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Patologías
Cervicales Sustentado por:
Saskia Reyes Serena Stefani
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Descripción Macroscópica delCuello Uterino.
Localización: extremo inferior del útero.
Forma: cilíndrica en nulíparas.
Mide:3 cm de longitud y2.5cm de espesor.
Formado: estroma fibroblastico; elastina y colágeno.
Posee: un orificio cervical interno y externo(visible a inspección.)
Ambos orificios comunican la cavidad uterina con la vagina.
CERVIX: posee porción intravaginal y supravaginal.
Ligamentos uterosacros y transversales.
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Cuello uterino macroscópicamente
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Descripción microscópica delcuello uterino
• Frontera de epitelios.• E.C.E . o (ectocérvix) es P.E. No queratinizado.• E.C.I. o( endocérvix) cilíndrico.
• Orificio cervical externo: suele situarse la zona de transición(unión escamocolumnar) entre ambos epitelios.
• CUAL ES LA IMPORTANCIA DE ESTO?
• Se distinguen varias capas:• BASAL, ESPONJOSA Y SUPERFICIAL
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PATOLOGIAS BENIGNAS
Cervicitis Ectropion o Ectopia cervical
Metaplasia Quistes
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CervicitisInflamación del cérvix por
agentes que actúan localmente.
• Agentes no infecciosos: trauma, irritación química, post-conizacion, coito, parto.
• Agentes infecciosos:
– Bacterianos: gonorrea, sífilis, TB
– Virales: HPV, herpes, CMV, adenovirus.
– Parasitarios: tricomoniasis, toxoplasmosis, schistosomiasis
– Por clamidias: Chlamydia trachomatis.
frecuente: edad reproductiva+
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Clasificación según el agente infeccioso:
•Inespecíficas: No se conoce agente causal. (generalmente, cocobacilos)•Específicas: Se conoce su agente causal.
Síntomas:
Cervicitis
+ frec.
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Clasificación histológica:
•Aguda: presencia de PMN (neutrófilos).
•Crónica: presencia de infiltrado linfoplasmocitario.
•Crónica Activa: cambios crónicos y agudos combinados. Es un proceso crónico que cursa con brotes agudos.
Cervicitis
Las agresiones repetidas predisponen a METAPLASIA
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Ectropion o Ectopia cervical
ERITROPLASIA
•Presencia de epitelio cilíndrico por debajo del orificio cervical externo.•Presencia de células endocervicales en el exocérvix.
[medio vaginal hostil]
•Síntomas: Leucorrea y hemorragia postcoital y post-Papanicolaou.
frecuente: usuarias de anticonceptivos hormonales+
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Ectropion o Ectopia cervical
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Metaplasia
• Es una RESPUESTA FISIOLOGICA ante agresiones repetidas (ambiente ácido vaginal).
frecuente: METAPLASIA ESCAMOSA
Aparición en el endocérvix de epitelio
ectocervical.
[maduración y diferenciación
absolutamente normales]
+
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Quistes• Ocurre por obstrucción de una glándula que
afecta la salida de la secreción mucosa Dilatación de la glándula.
comunes: Quistes o huevos de Naboth.+
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Papiloma escamoso
Pólipos cervicales
Leiomioma
TUMORES BENIGNOS
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Papiloma Escamoso
• Asociados infecciones por VPH.
• Múltiples(condilomatosis).• Mas adelante se trata
infección por VPH y consecuencias en extenso.
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Pólipos cervicales.
• Tumoración benigna del cuello mas frecuente.
Pueden ser:Endocervicales o
Ectocervicales
Mas comun nuliparas.-Mayor incidencia
Entre los 50-60 años.Prolongacion Tej
Endocervical pendiculado
HISTOLOGIA.Constituido por un Eje vascular central
Y una cubiertamucosa
SINTOMAS.Mas frecuente Hemorragias
Esporadicas o post
Coital, flujo vaginalAbundante acuoso y
sangunolento
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Polipos cervicales.
Cuando se ulceranY sobre infectan:
Manifiesta LEUCORREA.
Un 19% posee Poseen zonas conCARCINOMAS.
DIAGNOSTICO:Se diagnostica por
colposcopia
TRATAMIENTO:Siempre debe Constituir en
Extirpacion, paraEvitar q se ,malignice.Aunque el riesgo es
Menos de 1%.
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• NOTA: se extirpan para descartar que NO se trate de un adenocarcinoma polipoide, se confirma por BIOPSIA.
• COMO SE HACE LA EXTIRPACION?
• 1- Por torsión en caso de los (pediculados.)
• 2-Electrobisturi en cao de los (sesiles.)
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LEIOMIOMASe presenta
Aisladamente del
cervix.o coexistente conLeiomioma en el Cuerpo uterino
Su aparicion en el Cuerpo uterino es
Muy rara.Solo el 8%
Se asientan sobre cervix
CompuestoFibras musculare
lisas
Malignizacion:El riesgo es
PracticamenteInexistente.
PUEDE GENERARPROBLEMAS EN EL
PARTO
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DISPLASIA CERVICAL
Cuando la reparación se altera epitelio escamoso originado NO es normal
Invasión de tejido endocervical en el exocérvix.
FISIOLÓGICO: Se repara mediante
reepitelización [plano escamoso normal]
PATOLÓGICO:
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Es el epitelio estratificado con alteraciones en la diferenciación
[NO tan intensas como el carcinoma in situ].
DISPLASIA CERVICAL
La displasia implica: Desorden celular en la capa basal. Maduración irregular hacia la superficie. Adelgazamiento del espesor del epitelio. Aceleración de la maduración.
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• 1947 se reconoció como una enfermedad preinvasora que posee cambios epiteliales similares al cáncer pero confinado al epitelio.
• 1979 término establecido por la OMS.
• 1993 Clasificación de Richart: NIC (Neoplasia Intraepitelial
Cervical)
• 2001 Clasificación de Bethesda, que habla de SIL (Lesión Intraepitelial Escamosa)
DISPLASIA CERVICAL
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Clasificación de las NIC (1993)
NIC I: Displasia leve. Existen anomalías nucleares y mitosis poco intensas. El 65-80% remiten espontáneamente a los 2 años.
NIC II: Displasia moderada. Existen anomalías nucleares más importantes.
NIC III: Displasia grave o carcinoma in situ. Existen importantes alteraciones nucleares, con importantes mitosis. No hay maduración ni diferenciación celular. TODO el epitelio afectado.
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Sistema de Bethesda (2001)
ASC-US/AGC-US Células escamosas atípicas de significado incierto / Glándula atípica de significado incierto. Células que no tienen un aspecto normal (atípicas), pero tampoco tienen un aspecto SIL o cáncer.
SIL de bajo grado NIC I (displasia leve) y suelen asociarse al HPV.
SIL de alto grado NIC II y III (displasia moderada y cáncer in situ).
SIL: Lesión Intraepitelial Escamosa
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ETIOLOGIA Displasia Cervicales.
Agente Responsable caracteristicas de lasCERVICITIS
Virus del papiloma Humano VPH
VIRUS ADN LA INFECCION POR VPHES UNA ITS,mas frecuente
Que existe.
Se estima que un 80% mujeres sexualmente activasTendran contacto, en algun momento de su vida con el virus.
La prevalencia varia En ADOLECENTES Sexualmente activas
25 -30%
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LO MAS FRECUENTE ES QUE EL CUADRO CLINICO DE LA DISPLASIA INTRAEPITELIAR
SEA ASINTOMATICO
MAYORIA DE LASINFECCIONES POR VPH
SON TRANSITORIAS90%.Y SOLO UN 25%
PRODUCIRALA ALTERACIONES
CITOHISTOLOGICAS
SOLO UN 10% PERSISTIRA.
SIENDO ESTE GRUPOEL QUE ESTA PREDISPUESTO
A LESIONES DE ALTO GRADOY CANCER CERVICAL
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EN CASO DE VPH
PERSISTENTE,DESDE LA LESION
INICIAL HASTA NICIII
PUEDEN PASAR HASTA
15 AÑOS
EL RIESGO DEL PROGRESO DE BAJO GRADO
A ALTO GRADO ES9-16% EN MUJERES
JOVENES Y 30%MUJERES AVANZADAS
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• COMO EL VPH PUEDE LLEGAR A CAUSAR CANCER?
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• Mecanismo de accion:
Afecta el crecimiento yDiferenciacion celular.
InteraccionProteinas virales
E6 Y E 7
Con genes Supresores del
CancerP53 YRB,gen del
retinoblastoma
InactivacionDe dihos genesNO PUEDEN
EJERCER FUNCIONGUARDIANES ORGANISMO
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Diagnóstico
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Diagnóstico
Tanto para las displasias como para Ca de cérvix.
•Historia clínica: antecedentes de la px y posibles factores de riesgo.•Exploración física: especuloscopía y tacto vaginal.
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Citología cérvico-vaginal
Técnica desarrollada x George Papanicolaou.
Consiste en la triple toma de células: Vaginal Endocervical Ectocervical
OBJETIVO: Detección precoz de neoplasias malignas. Permite crear la sospecha de displasia.
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Da señal de alarma. REQUIERE confirmación histológica.
Ante SIL ó ASCUS/AGUS Test de cribado +
Realizar Colposcopía
Posee baja sensibilidad (50-60%) x errores en la toma.
Falsos negativos 30%.
Citología cérvico-vaginal
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Infección por VPH: Coilocitosis: cels. con halo perinuclear
Determinar el genotipo del virus
Citología cérvico-vaginal
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- ¿A qué edad comenzar? - ¿Cada cuánto tiempo debe realizarse?- ¿Y luego?- ¿Hasta qué edad se debe realizar?
Su uso ha mortalidad en > 50%.
Citología cérvico-vaginal
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• Contraindicaciones relativas:– Hemorragia vaginal– Uso de medicamentos intravaginales– Masas necróticas
Citología cérvico-vaginal
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Nuevas técnicas de citología cervicovaginal:
• Citología en medio líquido: diluir la muestra en una solución fijadora. Aumenta la sensibilidad y permite realizar otras pruebas como determinación de HPV. ($$)
• Determinación del VPH: Genotipo y riesgo oncogénico. Es muy sensible y poco específica.Puede realizarse en citologías líquidas y biopsias, y NO en citología convencional.
1 sola toma
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Colposcopía
• Técnica desarrollada x Hinselmann en 1925, con el objetivo de localizar y evaluar lesiones luego de haber obtenido resultados anormales en una citología.
• Consiste en la visión directa del cérvix con lupa binocular de 10-20 aumentos.
• Es un estudio en vivo, sencillo, rápido e indoloro.
• Se puede tomar biopsia dirigida.
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Colposcopía
![Page 42: Patologias Cervicales](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081504/55cf9d17550346d033ac31f8/html5/thumbnails/42.jpg)
Realización de una colposcopía:
• Examen a simple vista• Examen de vasos (filtro verde).
• Prueba con ácido acético al 3%: Permite identificar zonas sospechosas: ACETOBLANCAS. Traducen una gran desorganización del epitelio cervical. A mayor blancura mayor desorganización, porque a la luz le cuesta más trabajo penetrar el epitelio.
• Test de Schiller (captación de lugol): El lugol demuestra la presencia de glucógeno. Los epitelios displásicos no contienen glucógeno, y por tanto, no captan la tinción con yodo, son YODONEGATIVOS.
• Biopsia
¿Qué hace el ácido acético?
Elimina el moco y los detritos
celulares, provoca contracción vascular
y edema de las papilas.
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Hallazgos colposcópicos anormales
• Epitelio acetoblanco.• Epitelio yodonegativo.• Cambios en la coloración (leucoplasia) debidos a necrosis y
queratinización. • Neoformación vascular, vasos sanguíneos anormales, zona de
punteado basófilo y/o de mosaico.• Superficie irregular con pérdida del epitelio normal, que se ulcera,
debido a la pérdida de la cohesividad intercelular secundaria a la pérdida de los desmosomas.
[Patrones citológicos]
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• Si no es visible la unión escamocelular (> incidencia de lesiones premalignas)
• Si no son visibles los limites de la lesión.
Colposcopía insatisfactoria o incompleta
Se realiza un legrado endocervical
Colposcopía
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TIPOS DE TRATAMIENTOS
• Crioterapia
• Laser
• Resección con asa electroquirurgica.
• Conizacion
• Histerectomía
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Manejo según tipo neoplasia intraepiteliar
cervical• NIC I.• Regresión espontanea: 60-85% en 2 años con vigilancia de citología y
colposcopia.
• Si progresa se hace conizacion, es tanto tratamiento como diagnostico.• Permite valorar e identificar CA. Microinvasivo oculto o lesiones
adenomatosas.
• Entre Px con tratamiento laser o escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) NO hubo diferencias en la persistencia de la enfermedad 4% y recurrencia 17%.
• CRIOCIRUGIA: es económica y fácil de usar• DESVENTAJAS: secreciones vaginal postratamiento.
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Crioterapia
Conización con bisturí
LEEP
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• NIC II Y III.• Si la lesión llega al endocérvix el Tx preferido es:• conizacion por asa diatérmica (LEEP)• Se prefiere ese método porque es necesario evaluar la presencia
de invasión de la muestra que se obtiene.
• Si el resultado indica microinvasion ante una paridad satisfecha, se procede a la HISTERECTOMIA.
• Si no hay paridad satisfecha, se hace otra CONIZACION para evitar la progresión del cáncer cervical. A menos que se trate de un carcinoma muy avanzado entonces el tratamiento es QUIMIOTERAPIA O HISTERECTOMIA.
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CANCER DE CERVIX
4.5% de los tumores de la mujer
↑ incidencia de SIL por diagnóstico precoz
↓ edad promedio y mortalidad
INCIDENCIA
40-55 años (promedio de 52.2 años)
ES PREVENIBLE!!!! (lesiones premalignas poseen larga evolución)
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Factores de
riesgo:
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• Sexualidad– Inicio precoz (<16 años)– Promiscuidad sexual de la mujer
(y de sus compañeros sexuales).
• Infección genital por VPH. Presente en el 99% de los Ca de cérvix de células escamosas (tipos 16 y 18).
Factores de riesgo:
Factor de riesgo + importante e indispensable
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¿Cuáles son los cofactores que predisponen a la persistencia de dicha infección y aparición del
CA DE CERVIX?
• Carga viral y coinfección con otro tipo de VPH.
• Inmunosupresión (trasplante renal o coinfección con VIH)
• Tabaco: ↑ 4-13 veces
• Displasias cervicales. Precursor: SIL de alto grado
• Déficit de alfa-1-antitripsina (protección contra ca. de cérvix)
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Otros factores no demostrados: Grupo sanguíneo ACoinfección por VHS-2 o chlamydia Uso de anticonceptivos oralesMultiparidadBajo nivel socioeconómicoRazaAlcoholDieta
Administración de dietilbestrol a gestantes con feto ♀ (riesgo incrementado de adenocarcinoma de células claras de cérvix).
¿Cuáles son los cofactores que predisponen a la persistencia de dicha infección y aparición del
CA DE CERVIX?
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Comparación de factores de riesgo con otros cánceres
ginecológicos
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Cuadro Clínico¿Qué síntomas/signos nos deben hacer pensar en cáncer
de cérvix?
Mayoría asintomáticos. •Síntoma más precoz y característico:
METRORRAGIA (entre períodos menstruales) y sangrado postcoital.
•Leucorrea (seroso, purulento o mucoso; luego, fétido).
**Mezcla de sangre y flujo: aspecto de “agua de lavar carne”.
•Dolor pélvico, disuria, hematuria, rectorragia, fístulas y uropatía obstructiva con insuficiencia renal si invade vejiga o recto.
•Pérdida de peso.
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Sospecha de Ca de Cérvix
• Tacto vaginal: gran aliado.• Tacto rectal: para tumores
de gran extensión. Determina consistencia y tamaño.
• Se deben evaluar los ganglios linfáticos supraclaviculares e inguinales (metástasis).
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Tipos histológicos:
Carcinoma de células escamosas (exocervical)•Variedad + frecuente de Ca cervical (90%)
•Histológicamente, se dividen en 3 variantes:
1.Carcinoma de células grandes queratinizado (perlas de queratina).
2.Carcinoma de células grandes no queratinizado.
3.Carcinoma de células pequeñas: es de peor pronóstico e incluye:- Carcinoma mal diferenciado- Carcinoma anaplásico- Tumores neuroendocrinos
+ frec. y mejor pronóstico
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• Adenocarcinoma (endocervical) 10-15%
Es < frecuente pero > agresivo que el anterior. Predomina en mujeres jóvenes (30-40 años).
• SarcomaEs sarcoma más importante del cuello uterino es el
rabdomiosarcoma embrionario, que se produce en niñas y adultas jóvenes.
Este tumor posee pólipos a manera de racimos de uvas, por lo que se conoce como sarcoma botrioides.
Tipos histológicos:
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• Melanoma malignoEs un tipo histológico raro. Se parece histológicamente a
los melanomas de otras partes del cuerpo.
• Cáncer metastásicoEl cuello uterino a menudo se afecta en caso de cáncer de
endometrio o de vagina.
- Extensión directa
- Extensión linfática
Tipos histológicos:
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• PROFILAXIS Y DIAGNOSTICO PRECOZ DE CA CERVIX.
• Historia clínica.• Conocimiento de los factores de riesgos.• Exploración clínica con espéculos o valvas.• Citología cervicovaginal con tinción de
Papanicolaou.
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•PROPAGACION:
• Extension directa: hacia la vagina, parmetrios(tjidos q se unen al utero) ligamentos uterosacros.
• La invasion a la vagina es bastante precoz.• En los casos que todo es espacio paracervical o
parametrial esta invadido se procede a la PELVIS CONGELADA. Para determinar esta invasion es neceario una UROGRAFIA INTRAVENOSA.
• CITOSCOPIA,TAC Y MRI.
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• Vía linfática• Vía sanguínea: puede dar metástasis a pulmones en
5% enfermedades avanzadas.
• Implantación intraperitonea.
• La estadificación es pre-quirugica
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PRONOSTICO
• Son factores de mal pronósticos:• Tamaño tumoral• Profundidad de la invasión tumoral.• Invasión linfática y vascular.• Existencia de adenopatías
• Factor pronostico más importante es: ESTADIO CLINICO
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TRATAMIENTO
• El tratamiento de cáncer de cuello uterino es el mismo que cualquier otra lesión maligna.
• Se debe tratar tanto las lesiones primarias como los sitios potenciales de diseminación; esto incluye quimioterapia, radioterapia o quirúrgica.
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Cáncer
invasivo de cérvix
durante la gestación
?¿
![Page 71: Patologias Cervicales](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081504/55cf9d17550346d033ac31f8/html5/thumbnails/71.jpg)
Cáncer invasivo de cérvix durante la
gestación• El 3% de las px diagnosticadas
están embarazadas o puérperas.
Retraso en diagnóstico (sangrado). Pruebas de Papapanicolaou en primera consulta.
• Conización: sólo durante el 2do trimestre y en casos de extrema necesidad. Durante 1er trimestre produce Aborto (33%)
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¿Parto vaginal o cesárea?
• Vía vaginal: px con menos de 3mm de invasión y sin afección del espacio linfovascular.
• Cesárea + histerectomía inmediata: invasiones de 3 a 5 mm con afección linfovascular.
Todo va a depender de la edad gestacional y de la decisión de la paciente.
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Vacuna VPH
6, 11, 16 & 18
16 & 18