Download - Pancreatitis Crónica Corregida
Pancreatitis crónica
Concepto y clasificación
Etiopatogenia
Clínica y diagnóstico
Tratamiento
Universidad de Murcia Universidad de Murcia Departamento de Medicina InternaDepartamento de Medicina Interna
Fernando Carballo. Prof. Asociado Ciencias de la Salud. Hospital Morales Meseguer
Definición de pancreatitis crónica
“ La pancreatitis crónica es una
enfermedad inflamatoria del páncreas
caracterizada por cambios morfológicos
irreversibles que típicamente causan dolor
y/o pérdida permanente de la función
pancreatica”
Whitcomb y Cols.Gastroenterology 2001;120:682-707
Clasificación de la pancreatitis crónica: TIGAR-O
Tóxico-Metabólica
Idiopática
Genética
Autoinmune
Recurrente (pancreatitis aguda recurrente)
Obstructiva
Etemad y WhitcombGastroenterology 2001;120:682-707
T de TIGAR-O
Tóxico-metabólica: Alcohólica. Tabáquica. Hipercalcemia. Hiperlipemia. Insuficiencia renal crónica. Medicamentosa:
Abuso de fenacetina. Tóxicos:
Di-n-butyltin dichloride (DBTC).
I de TIGAR-O
Idiopática: Inicio temprano. Inicio tardío. Tropical:
Pancreatitis tropical calcificante. Diabetes pancreática fibrocalculosa.
G de TIGAR-O
Genética: Autosómica dominante:
Tripsinógeno catiónico (mutaciones del codon 29 y 122).
Autosómica recesiva: Mutación del CFTR. Mutación del SPINK 1. Tripsinógeno catiónico (codon A16V, D22G,
K23).
A de TIGAR-O
Autoinmune: Pancreatitis crónica autoinmune aislada. Pancreatitis crónica autoinmune
sindromática: Sjögren, EII, CBP.
R de TIGAR-O
Recurrente: Pancreatitis aguda recurrente asociada
a PC: Postnecrótica. Pancreatitis aguda recurrente. Enfermedades de los vasos / isquémica. Postirradiación.
O de TIGAR-O
Obstructiva: Páncreas divisum. Obstrucción ductal. Cicatricial ductal postraumática.
Pancreatitis crónica: etiopatogenia
El alcohol es el responsable del 70 – 80% de los casos en los países desarrollados.
Sólo el 10% de los alcohólicos desarrollan la enfermedad, desconociéndose si existen además factores genéticos o ambientales.
Modifica la secreción pancreática Modifica la secreción pancreática favoreciendo la aparición de favoreciendo la aparición de precipitados proteicos.precipitados proteicos.
Dificulta la exocitosis en la célula Dificulta la exocitosis en la célula acinar, permitiendo la activación acinar, permitiendo la activación intracelular de enzimas.intracelular de enzimas.
Dos importantes efectos de la ingesta crónica de alcohol sobre el páncreas
INJURIA PANCREATICA INICIAL (HIPOTESIS DE SARLES)
de la concentración proteica en el jugo pancreático en alcohólicos
De Litostatina (PSP) Estabiliza el exceso de Ca en jugo pancreático
Aumento de la viscosidad del jugo pancreático
Precipitación de proteínas conformación de tapones (plugs)y atrofia de epitelio ductal
Pancreatitis crónica calcificante de origen alcohólico: etiopatogenia
La pancreatitis crónica es solo el estadio final de la pancreatitis aguda alcohólica.
Reiterados ataques de pancreatitis aguda con múltiples focos de necrosis conducen a cambios fibróticos irreversibles, obstrucción de los conductos con precipitación proteica y formación de tapones ductales, precipitación de calcio y formación de cálculos.
Pancreatitis crónica calcificante de origen alcohólico: etiopatogenia
HIPOTESIS NECROSIS-FIBROSIS
CLASIFICACION TIGAR-O
PC IDIOPATICA
10 A 30 % DE LAS PANCREATITIS CRONICAS EN LOS PAISES OCCIDENTALES
PANCREATITIS CRONICA
PANCREATITIS CRONICA IDIOPATICA
INICIO TEMPRANO: INICIO TARDIO:
<DE 35 AÑOS (MEDIA 25) > DE 35 AÑOS (MEDIA 52)
DOLOR SEVERO DE INICIO 50% INDOLORAS
CAMBIOS MORFOLOGICOS Y CAMBIOS MORFOLOGICOS
FUNCIONALES RAPIDOS Y FUNCIONALES ALEJADOS
Morán Obiol C.Pancreatitis CrónicaEnfermedades del PáncreasDominguez Muñoz Edit.2001
DISTRIBUCION BIMODAL (EDAD)
PANCREATITIS CRONICAPC IDIOPATICA SISTEMA-HLA
La PC idiopática tiene una fuerte asociación
con
antígenos HLA clase I (A 24 y B 8) y clase II
( DR17)
Esta relación no se encontró en PC
alcohólica
sugiriendo, un rol inmunogenético en PC
idiopáticaMorán Obiol y Cols.Gastroenterology 2001,120,supl 1:A 645
* MECANISMOS GENETICOS
* FENOMENOS AUTOINMUNES
PANCREATITIS CRONICA IDIOPATICA
PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA
SITEMA DE CLASIFICACION TIGAR-O
GENETICA
Babbek Etemad y WhitcombGastroenterology 2001;120: 682-707
Autosómica dominante Mutación del tripsinógeno catiónico (codón 29 y
122) Autosómina recesiva / genes modificados
Mutaciones en CFTR Mutaciones en SPINK 1 Mutaciones en tripsinógeno catiónico (codón
16,22,23) Deficiencia de alfa 1 antitripsina (posible)
PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA
PANCREATITIS CRONICA HEREDITARIA
CONFORT Y STEINBERG : 1952 • Primera descripción
LE BODIC, WHITCOMB, PANDYA : 1996 • Locus P.H. en brazo largo del cromosóma 7( 7q 35 )
WHITCOMB : 1996 • Mutaciones en gen del tripsinógeno catiónico
PC GENETICA
PANCREATITIS CRONICA HEREDITARIA
PANCREATITIS CRONICA
PC GENETICA
ATAQUES DE PA EN 80% DE PACIENTES QUE HEREDAN EL GEN
PANCREATITIS CRONICA EN EL 50% POR REITERADOS ATAQUES DE PA
50% DE POSIBILIDAD DE DESARROLLAR CANCER DE PANCREAS
Whitcomb y Cols.Med Clin North Am 2000;84:531-548
PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA
MUTACIONES EN EL GEN CFTR
AUTOR N DE PACDIAGNOSTICOCLINICO
MUTACIONDEL CFTR(%)
COHN(NEJM 1996)
CHOUDARI (GASTROENT 1998)
SHARER(NEJM 1998)
27
104
134
PC IDIOPATICA
PC IDIOPATICA
PC(IDIOPATICAALCOHOLIC)
10/27(37)
19/104(19)
18/134(13)
PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICASISTEMA DE CLASIFICACION TIGAR-O
PANCREATITIS CRONICA PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE
PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE AISLADA
SINDROME DE PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE
* Asociada a sindróme de Sjögren
* Asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
* Asociada a CBP y CEP
Babek Etemad y WhitcombGastroenterology 2001;120: 608-707
PANCREATITIS CRONICA
PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE
1- Aumento de la gamma globulina o Ig G en suero2- Autoanticuerpos3- Asociación ocasional con enfermedades autoinmunes4- Agrandamiento difuso del páncreas5- Estrechez segmentaria o difusa del Wirsung en la CPRE6- Compromiso del ducto biliar-colestásis7- Ausencia de calcificaciones o pseudoquistes8- Alteraciones de la función pancreática-no P.A.9- Cambios fibróticos con infiltración linfocitaria
10- Respuesta a la terapia con corticoides
Yoshida K. y cols. Dig. Dis. Sci. 1995; 40: 1591-1568 Horiuchi y cols. Am J. Gastroenterlogy1998; 93: 260-263Okazaki y cols. Gastroenterology 1998
PANCREATITIS CRONICA
CLASIFICACION TIGAR-O
PANCREATITIS CRONICA RECURRENTE
Reiterados ataques de PA alcohólica conduce progresivamente a PC (necrosis- fibrosis).
La asociación entre P.A.R. Y PC ha sido motivo de controversias.
La PA hereditaria resultaría una de las formas de la enfermedad que apoyaría la teoría necrosis-fibrosis.
PNACREATITIS CRONICA
CLASIFICACION TIGAR-O
PANCREATITIS CRONICA OBSTRUCTIVA
CONGENITAS: Páncreas divisum
ADQUIRIDAS: Tumores (adenocarcinoma,ampuloma,etc) Tumores productores de moco Traumas Secuelas cicatrizales Pseudoquistes Disfunción del Oddi
PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO
SOSPECHA CLINICA
CAMBIOS MORFOLÓGICOS
PRUEBAS FUNCIONALES
PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO
SOSPECHA CLINICA
-DOLOR ABDOMINAL EN PACIENTE ALCOHOLISTA
-ESTEATORREA
-DIABETES
PANCREATITIS CRONICADIAGNOSTICO
ECOGRAFIA - TOMOGRAFIA
CPRMN
CAMBIOS MORFOLOGICOS PANCREATICOSCAMBIOS MORFOLOGICOS PANCREATICOS
CPRE
PANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO
CLASIFICACION DE CAMBRIDGE (CPRE)
GRADO I: Wirsung normal Menos de 3 ramas secundariasGRADO II: Wirsung Normal Mas de 3 ramas secundariasGRADO III: Wirsung alterado Mas de tres ramas secundariasGRADO IV: Lo anterior mas: Cavidades > de 10 mm Defectos de relleno o cálculos Severa dilatación del Wirsung e irregularidades
PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO
PRUEBAS FUNCIONALES
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDADTEST DIRECTOS Test de Secretina-CCK 90 % 94 % Test de Lundh 80 % 85 %
TEST INDIRECTOS NBT-PABA 87 % 89 % Pancreolauril 82 % 87 % Quimiotripsina fecal 75 % 84 % ELASTASA FECAL * 86 % 95 %
Dominguez Muñoz E. Y MalfePrtheinerRev Esp Enf Digest 1993* Loser CH DDW 1996
PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO
TEST DE SECRETINA- CCK
Constituye el “gold estándar” Sensibilidad y especificidad elevada (> de 90%) Invasivo y molesto para el paciente Largo tiempo de realización
Costo elevado Uso restringido a centros especializados
PRUEBAS DE FUNCION PANCREATICA
PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICADIAGNOSTICO
ELASTASA-1 FECAL
Funciones: - actividad proteolítica - transporte del colesterol y sus metabolitos a través del tracto intestinal
Propiedades: - gran estabilidad en su pasaje por el tubo digestivo (concentración en heces refleja la cantidad de enzimas secretada desde al páncreas) - no es interferida por la administración de enzimas exógenas
Dominguez Muñoz Y MalfertheinerAm J Gastroenterology 1995
PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO
ELASTASA-1 FECAL
FUNCION PANCREATICA
NORMAL: >200µg/g
INSUFICIENCIA PANCREATICA MODERADA: 100-200µg/g
INSUFICIENCIA PANCREATICA SEVERA: <100µg/g
Dominguez Muñoz y MalfertheinerAm J Gastroenterology 1995
PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA
DIAGNOSTICO
ELASTASA-1 FECAL
SENSIBILIDAD:
PC LEVE: 0%
PC MODERADA- SEVERA:
100%
ESPECIFICIDAD: 83%
Dominguez Muñoz y MafertheimerAm J Gastroenterology 1995
“LOW SPECIFICITY OF FECAL ELASTASE IN THE DIFERENTIAL DIAGNOSIS OF STEATORRHEA”
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA PANCREATICA
SENSIBILIDAD: 96%
ESPECIFICIDAD: 68%
VPP: 58%
VPN : 89%
Sección Páncreas.Hospital UdaondoIX Congreso Mundial Gastroenterología. Viena ,Austria:1998
Criterios diagnósticos de la pancreatitis crónica
Algoritmo diagnóstico en caso de sospecha clínica de pancreatitis crónica
PANCREATITIS CRÓNICAMétodos Diagnósticos
PANCREATITIS CRÓNICAMétodos Diagnósticos
PANCREATITIS CRÓNICAMétodos Diagnósticos
PANCREATITIS CRÓNICAMétodos Diagnósticos
PANCREATITISPANCREATITIS CRONICACRONICA
TRATAMIENTO
DEL DOLOR
DE LA INSUFICIENCIA EXOCRINA
DE LA INSUFICIENCIA ENDOCRINA
DE LAS COMPLICACIONES
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR
CARACTERISTICAS DEL DOLOR EN PC
TIPO A :EPISODIOS DE DOLOR AGUDO (PA) SEPARADOS
POR PERIODOS LIBRES DE DOLOR
TIPO B: DOLOR PERSISTENTE POR PERIODOS PROLONGADOS
DOLOR RECURRENTE CON PERIODOS LIBRES DE
DOLOR
Banks S y Indaram AGastroenterol Clin North Am 1999; 28: 571-89
PANCREATITISPANCREATITIS CRONICACRONICATRATAMIENTO DEL DOLOR
BASES FISIOPATOLOGICAS DEL DOLOR EN PC (I)
OBSTRCCION DUCTAL: ESTENOSIS
CALCULOS
HIPERVISCOSIDAD DEL
JUGO PANCREATICO
ATRAPAMIENTO NEURAL POR FIBROSIS
INFLAMACION PERINEURAL
INCREMENTO DE LA INERVACION PEPTIDERGICA
SENSORIAL
Glasbrenner y AdlerInternational J Pancreatol 1997
TEORIA DE LA HIPERTENSIONDUCTAL E INTERSTICIAL
TEORIA DE LAINFLAMACION NEURAL
PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR
DISMINUIR LA HIPERTENSION DUCTALDISMINUIR LA HIPERTENSION DUCTAL
DISMINUIR LA SECRECION PANCREATICADISMINUIR LA SECRECION PANCREATICA
OCTREOTIDO ENZIMAS PANCREATICAS
PANCREATITIS CRONICA
INHIBICION DE LA SECRECION PANCREATICA ENZIMAS
SECRECION PANCREATICA BASAL
FACTOR LIBERADOR DE CCK
LIBERACION DE CCk
ESTIMULACION DE LA SECRECION PANCREATICA (TRIPSINA)
ENZIMASDE REEMPLAZO
DISMINUCION DE LA SECRECÍON PANCREATICA YDE LA PRESION DUCTAL
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR
TRATAMIENTO DEL DOLOR CON ENZIMAS
DISMINUCION DEL DOLOR
ISAKSSON, 1993 SLAFF, 1984
SIN EFECTO SOBRE EL DOLOR
HALGREEN, 1986 LARVIN, 1981 MÖSNER, 1992 MALESCI, 1995
PANCREATITIS CRONICA
INHIBICION DE LA SECRECION PANCREATICA SOMATOSTATINA Y ANALOGOS
TRATAMIENTO DEL DOLOR
DIRECTAMENTE VIA RECEPTORES ESPECIFICOS
POR INHIBICION DE LA LIBERACION DE SECRETINA Y CCK
POR INHIBICION DE LA LIBERACION DE ACETILCOLINA DESDE LAS TERMINACIONES NERVIOSAS
Heintges y ColsDigestion, 1994
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR
INHIBICION DE LA SECRECION ENZIMATICA OCTREOTIDO
DISMINUCION DEL DOLOR
SCHMALS,N. Gastroenterology 1992 LAMBIASE,L. Gastroenterology 1993
SIN EFECTO POSITIVO
MALFETHEINER,P. Digestion, 1994
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DEL DOLOR
STENT ENDOSCOPICOS
OBSTRUCCION AL FLUJO
ESTRUCTURAS DOMINANTES
OCLUSION POR CALCIFICACIONES
ESTENOSIS PAPILAR SINTOMATICA
PANCREATITIS CRONICATRATAMIENTO DEL DOLOR
ANALGESICOS
AINES
PARACETAMOL DIPIRONA DICLOFENAC IBUPROFENO
INHIB. COX2
OPIOIDES DEBILES
D-PROPOXIFENO CODEINA TRAMADOL
OPIODESFUERTES
BUPRENORFINA MORFINA
LEVE
MODERADO
SEVERO
DOLOR
0 10EVN
WHO,1996
PANCREATITIS CRONICADOLOR
DESCARTAR PATOLOGIA ASOCIADA COMPLICACIONES
DIETAABSTINENCIA DE ALCOHOLANALGESICOS
ENZIMAS
WIRSUNG> DE 6 mm
CIRUGIA DERIVATIVA
< DE 6 mm
ESPLANICECTOMIACIRUGIA RESECTIVA
PANCREATITIS CRONICA
INSUFICIENCIA EXOCRINA
LA MALDIGESTION DE GRASAS ES UN
PROCESO MAS RAPIDO Y SEVERO QUE LA
MALDIGESTION DE CARBOHIDRATOS
Y PROTEINAS
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA
ABSTINENCIA DE ALCOHOL
ADECUACION DE LA DIETA
SUSTITUCIÓN ENZIMÁTICA
PANCREATITIS CRONICATRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA
SUSTITUCIÓN ENZIMÁTICA
PROPIEDADES DEL PREPARADO
ALTA ACTIVIDAD DE LIPASA
PROTECCION CONTRA EL ACIDO GASTRICO
VACIAMIENTO GASTRICO SIMULTANEO CON
EL QUIMO
Gullu L.Simp. De Enf. Panc,Bs AS 1997
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA
SUSTITUCIÓN ENZIMÁTICA
PARA ABOLIR LA ESTEATORREA,LA CANTIDAD
DE ENZIMAS LIBERADAS EN DUODENO DEBE
SER ±10% DE LA SECRECION NORMAL
25.000 – 40.000 UI DE LIPASA POR COMIDA
Layer y Col.Pancreas,1994
PANCREATITIS CRONICA
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
DIETA
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
INSULINA
PANCREATITIS CRONICA
COMPLICACIONES
PSEUDOQUISTES: 25%
OBSTRUCCION BILIAR: 5%-10%
OBSTRUCCION DUODENAL: 5%
ASCITIS PANCREATICA: 3%
PSEUDOANEURISMAS: 5%-10%
TROMBOSIS DE LA VENA ESPLENICA: 2%
CANCER?