MATERIALYMÉTODOS
PresentaruncasoclínicotratadoenelHospitalUniversitarioReinaSofíadeCórdoba(España).Setratadeunpacientevarónde49añosquesufrióunaheridaporarmadefuegodeunos10centímetrosen laregiónposteriordelapiernaizquierdacongranpérdidadetejidosblandosincluyendolapiel.Presentabatambiénunafracturadeterciodistaldeperonéipsilateral.Se realizó lavado profuso con suero fisiológico de la zona lesionada. Se administró adecuada profilaxis antibiótica yvacunaciónantitetánica.Alaexploraciónlaextremidaddistalpresentababuenatemperaturayelrellenocapilarestabaconservado.Selerealizóuneco-dopplerdeurgencias,lacualdescartólesiónarterial.Seprocedióalingresohospitalariopararealizaruntratamientomultidisciplinar.Bajo anestesia general, se procedió al desbridamiento quirúrgico de la herida, tanto de bordes desvitalizados comoesquirlasóseas.Seobjetivóundefectode15centímetroseneltendóndeAquiles.Seaproximaronlosbordesdelaheridaconsedaquirúrgicayserealizóunvendajecompresivo.Se trasladó posteriormente a la planta de hospitalización para un tratamiento definitivo de forma programada ymultidisciplinar.
RESULTADOS
Se realizó una plastia tendinosa con aloinjerto de Aquiles para la reconstrucción del defecto tendinoso. La fijación seobtuvoatravésdeunasuturatipoKrackowenlauniónmiotendinosaproximalysuturatermino-terminalaniveldistal,alexistir muñón distal suficiente. De forma simultánea, se realizó la cobertura cutánea con un colgajo fascio-cutáneovascularizadodelmuslodelpaciente.Lafracturadeperonésetratódeformaconservadora.Traselaltahospitalariacomenzólarehabilitación,iniciandoejerciciospasivosdedorsiflexiónyflexiónplantar.Duranteelprimermesselepermitiólacargaenequino;yalosdosmeses,lacargaa90ºdedorsiflexióndetobillo.Alos9meses,elpacientedeambulasinbastónyescapazdealzarsesobrepuntillas,conunaflexiónplantaractivade35º(EscanearCódigoQRparavisualizarvídeomostrandoladeambulaciónactual).
DISCUSIÓNLasheridasporarmasdefuegoconstituyenunretoennuestraespecialidad.NohemosencontradoenlaliteraturaningúncasoquemuestrelautilizacióndeunaplastiatendinosaconaloinjertodeAquilesparaundefectotanampliodetendónenuna rotura aguda delmismo. La necesidad de cobertura cutánea añade complejidad al caso e implica un tratamientomultidisciplinarconCirujanosPlásticosyRehabilitadores.Antelapresenciadeundefectode15centímetroselegimoselaloinjertofrenteaotrostiposdeplastiasotransferenciastendinosas,encontrado referenciasen la literaturaal respectoqueapoyanelusodeesta técnica.Porun lado,muchosautores concluyenque la sutura termino-terminal aislada es insuficiente, debido a los cambios que seproducenen lasestructuras,quenopermitenuna sutura conéxito.Porotro lado sehavistoademásque las trasposiciones tendinosaslocales,en lesionesdemásde6centímetrosson insuficientesparaproporcionarun injerto fuerte.Ademáshayautoresqueinformandedesequilibriosfuncionalestraselusodetendoneslocales.Elusodeautoinjertosno seconsideranecesario,pues sacrificamosestructuras funcionalesyaumenta la complejidadytiempodeintervención.Existencasosdescritosdeutilizacióndematerialessintéticos,perorequierenunaltocosteyestánligadosaunatasamayordecomplicacionescomolainfecciónyladeshicenciadesuturas.Usarunaloinjertoesventajoso,porquenopresenta riesgosdemorbilidadenel sitiodonantey la tensiónde launidadmúsculo-tendónsepuedeajustarconrelativafacilidad.Alusarestatécnicanosesacrificaotromúsculoquefuncioneparasuplireldefecto.Lacicatrizaciónademásseproducelejosdelazonadecompromisovascular(4-6centímetrosproximalalainsercióndelAquiles).Sinembargonoestáexentodecomplicaciones,comoelrechazoinmunológicoylapropagacióndeenfermedadestransmitidasporlasangre.ExistencasosenlaliteraturadelautilizacióncombinadadetransferenciasdelflexorhallucislongusasociadoaplastiasdealoinjertodeAquiles.Segúnlosautoresestacombinaciónfavorecelareparacióngeneralyaumentalavascularizacióndelimplante.Asuvezexistencasosderefuerzodeplastiaconmaterialsintético.Ennuestrocasoserealizóunasuturatermino-terminaldelaplastiapuesexistíamuñóndistalsuficiente.Existentrabajosenloscualeslaplastiaesfijadamedianteunbloqueóseoalcalcáneoyfijacióncontornillos.
CONCLUSIÓNEltratamientodelasrupturasdeltendóndeAquilessiguesiendoadíadehoyungrandesafíoparaelcirujano,aunquesehadescritounaampliagamadetécnicasquirúrgicas.Detodoslostrabajosanalizados,sededuceladificultaddecompararresultadosdebidoalaheterogeneidaddelosestudiosentre sí.Nohayhomogeneidaden la técnica utilizada, el seguimientopostoperatorio, lasmuestras sonpequeñas y lossistemasdevaloraciónfuncionalsondiferentes.Se necesitan estudios prospectivosmás homogéneos y conmuestras y periodos de seguimientomayores para obtenerconclusionesválidas,quenosayudenaconsiderarquetratamientoesmejorparaestascomplejaslesiones.
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ALOINJERTO DE AQUILES TRAS HERIDA POR ARMA DE FUEGO. RESULTADOS FUNCIONALES Y SECUELAS. CASO CLÍNICO
ZapataVizueteA,CastroChoflesL,MuñozReyesF,LópezJordanA,BravoAguileraC.
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
INTRODUCCIÓNEnlaactualidadsedescribeenlaliteraturaunampliorepertoriodetécnicasquirúrgicasparatratarlesionescrónicasdeltendóndeAquilesenlasqueexisteundefectodeltendón. Enocasionespararepararestaslesiones,noesposiblerealizarunasuturadeambosextremosdeltendónporeldefectopresenteentreellos.Paraellodisponemosdevariastécnicasdesuplementación,comolastécnicasdeavance-descensodefasciagemelar,lastransferenciastendinosasyalo-yauto-injertostendinosos.ElaloinjertomásusadoeseldetendóndeAquiles,ampliamenteutilizadoenotraslocalizacionescomoenbíceps,tríceps,pectoralmayor,aparatoextensordelarodilla,etc.SegúnMyerson,sieldefectotendinosoesinferiora2centímetrosserecomiendaelusodeunasuturatermino-terminalasociadoatécnicasderefuerzoconfascia.Sieldefectoesentre2y5centímetrosasociaríamostransferenciastendinosasatécnicasdedescensodefascia(V-Y).Porúltimo,sinosencontramosantedefectosmayoresa5centímetrosdeberíamospensarenreconstruccionesconplastiastendinosas.NohemosencontradoenlasdiferentespublicacionesningúncasodelesiónagudadetendóndeAquilesquehayarequeridoelusodeplastiasoaloinjertosparasutratamientoprimario.
55 CONGRESO SECOT VALLADOLID201826,27Y28DESEPTIEMBRE
