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DOCENTE: Dr. Heriberto Rodríguez HernándezALUMNOS: Marco Antonio Vanegas Vázquez María Alejandra Sicsik Aragón
Pancreatitis CrónicaGastroenterología II: Patologías del páncreas
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Pancreatitis crónica
Enfermedad inflamatoria progresiva y persistente del páncreas caracterizada por lesiones anatómicas (fibrosis , inflamación, atrofia) al tejido exócrino y al endócrino
Se manifiesta con alteraciones de la función pancreática y en episodios de dolor abdominal
A diferencia de la pancreatitis aguda el daño es continuo e irreversible
Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .
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Epidemiología
Presumiblemente con una incidencia de 5 casos por cada 1000
enfermos hospitalizados
La pancreatitis no alcohólica no tiene predominio de sexo
La pancreatitis alcohólica se presenta con mayor frecuencia en hombres que en
mujeres
Pancreatitis idiopática 2 picos de
presentación3 y 7ª década de vida (temprana y tardía)
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Clasificación Etiología Mecanismo involucrado
Alcohólica No alcohólica Tropical (nutricional)
HereditariaMetabólica con hipercalcemia o hipertrigliceridemiaIdiopática de inicio temprano (juvenil) o tardío (senil)AutoinmunitariaEtiología miscelánea
Secundaria o asociada con alteraciones anatómicas
Quistes periampulares de la pared duodenal Páncreas divisumTrauma del conducto pancreático Otras
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Pancreatitis crónica por alcohol
Confluyen el consumo de alcohol (promedio 150 a 175 gr por día) , por 6 a 15 años y la susceptibilidad individual
Su consumo lleva a múltiples alteraciones
Estas alteraciones llevan a formación de tapones intraductales obstructivos y ocasionan daño epitelial y acinar
El daño progresa hasta comprometer incluso el conducto pancreático principal
- Mayor viscosidad del jugo pancreático- Sedimentación de proteínas en los conductos secundarios pancreáticos - Aumenta la reacción a la estimulación con colecistoquinina
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Otras causas
Desnutrición
Factores Genéticos
Hiperparatiroidismo
Hiperlipidemia
Autoinmunidad
Enfermedades biliares Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .
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> Lesiones de distribución irregularEn uno o más lóbulos, territorio De un conducto de segundo o tercerOrden, al inicio.
Daño difuso, que afecta a toda laGlándula y conducto de Wirsung, de intensidad variable
PC secundari
a PC por
obstrucciónPC
autoinmune
> A diferencia de las lesiones difusasEn este hay un daño distal al sitio de Obstrucción y dilatación regular
Crecimiento pseudotumoral, con
predominio en la cabeza del páncreas o con crecimiento difuso glandular.
Contiene un infiltrado inflamatorio
de linfocitos y células plasmáticas
La tinción inmunohistoquímica
para IgG4 suele ser positiva
ANATOMÍA PATOLÓGICA
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Manifestaciones clínicas
Puede presentarse a cualquier edad, más comúnmente en la 3ª y la 4ª década de vida.
En los casos asociados a desnutrición y hereditarios su edad de inicio es más temprana
Su predominio en hombres refleja la distribución del alcoholismo
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Manifestaciones clínicas
Cuadro típico :Dolor abdominal, diarrea, diabetes secundaria y pérdida de peso
Su intensidad y aparición puede variar en el mismo paciente y dependiendo de su etiología
Dolor Abdomin
al
DiarreaDiabetes secundaria
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Manifestaciones clínicas
Dolor Abdomi
nalDiarrea
Diabetes secundaria
Síntoma principal, intenso con predominio de cuadrantes superiores transfictivo generalmente Puede exacerbarse con ingesta
de alimentos 12 a 24 horas después de ingesta alcohólica
Tiende a disminuir o desaparecer
con un cuadro evolutivo largo (8-12 años)
Pérdida de >80% de la función endócrina pancreática
Muestran intolerancia a los carbohidratos en años previos
Mismo riesgo de complicaciones crónicas que en DM
Función exócrina pancreática <10%, se expresa como un SAID
Diarrea crónica osmótica con esteatorrea desencadenada por ingesta alimentaria
Rara vez se presenta deficiencia grave de vitaminas liposolublesDietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología
clínica . México .
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Evolución natural
Deficiencia pancreática endócrina y exócrina>Diabetes secundaria >Expresión de SAID
Pancreatitis crónica alcohólica Pancreatitis crónica por
causas misceláneas
Pancreatitis hereditaria no alcohólica
15 a 20 años27 años en PC idiopática
Mortalidad de 50% a 25 años
- Lesiones inflamatorias- Calcificaciones - Pancreatectomía distal(tratamiento)- Episodios repetidos de Pancreatitis
Complicaciones - Trombosis esplénica mesentérica superior - Agudización- Descontrol glucémico- Infecciones causadas por desnutrición- Complicaciones quirúr- gicas- Suicidio - Secundarias a la ingesta de alcohol
Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .
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La Pancreatitis Crónica es un Dilema Diagnóstico…
No existe un estándar de
oro
La esteatorrea ocurre solo
con un 90% de destrucción de
la glándula
Síntomas vagos, sobre todo en fases
tempranas
Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol, 22(7) 2016.
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Diagnóstico
Conjunto de criterios clínicos, funcionales y morfológicos que se adhieran al contexto de cada paciente.
Cronicidad
Antecedentes familiares
Estudios de laboratorio
Pruebas de función pancreática
Estudios por imagen
BiopsiaVillalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.
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Diagnóstico
• BH, GLUCEMIA, PFH, TG, ANTICUERPOS (ANA, IgG-4, FR)
Estudios de laboratorio.
• Directas: Estimulación con secretagogos, seguida de medición de HCO3, volúmen secretado y enzimas en la secreción pancretica (Afección del 30-60% de la glándula y actualmente prueba rápida por endoscopia)
• Amilasa y lipasa en suero, tripsinógeno <20ng/ml PC• Quimiotripina y Elastasa-1 en heces
PFP directas
• Dialurato de fluorsceina: Recolección de fluorsceína de la orina después de 5 a 10 hrs de ingerir alimento y el compuesto. (Se compara vs la ingestión de fluorsceina libre, si <20% hay insuf. exocrina.
PFP indirectas
Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.
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Pruebas de Función Pancreática
Prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Estimulación con secretina
70-95 90
Tripsinógeno sérico 33-60 100
Elastasa fecal 33-100 95
Pancreolauril 39-100 50-100
Chowdhury et al.
La sensibilidad incrementa en el diagnóstico de pancreatitis crónica, sin embargo en la de inicio reciente las pruebas suelen ser negativas ya que se requiere en promedio >75% de daño en la glándula para que las pruebas den positivas.
Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.
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Ko, S. B. H., Azuma, S., Yoshikawa, T., Yamamoto, A., Kyokane, K., Ko, M. S. H., & Ishiguro, H. (2012). Molecular Mechanisms of Pancreatic Stone Formation in Chronic Pancreatitis. Frontiers in Physiology, 3, 415
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Medición de grasas en heces de 3 días>7 gr Malabsorción>15 gr malabsorción Severa
Elastasa fecal, niveles de especificidad muy altos cuando su concentración es <200mcg/g
Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol February 21, 22(7) 2016.
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Imagenología Radiografía y U.S• Poco valor diagnostico en PC.• Pueden detectar calcificaciones , en el U.S contornos irregulares y dilatación
ductal.
Tomografía computarizada• Sensibilidad superior al 90%, puede identificar el contorno, tamaño,
densidad y complicaciones.• Requiere contraste I.V
Colangiopancreatografia por resonancia magnética.(CP-MRI)• Permite hacer reconstrucciones de las anormalidades del conducto
pancreático.• Se puede observar alteraciones en el parenquima pancreatico con gadolinio
Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.
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Crecimiento de la cabeza del páncreas
CalcificacionesDilatación ductal
Aunque es más certera para PA, siempre es necesario tomar una CT para detección y para descartar otras patologías abdominales y complicaciones como Quistes, pseudoquistes, pseudoaneurismas, estenosis duodenal, masas tumorales, etc.
Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol February 21, 22(7) 2016.
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Conducto Pancreático dilatado y tortuoso
Lesión inflamatoria y dilatación del conducto.
La CP-MRI es un nuevo método que valora la integridad del conducto pancreático, permite una valoración activa del flujo pancreático por el sistema ductal.
Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol February 21, 22(7) 2016.
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Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)• Ha sido la más fiable y la más utilizada por años.• Es invasiva y puede complicarse con pancreatitis
aguda.
U.S Endoscópico• Es el método más sensitivo para percibir cambios
morfológicos pequeños propios de PC. • Incluye puntos hiperecogenicos, acentuación del
patrón lobular, calcificaciones con sombra acústica, dlatación del conducto, etc..
Ambos pueden aportar características a ciertas clasificaciones.
Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.
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Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.
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Ultrasonido Endoscopico
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Ultrasonido Endoscópico
Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol February 21, 22(7) 2016.
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Ultrasonido endoscópico
Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol February 21, 22(7) 2016.
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Diagnóstico Histológico
Biopsia
Fibrosis parenquimal
Distorsión ductal
Calcificacióndes intra-ductales
Atrofia Acinar
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Algoritmo Diagnóstico para el Abordaje de la Pancreatitis Crónica
La APA, publicó una guía de práctica clínica en el año 2014. Esta clasifica la evidencia diagnóstica en definitiva, probable y suficiente de acuerdo a lo que se conoce actualmente.
Sin evidencia suficiente, los pacientes no deberían diagnosticarse con PC y buscarse otras alternativas hasta que el seguimiento longitudinal por dx de imagen lo confirme .
No invasivo. Invasivo
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Esta
blec
er e
tiolo
gìa
Toxic Metabolic
Idiopathic
Genetic
Autoinmune
Recurrent
Obstructive
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Tratamiento.
Etiología Dolor
Insuficiencia exocrina
Insuficiencia Endocrina
Sintomático
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Quirúrgico
Descomprensión y drenaje
DenervaciónResecciones pancreáticas
La cirugía como tratamiento para el dolor solo se acepta en pacientes que fallan al tratamiento médico.
Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.
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GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Los anillos de Saturno, la misión Cassini recorriendo su órbita ecuatorial .
NASA photo of the day,, Cassini mission, May 23, 2016
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La pancreato-yeyunostomía se indica cuando hay
dilatación del conducto de Wirsung >7mm
ESTA YA NO AMOR! LUEGO LAS HAGO SI ME DA TIEMPO, TE AMO :*!!!