo a oval, grande 2 mm
Tamaño variable, centro amorfo, púrpura claro, con manchas rosadas, filamentos negros en el borde entero sin mazas, tiene cemento
Crecimiento rápido a 30 ºC, crema a pardo, rugoso, no vellosa
Microfilamentos delicados ramificados sin fragmentar, produce esporas, no acidorresistentes
Micetoma actinomicótico: Características macro y micromorfológicas de gránulos y colonias.
Especie Gránulo Histología (H-E) Morfología de la colonia
Morfología microscópica
Nocardia brasiliensis
Blanco a amarillo, lobulado, blando, suave, 1 mm
Grupos de filamentos homogéneos, forman una malla laxa., mazas comunes.
Crecimiento rápido a 30 ºC, plegadas, no vellosa amarillo-naranja
Microfilamentos no ramificados, que se fragmentan en bastones cortos y cocos, acidorresistentes
Actinomadura madurae
Blanco a Rosado, oval a lobulado suave, grande, 5mm
Centro vacío, amorfo, cubierta periférica densa, basófila, amplio borde rosado, margen laxo, con flequillo de filamentos, mazas, sin cemento
Crecimiento rápido a 37 ºC, blanca a crema, rugosa, no vellosa.
Microfilamentos delicados, largos sinuosos que no se fragmentan, ramificados, no acidorresistente
Streptomyces somaliensis
Amarillo, duro, redondo a oval, grande 2 mm
Tamaño variable, centro amorfo, púrpura claro, con manchas rosadas, filamentos negros en el borde entero sin mazas, tiene cemento
Crecimiento rápido a 30 ºC, crema a pardo, rugoso, no vellosa
Microfilamentos delicados ramificados sin fragmentar, produce esporas, no acidorresistentes
Micetoma actinomicótico: Características macro y micromorfológicas de gránulos y colonias.
Micetoma eumicótico
Características macromorfológicas de colonias.
Pyrenochaeta romeroi Leptosphaeria senegalensis Madurella mycetomatis
Madurella grisea
Pseudoallescheria boydiiNeostudina rosatii
Colonias de actinomicetales causantes de micetomas. De izq a derecha; A. madurae, A, pelletieri, S. somaliensis y N. brasiliensis
Micetoma actinomicótico
Características macromorfológicas de colonias.
Filamentos microsifonados, finos, a partir de una colonia de N. brasiliensis
Micetoma actinomicótico
Características micromorfológicas de colonias.
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Micetoma eumicótico:Características micromorfológicas de colonias.
- Pseudoallescheria boydii Telemorfo: Pseudoallescheria boydii
Anamorfo: Scedosporium apiospermun
Micetoma eumicótico: Características micromorfológicas de colonias.
- Madurella grisea
Micetoma eumicótico:
Características micromorfológicas de colonias.
- Madurella mycetomatis
Micetoma actinomicótico:
Identificación de Actinomicetos aeróbicos
1- Composición de la pared celular en relación con la Taxonomía
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Micetoma actinomicótico:
Identificación de Actinomicetos aeróbicos
2 - Pruebas Fisiológicas
• La infección por actinomicetos y eumicetos induce respuestainmune humoral. Los Ac no tienen una función protectora peropueden ser utilizados para los procedimientos de diagnóstico(inmunodifusión en eumicetos) y prueba de ELISA en el caso deactinomicetomas.
SEROLOGÍA
• No se han establecido aún, procedimientos serológicosnormatizados para el diagnóstico o pronóstico de micetomas.
•Utilizando un ELISA se detectaron Ac contra Ag intracitoplasmáticos de 24 y 26 kDa de N. brasiliensis; esteestudio serológico se empleó para confirmar el diagnósticoen pacientes y dar seguimiento a la terapéutica (los nivelesde Ac disminuyen cuando la infección respondiósatisfactoriamente a la terapéutica.(Salinas M et al. J Clin Micribiol 1993,31: 2901-2906)
• Entre los numerosos estudios realizados al respecto, se hanlogrado separar fracciones de polisacáridos en Nocardia
brasiliensis, con las que se demuestran anticuerposprecipitantes y una específica reacción cutánea, pero sólocon fines de investigación. (Vera M et al. J Clin Microbiol 1992, 30: 1183-1188)
TRATAMIENTO
� MICETOMA EUMICÓTICOS
- Itraconazol: 400mg/dia- 6 a 18 meses
- Posaconazol: 800mg/día 18 a 32 meses (no disponible)
- Cirugía conservadora (si no tiene lesión ósea): se extrae todo el micetoma con margen de seguridad que es reemplazado por tejido de granulación+transplante de piel
- Bajo índice de curación: solo el 30% de los pacientes se curan y el 33% presentan mejoría.
� Dificultoso por la baja penetración de ATB en tej fibrosado
� MICETOMA ACTINOMICÓTICO
- Trimetroprima-sulfametoxazol : 80-40 mg/ kg/día, meses a años
- Clotrimazol-ciprofloxacina (tiene + penetración ósea): 750mg/día por más de 1 año.