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Organoclorados
Los organoclorados conforman un grupo de pesticidas artificiales desarrollados principalmente para controlar
las poblaciones de insectos plaga. Su origen se remonta a la fabricación del DDT (diclorodifeniltricloroetano)
en 1943. De ahí en adelante y por muchas décadas, dicho clorado fue un arma importante en la lucha química
y una casi ineludible en el control del mosquito Anophelestransmisor de la malaria.
Su acción, como casi todos los insecticidas, es a nivel del sistema nervioso, generando alteraciones de la
transmisión del impulso nervioso.
Los organoclorados son, en esencia, hidrocarburos con alto contenido de átomos de cloro y fueron los
insecticidas más criticados por los grupos ecologistas. El DDT fue casi un símbolo de veneno químico, debido
a su difícil degradación y su gran acumulación en el tejido animal, característica ésta que comparte con los
demás integrantes del grupo.
Existen casos de resistencia de insectos a organoclorados, principalmente al DDT, dado el gran uso que se
ha hecho del mismo. Como en el caso de los carbamatos y los organofosforados, es recomendable un uso
moderado de estos productos.
Aldrín, clordano, dieldrín, endrín, heptacloro, HCH (hexaclorociclohexano), lindano y toxafeno son
organoclorados integrantes de la llamada “docena sucia” que engloba a aquellos pesticidas que más
problemas ambientales han generado. Actualmente los organoclorados están prohibidos en en casi todo el
mundo y para casi todos los usos, debido a sus problemas de acumulación, a su alta estabilidad química, su
gran estabilidad a la luz y su difícil degradación biológica. En algunos casos inclusive, se ha comprobado que
son carcinogénicos y mutagénicos.
Lamentablemente existe un uso clandestino de los organoclorados, incluido el DDT, debido a su entrada por
contrabando y un uso agrícola con escasos controles internos.
En el uso agrícola no realizar un uso excesivo de una sola familia de insecticidas ya que podría generarse
resistencia. Intercalar productos que tengan un distinto modo de acción.
VÍAS DE INGRESO AL ORGANISMO
Los plaguicidas Organoclorados pueden ingresar al organismo a través de
Las tres vías:
Oral o digestiva
Nasal o respiratoria
Dérmica o cutánea
El DDT es poco absorbido por la piel, mientras que los drines (aldrín, endrín, etc.) lo hacen con
mayor rapidez y en mayor proporción. Por otro lado, cuando estas sustancias se encuentran
disueltas en grasas animales o vegetales, aumenta aún más su absorción.
En el caso de intoxicación de una mujer embarazada, el feto se ve también afectado, ya que los
Organoclorados atraviesan la barrera placentaria. El recién nacido también puede envenenarse
debido a que estos compuestos se eliminan por la leche materna
TOXICOCINÉTICA Y TOXICODINAMIA
Puesto que, como ya dijimos, los Organoclorados son sustancias poco solubles en agua, cuando
ocurre una exposición súbita la sangre se satura rápidamente debido al proceso de filtrado que
efectúa el glomérulo, para luego ser reabsorbido por el túbulo renal (debido a su membrana
liposoluble). Como consecuencia de esta saturación, los Organoclorados se acumulan en los tejidos
grasos pudiendo causar una intoxicación crónica.
El metabolismo de los Organoclorados se lleva a cabo lentamente en el hígado por acción de las
enzimas microsomales, a través de mecanismos de oxidación (epoxidación) y conjugación,
transformando así a las moléculas liposolubles en hidrosulubles que sí pueden ser eliminadas por el
riñón.
De manera especial, el DDT, el DDE, los ciclodienos, el mirex y el kepone son capaces de inducir
dichas enzimas, que también metabolizan algunas drogas. Cuando a la persona se le ha
administrado, por cualquier causa, alguna droga que se metabolice por esta vía y se intoxique por
Organoclorados, el metabolismo de estos últimos será aún más lento.
MECANISMO DE ACCIÓN TOXICOLÓGICA
La principal acción tóxica de los Organoclorados la ejercen sobre el sistema nervioso, aumentando
la irritabilidad de las neuronas. Los Organoclorados, a diferencia de los Organofosforados y los
Carbonatos, no inhiben las colinesterasas
DIAGNÓSTICO DE INTOXICACIÓN AGUDA
El diagnóstico debe basarse principalmente en los antecedentes de exposición a alguna de las
sustancias de este grupo de plaguicidas y las características del cuadro clínico, sin olvidar las
modificaciones que éste puede presentar por la acción concomitante de los disolventes y la
confusión que puede darse con cuadros convulsivos de otro origen..
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones tempranas de intoxicación por Organoclorados incluyen hiperestesia y
parestesias en cara (sobre todo a nivel peribucal) y extremidades, aunque también pueden
presentarse vértigo, incoordinación, temblor y confusión mental. En casos de ingestión se presentan
cuadros de irritación gastrointestinal (vómito y diarrea).
En los casos más severos de intoxicación se presentan contracciones mioclónicas seguidas de
convulsiones tónico-clónicas generalizadas (indistinguibles de las de otro origen) que aparecen
antes de 48 horas y pueden recurrir periódicamente por algún tiempo más. Las altas concentraciones
de estas sustancias aumentan la irritabilidad cardiaca pudiendo producir arritmias; también pueden
presentarse coma y depresión respiratoria. El cuadro clínico puede modificarse debido a los efectos
concurrentes de los disolventes orgánicos.
PRUEBAS DE LABORATORIO
las pruebas de laboratorio más sensibles para identificar los diferentes tipos de Organoclorados, las
muestras biológicas y los valores de referencia.
La cromatografía de gases se utiliza para la determinación de plaguicidas Organoclorados o sus
metabolitos en muestras de sangre, orina, contenido gástrico, materias fecales u otras muestras
biológicas. Con este método es posible determinar este tipo de plaguicidas, aún a concentraciones
muy por debajo de las asociadas con la intoxicación aguda. Por lo tanto, el solo reporte positivo del
laboratorio no constituye prueba inequívoca de intoxicación. Además debe recordarse que, dado el
alto grado de persistencia de estos plaguicidas en el ambiente, es bastante probable que la gran
mayoría de la población (si no toda), tenga niveles de diversa magnitud en su organismo.
NO SE DEBE ESPERAR LOS RESULTADOS DEL LABORATORIO
PARA INICIAR EL TRATAMIENTO DEL INTOXICADO.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
La presencia de las convulsiones es algo muy característico y su tratamiento no debe retardarse para
evitar la muerte del paciente o la presencia de secuelas como consecuencia de la severidad del
cuadro convulsivo.
Para el tratamiento de las convulsiones el fármaco de elección es el diazepan, porque deprime
menos la respiración. Otros fármacos de segunda. Elección que pueden utilizarse son la fenitoína
sódica y el fenobarbital.
Adultos
De 5 a 10 mg/Kg vía intravenosa repetida cada 5 minutos hasta un máximo de30 mg,
Niños:0.2 - 0.5 mg/Kg vía intravenosa cada 5 minutos hasta un máximo de10 mg en niños mayores de 5 años y de 5 mg en niños menores de 5 años.
Precaución:
Luego de la administración intravenosa de pentobarbital puede presentarse depresión respiratoria e
hipotensión, por lo que es conveniente contar con equipos de ventilación pulmonar mecánica e
intubación endotraqueal, si la vía respiratoria superior presenta obstrucción. En los casos de
Organoclorados de excreción más lenta como los ciclodienos (aldrín, dieldrín, endrín, endosulfán,
declorano, clordano), las convulsiones y los espasmos mioclónicos pueden persistir por varios días.
Para controlarlos se puede utilizar fenobarbital por vía oral. La dosificación se basa en las
manifestaciones individuales.
ORGANOFOSFORADOS
Los compuestos organofosforados son un grupo de sustancias orgánicas derivadas de la estructura química
del fósforo y tienen un gran número de aplicaciones y utilidades. Han sido utilizados como aditivos del
petróleo, disolventes, en las industrias de colorantes, barnices, cuero artificial, aislantes eléctricos,
impermeabilizantes, ablandadores de plásticos, fungicidas, insecticidas entre otros. Dado su amplia
distribución y uso en diferentes industrias y en la agricultura, es muy frecuente que se presenten
intoxicaciones accidentales por estos compuestos; además, como son sustancias que están al alcance de las
personas, han sido empleadas como tóxicos en suicidios. El cuadro de intoxicación genera un síndrome
clínico característico, con síntomas colinérgicos secundarios a la estimulación de los receptores de
acetilcolina. El manejo médico de estos pacientes puede significar la diferencia entre la vida y la muerte, por
lo que es importante que todo el personal de salud en los servicios de urgencias esté capacitado para
reconocer el cuadro de intoxicación y manejarlo rápidamente en forma adecuada.
EPIDEMIOLOGÍA
Los reportes de la organización mundial de la salud (OMS) muestran que anualmente a nivel mundial, hay
aproximadamente un millón de intoxicaciones accidentales y dos millones de intoxicaciones provocadas
(suicidios) con insecticidas, de las cuales aproximadamente 200.000 terminan en la muerte
FISIOPATOLOGÍA
Absorción de los organofosforados: pueden penetrar al organismo por inhalación, ingestión y a través de la
piel intacta, debido a su alta liposolubilidad, característica que hace que pasen las barreras biológicas más
fácil, y por su volatilidad facilitando su inhalación
TRATAMIENTO
Antídotos
Para tratar la intoxicación por organofosforados y carbamatos se debe utilizar como antídoto atropina y en el
caso de los organofosforados puede ser necesaria la utilización de oximas (Pralidoxima u Obidoxima).
Evaluación inicial y manejo de urgencias
El tratamiento inicial debe enfocarse a asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la adecuada función
cardiovascular mediante el algoritmo del ABCDE. En estos pacientes es esencial una adecuada aspiración de
secreciones. Se debe realizar una descontaminación adecuada según la vía de entrada del tóxico, ya sea con
baño corporal, lavado del cabello, retiro de ropa, uso de carbón activado a dosis convencional
y catártico- En los casos de intoxicación por vía cutánea el paciente debe ser lavado con abundante agua y
jabón, recordando que todo el personal médico y de enfermería debe tener las precauciones necesarias para
evitar convertirse en otra víctima de intoxicación. En cuanto al lavado gástrico, este no debe retardar la
administración del tratamiento específico; es recomendado solamente en pacientes en quienes se sospeche
la presencia de restos tóxicos en el estómago (ingestión < 2 horas) o en pacientes con intubación orotraqueal
para minimizar el riesgo de broncoaspiración
PRONÓSTICO
La mortalidad en intoxicaciones agudas por organofosforados está entre el 3 y 20% (35). El pronóstico de
estos pacientes depende del tipo de producto involucrado, la cantidad de plaguicida, la vía de absorción y la
rapidez del diagnóstico y la instauración de las medidas terapéuticas. De igual forma es importante tener en
cuenta la administración del tratamiento adecuado, pues la recuperación en los 2-4 primeros días es un
indicativo de un buen pronóstico.
Manifestaciones clínicas de intoxicación por organofosforados y carbamatos
Intoxicación aguda
(organofosforados y
carbamatos)
Neurotoxicidad intermedia o
síndrome intermedio
(organofosforados
neurotóxicos)
Neurotoxicidad retardada
(organofosforados
neurotóxicos)
Inicio: Rápido, pero depende
de la vía de absorción; de la
cantidad y tipo de producto.
Inicio: Aparece súbitamente 24
a 96 horas después de
intoxicación aguda.
Inicio: 1 a 3 semanas después
de exposición, con o sin cuadro
previo de intoxicación aguda.
Leve: Debilidad, intranquilidad,
mareo, cefalea, visión borrosa,
epifora, miosis, sialorrea,
náuseas, vómito, pérdida del
apetito, dolor abdominal,
espasmo bronquial moderado.
Moderada: Debilidad
generalizada de aparición
súbita sudoración, cefalea,
miosis, nistagmus, visión
borrosa, contractura de
músculos faciales, temblor de
manos, y otras partes del
cuerpo, fasciculaciones,
excitación, trastornos en la
marcha y sensación de
dificultad respiratoria,
broncorrea, bronco-
constricción, estertores
crepitantes, cianosis,
bradicardia, sialorrea, dolor
abdominal, diarrea.
Se presenta debilidad y
parálisis de nervios craneales.
Debilidad de músculos
proximales de extremidades y
flexores del cuello. Debilidad y
parálisis de músculos
respiratorios.
Se presentan calambres,
sensación de quemadura y dolor
sordo o punzante simétrico en
pantorrillas y menos frecuente
en tobillos y pies; parestesias en
pies y piernas. Luego, debilidad
de músculos peroneos, con
caída del pie, seguida de
disminución de sensibilidad al
tacto, al dolor y a la temperatura
en extremidades inferiores y en
menor grado, en extremidades
superiores y atrofia muscular.
Signo de Romberg; pérdida de
reflejos aquilianos y de
contractura de tobillo.
Finalmente, se instala parálisis
que afecta miembros inferiores,
pero también puede alcanzar los
superiores.
Severa: Temblor súbito,
convulsiones tonicoclónicas
generalizadas, trastornos
psíquicos, intensa cianosis de
las mucosas, hiper-secreción
bronquial, incontinencia de
esfínteres, midriasis (si el
paciente está hipóxico), edema
pulmonar no cardiogénico,
coma, muerte por falla cardíaca
o respiratoria.
Pronóstico: La recuperación
depende del grado de
intoxicación y del manejo del
paciente. Según el tipo de
organofosforado que produjo la
intoxicación, pueden aparecer
efectos tardíos.
Pronóstico: Recuperación en
5-20 días y, si el manejo es
adecuado, generalmente no
quedan secuelas.
Pronóstico: Después de un
adecuado tratamiento de sostén,
la recuperación se puede
presentar entre 6 a 18 meses,
luego del inicio del déficit
neurológico. En casos severos
puede quedar algún tipo de
secuelas.
Dependiendo de la actividad de los organofosforados o carbamatos, a nivel de los receptores muscarínicos o
nicotínicos, los signos y síntomas de la intoxicación pueden agruparse, a su vez, en tres síndromes de base
colinérgica, a saber: el muscarínico, el nicotínico y el del sistema nervioso.
A continuación se presentan los signos y síntomas más frecuentes según receptores afectados.
Síndrome muscarínico *
Ojos
Dificultad de acomodación
Epifora
Hiperemia conjuntival
Miosis
Visión borrosa
Membranas mucosas
Hiperemia
Rinorrea
Pulmón-bronquios Broncorrea
Cianosis
Disnea
Dolor torácico
Espiración difícil por broncoconstricción y
broncorrea
Tos
Tracto digestivo
Anorexia
Cólico
Incontinencia fecal
Diarrea
Náuseas
Sialorrea
Tenesmo
Vómito
Corazón-vasos
Bloqueo cardiaco
Bradicardia
Arritmias
Hipotensión
Vejiga
Disuria
Micción involuntaria
Piel Diaforesis
Glándulas exocrinas
Hipersecreción
Sudoración
Receptores muscarínicos especialmente en músculo liso, corazón y glándulas exocrinas.
Síndrome nicotínico
Sinapsis ganglionares
Cefalea
Hipertensión pasajera
Mareo
Palidez
Taquicardia
Músculo esquelético Calambres
Debilidad generalizada (incl. músculos
(Placa motora)
respiratorios)
Fasciculaciones
Mialgias
Parálisis flácida
Síndrome del sistema nervioso central
Sistema nervioso central
Ansiedad
Ataxia
Babinski
Cefalea
Coma
Confusión
Convulsiones
Depresión de centros respiratorio y
circulatorio
Perturbación mental
Irritabilidad
Somnolencia
Pruebas de laboratorio
La determinación de la actividad colinesterásica en sangre es la prueba de laboratorio que se utiliza como
ayuda diagnóstica en la intoxicación por plaguicidas organofosforados y carbamatos.
En la actualidad se cuenta con una amplia gama de métodos de laboratorio para medir la inhibición de la
colinesterasa, que se utilizan de acuerdo con los recursos disponibles en cada país. Es muy importante tener
presente, al momento de interpretar un resultado de la actividad de la colinesterasa, cuál fue el método
utilizado y los valores normales que se obtienen localmente con ese método.
A continuación se describen los más conocidos y utilizados actualmente:
Método Sustrato Temperatura
ºC
MuestraValores de Referencia Unidades
Tintométrico
Papeles reactivos
para determinar
ACh
[Pharmachim
CheAR]
24 - 45
Plasma
o
Suero
Normales 2,3 - 3,5
Elevados: 4.0 - 5,0
Ligeramente disminuidos:
1,8 - 2,0
Moderadamente
disminuidos:
1,5 - 1,6
Fuertemente disminuidos:
1,0
Excesivamente
disminuidos: 0,0 - 0,5
UI/ml
Tintométrico
(Edson)
[Lovibond R]
Perclorato
de
acetilcolina
10 - 45
Sangre
total
Normales: 100% y 87,5%
Sobreexposición: 75% y
62,5%
Sobreexposición seria:
50% y 37,5%
Sobreexposición muy
seria: 25%, 12,5 y 0%.
Porcentaje
de
actividad
Espectrofoto-
métric Merck A
405 nm
Yoduro de
S-butiril-
tiocolina
25
Suero
o
Plasma
Hombres 2,3 - 7,4
Mujeres 2,0 - 6,7
KU/l
Espectrofoto-
métrico
[Wiener
Laboratorio
A 405 nm
Yoduro de
S-butiril-
tiocolina
25
30
37
Suero
o
Plasma
3.200 - 9.000
3.201 - 11.142
4.970 - 13.977
U/l
Espectrofoto-
métrico
[BoehringerR] A
405 nm
Yoduro de
butiril-
tiocolina
25
30
37
Suero
o
Plasma
Niños, hombres, mujeres
>40 años
25ºC = 3.500 - 8.500
30ºC = 4.300 - 10.500
37ºC = 5.400 - 13.200
U/l
Mujeres (16-39 años) no
embarazadas y sin
anticonceptivos orales
25ºC = 2.800 - 7.400
30ºC = 3.500 - 9.200
37ºC = 4.300 - 11.500
Mujeres (18-41 años)
embarazadas o tomando
anticonceptivos orales
25ºC = 2.400 - 6.000
30ºC = 3.000 - 7.400
37ºC = 3.700 - 9.300
Espectrofoto-
métrico
[Colorímetro EQM
Research]
A 440 nm
Yoduro de
acetilcolina21 - 40 Eritrocitos
X 3,6 U/ml (1,79 - 5,22
X 25,0 U/g Hb (20,5 -
32,9)
X 2,9 KU/l (892 U.A.) b)
U/ml
U/g Hb
Yoduro de
butiril-
tiocolina
Plasma
X 2,86 U/ml (1,92-4,03)
Titrimétrico
(Consumo de
NaOH 0.01N)
Clorhidrato
de
acetilcolina
37Sangre
total
0.34 - 0.45 Permisible
0.30 - 0.34 Exposición
<0.30 Presuntivo de
intoxicación
ml NaOH
0.01N