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7/24/2019 Preeclampsia, Eclampsia y Sndrome de Hellp
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PREECLAMPSIA,ECLAMPSIA Y SNDROME
DE HELLPMIP Elizabeth Paola Zendejas Segura
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HTA gestacional:HTA en la 2da mitad del embarazoo 24hr despus del parto conausencia de proteinuria.
Preclampsia:HTA+ proteinuria+edema
Eclampsia:Signos y sintomas depre-clapsia+ convulsiones.
CLASIFICACION
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Preeclampsia agregada a hipertensincrnica:pacientes con hipertensin antes de lagestacin.
Hipertensin crnica:persiste despus de docesemanas posteriores al nacimiento
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EPIDEMIOLOGA
5 a 10% de los embarazos2dacausa de muerte materna< de 21 , > de 35 aosPrimigestasHistoria familiar
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PREECLAMPSIA
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PREECLAMPSIA
Sx. multisistmico , caracterizado porvasoespasmo y activacin endotelial sepresenta desde la 20va SDG, durante elparto o en las primeras 6 sem despus.
El cuadro clnicoTA 140/90 mm Hg
proteinuriaedema.
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PREECLAMPSIA
Desaparece despus del parto o tras laprimera semana de puerperio.
Adems de HTA incluye proteinuria yedema.
Aparece despus de la 20 semana.Si la PE se agravaE.La PE y la E esenciales son caractersticas
de primigestas, sobre todo si sonde 35 aos.
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FACTORES DE RIESGOPRECONCEPCIONALES PARA PREECLAMPSIA
Preeclampsia en embarazo anterior Periodo intergensico mayor a 10 aos HTA Enfermedad renal previa DM Trombofilias IMC 30 kg/m2 Mujeres mayores de 40 aos
Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus,hipertensin arterial sistmica crnica e infertilidad
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FACTORES DE RIESGO CONCEPCIONALES PARAPREECLAMPSIA
La magnitud del riesgo depende del nmero defactores presentes
Infeccin de vas urinarias recurrente
Presin arterial media igual o mayor a 95 mm Hg. enel segundo trimestre Ganancia excesiva de peso a lo esperado a edadgestacional
Diabetes gestacional
Sospecha de (RCIU) Embarazo mltiple
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CAUSAS
Invasin trofoblastica anormal
Trastornos inmunolgicos
Vasculopatia y cambios inflamatorios
Dieta
Gentica
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Enfermedadvascularmaterna
Placentacinfallida
Trofoblastoexcesivo
Factores
genticos,inmunitarios oinflamatorios
riego tero placentario
Ag vasoactivos:
PG,Oxido nitrico
endotelinas
Ag nocivos:
Citocina y peroxidasa
Activacinendotelial
Vasoespasmo Escape
capilar
Actividad decoagulacion
Edema ,Proteinuria
hemoconcentracion
Hipertension, c. ConvulsivasOliguria, Isquemia hepatica
DPPtrombocitopenia
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PREECLAMPSIA
PLACENTA:Los vasos
miometriales nosufren la invasintrofoblstica.
ETIOPATOGENIA
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PREECLAMPSIA
RIN:Endoteliosiscapilarglomerular
ETIOPATOGENIA
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PREECLAMPSIA
ENDOTELIO:
Disminucin dela liberacin desustanciasvasodilatadoras
e incremento desustanciasvasocontrictoras
METABOLISMODE LPIDOS:Aumento de loslpidos totales,
triglicridos, LDLy VLDL.
ETIOPATOGENIA
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PREECLAMPSIA
VASOESPASMOGENERALIZAD
O:aumento de laRVP
HEMOCONCENTRACIN
HASTA 40%
V Plasmticodisminuye hasta 6.7%
ETIOPATOGENIA
ACTIVACIN DEL PROCESO
DE COAGULACIN Plaquetas yantitrombina III
TXA2 y PgI2
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CUADRO CLNICO
Preeclampsia
LEVE
-PS: 140-165mmHG
-PD: 90-105mmHG-Aumentomantenido de
30mmHg en la PS y15mmHg en la PD
GRAVE
-PS superior a165mmHg o PDsuperior a105mmHg
HIPERTENSIN
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CUADRO CLNICO
Preeclampsia
LEVE
-0.5 a menos de5g/L en orina de
24 hrs.
-1 2 +
- 1g/L en orinarecogida al azarpor cateterismo.
GRAVE
-De 5g/L ms
en orina de 24hrs.
PROTEINURIA
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CUADRO CLNICO
Preeclampsia
LEVE
En manos yprpados o enMMII si persiste
despus de 8hrs dereposo o unaumento rpido depeso entre 0.5 y 1Kg x semana.
GRAVE
Generalizado y
visible quepersiste tras eldescanso nocturno.
EDEMA
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CUADRO CLNICOEn preeclampsia grave tambin se presenta:
Renal: Oliguria menos de 500mL en 24hrs yaclaramiento de creatinina menor de 60-70 ml/minuto
Sntomas subjetivos del sistema nervioso: cefalea,somnolencia, somnolencia, vrtigos, desorientacin,sntomas visuales, nauseas, vmitos, epigastralgia enbarra y disnea de e.
Sntomas objetivos del sistema nervioso: hiperreflexia,cianosis, excitacin motora, electrocardiograma deisquemia miocrdica, retinopata hipertensiva.
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DATOS DE LABORATORIO
Alteracin de la funcin renal:oliguria,aclaramiento de creatinina, uremia. BUN puedeser normal pero terminan cuando el cuadro es muygrave.
Alteracin de la funcin heptica:solamente en lasformas graves se las transaminasas sricas (SGPT ySGOT) y la LDH.
Alteraciones sanguneas: Hb y del HTO. En lasgraves se produce trombocitopenia.
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DIAGNSTICO DE LA PREECLAMPSIA
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MEDICAMENTOSANTIHIPERTENSIVOS
ALFA METIL DOPA 250-500 mg VO c/8-6 horas
Incrementos cada 48 horas
Dosis mxima: 2 g/da.
NIFEDIPINA 10 mg VO c/8-6 horas
Dosis mxima: 80 mg/ da.
LABETALOL 200-400 mg VO c/12 horasDosis mxima: 2.400 mg/da
PRAZOSIN 0.5-2 mg VO c/12 horas
Dosis mxima: 6 mg/ da.
SULFATO DE Mg (Esquema de
Zuspan)
Dosis inicial: 4-6 gr IV en 20 min.
Mantenimiento: 1-2 gr/hr, hasta 24 hrspostparto.
DFH Impregnacin: 15-20 mg/kg/dosis
Mantenimiento: 5-10 mg/kg/da
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MEDICAMENTOSANTIHIPERTENSIVOS
Opciones para el manejo de la Hipertensin >160/110LabetalolDosis inicial 20mg IV ; repetir 20-80mg IV cada30 min 1-2 mg/min ; dosis mxima 300mg
Nifedipino5-10mg cpsulas cada 30 min10 mg PA cada 45min hasta 80mg/dia
Hidralazina
Dosis inicial 5mg IV; repetir 5-10 mg IV cada30min o 0.5-10mg/ hora ; dosis mxima 20mg IVo 30 mg IM
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COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA
Las ms importantes son: el sndrome HELLP yla eclampsia.
Edema pulmonar.
Fracaso renal.Shock circulatorio.Rotura heptica.Desprendimiento prematuro de la placenta.
Hemorragia cerebral.Trastornos visuales.
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ECLAMPSIA
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Eclampsia:Presencia de convulsionesgeneralizadas o estado de coma en pacientes conpreeclampsia
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ECLAMPSIA
El 50% de los casos aparece en el embarazo, el15% durante el parto y el resto en las primerashoras del puerperio.
Su patogenia es debido a hipoxia o pequeashemorragias pericapilares cerebrales comoconsecuencia del vasoespasmo generalizado de lapreeclampsia.
Clnicamente se caracteriza por convulsiones y
coma, se anuncia por dolor epigstrico, confusin,trastornos de la visin y otros sntomasneurolgicos.
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ECLAMPSIA
El ataque convulsivo se desarrolla en 3 fases, seguidasde coma:a) Fase de invasin: (dura menos de 0.5 minutos).b) Fase de contraccin tnica: (dura 15-20 segundos).
c) Fase de contracciones clnicas: (2 minutos).d) Fase de coma: cesa la convulsin, la paciente quedainconsciente, inmvil, las pupilas en midriasis. Laduracin es variable y depende de la eficacia del
tratamiento.
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Signos y sntomas de alarma para eclampsiaTA > 185 /115 mm Hg
Proteinuria mayor o igual a 5 gr/dl.Nausea, vmito, cefaleaEpigastralgiaTrastornos de la visin
Hiperreflexia generalizadaEstuporIrritabilidad
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TRATAMIENTO
Sulfato de MagnesioImpregnacinAdministrar 4 gramos IV diluidos en 250 ml desolucin glucosada, pasar en 20 minutos.
MantenimientoContinuar con 1 gramopor hora.
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FenobarbitalAdministrar una ampolleta de 330 mg. IM o IVcada 12 horas.
Difenilhidantoina sdicaImpregnacin:10 a 15 mg/kgMantenimiento:5 a 6 mg/kg dividido en tresdosis.
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COMPLICACIONES
Insuficiencia renalCIDEdema agudo pulmonar
Hemorragia cerebralEdema cerebralSx HELLP
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SNDROME DE HELLP
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DEFINICIN
Sndrome considerado como una variante ocomplicacin de la preeclampsia severa
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HE
L
LP
(Hemolytic anemia) Anemia hemoltica
(ElevatedLiver enzyme) - Elevacin de
enzimas hepticas
(LowPlatelet count) - Trombocitopenia
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FACTORES DE RIESGO
Multpara
Edad avanzada Obesidad
Raza blanca
Embarazo a termino o pre-termino avanzado
Mujeres con HTA
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EPIDEMIOLOGA
El sndrome HELLP se presenta en alrededorde 0,5 a 0,9% de todos los embarazos.
Se presenta en 10 a 20% de los casos conpreeclampsia severa.
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EPIDEMIOLOGA
El 70% de los casos ocurre antes del parto
10% ocurre antes de 27 SDG y 20% ocurre
despus de 37 SDG
La mortalidad oscila entre 7.4 a 34%
En Mxico incidencia de 12.7%
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RGANOS AFECTADOS
Placenta:circulacin tero-
placenta-feto.
Hgado: es el msafectado en estesndrome.
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RGANOS AFECTADOS
Riones: glomeruloendoteliosis
Cerebro: hemorragia cerebral.
Sistema respiratorio: Sx distress respiratorio en adulto
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CLASIFICACIN
HELLP PARCIAL SINDROME DE HELLP
Por lo menos un criterio Todos los criterios
TIPOS
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CRITERIOS DIAGNSTICOS DE
SNDROME HELLPCriterios diagnsticos para sndrome HELLP
Clase
HELLP
Clasificacin de Tennessee Clasificacin de
Mississippi
1 Plaquetas 100,000/ulAST 70 UI/L
DHL 600 UI/L
Plaquetas 50,000/ul
AST o ALT 70 UI/L
DHL 600 UI/L
2 Plaquetas 100,000/ul - 50,000/ul
AST o ALT 70 UI/L
DHL 600 UI/L3 Plaquetas 150,000/ul -
100,000/ul
AST o ALT 70 UI/L
DHL 600 UI/L
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FISIOPATOLOGA DEL SD HELLP
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HEMLISIS
La hemlisis es debido a una anemiahemoltica microangioptica (MAHA).
La fragmentacin de los glbulos rojos escausada por la alta velocidad de paso a travsdel endotelio daado.
La presencia de fragmentos de globulos rojos
(esquistocitos) o globulos rojos con espiculas(clulas Burr) en el frotis de sangre perifricarefleja el proceso hemoltico y sugierefuertemente el desarrollo de MAHA
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HEMLISIS
La destruccin de los eritrocitos de la sangre porhemlisis ocasiona aumento de la deshidrogenasa lctica(LDH) y disminucin de la concentracin dehemoglobina.
La hemoglobina liberada es convertida a bilirrubina noconjugada en el bazo.
Concentracin de haptoglobina baja(
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ELEVACIN DE ENZIMASHEPTICAS
La elevacin de las enzimas hepticas puedereflejar el proceso hemoltico, as comotambin una afectacin heptica.
La elevacin de los niveles de aspartatoaminotransferasa (AST) y alaninoaminotransferasa (ALT) se deben
principalmente al dao heptico.
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TROMBOCITOPENIA
Los conteos de PLAQ
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SNTOMAS Y SIGNOS
FatigaEdemaCefalea
Nuseas y vmitos que siguen empeorandoDolor en epigastrio, hipocondrio derecho y flancoderecho tipo clico
Trombocitopenia
Visin borrosaEpistaxis u otro sangrado que no para fcilmenteConvulsiones
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CUADRO CLNICO
El 70% de los casos, el sndrome HELLPse desarrolla antes del parto, con unafrecuencia mxima entre la semanas 27 37de gestacin.
El sndrome HELLP es caracterizado por laexacerbacin durante la noche y la
recuperacin durante el da.
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En el examen fsico se puede encontrar:
Sensibilidad abdominalHepatomegalia
Hipertensin arterial
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INDICADORES DE SEVERIDAD
LDH > 1400 u/L
AST >150 u/L
ALT > 100 U/L
Ac rico: > 7.8 mg/100ml
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TRATAMIENTO DEL SNDROMEHELLP
Hay tres opciones principales de tratamiento:1) Interrupcin inmediata del embarazo como primeraopcin en gestaciones de 34 semanas o ms.
2) Interrupcin del embarazo dentro de 48 horasdespus de la evaluacin, estabilizacin de lacondicin materna y tratamiento clnico concorticoesteroides en embarazos entre las 27 - 34semanas de gestacin.
3) Tratamiento conservador de ms de 48-72 horas quepuede ser considerado en mujeres embarazadas conmenos de 27 semanas de gestacin.
A A OCO
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TRATAMIENTO CONCORTICOESTEROIDES (CS)
El tratamiento de la preeclampsia severa con
betametasona en el lapso entre la 26 y 34 semanasde gestacin ha demostrado que reducesignificativamente la tasa de SDR, hemorragiaintraventricular y la muerte perinatal en el parto
prematuro.
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CORTICOESTEROIDES
Beneficios
Reduccin en la adhesin paquetaria
Reduccin en degradacin paquetaria por elbazo
Disminuye la activacin plaquetaria
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CORTICOESTEROIDES
Dexametasona 32 mg IV posterior 8mg IVcada 8hrs. Suspendido a las 72 hrs.*
Dexametasona 10mg IV cada 12hrs.Suspendido 48hrs post parto.**
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MEDICAMENTOSANTIHIPERTENSIVOS
Los frmacos antihipertensivos se
administran para mantener la presin pordebajo de 155/105 mmHg.
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MEDICAMENTOSANTIHIPERTENSIVOS
ALFA METIL DOPA 250-500 mg VO c/8-6 horasIncrementos cada 48 horas
Dosis mxima: 2 g/da.
NIFEDIPINA 10 mg VO c/8-6 horas
Dosis mxima: 80 mg/ da.
LABETALOL 200-400 mg VO c/12 horasDosis mxima: 2.400 mg/da
PRAZOSIN 0.5-2 mg VO c/12 horas
Dosis mxima: 6 mg/ da.
SULFATO DE Mg (Esquema de
Zuspan)
Dosis inicial: 4-6 gr IV en 20 min.
Mantenimiento: 1-2 gr/hr, hasta 24 hrs
postparto.
DFH Impregnacin: 15-20 mg/kg/dosis
Mantenimiento: 5-10 mg/kg/da
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MANEJO DE LA TROMBOCITOPENIA
Transfundir plaquetas:< 50,000/ul , con descenso rpido o existeevidencia de coagulopatia.
Antes de la cesrea, en la clase 1 del sndromeHELLPAntes del parto, con recuento de plaquetas pordebajo de 20,000 - 25,000/ ul
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INTERRUPCIN DEL EMBARAZO
La va de resolucin del embarazo debe serseleccionada de acuerdo a las condicionesobsttricas:
CervixLa historia obsttricaLa condicin de la madre
La condicin del feto
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INTERRUPCIN DEL EMBARAZO
Esta indicada la cesrea:
En el sndrome HELLP antes de la 30 SDG
OligohidramniosCon ndice de Bishop no favorable
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INTERRUPCIN DEL EMBARAZO
Mayor a 34 SDGTA >160/110 mmHgEmpeoramiento de los sntomasDeterioro de la funcin renalAscitis severaOliguriaEdema Pulmonar
Eclampsia
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INTERRUPCIN DEL EMBARAZO
< 34 SDG (27 34 SDG)
Dificultad para el control rpido de las
condiciones maternasEmpeoramiento de los sntomasSignos de baja reserva fetal
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ANESTESIA EN EL SD HELLP
La anestesia regional est indicada para loscasos con recuentos de 75,000 - 100,000/ul
Sin embargo, la anestesia epidural estcontraindicada si el recuento es inferior a75,000/ul.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL
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SNDROME HELLPDiagnstico diferencial del sndrome HELLP
Enfermedades relacionadas al
embarazo
Trombocitopenia gestacional
Falla heptica aguda del embarazo
Enfermedades infecciosas o
inflamatorias no relacionadas
especficamente con el embarazo
Hepatitis viral
Colangitis
Colecistitis
Infecciones del tracto urinario superior
Gastritis
lcera gstrica
Pancreatitis aguda
Trombocitopenia Prpura trombocitopnica inmunolgica
(PTI)
Deficiencia de folato
LES
SAAF
Enfermedades raras que pueden
simular sndrome HELLP
Prpura trombocitopnica trombtica
(PTT)
COMPLICACIONESDELSNDROMEHELLP
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COMPLICACIONES DEL SNDROME HELLPComplicaciones maternas en el sndrome HELLP
Complicacin Frecuencia (%)
Eclampsia 4-9DPPNI 9-20
CID 5-56
Falla Renal Aguda 7-36
Ascitis severa 4-11
Edema cerebral 1-8Edema pulmonar 3-10
Hematoma o infeccin 7-14
Hematoma subcapsular heptico 0.9-2
Ruptura heptica >200 casos o 1.8
Infarto heptico >30 casosTrombosis recurrente Asociado a mutacin del gen protrombina
20210a
Desprendimiento de retina 1
Infarto cerebral Pocos casos reportados
Hemorragia cerebral 1.5-40Muertematerna 1-25
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COMPLICACIONES DEL SNDROME HELLP
Complicaciones fetales en el sndrome HELLP
Complicacin Frecuencia (%)
Muerte perinatal 7.4-34
RCIU 38-61
Parto pretrmino 70 (15% < 28 SDG)
Trombocitopenia neonatal 15-50
SDR 5.7-40