Download - Pénfigo & Penfigoide (Derma)
PénfigoGonzález Reyes Arantza Isabel3070
Definición Enfermedad autoinmunitaria de origen
desconocido, con Ac contra las desmogleínas 1 y 3, caracterizada por: Ampollas intraepidérmicas en piel y
mucosas, originadas por la separación de las uniones de una célula a otra por los desmosomas mediante acantólisis.
Datos epidemiológicos
RaraEs la más frecuente de las enfermedades ampollares
autoinmunitarias
Afecta a todas las razas(judíos)
En ambos sexos,
predominio en ♀
Predomina entre los 40-
60 años
Mortalidad 17.7%
Etiopatogenia Se desconoce la causa. Hay predisposición genética se manifiesta
por frecuencia alta de Ag HLA-A10 En judíos HLA-DR4 (90%) En mexicanos HLA-DR14 y DR10 en pénfigo
vulgar y HLA-DR1 en el seborreico.
Algunos casos han sido inducidos por AINEs como:
Fenilbutazona y piroxicam y derivados. Por rifampicina y captopril. Por factores físicos:
Quemaduras y radioterapia.
La única teoría que explica la enfermedad es la autoinmunitaria
Hay autoanticuerpos contra la sustancia intercelular de la
epidermis que ocasionan disolución de los
desmososmas y el cemento intercelular
(acantólisis).
Hay producción de autoanticuerpos de clase IgG dirigidos contra el Ag
del pénfigo (desmogleina).
ClasificaciónFormas clásicas
I. Superficial
a) Foliáceo (esporádico y endémico)
b) Eritematoso
II. Profundo
a) Vulgar
b) Vegentante
Formas raras
I. Herpetiforme (pénfigo con IgA)
II. Paraneoplásico
III. Neonatal
IV. Inducido por fármacos
Cuadro clínico
Pénfigo vulgar80-85% de los casos
La erupción comienza en cualquier parte de piel o mucosas (60%)
Predominio en piel cabelluda, pliegues inguinales y axilares, ombligo y región submamaria
Signo de Nikolsky positivo
Si se ejerce presión directa sobre una ampolla intacta, se produce extensión lateral = Signo de Asboe-Hansen
Hay ampollas flácidas de 1-2 cm
Aparecen en piel sana o eritematosa
Al romperse deja zonas denudadas, excoriaciones y costras melicéricas
Hay dolor, no siempre prurito
Curan sin dejar cicatriz o solo hay hiperpigmentación
La mucosa más afectada es la bucal (50-70%)
Las ampollas muestran rotura temprana y dejan erosiones irregulares y dolorosas que afectan la mucosa gingival, el paladar, la lengua, borde del bermellón y en casos graves la bucofaringe y laringe.
Predomina en pliegues, ingles, alrededor de la boca y en las
manos y en los pies.
Comienza con ampollas que dejan erosiones, las cuales
originan vegetaciones húmedas, rojas, cubiertas de costras que dejan pigmentación residual
Pénfigo vegentante
Pénfigo foliáceo
Dermatosis que empieza como
pénfigo o dermatitis seborreica
Se transforma en eritrodermia exfoliativa y
rezumante (de Darier)
Predomina en judíos
Excepcionalmente afecta mucosas
La ampolla es flácida y delgada, tiene una base eritematosa.
Puede haber alopecia, onixis y perionixis.
Casi no hay afección al estado general.
Variante esporádica en niños, modelo circinado o policíclico de evolución benigna.
Pénfigo foliáceo brasileño, Fogo selvagem o pénfigo sudamericano
Endémico en zonas
rurales de Brasil y otras
regiones de Sudamérica
Ciclo insecto-
vector-virus
En adolescentes y adultos
jóvenes
Circunscrito o
eritrodermia exofiativaNO afecta mucosas
Pénfigo seborreico o eritematoso (Enfermedad de Senear-Usher)
Empieza con lesiones ampollares o placas eritematoescamosas en parte media del tórax, región lumbosacra, piel cabelluda, surcos nasogenianos, zona retroauricular.
Poca afección a mucosas.
A menudo avanza hacia pénfigo foliáceo.
Pénfigo herpetiforme, Pénfigo con IgA o dermatitis herpetiforme con acantólisis
Raro, de evolución crónica
y benigna
Puede evolucionar a pénfigo vulgar
Lesiones anulares con eritema y edema, vesículas en los bordes y prurito.
Pénfigo paraneoplásico o síndrome autoinmunitario paraneoplásico multiorgánico
Erupción cutánea polimorfa, relacionada con una neoplasia maligna principalmente hematológica
Orienta hacia el Dx. una
estomatitis dolorosa e intratable.
Se relaciona con linfoma no-
Hogkin, leucemia linfocítica crónica y enfermedad de
Castleman.
GRAVEMuerte casi siempre por
sepsis, insuficiencia respiratoria o
complicaciones del Tx.
Pénfigo neonatalEnfermedad transitoria
Hijos de mujeres con pénfigo y títulos altos de Ac de clase IgG1 que cruzan la barrera
placentaria y se depositan en piel
Cuando el RN tiene sus propias inmunoglobulinas
Resuelve en unas semanas
Enfermedades relacionadas
Neoplasias malignas
Liquen plano
Anemia perniciosa
Sx. De Sjögren
Lupus eritematoso
Artritis
Miastenia grave
Timomas
Complicaciones Anormalidades
bioquímicas y efectos del tx. con glucocorticoides, como: Diabetes Úlcera gástrica Neumonía Septicemia
O con azatioprina, como: Depresión de
médula ósea e infecciones
Embolia pulmonar
Datos Histopatológicos Biopsia de una
ampolla reciente. Se encuentra una
ampolla intraepidérmica acantolítica.
Las células acantolíticas adoptan una disposición en “hilera de lápidas”, pueden ser redondeadas.
• La ampolla es suprabasal• Vegetante hiperplasia seudoepiteliomatosa, hiperqueratosis, papilomatosis y abscesos intraepidermicos con abundantes eosinófilos.
P. Vulgar y vegentante
• Ampolla subcornealP. Foliáceo y seborreico
• Ampolla subcorneal• Acantólisis leve, contiene leucocitos y eoinófilos.
P. herpetiform
e
Datos inmunológicosInmunofluorescencia directa
Biopsia Zona de piel no expuesta a la luz solar, perilesional, de aspecto normal.
Se observan depósitos inmunitarios de clase IgG
Presenta configuración de panal de abeja
De gran utilidad para distinguir pénfigo de enf. ampollares
Inmunofluorescencia indirecta
Los títulos de Ac. antiepiteliales circulantes se correlacionan en general con la actividad de la enfermedad y permiten evaluar la respuesta terapéutica.
Técnica enzimática ELISA
Permite evaluar la especificidad de los Ac. antiepiteliales dirigidos contra la desmogleina.
Desmogleína 1 P. Foliáceo y brasileño
Desmogleína 3 P. vulgar
Datos de laboratorio Suele haber:
Anemia Leucocitosis Eosinofilia Disminución de
concentración de porteínas plasmáticas
Inversión de la proporción entre albúmina y globulina
Aumento de la sedimentación eritrocitaria
CITODIAGNÓSTICO Dx. rápido al
descubrir Células acantolíticas o
de Tzanck malpighianas, grandes, redondeadas o poligonales y basófilas (mosntruosas).
Pronóstico Antes del
tratameinto con glucocorticoides mortalidad del 100%
Hoy se redujo de 5-15% y depende de complicaciones del tx.
Infección más frecuente es la septicemia Staphylococcus
aureus
Tratamiento
Al comienzo del tratamiento Hospitalización Vigilancia con análisis clínicos Radiografías Control de peso y de la presión arterial
mediante una dieta con bajo contenido de carbohidratos y grasas y restricción de sodio.
Prednison
a
• Dosis inicial; 1.5 mg/kg/día hasta remisión o disminución de 50-70% de síntomas.
• Por tiempo indefinido, con dosis eficaz mínima de por vida.
Inmunosupresores
+ Glucocorticoi
des
• Azatriopina 2-3 mg/kg/día• Metotrexato 30 mg por
semana• Ciclofosfamida 50-100
mg/día
Pénfigo superficial
• Diaminodifenilsulfona 100 mg/día
• Permite disminuir con mayor rapidez la dosis de glucocorticoides.
Ciclosporina
+ azatriopina + glucocorticoi
des
• Durante un período breve puede ser una opción en enfermedad resistente a glucocorticoides o anormalidad hematógenas.
Pénfigo bucal
• Glucocorticoides tópicos como:
• Ungüento de fluocionida en “orabase” 6-10 veces al día
• Propoionato de clobetazol o mometasona 4 veces al día
Casos con escasa respuesta al tratamiento convencional Terapia inmunoladora con micofenolato
de mofetilo o con medicamentos biológicos como Ac monoclonales quiméricos, como: Rituximab (anti-CD20), un receptor
soluble del TNF o un inhibidor como embrel y adalimumab.
Además inmunoglobulina IV (efectos no claros, puede tener efectos adversos importantes)
Isoniazida
• Para prevenir Tb pulmonar.
Antimicótico
vía local o sistém
ica
•Si hay Candidosis por el mismo tx.
PenfigoideSinonimia: Penfigoide ampollar, penfigoide buloso.
Definición Enfermedad inflamatoria,
autoinmunitaria, caracterizada por ampollas grandes y lesiones urticarianas.
Datos Epidemiológicos
No hay predilección por raza o sexo
Predomina en mayores de 60 años de edad
Incluso en niños
Mortalidad baja
Se observa en adultos
relativamente jóvenes
Etiopatogenia El análisis inmunogenético de pacientes con
penfigoide identificó un incremento del haplotipo DQB1*0301 del HLA. Los Ac están dirigidos contra el Ag del
penfigoide ampollar BPAg1 (BP230), o Ag mayor, que es un componente intracelular del hemidesmosoma.
BPAg2 (BP180) es un colágeno (tipo XVII)
Lesiones, aparecen después de que..
Los Ac IgG se unen a la membrana basal
Activa y fijan complemento
Promueven la producción de mediadores
inflamatorios (quimiocinas)
Lo que origina reclutamiento de
células (eosinófilos) que liberan proteasas
Éstas degradan las proteínas
hemidesmosómicas = formación de
ampollas
ClasificaciónI. Penfigoide ampollar
Generalizado
Localizado
Polimorfo
Vegetante
Nodular
II. Penfigoide cicatrizal
Mucocutáneo
Cutáneo
Cuadro clínico La dermatosis puede ser:
Local o diseminada Predomina en abdomen, muslos y caras de
flexión de las extremidades
La la lesión fundamental es la ampolla
Aparece sobre una base eritematosa o edematosa
Hay placas urticarianas pruriginosas y dolorosas
Ampolla: Clara o hemorrágica De tamaño variable A menudo grandes y
extendidas Al ROMPERSE costras
melicéricas o melicericosanguíneas.
NO hay signo de Nikolsky
Puede afectar
mucosas
Inicio repentino
y evolución crónica
Penfigoide ampollar circunscrito
Vari
ed
ad
P
olim
orf
aErupción generalizada, pápulas, vesículas y ampollas de base eritematosaEn superficies de extensión, nalgas
Form
a
Veg
eta
nteAmpollas, escamas, lesiones vegetantes en áreas intertriginosas, cabeza, extremidades
Nod
ula
r RaraLesiones hiperqueratósicas de aspecto nodular y pruriginosas
Menos frecuente.Origina ampollas tensas en la cabeza y extremidades.
Penfigoide cicatrizal de tipo mucocutáneo Llamado benigno mucoso de Lortat-
Jacob u ocular Afecta las mucosas:
Principalmente la bucal Conjuntival Laríngea Rectal Esofágica
Ampollas = dejan cicatrices retráctiles,
sinequias
Puede haber ceguera
Las lesiones cutáneas son
RARAS
Dificultad respiratoria y
estenosis esofágica
Variante Penfigoide cicatrizal o de Brunsting-Perry
Lesiones cutáneas
En CABEZA
y CUELLO
Dejan cicatrice
s Atróficas
Datos histopatológicos Biopsia de una ampolla
incipiente. Se observan ampollas
subepidérmicas con techo epidérmico intacto, que contienen fibrina y pocas células.
Hay infiltrados dérmicos, con predominio de eosinófilos.
Puede haber espongiosis eosinofílica.
Datos inmunológicos La inmunofluorescencia
directa (IFD) de piel de aspecto normal o perilesional muestra: En la unión
dermoespidérmica, depósitos inmunitarios lineales de IgG y de C3.
• Ac circulantes detectables en suero del enfermo
Inmunofluorescencia indirecta
• Para determinar la especificidad fina de estos Ac
Inmunofluorescencia Western
Datos de Laboratorio Eosinofilia en sangre periférica. En un 50%, aumento de IgE.
Tratamiento
Prednisona
•Dosis de sostén:
•10 mg/día
Pocas veces se requieren de otros inmunosupresores como: Azatriopina Metotrextato Ciclofosfamida Ciclosporina A Micofenolato de mofetilo
Clobetazol
• 4 g/día• Con reducción
de efectos secundarios, complicaciones y hospitalización
Costicoesteroide tópico potente
Otras alternativas Dapsona Tetraciclinas Eritromicina Nicotinamida
Casos GRAVES y RESISTENTES Rituximab
Penfigoide
cicatrizal
• Etanercept• Inmunoglobulina IV
1 g/kg de peso, en 2 días consecutivos cada 4 hrs
• Uso local de glucocorticoides e inhibidores de calcineurina (tacrolimus)