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Parto pretérmino
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Definición
Nacimiento de un producto entre la
21 y la 37 semanas de gestación.
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Epidemiología
Una de las causas más importantes de morbi-mortalidad perinatal Complicaciones respiratorias Gastrointestinales Renales Neurológicas Hemorragias cerebrales
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Incidencia del 5 -10 % de todos los embarazos
Mortalidad global de 25-50%.
Epidemiología
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Etiología
FactoresMATERNOS
UTERINOS
FETALES
OVULARES
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Factores maternos extrauterinos y ambientales.
•Edad materna: < 21 ó > 36
•Nivel socioeconómico bajo
•Primigravidez
•Tabaquismo
•Trabajo pesado estrés físico y psicosocial
•Estado nutricional deficiente
1.8-2.6
1.2-1.5
1.5
1.5
3.0
2.3
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Factores maternos extrauterinos y ambientales.
Infecciones urinarias y pielonefritis
Infecciones sistémicas (toxoplasmosis, herpes virus II, rubéola, CMV, hepatitis).
Enfermedades sistémicas (DM)
HAS y preeclampsia
1.9-3.1
1.9-2.5
5.5
2.5
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Factores uterinos
•Infecciones vaginales (Mycoplasma, Chlamydia)
•Abortos previos
•Parto pretermino previo
•Anomalías uterinas (miomatosis uterina o antecedentes de conización cervical)
•Periodo intergenésico corto
•Incompetencia istmico cervical
3.0
1.4-2.2
12.5
1.9-3.1
1.5
5.0
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Factores fetales
•Embarazos múltiples
•Polihidramnios
•Macrosomia fetal
•Malformaciones congenitas fetales
•Isoinmunizacion maternos fetal
2.0-5.5
2.6
5.0
2.4
4.3
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Factores ovulares
•
•Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, Placenta previa
•Ruptura prematura de membranas
6-8
2.0
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Fisiopatogenia
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Infección ascendente amniótica-coriónica-decidual Inflamación
Producción de endotoxinay citocinas inflamatorias
(IL-1, TNF) PG
IL-6
Amnios, corion y decidua
Proteasas, Colagenasas
PG, Leucotrienos
endotelina
INICIAR CONTRACCIONES UTERINAS
Degradación de matriz
IL- 8
Reclutamiento de PMN
Elastasas
MODIFICACIONES UTERINAS
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Estrés del gestante y feto
Libera hormonas de estrés
(suprarrenales e hipotálamo)
Hormona liberadorade corticotropina
(CRH)
IL-6
Corriente sanguínea al útero
Isquemia uteroplacentaria
PG, Leucotrienos
endotelina
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Cuadro clínico
Actividad uterina aumentada en < 37 SDG
Dolor en cadera o espalda
Antecedentes de hemorragia vaginal en 1er y 2do trimestre
Modificaciones cervicales
RPM Hemorragia
genital Presión en la
pelvis
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Diagnóstico
Cuadro clínico Examen general
EGO Glucemia Grupo Sanguíneo
y Rh BH
Examen vaginal(Especuloscopia y tacto
vaginal). Corroborar
integridad de membranas con cristalografia
Valorar condiciones cervicales.
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Diagnóstico
USG
Edad gestacional (RCIU,malformación)
Dilatación del OCIDetermina longitud cervical
(USG vaginal) Nl: 40.9 mm
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Diagnóstico
PSS PRUEBA DE CLEMENTS Relación lecitina/esfingomielina Determinación fosfatidilglicerol Células naranja y creatinina en
líquido amniótico.
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Diagnóstico diferencial
Falso TDP pretermino: Contracciones irregulares Poco frecuentes e intensas Indoloras Cesan espontáneamente, No modificaciones cervicales
progresivas. TDP término o RCIU
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Tratamiento
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TRATAMIENTO
1. MEDIDAS GENERALES
2. AGENTES TOCOLÍTICOS
3. CORTICOESTEROIDES
4. ANTIBIÓTICOS
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Medidas generales
Objetivo: volumen plasmático, liberación ADH y Oxitocina.
Reposo absoluto Reduce actividad uterina en 50%
Semifowler y decúbito lateral izq. Elevación aproximada de 15 cm.
Abstinencia de actividad sexual Por alto contenido de PG en semen
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Hidroterapia Dextro-Ringer: 500 cc en una hora …. 500 cc p/3 hrs (180cc/hr)
Salina 0.9% 1000 cc p/6 hrs (180cc/hr)
Glucosada 5% 500 cc en carga p/30 min
Medidas generales
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Agentes tocolíticos
Indice Tocolítico de Gruber Calificación 0 al 24 puntos Clasifica las características para
elegir manejo adecuado a seguir APP y TDP término
10 o menos Obtiene éxito en la uteroinhibición 80-85% llegan a término
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++++++++++Intensidad de contracciones
431 a 2< 1Frecuencia de contracciones en 10 min
Encajada AbocadaLibreAltura de la presentación
Blando-ReblandecidoDuroConsistencia del cérvix
Central-IntermedioPosteriorPosición del cérvix
> 64 a 52 a 3<1.5Dilatación de OCE
> 64 a 52 a 3< 1.5Dilatación de OCI
0.3122.5 a 3Longitud del cérvix en cm
3210CALIFICACION
Indice Tocolítico de Gruber
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Indice Tocolítico de Gruber
GRADO I (1 a 4 pts): Reposo Buen resultado con o sin uteroinhibición VO.
GRADO II (5 a 10 pts): Uteroinhibición parenteral.
GRADO III (>10 pts o RPM): Ningún tx útil para llegar término Mejorar condiciones de madurez fetal.
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Contraindicaciones
Absolutas Hx activa por vagina (DPPNI) Eclampsia, HAS severa o Preeclampsia severa Infección intrauterina Cardiopatía o DM descompensada Hipertiroidismo materno SFA o RCIU TDP avanzado Madurez pulmonar fetal bien documentada
Relativas Placenta previa
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Mayoría no son selectivos del útero:
BETASIMPATICOMIMÉTICOS:
Actividad uterina al R- ß2 Adrenérgicos
• Terbutalina y orciprenalina, Ritodrina, isoxuprina y salbutamol.
Agentes tocolíticos
E
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Agentes tocolíticos
Terbutalina 2.5 mcg/min IV
2.5 mcg/min IV cada 20 min hasta cese de contracciones
5 mg cada 4 hrs por 24 a 48 hrs VO
Inicia 30 min antes de suspendes IV
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Orciprenalina:
IV 1 mcg/min
1 mcg/min c/20 min hasta inhibir contracción
VO 20mg c/4 hrs.
Agentes tocolíticos
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Efectos adversos Madre
Edema pulmonar 5% Alteración de
tolerancia a glucosa Taquicardia Dolor retroesternal Inhibición de ADH Cetoacidosis
diabético
Producto:Taquicardia
fetalArritmiaHemorragia
intraventricular
HiperglucemiaHiperinsuline
mia
Agentes tocolíticos
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Inhibidores de la síntesis PG
INDOMETACINA: Vía rectal 100 mg c/6-8 hrs hasta inhibición Mantenimiento 100 mg c/12 hrs.
Usos: Contraindicado betamiméticos Cardiopatía DM Hipertiroidismo HAS Neumopatías
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CI: o Úlcera péptica, disfunción hematológica,
enfermedad renal o hepática.
Efectos adversos: Madre: gastritis, úlcera péptica, proctitis erosiva y
trombocitopenia.
Producto: Cierre prematuro del conducto arterioso, Hipertensión pulmonar primaria, disminución de uresis fetal (Oligohidramnios).
Inhibidores de la síntesis PG
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Antagonistas del Calcio
SULFATO DE MAGNESIO
Secreción de acetilcolina en la terminal nerviosa motora
Efectos adversos Producto:
PSS no reactiva Disminucion de FCF Depresion del SNC Hipotonia Somnolencia.
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Efectos adversos Madre:
Edema agudo de pulmón Dolor retroesternal Náusea Hiperemia facial Somnolencia Visión borrosa Mala función renal = hiperreflexia y
depresión cardiorrespiratoria
Antagonistas del Calcio
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Bloqueadores de vías de calcio
Nifedipino Efectos adversos:
Madre: Producto: Taquicardia No hay Hiperemia Cefalea Nausea Mareo Vasodilatación Hipotension
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Antagonistas de Oxitocina
MA: IVLiga manera competitiva a R-
Oxitocina y Efecto tocolítico reversible
EA Madre: náusea, vómito, cefalea,
atonía uterina, IVUFeto: Ninguna
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De aplicación prenatal. Regulan síntesis de proteínas y
péptidos del neonato. Se une a R-en pulmón aumentan
Fosfatidilcolina (agente sulfactante) Mejora función intestinal y regula
niveles enzimáticos en riñón fetal. Efecto máximo 24 horas hasta 7
días
Corticoesteroides
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DEXAMETASONA: 8 mg c/8 hrs en tres dosis IM... Disminuye: Síndrome de membrana hialina
70% Hemorragia intraventricular 40% Enterocolitis necrosante
65% Persistencia de conducto arterioso
12.5%
Corticoesteroides
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2.000412500IVHidrocortisona
24684IMDexametasona
2421212IMBetametasona
Total (mg)
# de dosis
Intervalo(horas)
[ mg ]Vía Fármaco
Diferentes corticoides y sus regímenes posológicos
Corticoesteroides
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Utilizar en pacientes con presencia de infección:
Cervicovaginitis IVU Bacteriuria asintomática.
Antibióticos
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