Pedro Alarcón. MIR 4 de M.InternaAulaMIR 2010
REPASO REUMATOLOGÍA. CASOS CLÍNICOS
CASO 1
Mujer. 33 años.Dolores articulares generalizados.
Refiere inflamación articular en ambas muñecas y varias articulaciones de los dedos de ambas manos.
CASO 1
¿ANAMNESIS?¿EXPLORACIÓN FÍSICA?¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
¿diagnósticodiferencial?
CASO 1
Hemograma: Hb: 10.8 mg/dl, VCM: 90 fl. VSG: 45
Bioquímica: Sólo destaca PCR: 9Estudio de autoinmunidad: ANAs y ENAs normalesFR: 110, antiCCP: 55
CASO 1
Diagnóstico:
ARTRITIS REUMATOIDE
¿TRATAMIENTO?Dosis bajas de corticoides + AINEsInicio con metotrexate
¿COMPLICACIONES?
CASO 1
Mujer de 28 años.Dolores generalizados.Pérdida de peso.Parestesias en mmii y lesiones cutáneas con fotosensibilidad
Lesiones dermatológicas en caraTA: 175/90
CASO 2
CASO 2
¿ANAMNESIS?¿EXPLORACIÓN FÍSICA?¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
Analítica: 3500 leucocitos(fórmula normal). Hb: 9.1, VCM: 87. VSG: 65Bioquímica Urea: 70, creatinina: 1.8Orina: Hematíes 10-20/campo Cilindros granulosos en cantidad abundante Proteínas: 2g/24hAutoinmunidad: ANA: 1/320 ENAs con elevación de antiDNAds, Ro, La y Sm Disminución de CH50, C3 y C4
CASO 2
SD NEFRÍTICO
BIOPSIA RENAL: Proliferación endocapilar y extracapilar difusa, con depósitos inmunitarios subendoteliales difusos y alteraciones mesangiales
CASO 2
DIAGNÓSTICO:
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO CON:
NEFRITIS LÚPICA LUPUS CUTÁNEO AGUDO VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA EN MMII SOSPECHA DE POLINEUROPATÍA SENSITIVA
CASO 2
Tratamiento del brote grave: Hidroxicloroquina CORTICOIDES (1mg/Kg/d) CICLOFOSFAMIDA O MICOFENOLATO DE
MOFETILO IECA/ARA-2 Las consabidas medidas generales
CASO 2
Paciente mujer de 35 años con antecedentes personales:
Trombosis venosa profunda en mmii (asociada al tabaco + consumo de anticonceptivos orales)
1 aborto
Motivo de consulta:Paresia e hipoestesia de pierna derecha
+ incontinencia esfinteriana + apraxia de la marcha de 1.5h horas de evolución
CASO 3
DIAGNÓSTICO:
PEASO DE MARRONACO…
SE ACTIVA CÓDIGO ICTUS (<4.5 horas):Evaluación neurológica y prueba de imagen
cerebralAnalítica urgente y coagulación: sólo
destaca ligero incremento del TTPA.ECG: normalAAS 325 mg y control de constantesFIBRINOLISIS
CASO 3
Infarto de la arteria cerebral anterior
SE INGRESÓ Y SE LE SOLICITÓ:
Analítica general: sin hallazgos de interés.Autoinmunidad: ANAs 1/320. Resto normalesPruebas de coagulación especial (anticuerpos
antifofolípidos, prot C y S, factor V leyden, gen de la MTHFR, AT III):
Anticardiolipina IgG >1/160. Anticoagulante lúpico y antibeta2glicoproteína negativos.
(confirmado en 2º estudio a los 3 meses)ECOCARDIO: descarta valvulopatíasRMN de control: resolución del cuadro ictal. Qué
suerte.
CASO 3
Diagnóstico:
SÍNDROMEANTIFOSFOLÍPIDO.
Dada la sospecha de SAF 2º se deriva para seguimiento.
Tratamiento: Anticoagulación manteniendo INR: 3-3.5 (por la
trombosis arterial previa)Si se queda embarazada:Suspender ACOAAS + HBPM a dosis anticoagulantes
CASO 3
38 años. Mujer.Acude a la consulta por fenómeno de raynaud intenso desde hace 2 meses exacerbado por estrés y frío.
Edema e induración de los dedos del mismo tiempo de evolución.
Reflujo gastroesofágico.Sequedad de mucosas
CASO 4
CASO 4
¿ANAMNESIS?¿EXPLORACIÓN FÍSICA?¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
ERGE
Analítica: 3200 leucos con fórmula normal Anemia normocítica discreta Elevación leve d erectantes Autoinmunidad: ANA 1/320 de patrón nucleolar Ac anticentrómero positivos Ro, La, Sm, Scl 70, DNA negativos
CASO 4
CASO 4
Diagnóstico:
ESCLERODERMIA LIMITADA
Tratamiento:- Raynaud: antagonistas del calcio o diltiazem si
afectación esofágica. Dejar de fumar y evitar el frío
- Corticoides tópicos o prednisona a baja dosis
CASO 4
Mujer de 42 años.PoliartralgiasFebrícula mantenidaComo antecedentes destaca importante xeroftalmía y xerostomía.
Hipertrofia parotídea leve.
CASO 5
CASO 5
En las pruebas complementarias destaca: Hipergammaglobulinemia policlonal Factor reumatoide, ANAs y anti Ro y La
elevados. Rx de tórax, ECG, coagulación normal.
CASO 5
Gammagrafía parotídea Test de schirmer
Diagnóstico:
SD DE SJOGREN PRIMARIO
Tratamiento:- Sintomático (pilocarpina, geles…)- Hidroxicloroquina para las poliartralgias
Vigilancia activa de NEFRITIS INTERSTICIAL Y LINFOMA
CASO 5
Mujer de 56 años.Erupción exantemática a nivel facial
con cierto componente edematoso. Erupción en zonas fotoexpuestas y a nivel
de interfalángicas en manos.Necesidad de ayuda para ponerse de pie
y peinarse.2 meses de evolución.Acompaña febrícula, poliartralgias y
pérdida de peso.Dolor abdominal leve continuo
CASO 6
CASO 6
Analítica: Anemia microcítica (Hb: 9.5, VCM: 75)VCM: 87, PCR: 14CPK: 780Autoinmunidad:Ac anti Jo1 y otros antisintetasa
positivos
CASO 6
• EMG: Potenciales miopáticos alterados
CASO 6
NEUMOPATÍA INTERSTICIAL
Alteración de los parámetros de difusión: DLCO
Diagnóstico:
DERMATOPOLIMIOSITIS(con fibrosis pulmonar asociada)
Se realiza ECO y después TAC abdominal que confirma la existencia de neoplasia ovárica
TTO: 1.El de la neo de ovario2.Comienza con prednisona y metotrexate
CASO 6
Varón de 76 años. Clínica de mal estado general y pérdida de peso de 2 meses de evolución.
Fiebre mantenida de 37.5 – 38ºCCefalea holocranealDebilidad generalizada
CASO 7
Analítica: Hb: 10 mg/dl, VC: 90Leucocitos: 12000, PMN: 67%PCR: 15, VSG: 98
Marcadores tumorales, proteinograma e Igs normales
Hemocultivos repetidos sin antibióticos normalesECO abdominal y cardíaca, Rx de tórax,
TAC toracoabdominal normal
CASO 7
¿ANAMNESIS?¿EXPLORACIÓN FÍSICA?¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
ECO temporal: Aumento de grosor de la pared arterial y alteración del flujo doppler color.
Biopsia de arteria temporal: compatible con vasculitis a dicho nivel
ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES CON POLIMIALGIA REUMÁTICA ASOCIADA
CASO 7
Tto: Prednisona 1mg/kg/d inicial
Varón de 53 años.Pérdida de peso de 7 kg en 2 meses + febrícula
Livedo reticularisSíntomas compatibles con mononeuritis múltiple
Dolor abdominal
CASO 8
Datos de interés aparte:HTA: 185/110 (no conocida)Urea: 86, creatinina: 2.1 con sedimento
con 20-30 hematíes/campo y proteinuria (500mg/dl)
Rx de tórax normal y ECG normal (sin signos de sobrecarga..)
SOSPECHA DE ENFERMEDAD SISTÉMICA (vasculitis?, cáncer?): sd constitucional + livedo reticularis + I.renal con sedimento “activo” + mononeuritis múltiple
CASO 8
CASO 8
¿ANAMNESIS?¿EXPLORACIÓN FÍSICA?¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
Autoinmunidad:ANAs, crioglobulinas, ANCAs (MPO y PR3) normales.
AngioTAC abdominal y de arterias renales:Formación de microaneurismas a nivel de arterias de
mediano calibre
Electromiograma: Compatible con mononeuritis múltiple
Biopsia de piel: capilares con necrosis fibrinoide
Serología de VHB, VHC, VIH: negativa
CASO 8
Diagnóstico:
PANARTERITIS NODOSA CLÁSICA
Tto: prednisona + pulsos de ciclofosfamida
CASO 8
Varón de 67 añosMal estado general con pérdida
de peso, febrícula de 2 semanas de evolución
Disnea rápidamente progresiva con hemoptisis leve desde ayer: SO2: 80% basal
Poliartralgias y síntomas compatibles con polineuropatía
CASO 9
Aporta analítica del centro de salud:Anemia normocítica (Hb: 8.2)Leucocitosis y neutrofilia con procalcitonina
normalIncremento de VSG (86) y PCR (10)Urea: 210, creatinina: 4.2 con proteínas
150mg/dl en muestra aislada y hematíes 20-30/campo
GSA urgencias (FiO2: 40%): pO2: 51,pCO2: 29, HCO3: 16, lac:3.3
CASO 9
¿ANAMNESIS?¿EXPLORACIÓN FÍSICA?¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
CASO 9
SD “RENO-PULMONAR”:¿DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?
Fibrobroncoscopia: hemorragia alveolar difusa
Autoinmunidad:ANAs, DNAds, Ro, La, Sm, RNP (-),
complemento…Ac anti MBG (anti membrana basal
glomerular) (-)ANCAs MPO (pANCAs): POSITIVOS
CASO 9
Diagnóstico:
POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA
Tto:- Bolos de CTC + ciclofosfamida- Plasmaféresis + hemodiálisis
CASO 9
El mismo caso clínico que el anterior con
CASOS 10 y 11
•pólipos nasales, sinusitis
•Crisis asmáticas. Eosinofilia
•Infiltrados pulmonares no Cavitados
•Granulomas
•pANCA (50%)
• sinusitis, destrucción departes blandas
• Infiltrados pulmonares síCavitados
•Granulomas
•cANCA (70%)
CHURG STRAUSS
WEGENER
CASOS 10 y 11
CHURG-STRAUSS
WEGENER
Chaval de 15 años.PoliartralgiasDolor abdominalErupción purpúrica en mmiiCreatinina: 2.2
PÚRPURA DE SCHONLEIN-HENOCH
Tto: En este caso CTC por la afectación renal
CASO 12
Mujer de 28 años.Aftas y úlceras orales de repetición
2 episodios igualmente de úlceras genitales
Eritema nodosoUveítis
CASO 13
CASO 13
Dx:
ENF DE BEHCET
Tto: CTC + azatioprina si afectación ocular o neurológica
CASO 13
“El secreto del éxito es conocer el valor de las cosas”