Prescripción
del ejercicio físico
Dr. Antonio Pérez
Servicio Endocrinología
Hospital Sant Pau
Barcelona
Ejercicio físico y diabetes
Importante o esencial, pero…
Extrema baja utilización en la diabetes Adherencia dieta y ejercicio: < 30%
Abandono a los 12 meses: 30 - 50%
< 50% pacientes reciben consejo y educación, para aumentar la actividad física
¿Por qué?
Ejercicio como elemento terapéutico
Personal sanitario
Paciente
Ejercicio físico y diabetes
Elemento terapéutico para: Hiperglucemia
Obesidad, dislipemia, HTA
Esencial para la Prevención: Diabetes tipo 2
Síndrome metabólico
Enfermedades cardiovasculares
Costo de salvar una vida
Exercise Vs Lipid Lowering. Cost to save one life
10
36
190
0
50
100
150
200
Exercise Secondary Primary
£'000
•Ejercicio (<1 milla vs >2 millas)
NNT = 11
•Hipolipemiantes (todos los ensayos)
•Prevención Primaria: NNT= 107
•Prevención Secondaria: NNT= 20
NNT (todas muertes 5 años)
Ejercicio ¿es factible?
Acumular al menos
30 minutos de actividad
física de moderada
intensidad durante al
menos 4, preferiblemente
todos, los dias de la
semana.
Ejercicio físico y diabetes
Personal sanitario
Baja prescripción
Percepción de baja utilidad
Escasa formación
Baja adherencia
No marketing
Falta de tiempo
No registro en historia clínica
Menor dedicación educación/motivación
Inicio de la actividad fisica
Información/ Promoción
Prescripción
Motivación
¿ Modelo de atención?
No puedo, no puedo, no puedo Puedo, puedo, puedo
Cambiar actitud
Prescripción: ¿se puede mejorar?
Utilizar las evidencias científicas para aumentar beneficios/riesgos:
Evaluación clínica
Seleccionar el tipo de ejercicio
Establecer la cantidad y progresión
Adaptación del resto de medidas terapéuticas
Si, por supuesto
Evaluación previa a un programa de ejercicio físico
Antes de iniciar un programa de ejercicio físico se deberán identificar aquellas patologías que puedan condicionar la prescripción del ejercicio:
Complicaciones de la diabetes
Identificar pacientes con riesgo cardiovascular: - Edad superior a 35 años - Edad superior a 25 años y
DM2 de más de 10 años de evolución DM1 de más de 15 años de evolución
- Presencia de algún factor de riesgo de patología coronaria - Presencia de enfermedad microvascular (retinopatía proliferativa o nefropatía, incluida microalbuminuria) - Enfermedad vascular periférica - Neuropatía autonómica
Lesiones musculoesqueléticas
Historia Clínica y examen físico ECG en reposo
Síntomas CV ECG anormal
Asintomático ECG normal
Riesgo cardiovascular elevado
Ejercicio de intensidad moderada-elevada
Test esfuerzo (1)
Riesgo cardiovascular bajo Ejercicio físico de intensidad baja (<60% FC max)
Inicio programa ejercicio físico
(1) En su ausencia prescribir actividad física de intensidad baja
Valoración
cardiología
Ejercicio físico: Evaluación cardiovascular
Seleccionar el tipo de ejercicio
En auencia de contraindicaciones específicas, el que desee el paciente
Tener en cuenta
Aeróbico vs anaeróbico
No recomendables
Contraindicados
Ejercicios no recomendados
Elevado impacto que causan malestar
Alta intensidad y muy prolongados
Deportes de contacto
Elevado riesgo en caso de hipoglucemia
Prescripción Ejercicio
F – Frecuencia
I - Intensidad
T – Tiempo
T- Tipo
H- Horario
-3-5 dias/semana
- 60-80% Fcmax
- 30-60 min/día
- Adaptado individualmente
- Factible
Frecuencia del Ejercicio
Recomendación General : 3 a 5 veces a semana.
Recomendación para reducción del peso: 5+ veces/semana durante
45-60 minutos/sesión.
Frecuencia Ideal : 6-7 dias a la semana
durante 30-60 minutos.
Intensidad de la actividad física
Intensidad
FC max (%) (1)
VO2 max o
RFC(2) (%)
EEP (3)
Muy ligera
< 35
< 20
< 10
Ligera
35-54
20-39
10-11
Moderada
55-69
40-59
12-13
Elevada
70-89
60-84
14-16
Muy
elevada
> 90
> 85
17-19
Máxima
100
100
20
(1) FC max en test esfuerzo o 220-edad; (2) RFC= (FC max – FC reposo) + FC reposo; (3) Basado en escala de Borg (descripción verbal)
Capaz de
decir algunas
sílabas
Duración del Ejercicio
Recomendación General : 30-60 minutos continuos
o 10 minutos, 3 veces al día.
Recomendación perdida de peso 60 minutos con
moderada intensidad o 30 minutos a elevada intensdad.
La duración se basa en la intensidad.
Fases del ejercicio
Reposo Calenta-
miento
Ejercicio Enfriamiento Recuperación
5
min..
20
min..
5
min..
Fre
cuen
cia
card
iaca
160
140
120
100
80
60
Área de entrenamiento
Progresión. Fase inicial
En general 4 semanas de duración
Estiramientos, aeróbicos de baja/moderada intensidad
Tasa de progresión lenta Incrementar primero la duración, seguido de
pequeños incrementos en la intensidad
40-60% RFC, 15-20min sem-1 y progresión hasta 30min en 4 semanas, 3-4 dias/sem
Programa de ejercicio
Lunes
19h
Martes
10h
Miércoles
10h
Jueves
10h
Viernes
19h
Calentamiento 5min caminar
suave
5 min
estiramientos
15 min
estiramientos
5min bicicleta
suave
5 min
estiramientos
15 min
estiramientos
5min caminar
suave
5 min
estiramientos
Resistencia
cardiorrespiratoria
50min
caminar
110-125
lat/min
30min
bicicleta
110-125
lat/min
50min
caminar
110-125
lat/min
Fuerza-resistencia
muscular
3 series 12 rep
- Pecho
- Brazos
- Piernas
3 series 12 rep
- Espalda
- Hombros
- Abdominal
Enfriamiento 5min caminar
suave
5 min
estiramientos
5min bicicleta
suave
5 min
estiramientos
5min caminar
suave
5 min
estiramientos
Riesgos
Lesión
Complicaciones pre-existentes Retinopatía proliferativa
Pie diabético
Neuropatía autonómica
Cardiopatía isquémica
Hiperglucemia
Hipoglucemia
Ejercicios con bajo impacto
Retinopatía Polineuropatía N. autonómica
Ejercicio y complicaciones de la diabetes
Complicación Recomendaciones Contraindicaciones Precauciones
Enfermedad
cardiovascular
•Actividades aeróbicas de bajo impacto:
•Caminar •Bicicleta •Natación •cinta rodante.
•Sesiones supervisadas para incrementar la intensidad del ejercicio
•IAM reciente < 6 semanas •Actividades hipertensivas:
•levanter pesos importantes •elevada intensidad
•Incrementar la frecuencia cardiaca gradualmente
Enfermedad
Vascular
Periférica
Actividades aeróbicas de bajo impacto:
•Caminar •Bicicleta •Natación •cinta rodante.
•Actividades anaeróbicas
•Reposo, si dolor •Revisión e higiene diaria de los pies. •Calzado adecuado.
Ejercicio y complicaciones de la diabetes
Complicación Recomendaciones Contraindicaciones Precauciones
Neuropatía periférica
•Natación, ciclismo, ejercicios en la silla, ejercicios de brazos •todos aquellos que no requieran la utilización de los pies.
•Caminatas prolongadas, correr, cinta de andar, cinta rodante, •Cualquier actividad que conlleve saltar •No realizar ejercicio si existe úlceras o pie de Charcot activo.
•Evaluación pre-ejercicio de la sensibilidad •Calzado adecuado •Revisión e higiene diaria de los pies.
Neuropatía autonómica
•Ejercicios poco intensos y que no modifiquen la presión arterial:
• actividades acuáticas • bicicleta estática • ejercicios sentado
•Elevada intensidad •Cambios bruscos de la posición corporal
•Test para detectar la presencia de enfermedad coronaria •Mantener la presión arterial para evitar el ortostatismo. •Evitar hacer ejercicio en ambientes muy fríos o muy calurosos y mantener hidratación adecuada. •Monitorizar la glicemia.
Ejercicio y complicaciones de la diabetes
Complicación Recomendaciones Contraindicaciones Precauciones
Retinopatía Proliferativa
Ejercicios aeróbicos de baja intensidad: • bicicleta estática • caminar • natación • cinta rodante
•No realizar actividad física en presencia de retinopatía proliferativa activa (hemorragia vítrea, tracción fibrosa) y tras fotocoagulación o cirugía recientes •Evitar ejercicios que aumenten la presión arterial bruscamente (actividades físicas violentas, maniobras de Valsalva, levantamiento de pesos), aquellos que conlleven movimientos bruscos o de bajar la cabeza (gimnasia, yoga) y de contacto (boxeo, artes marciales, etc)..
•Aumento gradual en la intensidad •Evitar durante el ejercicio presión arterial sistólica >170 mmHg
Nefropatía Actividades aeróbicas de baja intensidad
•Evitar ejercicios que aumenten la presión arterial bruscamente:
•actividades físicas violentas •maniobras de Valsalva •levantamiento de pesos
•Particular énfasis en la hidratación y control de la presión arterial
Prevención Hiperglucemia
Ejercicio no recomendado si glucemia >240 mg/dL
Ejercicio contraindicado si cetosis
Adaptación de los tratamientos al ejercicio físico
Pacientes tratados con dieta sola o dieta + fármacos no hipoglucemiantes (metformina, glitazonas, incretinas o inhibidores α-glucosidasa)
No se requieren ajustes del tratamiento
Pacientes tratados con sulfunilureas, meglinidas o insulina basal
Riesgo de hipoglucemias bajo
Modificar el tratamiento cuando el ejercicio sea de media o larga
duración: dieta
-
Ejercicio Físico en la diabetes con insulina Prevención de los cambios glucémicos
Planteamiento: Esquema general Experiencia individual
Modificaciones:
No modificaciones: Ejercicio baja intensidad y corta duración ( <20-30') Final efecto insulina.
Glucemias capilares: Pre, durante y post ejercicio.
Cambio zona de inyección: No recomendable
Dieta
Sujetos delgados. Ejercicios no programados y/o esporádicos Bajo efecto insulina intermedia.
Insulina
Sujetos obesos. Ejercicios programados y regulares. Bajo efecto insulina rápida.
Perfiles de Insulina según la Pauta de Insulina
8 h 14 h 21 h 8 h 8 h 14 h 21 h 8 h
Horario del ejercicio Riesgo alto de hipoglucemia
AR AR AR
Horario del ejercicio Riesgo bajo de hipoglucemia
AR AR AR