Download - Patologia TBC pulmonar
Definicion
Enfermedad infecciosa, causada por el Mycobacterium tuberculosis
La localización principal de la infección es el aparato respiratorio en un 67% y en otros órganos (extrapulmonar) 33%
Es una enfermedad granulomatosa crónica transmisible.
Etiologia
Agente principal Mycobacterium
SUBTIPOS:- M. Tuberculosis (mas importante y frecuente)- M. Bovis- M. Africanum- M. caprae- M. humanis- M. avium- M. Canetti
BACTERIA AEROBIA ESTRICTA, CILINDRICA0.5 X 3 um
BAAR(bacilo acido-alcohol resistente), por que en su pared tiene acidos micolicos y lípidos.
Epidemiologia
La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad de causa infecciosa
En 2013, 9 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,5 millones murieron por esta enfermedad
La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH
Distribución Mundial de la TBC-MDR
MUNDO INDUSTRIALIZADOBaja MDR
AMERICA LATINAModerada MDR
AFRICA
Alta MDR
ESTE MEDIOMDR ASIA
Alta MDR
ANTERIOR URSS
Alta MDR
Programa Global de TB de la OMS
5to Lugar en incidencia de TB en America, luego de Haiti, Surinam, Bolivia y Guyana.
1er lugar en America en notificcar TB resistente
Doce regiones prorizadas: Lima, Callao, Loreto, Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Ica, Moquegua, La Libertad, Lambayeque, Ancash y Arequipa.
Tuberculosis Primaria
Forma de la enfermedad que aparece en una persona NO EXPUESTA PREVIAMENTE, y por lo tanto, no sensibilizada.
Principales implicaciones:
1) Induce hipersensibilidad y aumento de la resistencia
2) Foco de cicatrización puede albergar al bacilo por años y convertirse en el nido de reactivación cuando las defensas estén comprometidas.
3) Puede ocasionar una Tuberculosis Primaria Progresiva
Los adultos mayores y personas inmunodeprimidas pueden perder la sensibilidad al bacilo tuberculoso, y así, tener Tuberculosis Primaria más de una vez.
Tuberculosis Secundaria o de reactivación
Enfermedad que se observa en una persona PREVIAMENTE SENSIBILIZADO, que puede aparecer:
Se localiza el vértice de los lóbulos superiores por tener una elevada presión parcial de O2.
► Después de la TB Primaria
► Reactivación de una infección latente, cuando se debilita la resistencia del anfitrión.
► Reinfección exógena debido a inmunosupresión o por un gran inóculo de bacilos.
Infección e Invasión de Macrófagos
Interacción de M. tuberculosis con el hospedero humano empieza cuando las gotitas infecciosas son inhaladas.
La mayoría de bacilos quedan atrapados en las vías aéreas superiores y son expulsados por el barrido ciliar.
Pero un aprox. de 10% llega a los alveolos.
Infección e Invasión de Macrófagos
En los alveolos, los MACRÓFAGOS fagocitan a los bacilos. Este proceso está mediado por:
Receptores de Manosa
Receptores del Complemento
Receptores depuradores tipo A
Inhibición de producción deFosfatidilinositol 3-fosfato (P3IP)
Se unen al Lipoarabinobanano
Inhibe el incremento intracelular de Ca2+,alterando la vía Ca2+/Calmodulina
Bloqueando la formacióndel FAGOLISOSOMA
PRIMERAS 3 SEMANAS
Micobacterias proliferan sin control dentro de los macrófagos
Resistencia Innata a la Infección
En algunas personas con polimorfismos del gen NRAMP1 , la enfermedad puede progresar debido a la ausencia de una respuesta inmunitaria eficaz.
El gen ipr1, es un gen de resistencia del hospedador.
Participación de los Linfocitos T
Los antígenos de la micobacterias que entran en los ganglios linfáticos de drenaje y son presentados a los linfocitos T CD4, mediante las células dendríticas y macrófagos.
A LAS 3 SEMANAS DE LA EXPOSICIÓN
Producen IL-12
Diferenciación a linfocitos TH1Producen IFN-γActivación de macrófagos
Formación del fagolisosoma en los macrófagos infectados
Exponiendo las bacterias a un entorno ácido inhóspito
Los macrófagos, mediante el IFN-γ:
Los macrófagos activados también segregan TNF:
Estimula la expresión de óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), que produce aumento de óxido nítrico con actividad antimicrobiana
Promueve el reclutamiento de más monocitos, células que después se diferencia para formar las células epitelioides.
Rpta. Granulomatosa
Estimula la generación de radicales libres con actividad antimicrobiana
Lesión parenquimatosa con necrosis caseosa, generalmente de localización pulmonar subpleural asociado a una lesión inflamatoria granulomatosa con necrosis caseosa en ganglios regionales.
Tuberculosis Primaria
Ingreso de bacilos
Espacios aéreos distales:
Cerca a la pleura
Aparece área de inflamación gris blanquecina de 1 a 1,5 cm
con consolidación
FOCO DE GHON
Centro de este foco sufre necrosis caseosa
Bacilos tuberculosos, libres o bien dentro de los fagocitos, se drenan hacia los ganglios regionales, sufren caseificación
COMPLEJO DE GHON
Parte inferior del lóbulo superior
Parte superior del lóbulo inferior
Calcificación detectable mediante RX
El complejo de Ghon sufre fibrosis progresiva, debido a que la inmunidad celular lo controla en un 95%.
COMPLEJO DE RANKE
Pequeño foco de consolidación
• Menor de 2 cm de diámetro
• A 1-2 cm de la pleura apical
Áreas blanco-grisáceas a amarillas, firmes,
nítidamente circunscritas
Grado variable de caseificación central y fibrosis periférica
Tuberculosis Secundaria
La lesión apical se expande al pulmón adyacente y erosiona los bronquios y los vasos.
Se evacúa el centro caseoso, creando una cavidad irregular, desigual, que está poco tabicada por tejido fibroso.
La erosión de los vasos sanguíneos produce hemoptisis.
Puede sobrevenir en ancianos e inmunodeprimidos.
Tuberculosis Progresiva
Tuberculosis pulmonar primaria: Primoinfección
Puede cursar asintomática Febrícula, tos leveFiebre, tos con expectoración
purulenta
Manifestaciones clínicas
Febrícula
Tos, expectorac.
Hemoptisis: rara
Pérdida de apetito
Rx: Complejo de ghon
Cavitación: rara
Tuberculosis pulmonar progresiva
Tuberculosis pulmonar: postprimario (reactivación)
Síntomas inespecíficos
Fiebre, baja de peso
Tos y expectoración
Hemoptisis, disnea
Manifestaciones clínicas Tos
Expectoración
Hemoptisis
Disnea
Dolor pleurítico
Fiebre
Pérdida de apetito
Pérdida de peso
Debilidad
Hiperhidrosis nocturna
Malestar general
Eritema nodoso
Anemia
Diagnóstico Bacteriológico
Baciloscopía directa:
La baciloscopía directa de la muestra de esputo y de otras muestras extrapulmonares debe ser procesada por el método de Ziehl - Neelsen.
Diagnóstico Bacteriológico
Cultivo de micobacterias:
Los métodos de cultivo para el aislamiento de micobacterias aceptados en el país son: los cultivos en medios sólidos LOwenstein — Jensen, Ogawa y agar 7H10; los sistemas automatizados en medio líquido MGIT (del inglés Mycobacteria Growth Indicator Tube) y la prueba MODS (del inglés Microscopic Observation Drug Susceptibility)
1. Diagnóstico2. Control de tratamiento3. Para realizar pruebas de sensibilidad
indirecta
Diagnóstico Bacteriológico
Derivado Proteico Purificado (PPD)
•Administración por vía intradérmica en la cara anterior del antebrazo (intradermorreacción de Mantoux) de 2UT de PPD-RT 23 disuelto en 0,1 cc de detergente Tween 80.
•La lectura se realizará a las 48-72 h (preferiblemente a las 72 h).
•Solo hay que medir la induración, no el eritema. Hay que medir el diámetro mayor transversal y registrar la lectura en milímetros (mm). Se considera positiva si aparece una induración visible y palpable con un diámetro transversal al eje del antebrazo igual o superior a 5 mm.
Falsos negativos:
•Se ha descrito que hasta el 23% de los enfermos tuberculosos pueden tener una PT negativa en su valoración inicial (sobre todo en coinfección por VIH, inmunosupresión y otros factores de riesgo)•En los pacientes inmunodeprimidos, en caso de que hayan estado en contacto con un caso de TB, siempre se deberá realizar una Rx de tórax, para descartar la enfermedad tuberculosa.•Los falsos negativos también pueden ser debidos a defectos de la técnica o a la mala conservación de la tuberculina.
Diagnóstico Bacteriológico
Radiología
Las manifestaciones radiológicas van a depender del grado de respuesta inflamatoria defensiva del huésped.
Una radiografía de tórax normal tiene un alto valor predictivo negativo para la presencia de TB activa
Primoinfección
Progresiva
Postprimaria
1) Primoinfección y progresiva
Se puede observar:
o Consolidación. o Linfadenopatía. o Atelectasia. o Granulomas. o Derrame pleural. o Calcificación.
a. Consolidación
Tuberculosis primaria se manifiesta típicamente como una consolidación parenquimatosa unifocal y menos frecuente multifocal
Opacidad homogénea de bordes mal definidos
Claves importantes para el diagnóstico son la linfadenopatía asociada
b. Linfadenopatía
El compromiso de los ganglios linfáticos hiliares o paratraqueales es el hallazgo radiológico que permite una diferenciación más precisa entre tuberculosis primaria y posprimaria, especialmente en adultos.
Los ganglios típicamente afectados son los hiliares, los paratraqueales derechos y con menos frecuencia los subcarinales y de la ventana aortopulmonar.
Aunque el hallazgo típico es la afección unilateral en el lado derecho las adenopatías bilaterales ocurren hasta en el 31% de los casos.
c. Atelectasia
La atelectasia lobar o segmentaria es una manifestación radiológica frecuente de la tuberculosis primaria en niños menores de 2 años; es menos habitual en niños mayores (9%) y adultos (18%)
El colapso pulmonar puede ser secundario a obstrucción endobronquial o a compresión extrínseca por adenopatías
Las atelectasias de la tuberculosis primaria de manera característica afectan al segmento anterior de un lóbulo superior o al segmento medial del lóbulo medio, y típicamente persisten hasta que las adenopatías regresan.
d. Derrame pleural
Derrame pleural basal e imágenes parenquimatosas apicales derechas. El estudio del líquido pleural demostró tuberculosis. La presencia de un derrame pleural en un paciente joven relativamente asintomático es altamente sugerente de tuberculosis.
Suele manifestarse 3-7 meses después de la exposición inicial, es el patrón radiológico de mejor pronóstico y el que menos complicaciones presenta.
El derrame es con más frecuencia unilateral y de moderada a gran cuantía
e. Granulomas
Son opacidades nodulares persistentes, redondas u ovaladas
Es la masa o el nódulo, que se forma en el proceso de contención de la infección por parte de la inmunidad del sujeto
Su tamaño suele ser menor de 3 cm, pero masas de mayor tamaño han sido reportadas.
La mitad de ellos terminan calcificando.
En aproximadamente 5% de los casos, el proceso de defensa no es efectivo y la enfermedad progresa en sus manifestaciones primarias locales y sistémicas.
f. Calcificaciones
Complejo de Ranke. Las flechas negras señalan ganglios calcificados en la región paratraqueal e hilio pulmonar derechos. Las flechas blancas señalan nódulos de gohn calcificados que corresponden a granulomas.
2) Postprimaria
Manifestaciones de una reactivación o una reinfección con bacilo TBC en pacientes previamente sensibilizados al germen
Los bacilos se reactivan en períodos de inmunosupresión, desnutrición o vejez. Suele ocurrir en los dos primeros años que siguen a la primoinfección
El compromiso radiológico se puede resumir en:
Compromiso parenquimatoso apical con o sin cavitación
Diseminación broncógena Diseminación hematógena
Compromiso parenquimatoso apical con o sin cavitación
Suele ser apical
Hay descritos dos tipos de opacidades: opacidad en parche, mal definida (lesión exudativa), que usualmente no progresa, sino que evoluciona a opacidades reticulonodulares (lesiones fibroproliferativas) con signos de cicatrización, bronquiectasias por tracción y calcificaciones
Tuberculosis pulmonar posprimaria exudativa
40-87% de los pacientes presentan cavitaciones pulmonares
Compromiso parenquimatoso apical con o sin cavitación
Más frecuente que sean múltiples, de tamaño variable, así como es más frecuente que sus paredes sean gruesas e irregulares
Las cavernas TBC corresponden a tuberculomas que se han comunicado con la vía aérea, desocupando en ella parcial o totalmente su contenido caseoso.
Tuberculosis pulmonar posprimaria cavitada con micetoma. En la radiología convencional se evidencia una lesión quístico-cavitaria con un nódulo homogéneo bien delimitado en su interior.
Diseminación Broncógena
La complicación más común de la cavitación tuberculosa es la diseminación endobronquial, detectada radiológicamente en un 19-58% de los casos, y por TACAR (TAC de alta resolución) en el 98%.
Tuberculosis pulmonar posprimaria con diseminación broncógena. Extensa afección del lóbulo superior derecho con cavitación y pérdida de volumen
Caverna TBC de paredes moderadamente gruesas y contenido aéreo, localizada en el segmento superior del lóbulo inferior derecho. Las flechas señalan opacidades centrolobulillares que indican impactación bronquiolar por diseminación broncógena.
Diseminación hematogena
Se presenta con los típicos micronódulos evidentes tanto en la radiografía como en el TACAR
TBC MILIAR
TACAR. Múltiples micronódulos diseminados en el parénquima pulmonar.
Estenosis y engrosamiento de pared bronquial
TC axial. Estenosis y engrosamiento de las paredes bronquiales.
La fibrosis y broncoestenosis como consecuencia del proceso de cicatrización ocurre en un 10-40% de los pacientes con tuberculosis
La TAC es más sensible que la radiografía simple para demostrar la anormalidad bronquial existente
COMPLICACIONES
FIBROSIS
EMPIEMA
FÍSTULA BRONCOPLEURAL
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
MICETOMAS
BRONQUIECTASIAS
ANEURISMA DE RASMUSSEN
BRONQUIECTASIAS
TC axial de tórax. Pulmón derecho desestructurado con dilatación bronquiectásica global de árbol bronquial derecho.
FÍSTULA BRONCOPLEURAL
HIDRONEUMOTÓRAX POR FÍSTULA BRONCOPLEURAL.
RX simple PA y TC de tórax. Se muestra un hidroneumotórax en paciente con fístula bronco-pleural secundaria a tuberculosis pulmonar.
ANEURISMA DE RASMUSSEN
Los aneurismas de Rasmussen son dilataciones localizadas de arterias de pequeño a mediano calibre, adosadas a la cápsula fibrosa de una cavidad.
Se presentan con una hemorragia catastrófica y se asocian con una elevada mortalidad (84%).
Aunque son raros clínicamente, aparecen en un 4-5% de las autopsias en pacientes con tuberculosis crónica.
TRATAMIENTO
Indicación para pacientes con TB con infección por VIH/SIDA:
Esquema
Paciente VIH con TB pulmonar frotis positivo o negativo, Pacientes VIH con TB extrapulmonar, excepto compromiso SNC y
osteoarticular. Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos recuperados)
Vacunación con BCG (bacilo Calmette-Guèrin)
Se aplica en RN (>3kg) y protege contra contra las formas más severas de TB:
Meningitis tuberculosa Tuberculosis Miliar
Compuesta por una suspensión de bacteris vivas atenuadas, denominadas bacilos de Calmette Guerin
Contraindicaciones: Fiebre >38.5 C
Indicaciones:RN sanos que viven en una país donde la tuberculosis es un problema de salud pública