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EllugardelosnuevosfrmacosparaeltratamientodelaEPOC
BorjaGCosoHospitalUniversitarioSonEspases
PalmadeMallorca
EstiempodecambioenlaEPOC
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1950 Liebow:
hiptesis proteasa-
antiproteasa
1834 Laennec:
Enfisema
1959 Symposium CIBA:
Enfermedad crnica
Tabaco
1986 Thurlbeck:
OCFA. Parmetros
funcionales
1987 ATS: EPOC. Engloba
bronquitis crnica, enfisema
y enf. de las vas areas peq.
2011 Oviedo
- Fenotipos
- Comorbilidad
- Exacerbaciones
- Estrategia SNS
2001 GOLD:
enfermedad
inflamatoria. Tabaco
Evolucin histrica del concepto de EPOC
-
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1950 Liebow:
hiptesis proteasa-
antiproteasa
1834 Laennec:
Enfisema
1959 Symposium CIBA:
Enfermedad crnica
Tabaco
1986 Thurlbeck:
OCFA. Parmetros
funcionales
1987 ATS: EPOC. Engloba
bronquitis crnica, enfisema
y enf. de las vas areas peq.
2011 Oviedo
-Fenotipos
- Comorbilidad
- Exacerbaciones
-Estrategia SNS
2001 GOLD:
enfermedad
inflamatoria. Tabaco
Efedrina
Efedrina
Teofilina
Teofilina
Oxgeno
Oxgeno
Salbutamol
Salbutamol
CSI
CSI
LABA
LABALAMA
LAMA
Roflumilast
Roflumilast
Ultra-LABA
Ultra-LABA
Evolucin histrica del tratamiento de la EPOC
-
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Aprobada por el Consejo Interterritorial del SNS el 3 de Junio de 2009
Madrid, 6 de Octubre 2009
Presentacin de la Estrategia en EPOC del SNS
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Nuevas estrategias de tratamiento en la EPOC1
Nuevos frmacos en EPOC
Problemas del tratamiento actual y posibles soluciones2
Que buscamos en un nuevo broncodilatador?3
Qu aporta Indacaterol?4
Qu buscamos en un nuevo antiinflamatorio?5
Qu aporta Roflumilast?6
Conclusiones7
-
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Abandono de tabaco, actividad fsica, vacunaciones
Broncodilatadores solos o en combinacin
Asociar broncodilatadores y glucocorticoides
inhalados, rehabilitacin
Teofilina
Oxgeno domiciliario
Ciruga
leve moderada grave muy grave
FEV1
Gua Clnica de diagnstico y tratamiento de la EPOC 2010
Tratamiento actual de la EPOC
-
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OCFA
Inflamacin
sistmica
Disfuncin mucociliar
(bronquitis crnica)
Inflamacin de la
va area
Cambios estructurales
(enfisema)
Agusti AGN. Respir Med99 (6):670-682, 2005
Caquexia
Disfuncin muscular
Enfermedad C-V
Otros
Osteoporosis
Depresin
Cancer
Efectos sistmicosde la EPOC
Exacerbaciones
Hiper-
insuflacin
pulmonar
Alteracin
vascular
Heterogeneidad en los mecanismos de la EPOC
-
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Casanova C et al. AJRCCM171 (6):591-597, 2005.
Relacin hiperinsuflacin y mortalidad
-
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Mayor mortalidad en los pacientes con
frecuentes exacerbaciones
Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925931.
Time (months)
P < 0.0001
P < 0.0002
P = 0.069
0 10 20 30 40 50 60
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Survivalp
robability
0 exacerbations
12 exacerbations
3 exacerbations
Hurst NEJM 2010
-
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Por tanto, la prctica clnica nos dice:
No todos los pacientes se comportan igual
El FEV1 es necesario pero no es suficiente
Necesidad de caracterizar mejor
diferentes subtipos de enfermedad conimplicaciones pronsticas
Tratamiento igual para todos?
-
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Nuevas estrategias de tratamiento en la EPOC1
Nuevos frmacos en EPOC
Problemas del tratamiento actual y posibles soluciones2
Que buscamos en un nuevo broncodilatador?3
Qu aporta Indacaterol?4
Qu buscamos en un nuevo antiinflamatorio?5
Qu aporta Roflumilast?6
Conclusiones7
-
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Pacientescontinan
sintomticos conla terapia actual
Mal cumplimientodel tratamiento
Uso excesivo decorticoidesinhalados
Inicio de accin
lento
Dispositivosdiversos y en
ocasionescomplejos
Problemas con el tratamiento actual
-
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Los pacientes siguen sintomticos con la terapia actual
Base: 3.662 pacientes de EPOC que acudieron a consulta, Fuente: DSP V,Q2 2006, Adelphi
Problemas con el tratamiento actual
-
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Los pacientes siguen sintomticos con la terapia actual
Problemas con el tratamiento actual
Mal cumplimiento del tratamiento
Lareau et al Int J Chron Obstr Pulmon Dis. 2010
Lung Health Study: 1er ao 1>60% 5 ao
-
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Los pacientes siguen sintomticos con la terapia actual
Problemas con el tratamiento actual
Mal cumplimiento del tratamiento
Uso excesivo de corticoides inhalados
-
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Problemas con el tratamiento actual
Uso excesivo de corticoides inhalados
-
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
Baseline Placebo Prednisolone
(30mg daily x 14d)
Macrophages
Neutrophils
Eosinophils
Efecto del t ratamient o con GC orales en el perf i l
in f lamator io celular del esput o inducido en EPOC
COPD patients (n=8) 64 5.1yr; FEV1=48% predicted
FEV1=1.20L FEV1=1.27L FEV1=1.30L
-
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Efecto de dosis altas de GC inhalados en los marcadores
inflamatorios del esputo inducido en EPOC
Culpitt S, et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160 (5), 1635-1639
COPD patients (n=13); 62 2 yr, FEV1 49.5 %
-
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Aviso sobre la seguridad de los ICS
WARNINGS: Pneumonia
Lower respiratory tract infections, including pneumonia, have
been reported in patients with COPD following the inhaled
administration of corticosteroids, including fluticasone
propionate and Advair Diskus
www.fda.gov (2008)
ICS: efectos adversos y seguridad
-
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Problemas con el tratamiento actual
Mal cumplimiento del tratamiento
Uso excesivo de corticoides inhalados
Inicio de accin lento
Dispositivos diversos y en ocasiones complejos
Los pacientes siguen sintomticos con la terapia actual
-
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Problemas con el tratamiento actual
Posibles soluciones
-
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Nuevas estrategias de tratamiento en la EPOC1
Nuevos frmacos en EPOC
Problemas del tratamiento actual y posibles soluciones2
Que buscamos en un nuevo broncodilatador?3
Qu aporta Indacaterol?4
Qu buscamos en un nuevo antiinflamatorio?5
Qu aporta Roflumilast?6
Conclusiones7
-
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Que buscamos en un nuevo broncodilatador?
Mayor eficacia broncodilatadora
Mejor eficacia en alivio de sntomas
Buen perfil de seguridad
Rpido inicio de accin
Posologa en dosis nica
Dispositivo fcil de usar
-
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-
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INDACATEROL es un nuevo agonista 2 una vez al da con:
Eficacia broncodilatadora mantenida durante 24 horas
Mejoras en FEV1 frente a placebo, tiotropio, salmeterol yformoterol
Rpido inicio de accin
Control eficaz de sntomas
Buen perfil de seguridad y tolerabilidad
Administracin mediante un inhaladorde dosis nica de polvo seco
fiable y fcil de usar
Que aporta Indacaterol?
-
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Que buscamos en un nuevo broncodilatador?
Mayor eficacia broncodilatadora
Frente a Tiotropio
-
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Que buscamos en un nuevo broncodilatador?
Mayor eficacia broncodilatadora
Frente a Formoterol
Dahl R. et al. Thorax 2010;65:473-479.
-
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Que buscamos en un nuevo broncodilatador?
Mayor eficacia broncodilatadora
-
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Que buscamos en un nuevo broncodilatador?
Mayor eficacia broncodilatadora
Mejor eficacia en alivio de sntomas
-
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Que buscamos en un nuevo broncodilatador?
Mejor eficacia en alivio de sntomas
Donohue JF et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010ITD = ndice de transicin de disnea
Frente a Tiotropio
-
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Que buscamos en un nuevo broncodilatador?
Mejor eficacia en alivio de sntomas
Frente a Formoterol
Dahl R. et al. Thorax 2010;65:473-479.
-
7/31/2019 Poencia del Dr .Borja G. Cosio. Nuevos frmacos en EPOC Semergen Oviedo 2011
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Que buscamos en un nuevo broncodilatador?
Mejor eficacia en alivio de sntomas
Frente a Salmeterol
-
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Que buscamos en un nuevo broncodilatador?
Mayor eficacia broncodilatadora
Mejor eficacia en alivio de sntomas
Buen perfil de seguridad
-
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Que buscamos en un nuevo broncodilatador?
Buen perfil de seguridad
-
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35/57
Que buscamos en un nuevo broncodilatador?
Mayor eficacia broncodilatadora
Mejor eficacia en alivio de sntomas
Buen perfil de seguridad
Rpido inicio de accin
-
7/31/2019 Poencia del Dr .Borja G. Cosio. Nuevos frmacos en EPOC Semergen Oviedo 2011
36/57
Que buscamos en un nuevo broncodilatador?
Rpido inicio de accin
-
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37/57
Que buscamos en un nuevo broncodilatador?
Mayor eficacia broncodilatadora
Mejor eficacia en alivio de sntomas
Buen perfil de seguridad
Rpido inicio de accin
Posologa en dosis nica
Dispositivo fcil de usar
-
7/31/2019 Poencia del Dr .Borja G. Cosio. Nuevos frmacos en EPOC Semergen Oviedo 2011
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Que buscamos en un nuevo broncodilatador?
Posologa en dosis nica
Dispositivo fcil de usar
N f EPOC
-
7/31/2019 Poencia del Dr .Borja G. Cosio. Nuevos frmacos en EPOC Semergen Oviedo 2011
39/57
Nuevas estrategias de tratamiento en la EPOC1
Nuevos frmacos en EPOC
Problemas del tratamiento actual y posibles soluciones2
Que buscamos en un nuevo broncodilatador?3
Qu aporta Indacaterol?4
Qu buscamos en un nuevo antiinflamatorio?5
Qu aporta Roflumilast?6
Conclusiones7
Q b ii fl i ?
-
7/31/2019 Poencia del Dr .Borja G. Cosio. Nuevos frmacos en EPOC Semergen Oviedo 2011
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Que buscamos en un nuevo antiinflamatorio?
Mayor eficacia antiinflamatoria
Capaz de modificar la historia natural (cada de FEV1)
Posologa oral en dosis nica
Buen perfil de seguridad
Efecto sobre las exacerbaciones
N f EPOC
-
7/31/2019 Poencia del Dr .Borja G. Cosio. Nuevos frmacos en EPOC Semergen Oviedo 2011
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Nuevas estrategias de tratamiento en la EPOC1
Nuevos frmacos en EPOC
Problemas del tratamiento actual y posibles soluciones2
Que buscamos en un nuevo broncodilatador?3
Qu aporta Indacaterol?4
Qu buscamos en un nuevo antiinflamatorio?5
Qu aporta Roflumilast?6
Conclusiones7
-
7/31/2019 Poencia del Dr .Borja G. Cosio. Nuevos frmacos en EPOC Semergen Oviedo 2011
42/57
p p p
p
InhibicindelaPDE4
PDE4
Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4 (PDE4) en la inflamacin
-
7/31/2019 Poencia del Dr .Borja G. Cosio. Nuevos frmacos en EPOC Semergen Oviedo 2011
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Roflumilast reduce los niveles de los marcadores
inflamatorios en muestras de esputo
Grootendorst DC,Gauw SA.ProcAmThoracicSoc2005GrootendorstDC,GauwSA,VerhooselRM,etal.Thorax2007
-
7/31/2019 Poencia del Dr .Borja G. Cosio. Nuevos frmacos en EPOC Semergen Oviedo 2011
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- No cambios en la tasa de
exacerbaciones
- Disminucin de las exacerbaciones
graves en los EPOC GOLD IV
Roflumilast solo disminuye las exacerbaciones en los EPOC muy graves
-
7/31/2019 Poencia del Dr .Borja G. Cosio. Nuevos frmacos en EPOC Semergen Oviedo 2011
45/57
Study Patients and therapies Results
Fabbri et al.
2009, study
M2-127
FEV1 moderate to severe
500 g (n=466)
Pla (n=467)
24 weeks in addition to salmeterol
No BC, no exacerbations
Primary outcomes:
FEV1 pre (p
-
7/31/2019 Poencia del Dr .Borja G. Cosio. Nuevos frmacos en EPOC Semergen Oviedo 2011
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Study Patients and therapies Results
Calverley et al.2009, study
M2-124, M2-125
Pooled data
FEV1 50%
500 g (n=1537)
Pla (n=1554)
1 year
Bronchitic symptoms and 1
moderate / severe exac. / y.
Stratified according to LABA (~50%).
Theophylline, IC, ACL, not allowed
Primary outcomes:
FEV1 pre (p
-
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Rennard S et al. Respir Res. 2011; 12(1): 18
Factores asociados a la disminucin de las exacerbaciones con Roflumilast
Seguridad y tolerabilidad de Roflumilast
-
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Efectos secundarios leves a moderados en las primeras semanas. La mayoradesaparecen con la continuacin de ste.
En estudios a 1 a., el abandono por efectos adversos fue mayor en el grupo tratado (14%
vs 11%).
Debera realizarse un seguimiento de los cambios de peso y los acontecimientosneuropsiquitricos. Se debera evitar en pacientes con depresin.
*ExpresadascomoporcentajedelapoblacintotaldelestudioFichatcnicaeuropeadeDaxas. disponibleen:www.Daxas.comActualizacinGOLD2010
Reaccionesadversascomunicadasconmayorfrecuencia*Diarrea 5,9%
Prdidadepeso 3,4%Nuseas 2,9%
Dolorabdominal 1,9%Cefalea 1,7%
Seguridad y tolerabilidad de Roflumilast
Agencia Europea del Medicamento
-
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Roflumilast: tratamiento antiinflamatorio oral,especfico para la EPOC, dirigido a pacientes
con EPOC grave (FEV1 50%), con sntomas
de tos y expectoracin crnicas y antecedentesde exacerbaciones frecuentes, siempre que
estn en tratamiento con BD.
FichatcnicaeuropeadeDaxas
Agencia Europea del Medicamento
Nuevos frmacos en EPOC
-
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Nuevas estrategias de tratamiento en la EPOC1
Nuevos frmacos en EPOC
Problemas del tratamiento actual y posibles soluciones2
Que buscamos en un nuevo broncodilatador?3
Qu aporta Indacaterol?4
Qu buscamos en un nuevo antiinflamatorio?5
Qu aporta Roflumilast?6
Conclusiones7
-
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51/57
FEV1: 33% 35% 32%
FEV1/ FVC: 53% 42% 55%
Smoking: 30 py 50 py 43 py
COPD
Roflumilast+LAMA
LABA+LAMA
ICS+LABAB+IECAs+
estatinas
Rehabilitacin+
CRV
Vareniclina
+teofilinaTx
PBD: + - -
Antidepresivos
ICS-LABA
ICS
LAMA
Dieta+Rehab
CPAP
Gua de tratamiento basada en fenotipos?
-
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Caracterizacin delfenotipo
Fenotipoagudizador
FenotipoMixto (EPOC/asma)
Fenotipoenfisema-hiperinsuflador
Fenotipoagudizador
Gua de tratamiento basada en fenotipos?
Conclusiones
-
7/31/2019 Poencia del Dr .Borja G. Cosio. Nuevos frmacos en EPOC Semergen Oviedo 2011
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Cambio de concepto=cambio de tratamiento
Nuevos frmacos mas eficaces y eficientes Indacaterol es un ultra-LABA con datos de
potente eficacia broncodilatadora Nuevos antiinflamatorios pueden jugar un
papel en fenotipos concretos
Un cambio de estrategia es necesario paraoptimizar los resultados del tratamiento
Conclusiones
-
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Gracias por su atencin
Que buscamos en un nuevobroncodilatador?
Que buscamos en un nuevobroncodilatador?
-
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55/57
broncodilatador?broncodilatador?
Mejor eficacia en alivio de sntomas
Menor uso de medicacin de
rescate
Mejor capacidad de ejercicio
Indacaterol reduce el riesgo de una exacerbacin en
52 semanas en comparacin con placebo
-
7/31/2019 Poencia del Dr .Borja G. Cosio. Nuevos frmacos en EPOC Semergen Oviedo 2011
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Buhl R et al. Indacaterol once-daily reduces COPD exacerbations over 52 weeks of treatment.
Presentado en ATS 14-20 Mayo 2009
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Pacientessinex
acerbaciones(%
) Indacaterol 300 g
Formoterol 12 g
Placebo
Tiempo hasta la primera exacerbacin (meses)
Grfico de Kaplan-Meier del tiempo transcurrido hasta la primera exacerbacin de la EPOC
(poblacin mITT)
52 semanas en comparacin con placebo
Indacaterol300 g
Formoterol12 g
Cociente de riesgos en
comparacin con placebo
(IC del 95%)
0,77
(0,610,98)
0,77
(0,610,98)
valor p 0,030 0,034
F i EPOC
-
7/31/2019 Poencia del Dr .Borja G. Cosio. Nuevos frmacos en EPOC Semergen Oviedo 2011
57/57
Fut uros t ratamient os en EPOC
Yo he
venido a
hablar demi libro