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OTITIS MEDIA AGUDA
Enfermedad común de la infanciaCon tendencia autolimitanteLos tratamientos ATB se realizan sobre base empíricaEficacia del tratamiento se evalúa por: - respuesta clínica y resolución otoscópica - erradicación del germen - farmacocinética del plasma y fluido del oído medio concentración del ATB en 1 o 2 períodos del tratamiento
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OMA: confiabilidad en el diagnóstico
1. Clínico: - Menos del 50% presenta signos específicos: otorrea visible
dolor espontáneo referido al oído- Más del 50% de casos : signos/síntomas inespecíficos:
Rinitis serosa o mucopurulentafiebre de bajo gradovómitos – diarrea
2. Otoscópico: de luz: tímpano: congestivo, pérdida triángulo luminoso, bombé (15 – 25% de error diagnóstico)3. Neumoatoscopía: cerca del 100% de confiabilidad4. Earchek con impresión de la curva: 100% confiable5. Timpanometría: 100% de confiabilidad
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OMA: confiabilidad en el diagnóstico
Estudio triple ciego – Hospital Durand - 1991N=74Metodología: - Examen con otoscopía de luz por grupo de Jefes de Residentes de pediatría con 40 hs de capacitación en ORL- Examen por ORL con microscopio y timpanometría- Grupo control: examen por pediatras sin capacitación previa del mismo niño con otoscopía de luz- Examen neumatoscópico por grupo capacitado
Resultados:Grupo capacitado: 15% de error diagnóstico (Otosc. Luz)Grupo control: 25% de error diagnóstico Fuente: R.O.Ruvinsky, J Gorrini, I. Correa y col.
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OMA EVOLUCIONPORCENTAJE DE PERSISTENCIA DEL DERRAME
2º semana40%
4º semana20%
12º semana10%
8º semana30%
8º
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OTITIS MEDIA: BACTERIAS AISLADAS POR PUNCION
Hospital Nº Posit. S.pn H.i. S.aur. Morax.
%(*) % % % %
Garraham 647 49.0 32.0 28.0 3.0 3.7
Gutierrez 263 61.0 41.5 42.9 9.7 2.0
(*) Los % son sobre el total de positivos Fuente: Soc.Arg. Ped: consenso sobre OMA: 1995
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OMA: FACTORES ASOCIADOS CON INFECCIONES NEUMOCOCCICAS RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
• extremos de edad• uso previo de antibióticos• concurrencia a guarderías• condiciones subyacentes OMA persistente• hospitalización recurrente• hermanos en el hogar• inmunocompromiso (HIV) • • Fuente: Friedland JR, McCracken GH. N.Engl. J. Med. 1994
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OMA por S. pneumoniae resistente a la penicilina - manejo antibiótico
N = 570 (punción de oído medio)
N de aislamientos de Spn. 191
N de Spn penicilino - resistentes: 156 (81,7%)
< de 1 año: 76.3%
F. Riesgo:
Asistencia a guarderías: 72.2 %
Tratamiento previo con amino-penicilina: 71.8 %
Tratamiento previo con cefalosporinas 3º 52.5 %
Falla de ATB previa via oral: 84 .0 %
Recibieron amoxi - clavulánico previo 28.0 %
ATB oral vs. IV: sin diferencias de riesgo de recurrenciasFuente: Gilles R. et al Pediatr. Infect. Dis J. 1998; 17(7):631
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OMA: S.pneumoniae Resistente: relación con ATB previos
A1 (1989-92) A2 (92-96) B (92-96) (N=28) (N=14) (N=21)
Penicilina (%) (%) (%)
RI 5 (17.9) 4 (28.6) 11 (52.4)
RA 4 (14.3) 3 (21.4) 8 (38.1)
Eritromic.-R 5 (35.7) 13 (62.0)
Clindamic.-R 5 (35.7) 10 (47.6)
TMS-R 9 (62.4 ) 17 (81.0)
A) no ATB previos vs B) ATB previos (p < 0.0002) Fuente: Del Castillo F., Baquero F et al Ped. Infect. Dis. 1998; 17 (2): 94-7)
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OMA: S. pneumoniae resistente y relación con antibióticos
N=837 RA (%)Tratados últimas 24 hs: 53.0Tratados 2 meses previos pero no el último 40.0
Grupo de casos con S. pneumoniae con CIM > 2 µg/ml:
%No recibieron ATB previo 5Recibieron últimos 3 meses 19Recibieron 2 meses pero no el último 16Están actualmente con antibióticos 25Fuente Dagan R. J. Infect. Dis. 2001
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OMA:
Riesgo de S. pneumoniae resistente:1º episodio: 20%Nuevo episodio: 55%Fuente: Arguedas, Ped. Infect. Dis 1998;17:680
IMPORTANTE:
Conocer bien la Farmacocinética (PK) y FarmacodinamiaDe los antibióticos en el sitio de acción
R.O.R.
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PUNTOS DE CORTE CLÍNICOS PARA PENICILINAS FRENTE A NEUMOCOCOS
CATEGORÍA SEGÚN SITUACIÓN CLÍNICA
CIM DE PENICILINA
(mg/l) Meningitis-OMA IRA Baja
<0.12 S S
O.12 - 1 I S
2 R I
>2 R R
The Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working GroupAch Intern Med 2000; 160: 1399-408.
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ESQUEMA FARMACODINÁMICO BÁSICO
T>CIM
CIM
Cmax (pico)
Cmin (valle)
AUC
AUC24
CIM
24Tiempo (h)
[ATB]en suero
Vida 1/2
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FARMACODINAMIA DE QUINOLONAS FRENTE A Streptococcus pneumoniae
CIM90
Cmax (pico)
Cmin (valle)
AUC=96
24Tiempo (h)
[ATB]en suero
0.5
0.250.125
LEVO
GATIMOXI
AUC=136
AUC=384
1AUC=48
Modificado de Schentang et al. CID. March. Supp.1. 2001
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CRITERIOS FARMACODINÁMICOS QUE CORRELACIONAN CON EFICACIA CLÍNICA
ANTIBIÓTICO CRITERIO
AMOXICILINA + INHIBIDOR T>CIM40% INTERVALO ENTRE DOSIS
MACRÓLIDOS T>CIM40% INTERVALO ENTRE DOSIS ?
AUC24 / MIC 200 (AZT) (800 evita R)
QUINOLONAS AUC24 / MIC 40-100 (>125 evita R?)
Cmax / CIM 10-12 (gram negativos)
GLUCOPÉPTIDOS Cmin 10 – 20 mg / l
AUC24/CIM ??
AMINOGLUCÓSIDOS AUC24 / MIC ??
Cmax / CIM 8 -10 (gram negativos)
Drusano G L, Craig W A. J. Chemother. 9 (suppl 3): 38-44. 1997.Craig W A. J. Clin. Infect.Dis. 26: 1-12. 1997.Bantar et al. J. Anticrob. Chemother. May. 1999Ambrose et al. Antimicrob.Agents Chemother. October. 2001
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NNivelesiveles plasmáticos plasmáticos de amoxicilina en niños, luego de de amoxicilina en niños, luego de una dosis única de Amoxicilina-Sulbactama una dosis única de Amoxicilina-Sulbactama (50 mg + 12.5 (50 mg + 12.5
mg)mg)
NNivelesiveles plasmáticos plasmáticos de amoxicilina en niños, luego de de amoxicilina en niños, luego de una dosis única de Amoxicilina-Sulbactama una dosis única de Amoxicilina-Sulbactama (50 mg + 12.5 (50 mg + 12.5
mg)mg)
2828
Con
cen
tració
n d
e a
moxic
ilin
a
en
pla
sm
a (
mcg
/ml)
Con
cen
tració
n d
e a
moxic
ilin
a
en
pla
sm
a (
mcg
/ml) 2424
2020
1616
1212
88
44
00
(4)(4)
(3)(3)
(9)(9)
(6)(6)
(1)(1)
(8)(8)3,063,06
111.151.15
1.301.30 3.003.00 4.004.00 0.6000.600 7.007.00
( ):número de niños( ):número de niñosHorasHorasMansilla-Bantar-Soutric y col
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<0.125 0,25 0,5 1 2 4 80
5
10
15
20
25
Gatifloxacin
Levofloxacin
Ciprofloxacin
COMPARATIVE DISTRIBUTION OF CIPROFLOXACIN, LEVOFLOXACIN AND GATIFLOXACIN MICs AGAINST
30 Streptococcus pneumoniae STRAINS
Smayevsky-Bantar et al. Diag. Microbiol. Infect. Dis. Vol. 37. 2000.