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Seminario 10 y 11
ENFERMERÍA DEL ENVEJECIMIENTO 16/17
CASO CLÍNICO: Mujer que cursa diabetes y HTA descontrolada, además de problemas por la muerte de su marido
ADRIÁN DOMÍNGUEZ MARTÍNEZ
GRUPO 2
Modelo de Virginia Henderson
Valoración
Diagnóstico
Planificación
Ejecución
Evaluación
El modelo utilizado para conocer los problemas del paciente es el de Virginia Henderson.
Todas las etapas tienen la misma importancia.
Desarrollo del caso clínico
VALORACIÓN
Datos generales
Exploración física
Mujer de 82 años
Antecedentes de Ictus
isquémico e intervención de cataratas
Enfermedad actual:
Hipertensión arterial, diabetes
mellitus, dislipemia mixta,
S metabólico, arterioesclerosis con afectación
carotidea.
Tensión Arterial elevada la sistólica (160) y baja la
diastólica (40). Algo de dolor en las piernas (artrosis). Equilibrio
inestable, debido a que tiene problemas al
deambular( Barthel 60). Tiene riesgo de UPP
(northon 11). Nivel de glucemia: 115 mg/dl
IMC 33,95
Tratamiento farmacológico
Fármaco Dosis (frecuencia) Vía de administración
Prescripción médica
Bisoprolol 5 mg ( Una vez al día) Oral SiAmeride 50 mg(Una vez al día) Oral SiBarnidipino 20 mg (Una vez al día) Oral SiArtorvastatina
40 mg (Una vez al día) Oral Si
Secalip 145 mg (Una vez al día )
Oral Si
Omeprazol 20 mg (una vez al día) Oral SiLantus 17 unidades (Una vez) Subcutánea SiNovorapid 17 unidades ( tras las
comidas)Subcutánea Si
Escalas utilizadas
Test de Pfeiffer . 9 aciertos/1 error Test del informador versión abreviada. 30 puntos (no
deterioro cognitivo) Indice de Barthel. 60 puntos Índice de Lawton y Brody. 7 puntos Escala de depresión geriátrica de Yesavage. 9 puntos Además sin puntuación se realizó el itinerario de intolerancia
a la incertidumbre y la escala de Ansiedad y Depresión
Diagnósticos
• Dolor miembros inferiores secundario a artrosis.
• CP: Hiper/hipoglucemia secundario a insulina
• CP: Hipo/hipertensión secundario a tratamiento farmacológico hipertensivo.
Problemas de colaboración
• Moverse y desplazarse: suplencia parcial
• Vestirse y desvestirse: suplencia parcial
• Higiene y cuidados de la piel: suplencia parcial
Diagnóstico de Autonomía Diagnóstico de independencia
• (00126) Conocimientos deficientes (falta de conocimientos) r/c información insuficiente e información errónea proporcionada por otros m/p verbalización del paciente y actos que realiza.
• (00085) Deterioro de la movilidad física (falta de fuerza física y psíquica) r/c deterioro musculoesquelético, disminución de la fuerza muscular, dolor en MMII y sedentarismo m/p no realización de ejercicios que le manda el médico y verbalización del paciente.
• (00136) Duelo (falta de fuerza psíquica) r/c muerte de persona significativa m/p verbalización y sentimientos de la paciente.
Planificación (problemas de colaboración)
Dolor MMII- NOC: [1605] Control del dolor- NIC: [1400]Manejo del dolor
CP: Hiper/hipoglucemia secundario a insulima
- NOC:[1619]Autocontrol:diabetes- [2301]Respuesta a la
medicación- NIC:[2120] Manejo de la
hiperglucemia- [2130] Manejo de la
hipoglucemia
CP: Hipo/hipertensión secundario a tratamiento hipertenso.
NOC:[1837] Conocimiento: control de la hipertensión.
[2031] Respuesta a la medicaciónNIC: [2380]Manejo de la medicación
[6650] Vigilancia
Planificación (diagnóstico de independencia)
NOC NIC
[0200] Ambular
Indicadores:[20015] Anda por la casa. [20001] Soporta el peso[20002] Camina con marcha eficaz.
[221] Terapia de ejercicios: ambulación
Actividades: • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la
deambulación y evite lesiones.• Poner la cama a una altura baja para evitar caídas.
[0840] Cambio de posición
Actividades:• Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de
traslado y deambulación seguras• Fomentar una deambulación independiente dentro de los
límites de seguridad
(00085) Deterioro de la movilidad física r/c malestar, dolor e intolerancia a la actividad m/p inestabilidad postural durante la ejecución de las
actividades habituales
Planificación (problemas de dependencia)(00126) Conocimientos deficientes (falta de conocimientos) r/c información
insuficiente e información errónea proporcionada por otros m/p verbalización del paciente y actos que realiza.
NOC NIC[1811] Conocimiento: actividad prescrita
Indicadores:[181120] Beneficios de la actividad prescrita[181121] Objetivos realistas sobre la actividad prescrita[181123] Estrategias para incorporar la actividad física en la rutina de vida
[5612] Enseñanza: ejercicio prescrito
Actividades
[4420] Acuerdo con el paciente
Actividades: - Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades.- Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar
[1820] Conocimiento: Control de la diabetes
Indicadores:[182002] Papel de la dieta en el control de la glucemia[182004] Estrategias para aumentar el cumplimiento de la dieta[162201] Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario
[5614] Enseñanza: dieta prescrita Actividades:- Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita- Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud genera
[1837] Conocimiento: control de la hipertensión
Indicadores:[183707] Importancia del tratamiento a largo plazo[183723] Estrategias para limitar la ingesta de sodio[183724] Estrategias para aumentar el cumplimiento de la dieta
[5614] Enseñanza: dieta prescrita
Actividades:- Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos- Ayudar al paciente a incluir las preferencias de alimentos en la dieta prescrita
Planificación (problemas de dependencia) (00136) Duelo (falta de fuerza psíquica) r/c muerte de persona significativa m/p verbalización y sentimientos de la paciente.
NOC NIC[2608] Resiliencia familiar
Indicadores: [260827] Busca apoyo emocional de la familia extensa[260816] Comparte el humor[260806] Expresa confianza en la superación de las adversidades
[5290] Facilitar el duelo Actividades:
• Identificar la pérdida.• Ayudar al paciente a identificar la reacción
inicial de la pérdida• Fomentar la expresión de sentimientos
acerca de la pérdida.[11304] Resolución de la aflicción Indicadores: [130401] Expresa sentimientos sobre la pérdida.[130404] Verbaliza la aceptación de la pérdida[130417] Busca apoyo social
[5230] Mejorar el afrontamiento
Actividades:
• Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta necesario.
• Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva
Ejecución
Primera visita
Segunda visita
Últimas dos
semanas
Realicé la valoración de la paciente en cuestión y recogí todos los datos que me eran necesarios para realizar este plan de cuidados, al igual que pasé las escalas
Exponemos los problemas que tiene de independencia y acordamos que se va a realizar entre la paciente y yo
Revisar si seguía bien el plan de cuidados que se le había realizado y si la evolución era hacia positivo
EvaluaciónP. independencia
NOC Indicadores V. Objetivo
V. inicial
V. Final
(00085) Deterioro de la movilidad física
[0200] Ambular [20015] Anda por la casa. 4 2 2
[20001] Soporta el peso 3 1 2
[20002] Camina con marcha eficaz. 4 2 3(00126) Conocimientos deficientes
[1811] Conocimiento: actividad prescrita
[181120] Beneficios de la actividad prescrita 4 2 3
[181121] Objetivos realistas sobre la actividad prescrita
4 2 4
[181123] Estrategias para incorporar la actividad física en la rutina de vida
3 1 2
[1820] Conocimiento: Control de la diabetes
[182002] Papel de la dieta en el control de la glucemia
3 1 3
[182004] Estrategias para aumentar el cumplimiento de la dieta
3 1 2
[162201] Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario
4 2 3
[1837] Conocimiento: control de la hipertensión
[183707] Importancia del tratamiento a largo plazo 3 1 3[183723] Estrategias para limitar la ingesta de sodio
4 1 3
[183724] Estrategias para aumentar el cumplimiento de la dieta
3 1 2
(00136) Duelo [2608] Resiliencia familiar
[260827] Busca apoyo emocional de la familia extensa
5 3 5
[260816] Comparte el humor 4 2 4[260806] Expresa confianza en la superación de las adversidades
3 1 4
[11304] Resolución de la aflicción
[130401] Expresa sentimientos sobre la pérdida. 4 1 4[130404] Verbaliza la aceptación de la pérdida 3 1 4[130417] Busca apoyo social 4 2 2
Consideraciones éticas
Se le informó desde el principio de
realizar la valoración a la
paciente que sería completamente
anónima sin mostrar ningún dato que pueda
reconocer al paciente.
La recogida de datos se realizó con las
garantías de la Ley 15/1999 del 13 de
diciembre de protección de datos
de carácter personal.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN